Harnröhrenkrebs (Krebs in der Harnröhre)

Harnröhrenkrebs (Urethrakarzinom) ist ein seltener Tumor und macht weniger als 1 % aller Harnwegstumoren aus. Aufgrund der niedrigen Inzidenzrate gibt es keinen standardisierten Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Harnröhrenkrebs.

In dieser Hinsicht sind die Behandlungsergebnisse dieser Krankheit weiterhin unbefriedigend.

Epidemiologie

Primärer Harnröhrenkrebs bei Männern ist äußerst selten. In der Literatur finden sich etwa 600 Berichte. Der Tumor kann in jedem Alter diagnostiziert werden, wobei Männer über 50 Jahre häufiger betroffen sind. Bei Frauen macht Harnröhrenkrebs (Krebs der Harnröhre) 0,02–0,5 % der bösartigen Neubildungen des weiblichen Urogenitalsystems aus. Die Erkrankung entwickelt sich meist nach der Menopause. 75 % der Patienten mit Harnröhrenkrebs sind über 50 Jahre alt.

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Ursachen Harnröhrenkrebs (Krebs in der Harnröhre)

Die Ätiologie des Harnröhrenkrebses ist unbekannt. Eine mögliche Präkanzerose ist Leukoplakie. Zu den Risikofaktoren zählen Blasenkrebs, chronische Harnwegsinfektionen und langfristige Traumata der Harnröhrenschleimhaut.

Histogenese

Die Histogenese von Harnröhrenkrebs hängt von der Art des Epithels ab, das den Bereich der Harnröhre bedeckt, in dem sich der Tumor befindet. Der distale Teil der Harnröhre ist mit Plattenepithel ausgekleidet, das die Quelle des Plattenepithelkarzinoms ist. Der proximale Teil ist mit Übergangsepithel bedeckt, aus dem Übergangszelltumoren entstehen.

Adenokarzinome entstehen bei Männern im Drüsengewebe der Prostata und bei Frauen in den paraurethralen Drüsen. Bei Frauen sind Plattenepithelkarzinome in 60 % der Fälle, Urothelkarzinome in 20 % der Fälle, Adenokarzinome in 10 % und Melanome in 2 % der Fälle betroffen. Seltene Tumoren (Sarkome, neuroendokriner Tumor, Plasmozytom, Metastasen anderer Tumoren) machen 8 % aller Fälle aus. Bei Männern sind Tumoren der Harnröhre durch Plattenepithelkarzinome beim Rind, Urothelkarzinome in 15 % der Fälle, Adenokarzinome, Melanome und Sarkome in 5 % der Fälle vertreten.

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Wachstum und Metastasierung

Harnröhrenkrebs, insbesondere wenn seine proximalen Anteile betroffen sind, neigt dazu, lokal invasiv zu wachsen. Bei Männern kann er die Schwellkörper und Schwellkörper des Penis, das Diaphragma urogenitale, die Prostata, den Damm und die Hodensackhaut befallen. Bei Frauen neigt der Tumor dazu, in darunterliegendes Gewebe einzudringen und sich auf die Vorderwand der Vagina, die Blase und den Gebärmutterhals auszubreiten.

Harnröhrenkrebs ist durch lymphogene Metastasierung in die Leisten- und Beckenlymphknoten gekennzeichnet. Vergrößerte Leistenlymphknoten werden bei einem Drittel der Patienten mit Harnröhrenkrebs nachgewiesen, und das Vorhandensein von Metastasen wird in 90 % der Fälle bestätigt. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben 20 % der Patienten Metastasen in den Beckenlymphknoten. Anschließend wird bei 15 % der Patienten das Auftreten von Metastasen in den Beckenlymphknoten festgestellt. Metastasen in entfernte Lymphknotengruppen sind selten.

Hämatogene Metastasen in parenchymatösen Organen treten erst spät auf. Es wurden Fälle von Schäden an Lunge, Pleura, Leber, Knochen, Nebennieren, Gehirn, Speicheldrüsen und Eichel beschrieben.

Symptome Harnröhrenkrebs (Krebs in der Harnröhre)

Die Symptome von Harnröhrenkrebs sind variabel, nicht pathognomonisch und hängen weitgehend von der Krankheit ab, vor deren Hintergrund sich der bösartige Prozess entwickelt. Zu den Symptomen von Harnröhrenkrebs bei Männern gehören Ausfluss, Schmerzen, Schwierigkeiten beim Wasserlassen bis hin zur Harnretention, tastbare Verdichtung, periurethrale Abszesse und Fisteln sowie maligner Priapismus. Zu den Symptomen von Harnröhrenkrebs bei Frauen gehören Ausfluss, das Vorhandensein einer volumetrischen Formation im Bereich der äußeren Harnröhrenöffnung, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Schmerzen in der Harnröhre und im Perineum, Harninkontinenz und eine urethrovaginale Fistel (Blutung aus der Vagina).

Bei einem Drittel der Patienten werden beim Abtasten der Leistengegend vergrößerte Lymphknoten festgestellt. Eine Tumorthrombose der Lymphgefäße des Beckens und der Leistengegend kann zum Auftreten von Ödemen in der unteren Körperhälfte führen.

