Grippeimpfung bei Kindern und Erwachsenen: Kontraindikationen

Die Grippeimpfung ist erst seit 2006 im nationalen Kalender aufgeführt. In den europäischen Ländern wird eine vollständige Erfassung der Grippefälle geführt, und obwohl diese bei weitem nicht vollständig ist, hat die Grippeimpfung zu einem Rückgang der Erkrankungsfälle geführt.

Laut WHO erkranken jährlich 5 bis 10 Prozent der Erwachsenen und 20 bis 30 Prozent der Kinder an Grippeepidemien. Weltweit sterben 250.000 bis 500.000 Menschen an dieser Krankheit und der wirtschaftliche Schaden liegt zwischen 1 und 6 Millionen Dollar pro 100.000 Einwohner.

Die Grippeimpfung sollte chronisch Kranken, Patienten mit häufigen akuten Atemwegsinfektionen und Kindern im Vorschulalter verabreicht werden. In europäischen Ländern werden ältere Menschen, Patienten mit Herz-, Lungen- (einschließlich Asthma bronchiale) und Nierenerkrankungen, Diabetes sowie Menschen mit Immunsuppression geimpft. In den USA ist die Grippeimpfung seit 2008 für Personen über 6 Monate im nationalen Impfkalender enthalten.

Grippeimpfung für Kinder

Die Grippeimpfung sollte bereits im ersten Jahr durchgeführt werden, da in diesem Alter eine hohe Inzidenz der Erkrankung und ein schwerer Krankheitsverlauf vorliegen. So betrug in der Saison 2007/08 der Anteil der an Grippe erkrankten Kinder im Alter von 0–2 Jahren 38,4 %, im Alter von 3–6 Jahren 43,5 %, während der Anteil der Schulkinder nur 14 % und der Anteil der Erwachsenen 2,8 % betrug. Von den Kindern, die mit bestätigter Grippe ins Krankenhaus eingeliefert wurden, waren 50 % Kinder unter 6 Monaten, 2/3 Kinder unter 1 Jahr und 80 % unter 2 Jahren. Eine andere Studie zeigte, dass von den Kindern im Alter von 2–5 Jahren, die an Grippe erkrankten, jedes 250. ins Krankenhaus eingeliefert wurde, im Alter von 6–24 Monaten jedes 100. und im Alter von 0–6 Monaten jedes 10. Nach den konsolidierten Daten der American Academy of Pediatrics beträgt die Häufigkeit der Krankenhauseinweisungen wegen dieser Krankheit 240–720 pro 100.000 Kinder im Alter von 0–6 Monaten und 17–45 pro 100.000 Kinder im Alter von 2–5 Jahren; 37 % der Krankenhauseinweisungen gehörten zur Risikogruppe – ihre Krankenhauseinweisungshäufigkeit beträgt 500 pro 100.000.

Und obwohl die Sterblichkeitsrate von Kindern nur 1/10 der Sterblichkeitsrate älterer Menschen beträgt (0,1 bzw. 1,0 pro 100.000), ergab eine spezielle Studie zu diesem Thema in den USA in den Jahren 2004–2005, dass diese Zahl bei Kindern im ersten Halbjahr 0,88 pro 100.000 beträgt.

Die Grippesymptome bei kleinen Kindern unterscheiden sich oft vom klassischen Bild – hohes Fieber + Rausch + Husten und laufende Nase. In diesem Alter sind Fieberkrämpfe vor dem Hintergrund hoher Temperaturen keine Seltenheit. Die Grippe verursacht oft Krupp, Bronchiolitis, eine Verschlimmerung von Asthma und wird oft durch Mittelohrentzündung, Sinusitis und Lungenentzündung kompliziert. Die Häufigkeit von Mittelohrentzündungen bei Kindern mit Grippe beträgt laut verschiedenen Studien 18-40 %, bei Kindern unter 2 Jahren ist sie viel häufiger. Komplikationen mit Myokarditis sowie des Nervensystems sind keine Seltenheit. So hatten in einer Studie mit 842 Kindern mit laborbestätigter Grippe 72 neurologische Komplikationen: Enzephalopathie bei 10 Kindern, Fieberkrämpfe bei 27 und Fieberkrämpfe bei 29, Meningitis bei 2 und Schlaganfall aufgrund von Hypotonie bei 4.

