Leberenzephalopathie - Ursachen.

Akute Lebererkrankungen und -schädigungen.

1. Akute Virushepatitis A, B, C, D, E, G.
2. Akute Virushepatitis, verursacht durch Herpesviren, infektiöse Mononukleose, Coxsackie, Masern, Cytomegalovirus.
3. Ikterische Leptospirose (Vasiliev-Weil-Krankheit).
4. Leberschäden durch Rickettsiose, Mykoplasmen, Pilzinfektionen (in schweren Fällen mit generalisierter Schädigung aller Organe).
5. Septikämie mit Leberabszessen und eitriger Cholangitis.
6. Das Reye-Syndrom ist eine Lebererkrankung, bei der sich bei Kindern im Alter von 6 Wochen bis 16 Jahren 3–7 Tage nach einer viralen Infektion der oberen Atemwege ein Leberversagen entwickelt.
7. Alkoholvergiftung.
8. Arzneimittelinduzierte Hepatitis.
9. Leberschäden durch Industrie- und Produktionsgifte, Mischgifte, Aflatoxine.
10. Akute Leberdurchblutungsstörung (akute Lebervenenthrombose).
11. Akute Fettleber in der Schwangerschaft (Sheehan-Syndrom).
12. Herzinsuffizienz.
13. Vergiftung durch giftige Pilze.

Chronische Lebererkrankungen.

1. Chronische Hepatitis (mit hohem Aktivitätsgrad).
2. Leberzirrhose (Spätstadium der Erkrankung).
3. Hereditäre Störungen des Gallensäurestoffwechsels (progressive intrahepatische Cholestase – Morbus Bieler; hereditäres Lymphödem mit rezidivierender Cholestase; zerebrohepatisches Syndrom; Zellweger-Syndrom).
4. Hämochromatose.
5. Hepatolentikuläre Degeneration (Wilson-Konovalov-Krankheit).

Bösartige Lebertumoren.

Zu den Faktoren, die die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie provozieren, gehören:

• Konsum von Alkohol und Arzneimitteln mit hepatotoxischer und zerebrotoxischer Wirkung (Hypnotika, Sedativa, Tuberkulostatika, Zytostatika, Analgetika usw.);
• Anästhesie;
• chirurgische Eingriffe;
• Bildung einer portokavalen Anastomose - in diesem Fall gelangen Ammoniak und andere zerebrotoxische Substanzen aus dem Darm unter Umgehung der Leber direkt in den Blutkreislauf;
• exogene und endogene Infektion - in diesem Fall kommt es zu einer Zunahme kataboler Reaktionen, was zur Ansammlung von endogenem Stickstoff und einer erhöhten Ammoniaksynthese führt. Darüber hinaus tragen Hyperthermie und Hypoxie, die Manifestationen einer Infektion sind, zur Intoxikation bei.
• gastrointestinale Blutungen – das verschüttete Blut ist ein Substrat für die Bildung von Ammoniak und anderen Cerebrotoxinen; Darüber hinaus beeinträchtigen Hypovolämie, Schock und Hypoxie die Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren und tragen somit zu einem Anstieg des Ammoniakgehalts im Blut bei;
• Aufnahme von überschüssigem Protein mit der Nahrung, das ein Substrat für die Synthese von Ammoniak und anderen Cerebrotoxinen ist;
• Parazentese mit Evakuierung einer großen Menge Aszitesflüssigkeit – Verlust von Elektrolyten und Proteinen provoziert und verschlimmert eine hepatische Enzephalopathie;
• übermäßiger Gebrauch von Diuretika und profuse Diurese gehen mit einer verminderten Durchblutung lebenswichtiger Organe, Hypovolämie, Hypokaliämie, Alkalose und prärenaler Azotämie einher; eine spontane Azotämie tritt aufgrund einer erhöhten enterohepatischen Zirkulation von Harnstoff auf;
• Nierenversagen;
• metabolische Alkalose, bei der die aktive Diffusion von nichtionisiertem Ammoniak über die Blut-Hirn-Schranke zunimmt;
• Verstopfung – die Synthese und Aufnahme von Ammoniak und anderen Cerebrotoxinen im Darm nimmt aufgrund der Entwicklung von Dysbakteriose und Verdauungsstörungen zu;
• Entwicklung einer Pfortaderthrombose bei Patienten mit Leberzirrhose, Hinzukommen einer Peritonitis, signifikante Aktivierung des pathologischen Prozesses in der Leber.

