Hestose - Ursachen und Pathogenese

Ursachen

Die Ursachen der Gestoseentwicklung hängen von vielen Faktoren ab, sind komplex und noch nicht vollständig erforscht. Trotz zahlreicher Studien besteht weltweit noch kein Konsens über die Ursachen der Gestose. Es besteht kein Zweifel daran, dass die Krankheit in direktem Zusammenhang mit einer Schwangerschaft steht, da ein Schwangerschaftsabbruch vor dem Auftreten schwerer Komplikationen immer die Genesung fördert.

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Pathogenese

An der Entstehung der Gestose sind viele Faktoren beteiligt, der Auslösemechanismus dieser Erkrankung ist jedoch noch unbekannt.

Bei der Gestose handelt es sich um eine Erkrankung, die mit der Einnistung der befruchteten Eizelle zusammenhängt. Es ist erwiesen, dass die Grundlagen der Erkrankung bereits in den frühen Stadien der Schwangerschaft gelegt werden.

Aufgrund immunologischer und genetischer Merkmale kommt es bei schwangeren Frauen zum Zeitpunkt der Implantation zu einer Hemmung der Trophoblastenmigration und einer fehlenden Transformation der Muskelschicht in den Spiralarterien, die die Morphologie nicht schwangerer Frauen beibehalten, was sie anfälliger für Krämpfe, verminderten intervillösen Blutfluss und Hypoxie macht.

Hypoxie Entwicklung in den Geweben des uteroplazentaren Komplexes verursacht Endothelschäden mit einer Verletzung seiner thromboresistenten und vasoaktiven Eigenschaften, die Freisetzung von Mediatoren (Endothelin, Serotonin, Thromboxan), die eine Schlüsselrolle bei der Regulierung der Hämostase und Gefäßtonus spielen. Einer der Gründe, die endotheliale Dysfunktion verursachen können, kann eine unzureichende Freisetzung des endothelialen Relaxationsfaktors sein, identifiziert mit Stickstoffmonoxid, dem stärksten Dilatator, der von Endothelzellen synthetisiert wird, dessen Niveau bei Gestose stark reduziert ist. Parallel zu diesen Veränderungen gibt es eine Verletzung der Synthese und des Ungleichgewichts von Prostaglandinen mütterlichen und fetalen Ursprungs (Prostaglandine der Klassen E und F, Prostacyclin, Thromboxan usw.), die ein dynamisches Gleichgewicht im Homöostasesystem gewährleisten und auch die notwendigen Veränderungen im Körper der Frau während der Schwangerschaft verursachen.

Eine unzureichende Produktion von Prostacyclin und Prostaglandin E oder eine Überproduktion von Prostaglandin F und Thromboxan führt zu einem generalisierten Gefäßspasmus und einem Anstieg des totalen peripheren Gefäßwiderstands (TPVR), einer Abnahme des Herzzeitvolumens, einer Abnahme des Blutflusses und der glomerulären Filtration der Nieren sowie einer beeinträchtigten Mikrozirkulation in der Plazenta.

Thrombophilieerkrankungen treten aufgrund genetischer Veränderungen einer Reihe von Blutgerinnungsfaktoren bei Frauen auf: Resistenz gegen Protein C, angeborener Mangel an Protein S und Antithrombin sowie andere genetische Störungen des Blutgerinnungssystems.

Darüber hinaus ist einer der wichtigsten pathogenetischen Zusammenhänge bei der Entstehung einer Gestose die Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe in lebenswichtigen Organen und deren Schädigung. Bei 93 % der Schwangeren, die an einer Gestose litten, wurden auch ohne pathomorphologische Veränderungen in den Nieren Ablagerungen von Immunglobulinen der Klassen G, M und A gefunden.

Die wichtigsten Verbindungen in der Pathogenese der Gestose:

• generalisierter Vasospasmus;
• Hypovolämie;
• Verletzung der rheologischen und Gerinnungseigenschaften des Blutes;
• Endotoxämie;
• Gewebehypoperfusion;
• Störung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften von Zellmembranen mit Veränderungen der Zellaktivität;
• ischämische und nekrotische Veränderungen im Gewebe lebenswichtiger Organe mit Beeinträchtigung ihrer Funktion.