Wer sollte sich impfen lassen?

Das im Nationalen Kalender angegebene Kontingent umfasst nicht eine Reihe von Gruppen, deren Grippeimpfung zweifellos wirksam ist und empfohlen werden kann. Der Kalender der Immunprophylaxe nach epidemiologischen Indikationen entschlüsselt keine Risikogruppen. Die in den USA geltenden Empfehlungen sind nachstehend aufgeführt. Die Grippeimpfung sollte für folgende Personengruppen durchgeführt werden:

• Gesunde Kinder über 6 Monate.
• Asthma und andere chronische Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose.
• Herzerkrankungen mit hämodynamischen Störungen.
• Erkrankungen, die zu Atemstörungen (Aspiration, Auswurfretention) führen können – Epilepsie, neuromuskuläre Erkrankungen, Rückenmarksverletzungen, geistige Behinderung
• Immundefekte, einschließlich HIV-Infektion.
• Sichelzellenanämie und andere Hämoglobinopathien.
• Chronische Nierenerkrankung, Stoffwechselerkrankung, Diabetes mellitus,
• Erkrankungen, die eine Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure erfordern (rheumatische Erkrankungen, Kawasaki-Syndrom) zur Vorbeugung des Reye-Syndroms.
• Familienmitglieder und Personal, die Kinder unter 5 Jahren betreuen (besonders wichtig für Kinder unter 6 Monaten)

Diese Empfehlungen sind für unsere Verhältnisse durchaus akzeptabel, auch wenn sie offensichtliche Risikogruppen wie Patienten mit organischen Läsionen des Zentralnervensystems, bei denen die Grippe zu anhaltenden Atemaussetzern führt, sowie Kinder mit Lungenfehlbildungen und bronchopulmonaler Dysplasie nicht einschließen. Selbstverständlich sollten wir allen Kindern und Erwachsenen auch individuell eine Impfung empfehlen.

Für Menschen mit chronischen Erkrankungen ist die Grippeimpfung unbedenklich. Es liegen ausreichend überzeugende Studien vor, die eine sichere Impfung dieser Gruppen ermöglichen.

Grippeimpfungen

Der Grippeimpfstoff wird aus den aktuellen, jährlich von der WHO empfohlenen Stämmen der Viren A/H1N1, A/H3N2 und B hergestellt. Die Grippeimpfung erfolgt im Herbst, vorzugsweise vor Beginn einer Zunahme der Erkrankungsfälle.

Anstelle des bisher hergestellten Anti-Grippe-Gammaglobulins wird normales menschliches Immunglobulin in doppelter Dosierung verwendet.

Derzeit wird ein Grippeimpfstoff getestet, der nicht auf Hämagglutinin und Neuraminidase, sondern auf Matrixprotein 1 und Virionnukleoprotein basiert, die nicht mutieren; im Erfolgsfall würde dies jährliche Impfungen überflüssig machen.

Lebendimpfstoffe werden aus abgeschwächten Virusstämmen (kälteadaptierten Mutanten) hergestellt und können bei intranasaler Verabreichung eine lokale Immunität (Produktion von IgA-Antikörpern) erzeugen. In den USA, wo der Lebendimpfstoff ab dem fünften Lebensjahr, auch bei Kindern mit Asthma, eingesetzt wird, wurde seine höhere Wirksamkeit im Vergleich zum inaktivierten Impfstoff gegen A/H1N1 und B nachgewiesen.

Influenza-Impfstoff Allantois-Lebendimpfstoff intranasal für Kinder ab 3 Jahren und Erwachsene (Microgen, Russland) – Lyophilisat zur Herstellung einer Lösung. Der Inhalt der Ampulle wird in 0,5 ml (1 Dosis) abgekochtem Wasser (gekühlt) gelöst. Der altersgerechte Impfstoff wird einmalig mit 0,25 ml in jeden Nasengang bis zu einer Tiefe von 0,5 cm mit dem mitgelieferten Einweg-Sprühspender Typ RD verabreicht.