Andere Faktoren, die zur Entwicklung einer Enzephalopathie beitragen

Patienten mit hepatischer Enzephalopathie reagieren extrem empfindlich auf Beruhigungsmittel, daher sollte deren Anwendung nach Möglichkeit vermieden werden. Bei Verdacht auf eine Überdosierung solcher Medikamente sollte ein geeigneter Antagonist verabreicht werden. Kann der Patient nicht im Bett gehalten werden und muss beruhigt werden, werden niedrige Dosen Temazepam oder Oxazepam verschrieben. Morphin und Paraldehyd sind absolut kontraindiziert. Chlordiazepoxid und Hämineurin werden bei alkoholkranken Patienten mit drohendem Leberkoma empfohlen. Patienten mit Enzephalopathie sind bei Medikamenten kontraindiziert, die bekanntermaßen ein Leberkoma verursachen (z. B. Aminosäuren und Diuretika zur oralen Einnahme).

Kaliummangel kann durch Fruchtsäfte und Brausetabletten oder langsam lösliches Kaliumchlorid ausgeglichen werden. In der Notfalltherapie kann Kaliumchlorid intravenösen Lösungen zugesetzt werden.

Levodopa und Bromocriptin

Wenn die portosystemische Enzephalopathie mit einer Störung dopaminerger Strukturen einhergeht, sollte die Auffüllung der Dopaminreserven im Gehirn den Zustand der Patienten verbessern. Dopamin passiert die Blut-Hirn-Schranke nicht, sein Vorläufer Levodopa hingegen schon. Bei akuter Leberenzephalopathie kann dieses Medikament eine vorübergehend aktivierende Wirkung haben, ist aber nur bei wenigen Patienten wirksam.

Bromocriptin ist ein spezifischer Dopaminrezeptoragonist mit verlängerter Wirkung. In Kombination mit einer eiweißarmen Diät und Lactulose verbessert es den klinischen Zustand sowie die psychometrischen und elektroenzephalographischen Daten bei Patienten mit chronischer portosystemischer Enzephalopathie. Bromocriptin kann ein wertvolles Medikament für ausgewählte Patienten mit schlecht behandelbarer chronischer portaler Enzephalopathie sein, die sich vor dem Hintergrund einer stabilen Kompensation der Leberfunktion entwickelt hat und gegen diätetische Proteinrestriktion und Lactulose resistent ist.

Flumazenil

Dieses Medikament ist ein Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist und bewirkt bei etwa 70 % der Patienten mit hepatischer Enzephalopathie in Verbindung mit Leberversagen oder Leberzirrhose eine vorübergehende, variable, aber deutliche Besserung. Randomisierte Studien haben diesen Effekt bestätigt und gezeigt, dass Flumazenil die Wirkung von Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten-Liganden, die bei Leberversagen in situ im Gehirn gebildet werden, beeinträchtigen kann. Die Rolle dieser Medikamentengruppe in der klinischen Praxis wird derzeit untersucht.

Verzweigtkettige Aminosäuren

Die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie geht mit einer Veränderung des Verhältnisses zwischen verzweigtkettigen Aminosäuren und aromatischen Aminosäuren einher. Infusionen von Lösungen mit einer hohen Konzentration an verzweigtkettigen Aminosäuren werden zur Behandlung akuter und chronischer hepatischer Enzephalopathie eingesetzt. Die erhaltenen Ergebnisse sind äußerst widersprüchlich. Dies ist wahrscheinlich auf die Verwendung unterschiedlicher Arten von Aminosäurelösungen in solchen Studien, unterschiedliche Verabreichungswege und Unterschiede in den Patientengruppen zurückzuführen. Die Analyse kontrollierter Studien erlaubt es uns nicht, eindeutig über die Wirksamkeit der intravenösen Verabreichung verzweigtkettiger Aminosäuren bei hepatischer Enzephalopathie zu sprechen.