Die klassische Symptomtrias der Gestose (Ödeme, Proteinurie, Hypertonie), die 1913 vom deutschen Geburtshelfer Zangemeister beschrieben wurde, wird durch eine Reihe pathogenetischer Faktoren verursacht, die eng miteinander verbunden sind.

1. Generalisierter Gefäßkrampf (vorwiegend im arteriellen Kreislauf) führt zu erhöhtem intravaskulären Druck, Blutstauung in den Kapillaren und erhöhter Durchlässigkeit kleiner Gefäße. Infolge dieser Prozesse steigt die OPSS an, was zur Entwicklung von arterieller Hypertonie und Durchblutungsstörungen lebenswichtiger Organe führt. Der Grad des OPSS-Anstiegs hängt direkt vom Schweregrad der Gestose ab.
2. Langfristige Gefäßkrämpfe führen zu einer Myokardfunktionsstörung, die zur Entwicklung einer ischämischen Kardiomyopathie führt. Die echokardiographische Untersuchung zentraler hämodynamischer Parameter bei Schwangeren mit Gestose ergab folgende Besonderheiten: Mit zunehmendem Schweregrad der Gestose nehmen Schlaganfall und Herzindizes signifikant ab. Hypokinetische und eukinetische Formen der zentralen mütterlichen Hämodynamik werden bei Gestose am häufigsten festgestellt. Gleichzeitig besteht ein direkt proportionaler Zusammenhang zwischen der Art der zentralen mütterlichen Hämodynamik und dem Schweregrad der Gestose. So wurde bei der hyperkinetischen zentralen mütterlichen Hämodynamik in 85,3 % der Fälle eine leichte Gestose und in keinem Fall eine schwere Gestose festgestellt. Gleichzeitig wurde bei der hypokinetischen zentralen Hämodynamik nur in 21,2 % der Fälle eine leichte Gestose festgestellt.
3. Hämodynamische Störungen der Nierengefäße führen zu einer Ischämie der Nierenrinde. Der Schweregrad renaler und intrarenaler Durchblutungsstörungen hängt direkt von der Art der zentralen mütterlichen Hämodynamik und dem Schweregrad der Gestose ab. Bei leichter Gestose werden renale und intrarenale Durchblutungsstörungen nur bei 30 % festgestellt, bei durchschnittlicher bei 60 % und bei schwerer bei 92 %. Klinisch äußern sich renale Durchblutungsstörungen in der Entwicklung von Nierenversagen, einer Abnahme der glomerulären Filtration und einer Abnahme von Diurese, Proteinurie, Wasser- und Natriumretention. Spasmen der Nierengefäße und renale Ischämie führen zu einer übermäßigen Freisetzung von Renin und Angiotensin, was zu einem noch stärkeren Angiospasmus und einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks beiträgt.
4. Ein zerebraler Gefäßkrampf führt zu einer Abnahme des zerebralen Blutflusses, was durch die Ergebnisse der Doppler-Untersuchung des Blutflusses im Halsschlagadersystem bestätigt wird. Zerebrale hämodynamische Störungen hängen jedoch nicht von der initialen zentralen mütterlichen Hämodynamik ab. Ausgeprägte Durchblutungsstörungen im Halsschlagader- und supratrochlearen Arteriensystem werden nach unseren Daten nur bei Gestose mit einem raschen Anstieg der klinischen Symptome beobachtet. Diese Veränderungen schaffen die Voraussetzungen für die Entwicklung von Hirn- und Hirnhäutenödemen, die sich klinisch in zerebralen Symptomen und in besonders schweren Fällen in Krampfanfällen (Eklampsie) äußern.
5. Spasmen der Gebärmutter- und Spiralarterien führen zu einer Störung des uteroplazentaren Kreislaufs, was wiederum eine Störung des fetalen und fetal-plazentaren Blutflusses verursacht. Eine Störung der uteroplazentar-fetalen Hämodynamik führt zu chronischer Hypoxie und IUGR. Der Schweregrad der uteroplazentar-fetalen hämodynamischen Störungen hängt zudem direkt von der Art der CMG ab und korreliert eindeutig mit dem Schweregrad und der Dauer der Gestose. Besondere Aufmerksamkeit verdient die Analyse von Beobachtungen mit beidseitiger Störung des Blutflusses in den Gebärmutterarterien. Bei dieser Art von hämodynamischen Störungen wurden in 30 % der Beobachtungen mittelschwere und in 70 % schwere Formen der Gestose festgestellt. Es ist zu beachten, dass Störungen des uteroplazentaren und intraplazentaren Kreislaufs bereits zu Beginn des zweiten Schwangerschaftstrimesters durch eine Doppler-Untersuchung erkannt werden.
6. Bei der Analyse der Dynamik von Veränderungen des OPSS und der Gefäßwiderstandsindizes in den Halsschlagadern, Nierenarterien, Gebärmutterarterien, Spiralarterien, der Nabelarterie und ihren Endästen zeigte sich, dass bei einer unkomplizierten Schwangerschaft die maximale Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands in den Gebärmutterarterien, Spiralarterien, der Nabelarterie und ihren Endästen beobachtet wird. Diese Veränderungen sind kompensatorischer und adaptiver Natur und zielen darauf ab, optimale Bedingungen für eine normale fetale Entwicklung zu schaffen. Gleichzeitig steigt bei der Gestose der OPSS am stärksten an, und der geringste Anstieg des Gefäßwiderstands wurde im uteroplazentar-fetalen Kreislauf beobachtet. Die von uns erhaltenen Daten können als Beweis dafür gewertet werden, dass bei der Gestose trotz der Abnahme der volumetrischen Indikatoren der zentralen Hämodynamik und des systemischen Gefäßspasmus kompensatorisch-adaptive Mechanismen gebildet werden, die in erster Linie auf die normale Funktion des Mutter-Plazenta-Fötus-Systems abzielen, und nur wenn diese erschöpft sind, kommt es zu einer fetoplazentaren Insuffizienz und einer intrauterinen Wachstumsverzögerung des Fötus.
7. In einer Reihe von Beobachtungen tragen ausgeprägte Veränderungen in den Gefäßen zur Ablagerung von Fibrin in deren Lumen sowie zur Aggregation von Erythrozyten und Thrombozyten bei. In diesem Fall verschlechtert sich die Durchblutung lebenswichtiger Organe weiter und es entsteht ein disseminiertes intravaskuläres Gerinnungssyndrom.
8. Durchblutungsstörungen führen zu einer Abnahme der Entgiftungsaktivität und der proteinbildenden Funktion der Leber. Die dabei entstehende Hypo- und Dysproteinämie führt zu einer Abnahme des osmotischen und onkotischen Drucks, was wiederum zum Auftreten von Hypovolämie, Hämokonzentration sowie Wasser- und Natriumretention im Interstitium beiträgt.
9. Eine Reizung der Angiorezeptoren führt zur Bildung einer Hypovolämie. Letztere ist die Ursache einer pathologischen Reaktion des Zentralnervensystems und des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, die die Produktion des antidiuretischen Hormons, 17-Oxycorticosteroiden und Aldosteron erhöht, was auch zur Retention von Natrium und Wasser im Körper beiträgt.