Der Grippeimpfstoff ist schwach reaktogen. Die Präparate sollten bei einer Temperatur von 2 bis 8 °C gelagert werden. Die Haltbarkeit beträgt 1 Jahr.

Der inaktivierte Vollviren-Grippeimpfstoff wird bei Kindern über 7 Jahren und Erwachsenen eingesetzt. Er besteht aus gereinigten Viren, die auf Hühnerembryos gezüchtet und durch UV-Bestrahlung inaktiviert wurden.

Grippovac (NIIVS, Russland) enthält 20 µg Hämagglutinin der Subtypen A und 26 µg B pro 1 ml. Konservierungsmittel: Thimerosal. Darreichungsform: Ampullen zu 1 ml (2 Dosen), Fläschchen zu 40 oder 100 Dosen. Bei 2–8 °C lagern. Es wird Kindern ab 7 Jahren und Jugendlichen intranasal (mit einem RJ-M4-Vernebler) zweimal im Abstand von 3–4 Wochen 0,25 ml in jeden Nasengang verabreicht, Erwachsenen ab 18 Jahren intranasal nach dem gleichen Schema oder parenteral (s/c) einmalig in einer Dosis von 0,5 ml.

Inaktivierte Eluat-Zentrifugalflüssigkeit des Grippeimpfstoffs (Russland) - wird nach dem gleichen Schema wie Grippovac verwendet

Subunit- und Split-Impfstoffe werden bei Kindern über 6 Monaten, Jugendlichen und Erwachsenen angewendet. Kindern, die zum ersten Mal geimpft wurden und keine Grippe hatten, sowie Patienten mit Immunschwäche wird empfohlen, in den Folgejahren zwei Dosen im Abstand von vier Wochen zu verabreichen - einmal. Bei Verabreichung einer Dosis im Frühjahr und einer im Herbst sind die Impfstoffe weniger immunogen.

Der Grippeimpfstoff wird intramuskulär oder tief subkutan in das obere Drittel der Schulteraußenfläche verabreicht. Die Impfstoffe werden bei 2–8 °C gelagert. Die Haltbarkeit beträgt 12–18 Monate.

In Russland registrierte Subunit- und Split-Impfstoffe

Grippeimpfung	Zusammensetzung, Konservierungsmittel	Dosen und Impfmethoden
Grippol Untereinheit-Mikrogen, Russland	5 µg von 2 Stämmen A und 11 µg von Stamm B, + Polyoxidonium 500 µg, Thimerosal. Ampullen 0,5 ml	Für Kinder von 6 Monaten bis 3 Jahren zweimal 0,25 ml im Abstand von 4 Wochen, für Kinder über 3 Jahren einmal 0,5 ml.
Grippol® plus Polymer-Untereinheit - FC Petrovax, Russland	5 µg von 2 Stämmen A und B (Solvay Biol.) + Polyoxidonium 500 µg, ohne Konservierungsmittel. Spritze, Ampullen, 0,5-ml-Fläschchen	Kinder über 3 Jahre und Erwachsene: 1 Dosis (0,5 ml) einmal
Agrippal S1 – Untereinheit, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Italien	15 mcg 3 Stämme, ohne Konservierungsmittel. Spritzendosis.	Für Kinder über 3 Jahre und Erwachsene einmalig 1 Dosis (0,5 ml), für Kinder unter 3 Jahren - 1/2 Dosis (0,25 ml) - für Erstgeimpfte, die noch keine Grippe hatten - 2-mal nach 1 Monat.
Begrivak Split, Nov Artis Vaccine, Deutschland	15 mcg 3 Stämme, ohne Konservierungsstoffe. Spritzendosis
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Frankreich	15 mcg von 3 Stämmen, ohne Konservierungsmittel. Spritzendosen, 0,5 ml Ampullen, 10 Dosisfläschchen	Für Kinder unter 9 Jahren: 2-mal 0,25 ml (bis 3 Jahre) oder 0,5 ml (3-8 Jahre); >9 Jahre – 1 Dosis von 0,5 ml.
Inflexal V Untereinheit, Berna Biotech, Schweiz	15 mcg von 3 Stämmen; Virosomen imitieren das Virion. Ohne Konservierungsstoffe, Formaldehyd und Antibiotika	Für Kinder über 3 Jahre und Erwachsene – 0,5 ml intramuskulär oder tief subkutan, für Kinder von 6 Monaten bis 3 Jahren – 0,25 ml (für nicht zuvor geimpfte Personen – 2 Dosen).
Influvac Untereinheit, Solvay Pharma, Niederlande	15 mcg 3 Stämme, keine Konservierungsstoffe oder Antibiotika. Selbstzerstörende Spritzendosis.	Personen >14 Jahre 0,5 ml. Kinder <3 Jahre - 0,25 ml, 3-14 Jahre - 0,5 ml, Personen, die zuvor nicht erkrankt oder geimpft waren - 2-mal. Die Impfung schwangerer Frauen ist erlaubt.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Deutschland	15 mcg 3 Stämme, Spuren von Thimerosal und Formaldehyd. Spritzendosis.	Kinder über 6 Jahre - 0,5 ml einmal, 6 Monate - 6 Jahre - 0,25 ml 2 mal