Angesichts der hohen Kosten intravenöser Aminosäurelösungen ist ihr Einsatz bei hepatischer Enzephalopathie und hohen Blutspiegeln verzweigtkettiger Aminosäuren schwer zu rechtfertigen.

Obwohl einige Studien zeigen, dass die oral verabreichte Verabreichung verzweigtkettiger Aminosäuren bei der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie erfolgreich ist, bleibt die Wirksamkeit dieser teuren Behandlung umstritten.

Shuntverschluss

Die chirurgische Entfernung des portokavalen Shunts kann zu einer Regression einer schweren portosystemischen Enzephalopathie führen, die sich nach seiner Anlage entwickelt hat. Um wiederkehrende Blutungen zu vermeiden, kann die Speiseröhrenschleimhaut vor der Operation durchtrennt werden. Alternativ kann der Shunt mittels Röntgenchirurgie durch Einführen eines Ballons oder einer Stahlspirale verschlossen werden. Diese Techniken können auch zum Verschluss spontaner splenorenaler Shunts eingesetzt werden.

Anwendung der künstlichen Leber

Bei Patienten mit Leberzirrhose im Koma werden komplexe Behandlungen mit einer künstlichen Leber nicht angewendet. Diese Patienten befinden sich entweder im Endstadium oder erwachen ohne diese Methoden aus dem Koma. Die Behandlung mit einer künstlichen Leber wird im Abschnitt über akutes Leberversagen erläutert.

Lebertransplantation

Diese Methode könnte eine endgültige Lösung für das Problem der hepatischen Enzephalopathie darstellen. Ein Patient, der drei Jahre lang an Enzephalopathie litt, zeigte innerhalb von neun Monaten nach der Transplantation eine deutliche Besserung. Ein anderer Patient mit chronischer hepatozerebraler Degeneration und spastischer Paraplegie zeigte nach einer orthotopen Lebertransplantation eine signifikante Besserung.

Faktoren, die zur Entwicklung einer akuten hepatischen Enzephalopathie bei Patienten mit Leberzirrhose beitragen

Elektrolytstörungen

• Diuretika
• Sich erbrechen
• Durchfall

Blutung

• Krampfadern der Speiseröhre und des Magens
• Gastroduodenale Geschwüre
• Rupturen beim Mallory-Weiss-Syndrom

Vorbereitungen

• Aufhören, Alkohol zu trinken

Infektionen

• Spontane bakterielle Peritonitis
• Harnwegsinfektionen
• Bronchopulmonale Infektion

Verstopfung

Proteinreiche Lebensmittel

Gastrointestinale Blutungen, vor allem aus erweiterten Speiseröhrenvenen, sind ein weiterer häufiger Faktor. Proteinreiche Nahrungsmittel (oder Blut bei gastrointestinalen Blutungen) und die Unterdrückung der Leberzellfunktion durch Anämie und verminderte Leberdurchblutung tragen zur Entstehung eines Komas bei.

Patienten mit akuter Enzephalopathie vertragen chirurgische Eingriffe nicht gut. Die Leberfunktionsstörung verschlimmert sich durch Blutverlust, Narkose und Schock.

Akuter Alkoholexzess trägt zur Entstehung eines Komas bei, da er die Gehirnfunktion unterdrückt und eine akute alkoholische Hepatitis hervorruft. Opiate, Benzodiazepine und Barbiturate unterdrücken die Gehirnaktivität, ihre Wirkungsdauer verlängert sich durch die Verlangsamung der Entgiftungsprozesse in der Leber.

Die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie kann durch Infektionskrankheiten begünstigt werden, insbesondere in Fällen, in denen sie durch Bakteriämie und spontane bakterielle Peritonitis kompliziert werden.

Ein Koma kann durch den Verzehr von proteinreicher Nahrung oder anhaltende Verstopfung auftreten.

Transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunts mit Stents (TIPS) fördern oder verschlimmern bei 20–30 % der Patienten die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie. Diese Daten variieren je nach Patientengruppe und Auswahlkriterien. Was die Wirkung der Shunts selbst betrifft, so ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Enzephalopathie umso höher, je größer ihr Durchmesser ist.

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