Als Ergebnis einer umfassenden Untersuchung der zentralen Hämodynamik und des renalen, zerebralen, uteroplazentar-fetalen und intraplazentaren Blutflusses sowie einer Analyse der Schwangerschafts- und Geburtsergebnisse wurden 4 pathogenetische Varianten der systemischen mütterlichen Hämodynamik bei Gestose identifiziert:

1. Hyperkinetischer CMG-Typ unabhängig von den OPSS-Werten und eukinetischer CMG-Typ mit normalen numerischen OPSS-Werten. Bei diesem Typ werden mäßige Störungen der zerebralen, renalen, uteroplazentaren und intraplazentaren Durchblutung festgestellt.
2. Eukinetischer CMG-Typ mit erhöhten OPSS-Werten (über 1500) und hypokinetischer CMG-Typ mit normalen OPSS-Werten. Bei diesem Typ werden hauptsächlich Durchblutungsstörungen des Grades I und II im System der Nierenarterien sowie der uteroplazentar-fetale und intraplazentare Blutfluss festgestellt.
3. Hypokinetischer CMG-Typ mit erhöhtem OPSS. Bei diesem Typ werden in 100 % der Fälle schwere Störungen des renalen, uteroplazentar-fetalen und intraplazentaren Blutflusses festgestellt.
4. Schwere Störungen der zerebralen Hämodynamik (Anstieg des PI in den inneren Halsschlagadern über 2,0 und - oder retrograder Blutfluss in den Suprablockarterien). Dieser Typ ist durch Formen der Gestose mit schnellem Beginn und Zunahme des klinischen Bildes (innerhalb von 2-3 Tagen) und Entwicklung einer Präeklampsie gekennzeichnet, und der maximale Zeitraum von der Aufzeichnung pathologischer Werte des Blutflusses in den inneren Halsschlagadern bis zur Entwicklung des klinischen Bildes einer Präeklampsie überschreitet nicht 48 Stunden.