Das Auftreten von Metastasen in parenchymatösen Organen führt zur Entwicklung entsprechender Symptome.

Formen

TNM-Klassifikation des Harnröhrenkrebses (Urethralkarzinom).

Primärtumor (Männer und Frauen)

• Tx - der Primärtumor kann nicht beurteilt werden.
• T0 – keine Anzeichen eines Primärtumors.
• Ta ist ein nichtinvasives papilläres, polypoides oder warziges (warziges) Karzinom.
• Tis - Carcinoma in situ (präinvasiv).
• Der T1-Tumor erstreckt sich in das subepitheliale Bindegewebe.
• T2 – der Tumor breitet sich in den Corpus spongiosum des Penis oder der Prostata oder in den periurethralen Muskel aus.
• T3 – der Tumor dehnt sich in den Schwellkörper oder über die Prostatakapsel hinaus oder in die vordere Vaginalwand oder in den Blasenhals aus.
• T4 – der Tumor breitet sich auf andere benachbarte Organe aus.

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Regionale Lymphknoten

• Nx – regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden.
• N0 – Es gibt keine Metastasen in den regionalen Lymphknoten.
• N1 – Metastasierung in einem Lymphknoten mit einer maximalen Ausdehnung von 2 cm.
• N2 – Metastasierung in einem Lymphknoten, mehr als zwei in der größten Ausdehnung oder mehrere Metastasen in Lymphknoten.

Fernmetastasen

• Mx – Fernmetastasen können nicht beurteilt werden.
• M0 – keine Fernmetastasen.
• Ml - Fernmetastasen.

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Pathologische Klassifikation pTNM

Die Kategorien pT, pN, pM entsprechen den Kategorien T, N, M, G – histopathologische Graduierung.

• Gx - der Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden.
• G1 – hochdifferenzierter Tumor.
• G2 – mäßig differenzierter Tumor.
• G3-4 – schlecht differenzierter/undifferenzierter Tumor.

Diagnose Harnröhrenkrebs (Krebs in der Harnröhre)

Zur Beurteilung der lokalen Prävalenz des Tumors sind eine gründliche Untersuchung, Palpation der äußeren Genitalien und des Perineums sowie eine beidhändige Palpation erforderlich. Die wichtigste Diagnosemethode ist die Urethrozystoskopie, mit der sich Lage, Größe, Farbe und Beschaffenheit der Tumoroberfläche sowie der Zustand der umgebenden Schleimhaut bestimmen lassen. Harnröhrenkrebs (Harnröhrenkarzinom) ist durch das Vorhandensein eines soliden Tumors auf breiter Basis mit leicht blutender und häufig ulzerierter Oberfläche gekennzeichnet. Bei einer erheblichen Verengung der Harnröhre durch einen Tumor erlaubt das Vorhandensein eines Füllungsdefekts in der Harnröhre auf aufsteigenden und Miktions-Urethrogrammen eine indirekte Beurteilung der Lokalisation, Form und Größe des Neoplasmas. Der Grad der lokalen Prävalenz des Tumorprozesses und der Zustand der regionalen Lymphknoten werden mittels transabdominalem und transvaginalem Ultraschall, CT und MRI beurteilt. Um Fernmetastasen zu erkennen, werden bei allen Patienten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sowie Ultraschall- und CT-Untersuchungen der Bauchorgane, des Retroperitonealraums und des Beckens durchgeführt.

Eine Knochenszintigraphie wird nur bei Patienten mit entsprechenden Beschwerden durchgeführt. Die morphologische Bestätigung der Diagnose erfolgt durch die histologische Untersuchung der Tumorbiopsie. Eine zytologische Untersuchung von Abstrichen, Abschabungen des Neoplasmas und Harnröhrenausfluss ist möglich.

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Differenzialdiagnose

Fehler bei der Diagnose von Harnröhrenkrebs treten in 10 % der Fälle auf. Bei Männern sollte die Differentialdiagnose von Harnröhrenkrebs mit gutartigen Tumoren, Strikturen, chronischer Urethritis, Tuberkulose, Prostatakrebs und Steinen durchgeführt werden. Bei Frauen sollte Harnröhrenkrebs von Tumoren der Vulva und Vagina, gutartigen Neubildungen und entzündlichen Erkrankungen der Harnröhre, paraurethralen Zysten sowie einem Prolaps der Harnröhrenschleimhaut in Kombination mit einer Pubertät der Vaginalwände unterschieden werden. Das einzige zuverlässige Kriterium zum Ausschluss von Harnröhrenkrebs (Harnröhrenkrebs) ist die morphologische Überprüfung der Diagnose.

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Behandlung Harnröhrenkrebs (Krebs in der Harnröhre)

Die Behandlung von Harnröhrenkrebs hängt vom Stadium und der Lokalisation des Tumors ab. Aufgrund der geringen Anzahl von Beobachtungen konnte bisher keine Standardmethode zur Behandlung dieser Erkrankung entwickelt werden.

Nachfolgend sind die am häufigsten akzeptierten Ansätze aufgeführt.