Der in Zellkultur gezüchtete Untereinheiten-Grippeimpfstoff On-taflu, Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Deutschland, und der Spaltimpfstoff FluvaxN, ChangchukLife Science Ltd., China, werden registriert.

Der Grippeimpfstoff ist gegen Vogelgrippeviren und deren mögliche zukünftige Mutanten nicht wirksam. In Russland und anderen Ländern wurden für den Fall einer Epidemie Impfstoffe aus Vogelgrippeviren entwickelt.

Kontraindikationen für die Grippeimpfung

Bei allen Impfstoffen - Allergie gegen Hühnereiweiß, gegen Aminoglykoside (für Impfstoffe, die diese enthalten), allergische Reaktionen auf die Verabreichung eines Impfstoffs. Die Split- und Subunit-Grippeimpfung kann bei Menschen mit chronischer Erkrankung, einschließlich Immunschwäche, schwangeren und stillenden Frauen, Patienten unter immunsuppressiver Therapie, in Kombination mit anderen Impfstoffen (in verschiedenen Spritzen) angewendet werden. Es wird nicht empfohlen, Personen mit Guillain-Barré-Syndrom zu impfen.

Kontraindikationen für Lebendimpfstoffe sind Immunschwächezustände, Immunsuppression, bösartige Neubildungen, Rhinitis, Schwangerschaft und Hühnereiweißunverträglichkeit. Vorübergehende Kontraindikationen, wie bei inaktivierten Impfstoffen, sind akute Erkrankungen und die Verschlimmerung chronischer Erkrankungen.

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Impfreaktionen und Komplikationen

Die Lebendimpfung gegen Grippe ist schwach reaktogen. Eine Temperatur über 37,5 °C in den ersten 3 Tagen ist bei maximal 2 % der Geimpften zulässig. Bei subkutaner Verabreichung von Ganzzellimpfstoffen ist eine kurzfristige Temperatur über 37,5 °C oder Infiltrate bis zu 50 mm bei maximal 3 % der Geimpften zulässig. Bei intranasaler Verabreichung ist eine leichte Temperatur von 1–3 Tagen bei maximal 2 % der Geimpften zulässig.

Untereinheiten- und Splittimpfstoffe lösen bei höchstens 3 % der Geimpften schwache Kurzzeitreaktionen (48–72 Stunden) aus. Internationalen unabhängigen Studien zufolge sind Untereinheitenimpfstoffe am wenigsten reaktogen. Klinische Erfahrungen bestätigen die geringe Reaktogenität inaktivierter Splitt- und Untereinheitenimpfstoffe auch bei Kindern in der zweiten Lebenshälfte. Das größte Material (ca. 70.000 Dosen) zur Impfstoffsicherheit stammt aus den USA. Es gibt auch Beobachtungen, dass der Grippeimpfstoff für Kinder in der ersten Jahreshälfte sicher ist.