Formen

(010-016) Ödeme, Proteinurie und hypertensive Erkrankungen während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett

• 010 Vorbestehender Bluthochdruck, der Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschwert
  • 010.0 Vorbestehende essentielle Hypertonie, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschwert
  • 010.1 Vorbestehende perivaskuläre Hypertonie als Komplikation während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
  • 010.2 Vorbestehende renale Hypertonie als Komplikation während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
  • 010.3 Vorbestehende kardiovaskuläre und renale Hypertonie, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschwert
  • 010.4 Vorbestehende sekundäre Hypertonie als Komplikation während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
  • O10.9 Vorbestehende Hypertonie als Komplikation während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, nicht näher bezeichnet
• 011 Vorbestehende Hypertonie mit assoziierter Proteinurie
• 012.2. Schwangerschaftsbedingtes Ödem mit Proteinurie
• 013 Schwangerschaftsbedingte Hypertonie ohne signifikante Proteinurie
• 014.0 Präeklampsie (Nephropathie) mittleren Schweregrades
  • 014.1 Schwere Präeklampsie
  • 014.9 Präeklampsie (Nephropathie), nicht näher bezeichnet
• 015 Eklampsie
  • Einschließlich: Krämpfe aufgrund von Erkrankungen der Kategorien 010–014 und 016
  • 015.0 Eklampsie in der Schwangerschaft
  • 015.1 Eklampsie bei der Geburt
  • 015.2 Eklampsie in der postpartalen Phase
  • 015.3 Eklampsie, zeitlich nicht näher bezeichnet
• 016 Mütterliche Hypertonie, nicht näher bezeichnet. Vorübergehende Hypertonie während der Schwangerschaft

Die Gestose wird als Krankheit der Theorien bezeichnet, da verschiedene Faktoren zu ihrer Erklärung herangezogen wurden. Es gibt verschiedene sich ergänzende Theorien zur Gestose, darunter neurogene, renale, plazentare, immunologische und genetische. Derzeit wird die Rolle der endothelialen Dysfunktion bei der Entstehung der Gestose als die wichtigste angesehen. Eine Fehlanpassung der Endothelzellfunktion wirkt als Auslöser für die intravaskuläre Hyperkoagulation von Thrombozyten, die allen Formen der Gestose innewohnt.

Jede einzelne Theorie kann die Vielfalt der klinischen Manifestationen nicht erklären, aber viele Elemente objektiv erfasster Abweichungen werden in der Pathogenese der während der Gestose auftretenden Veränderungen bestätigt.

Unter den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Gestose nimmt die extragenitale Pathologie (64 %) den Spitzenplatz ein. Die wichtigsten sind:

• Bluthochdruck außerhalb der Schwangerschaft (25 %);
• Nierenerkrankungen (80 % der Erstgebärenden mit Gestose leiden an einer Nierenerkrankung, die durch eine Nierenbiopsie bestätigt wird);
• Gefäßerkrankungen (50 %), davon 10 % mit chronischer Veneninsuffizienz;
• endokrine Pathologie (Diabetes – 22 %, Dyslipidämie – 17 %, Fettleibigkeit – 17 %);
• Autoimmunerkrankungen (67 %).

Weitere Risikofaktoren für die Entstehung einer Gestose sind:

• das Alter der schwangeren Frauen liegt unter 17 und über 30 Jahren;
• häufige Infektionen der oberen Atemwege;
• Mehrlingsschwangerschaft;
• genetischer Faktor (erhöhte Häufigkeit der mutierten Form der Methylentetrahydrofolat-Reduktase, Substitution 677 C–T);
• Berufsrisiken;
• ungünstige soziale und Lebensbedingungen;
• das Vorliegen einer Gestose, perinataler Morbidität und Mortalität während der vorherigen Schwangerschaft.

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