Behandlung von Harnröhrenkrebs bei Frauen

Bei kleinen oberflächlichen Tumoren der distalen Harnröhre T0/Tis, Ta kann eine TUR oder offene Resektion, Fulguration oder Zerstörung mit einem Neodym-Nd:YAG- oder Kohlenstoff-CO2-Laser durchgeführt werden. Der Nachweis großer oberflächlicher (Ta-T1) und invasiver (T2) Neoplasien dient als Indikation für eine interstitielle oder kombinierte (interstitielle und externe) Strahlentherapie. Bei Krebs der distalen weiblichen Harnröhre im Stadium T3 sowie bei Rezidiven nach chirurgischer Behandlung oder Bestrahlung dieses Bereichs wird eine vordere Beckenexenteration mit oder ohne präoperative Strahlentherapie durchgeführt. Tastbare Leistenlymphknoten dienen als Indikation für ihre Entfernung mit dringender histologischer Untersuchung. Bei Bestätigung ihrer Metastasierung wird eine ipsilaterale Lymphadenektomie durchgeführt. Eine routinemäßige Lymphknotendissektion bei nicht vergrößerten regionalen Lymphknoten ist nicht indiziert.

Bei Frauen mit proximalem Harnröhrenkarzinom ist eine neoadjuvante Strahlentherapie und eine vordere Beckenexenteration mit beidseitiger pelviner Lymphadenektomie indiziert. Eine ipsilaterale inguinale Lymphknotendissektion wird bei positivem zytologischen oder histologischen Befund einer Biopsie vergrößerter Lymphknoten in dieser Lokalisation durchgeführt.

Bei massiven Neoplasien kann auch eine Resektion der Symphyse und der unteren Schambeinäste mit Rekonstruktion des Perineums mittels Haut-Muskel-Lappen erforderlich sein. Bei Tumoren des proximalen Harnröhrenabschnitts mit einer maximalen Ausdehnung von weniger als 2 cm ist ein Versuch einer organerhaltenden Bestrahlung, einer chirurgischen oder kombinierten Behandlung möglich.

Behandlung von Harnröhrenkrebs bei Männern

Oberflächliche Karzinome der distalen Harnröhre T0/Tis-Tl können erfolgreich durch TUR oder offene Resektion, Fulguration und Destruktion mit einem Neodym-Nd:YAG- oder Kohlenstoff-CO2-Laser behandelt werden. Invasive Tumoren der Kahnbeingrube sind eine Indikation für eine Amputation der Eichel, proximal gelegene infiltrative Neoplasien (T1-3) für eine Amputation des Penis, die 2 cm proximal vom Tumorrand zurückversetzt wird. Die Strahlentherapie von Tumoren der distalen männlichen Harnröhre gilt als zwingende Alternative zur chirurgischen Behandlung bei Patienten, die eine Penektomie ablehnen.

Bei Krebs der bulbomembranösen und prostatischen Harnröhre bei Männern ist eine neoadjuvante Strahlentherapie mit anschließender Zystoprostatektomie mit Harnableitung, Penektomie, bilateraler Beckenlymphknotendissektion mit ispsilateraler Leistenlymphknotendissektion (oder ohne) bei nachgewiesenen Metastasen in vergrößerten Leistenlymphknoten erforderlich. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren werden die Symphyse und die unteren Schambeinäste entfernt, um die Radikalität des Eingriffs zu erhöhen.

Ein disseminierter Harnröhrenkrebs ist eine Indikation für eine Radiochemotherapie. Bei ausgeprägtem klinischem Ansprechen auf die Therapie kann anschließend eine radikale Intervention versucht werden. Das Chemotherapieschema richtet sich nach der Histogenese des Tumors.

• Beim Übergangszellkarzinom wird das M-VAC-Regime verwendet (Methotrexat 30 mg/m2 – Tage 1, 15, 22; Vinblastin 3 mg/m2 – Tage 2, 15, 22; Adriamycin 30 mg/m2 – Tag 2; und Cisplatin 70 mg/m2 – Tag 2).
• Bei Plattenepithelkarzinomen: Chemotherapie mit 5-FU (375 mg/m2 – Tage 1–3), Cisplatin (100 mg/m2 – Tag 1) und Calciumfolinat (20 mg/m2 – Tage 1–3).
• Bei Adenokarzinom – Behandlungsschemata basierend auf 5-FU (375 mg/mg – Tage 1–3), Cisplatin (100 mg/m2 – Tag 1).

Die kombinierte Behandlung von Harnröhrenkrebs (Harnröhrenkrebs) und Chemotherapie verhindert die Zellreparation nach subletalen Strahlendosen. Die Operation wird 4-6 Wochen nach Abschluss der neoadjuvanten Behandlung durchgeführt.

Prognose

Die Fünfjahresüberlebensrate von Patienten mit Harnröhrenkrebs beträgt 35–40 %. Faktoren für eine günstige Überlebensprognose sind das frühe Krankheitsstadium, oberflächliches Tumorwachstum, Kategorie N0, Schäden an der distalen Harnröhre und eine kombinierte Behandlung.

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