Es wurden seltene Fälle von Vaskulitis beschrieben. Beobachtungen in England an 34.000 mit verschiedenen Impfstoffen geimpften Personen (darunter 75 % mit chronischer Erkrankung) zeigten eine geringe Häufigkeit sowohl allgemeiner als auch allergischer Reaktionen (insgesamt innerhalb von 1–3 % für verschiedene Impfstoffe).

Seltene Sofortreaktionen nach der Verabreichung des Grippeimpfstoffs Grippol im Jahr 2006 haben sich praktisch nie wiederholt.

Ist die Grippeimpfung wirksam?

Der Grippeimpfstoff entwickelt 14 Tage nach der Injektion Immunität. Bei Kindern, die zuvor noch keinen Kontakt mit dem Virus hatten, sind jedoch zwei Impfdosen im Abstand von 4–6 Wochen erforderlich. Die Immunität ist typspezifisch. Der Grippeimpfstoff sollte jährlich verabreicht werden, da es zu einer Antigendrift der Virusstämme kommt und die Impfung nur eine kurze Wirkungsdauer (6–12 Monate) hat, auch wenn sich die Stammzusammensetzung im Vergleich zur vorherigen Saison nicht geändert hat.

Die Grippeimpfung hat eine präventive Wirksamkeit von 60–90 % gegen im Labor bestätigte Erkrankungen, wobei der Schutz bei Kindern und älteren Menschen als geringer gilt. Bei einer Infektion mit anderen Virusstämmen als denen im Impfstoff nimmt die Wirksamkeit ab; obwohl die Krankheit bei Geimpften milder verläuft, bleiben die Grippeinzidenz und die Sterblichkeit über der Epidemieschwelle.

Die Grippeimpfung ist die wirksamste Methode, um die Grippeinzidenz und -mortalität sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in Risikogruppen zu senken. Die Grippeimpfung reduziert die Krankenhausaufenthalte von Kindern im Alter von 6 bis 23 Monaten (die 2 Impfdosen erhalten haben) um 75 % und die Mortalität um 41 %, und die Schutzwirkung einer Impfung, die 2 Jahre oder länger verabreicht wird, ist viel höher als die einer Einzeldosis vor der Epidemie. Bei Erwachsenen mit ambulant erworbener Lungenentzündung, die gegen Grippe geimpft wurden, war die Mortalität während der Grippesaison niedriger – OR 0,3 (0,22–0,41). Besonders ausgeprägt ist der Effekt bei älteren Menschen: Über 10 Saisons betrug das relative Lungenentzündungsrisiko 0,73 und das Sterberisiko 0,52.

Die Grippeimpfung verringert zudem die Häufigkeit akuter Mittelohrentzündungen (um 2,3–5,2 %) und exsudativer Mittelohrentzündungen (um 22,8–31,1 %) bei Kindern. Die Grippeimpfung verringert die Häufigkeit aller akuten Atemwegsinfektionen.

Um Kinder in der ersten Jahreshälfte vor dieser Krankheit zu schützen, wird die Wirkung der Impfung schwangerer Frauen untersucht. Daten aus Bangladesch zeigten, dass eine solche Grippeimpfung eine Wirksamkeit von 63 % hat: Bis zum Alter von 24 Wochen erkrankten 4 % der Kinder an bestätigter Grippe, gegenüber 10 % in der Kontrollgruppe. Darüber hinaus sank die Häufigkeit fieberhafter akuter Atemwegsinfektionen um 29 %.

Das Problem der Vogelgrippe

Das hochpathogene Vogelgrippevirus (H5N1) vermehrt sich im Darm von Vögeln – seine N1-Neuraminidase ist resistent gegen saures Milieu, und das H5-Hämagglutinin erkennt epitheliale Rezeptoren mit den für Vögel typischen Sialinsäuren. Menschen besitzen nur wenige solcher Rezeptoren (deshalb erkranken sie selten), doch die Luftröhre von Schweinen enthält beide Arten von Sialinsäuren, was sie zum wichtigsten „Mischer“ von Viren macht. Eine Massenübertragung von Mensch zu Mensch ist nur möglich, wenn sich die Spezifität des Hämagglutinins des Vogelvirus ändert.

Postexpositionsprophylaxe

Die Grippeimpfung sollte vor Beginn der Erkältungssaison erfolgen. Während der Epidemie wird Interferon-a verwendet – Nasentropfen Alfaron, Grippferon (10.000 Einheiten/ml) und in Aerosolen: für Kinder von 0–1 Jahr 1 Tropfen (1.000 IE); 1–14 Jahre – 2, über 14 Jahre und Erwachsene – 3 Tropfen 2-mal täglich für 5–7 Tage (bei Kontakt mit einem Grippepatienten) oder eine altersgerechte Dosis morgens alle 1–2 Tage (während der Epidemiesaison). Viferon 1-Zäpfchen werden nach dem gleichen Schema verwendet. Interferon-gamma (Ingaron – 100.000 IE in einer Flasche, verdünnt in 5 Litern Wasser) für Kinder über 7 Jahre und Erwachsene, 2 Tropfen in die Nase: bei Kontakt mit einem Grippepatienten – einmal während der Epidemiesaison – 2–3 Tropfen 30 Minuten vor den Mahlzeiten, nachdem die Nase 10 Tage lang jeden zweiten Tag gespült wurde (Kurs bei Bedarf wiederholen – nach 2 Wochen).

Zur Prophylaxe bei Erwachsenen und Kindern über 1 Jahr wird Rimantadin verwendet (50 mg Tabletten, 2% Sirup für Kinder Algirem mit Natriumalginat), obwohl das A1-Virus dagegen Resistenzen entwickelt hat. Rimantadin-Dosen: 100 mg / Tag (Kinder 7-10 Jahre), 150 mg / Tag (Kinder über 10 Jahre und Erwachsene); Algirem: Kinder 1-3 Jahre 10 ml (20 mg) Kinder 3-7 Jahre - 15 ml: (30 mg) - 1 Mal pro Tag für 10-15 Tage. Arbidol hat eine ähnliche Wirkung - nach dem gleichen Schema: Kinder 2-6 Jahre - 0,05, 6-12 Jahre - 0,1, über 12 Jahre - 0,2 g.

Der Neuraminidasehemmer Oseltamivir (Tamiflu) ist zur Behandlung und Vorbeugung von Influenza A und B ab einem Jahr zugelassen. Bei Anwendung innerhalb von 36 Stunden nach Kontakt mit einem Patienten verhindert es Influenza in 80 % der Fälle und wirkt gegen die Vogelgrippe (jedoch nicht gegen akute respiratorische Virusinfektionen). Die prophylaktische Dosis für Kinder beträgt 1–2 mg/kg/Tag, für Erwachsene 75–150 mg/Tag – 7 Tage nach Kontakt oder bis zu 6 Wochen während einer Epidemie. Zanamivir (Relenza) in einem Aerosol wird ab einem Alter von 5 Jahren, 2 Inhalationen 2-mal täglich (insgesamt 10 mg/Tag), zur Behandlung und Vorbeugung angewendet.

Grippeimpfung für Menschen mit chronischen Erkrankungen

Der Grippeimpfstoff in Form von Spalt- und Untereinheitenimpfstoffen hat seine Wirksamkeit und Sicherheit bei der Verabreichung an Patienten mit schweren Erkrankungen (Asthma, Leukämie, Lebertransplantatempfänger, Diabetes, Multiple Sklerose usw.) bewiesen. Klinische Erfahrungen mit der Impfung von mehr als 5.000 Kindern, darunter 31 mit verschiedenen Erkrankungen, haben seine Sicherheit und Wirksamkeit bewiesen.