Portosystemische Enzephalopathie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die portosystemische Enzephalopathie ist ein reversibles neuropsychiatrisches Syndrom, das bei Patienten mit portosystemischem Shunt auftritt. Die Symptome der portosystemischen Enzephalopathie sind primär neuropsychiatrischer Natur (z. B. Verwirrtheit, Flattertremor, Koma). Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden. Die Behandlung der portosystemischen Enzephalopathie umfasst in der Regel die Beseitigung der akuten Ursache, die Einschränkung der Proteinzufuhr und die orale Gabe von Lactulose.

Der Begriff „portosystemische Enzephalopathie“ spiegelt die Pathophysiologie der Erkrankung besser wider als „hepatische Enzephalopathie“ oder „hepatisches Koma“, aber alle drei Begriffe werden synonym verwendet.

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Ursachen der portosystemischen Enzephalopathie

Eine portosystemische Enzephalopathie kann bei fulminanter Hepatitis auftreten, die durch Virusinfektionen, Medikamente oder Toxine verursacht wird. Sie tritt jedoch häufiger bei Leberzirrhose oder anderen chronischen Erkrankungen auf, bei denen sich aufgrund einer portalen Hypertonie signifikante portosystemische Kollateralen bilden. Eine Enzephalopathie tritt nach portosystemischen Shunts auf, beispielsweise nach Anastomosen zwischen der Pfortader und der Vena cava (portakavale Anastomose oder transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)).

Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung werden akute Episoden einer Enzephalopathie meist durch Ursachen ausgelöst, die behoben werden können. Die häufigsten davon sind metabolischer Stress (z. B. Infektion, Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie, Dehydratation, Diuretikaeinnahme), Erkrankungen, die die intestinale Proteinabsorption erhöhen (z. B. gastrointestinale Blutungen, proteinreiche Ernährung) und unspezifische ZNS-Depressiva (z. B. Alkohol, Sedativa, Analgetika).

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Pathophysiologie der portosystemischen Enzephalopathie

Portosystemische Shunts führen zur Freisetzung von Metaboliten in den systemischen Kreislauf, die von der Leber abgebaut werden müssen und toxisch auf das Gehirn, insbesondere den Kortex, wirken. Die genauen Substanzen, die die Hirnschädigung verursachen, sind nicht bekannt. Ammoniak, ein Produkt der Proteinverdauung, spielt eine wichtige Rolle, aber auch andere Faktoren (z. B. Veränderungen der Benzodiazepinrezeptoren im Gehirn und der Gamma-Aminobuttersäure (GABA)-Neurotransmission) können dazu beitragen. Die Serumspiegel aromatischer Aminosäuren sind in der Regel hoch und die der verzweigtkettigen Aminosäuren niedrig, aber es ist unwahrscheinlich, dass diese Verhältnisse eine Enzephalopathie verursachen.

Symptome der portosystemischen Enzephalopathie

Die Symptome und Manifestationen einer Enzephalopathie entwickeln sich tendenziell progressiv. Bis eine moderate Beeinträchtigung der Hirnfunktion auftritt, sind die Anzeichen einer Enzephalopathie meist subtil. Eine konstruktive Apraxie, bei der der Patient ein einfaches Muster (z. B. einen Stern) nicht reproduzieren kann, entwickelt sich früh. Erregung und Manie können auftreten, müssen aber nicht. Ein charakteristischer „flatternder“ Tremor (Asterixis) wird erkannt, wenn der Patient seine Arme ausgestreckt hält und die Handgelenke nach unten gebogen sind. Neurologische Defizite sind meist symmetrisch. Neurologische Manifestationen im Koma spiegeln meist eine bilaterale diffuse hemisphärische Dysfunktion wider. Anzeichen einer Hirnstammdysfunktion entwickeln sich erst mit Fortschreiten des Komas, oft mehrere Stunden oder Tage vor dem Tod. Ein muffiger, süßlicher Geruch im Atem (Lebergeruch aus dem Mund) kann unabhängig vom Stadium der Enzephalopathie beobachtet werden.

Diagnose der portosystemischen Enzephalopathie

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, zusätzliche Untersuchungen können jedoch hilfreich sein. Psychometrische Tests können subtile neuropsychiatrische Auffälligkeiten aufdecken, die helfen können, frühe Anzeichen einer Enzephalopathie zu verifizieren. Ammoniakwerte dienen in der Regel als Labormarker für Enzephalopathie, sind aber weder spezifisch noch hochsensitiv und geben keinen Aufschluss über den Schweregrad der Enzephalopathie. Das EEG zeigt typischerweise auch bei leichter Enzephalopathie diffuse schwache Wellenaktivität und kann sensitiv genug sein, um spezifisch für eine frühe Enzephalopathie zu sein. Eine Liquoruntersuchung ist in der Regel nicht erforderlich; die einzige konsistente Auffälligkeit ist ein leichter Proteinanstieg.

Die Differentialdiagnose sollte andere mögliche Erkrankungen ausschließen, die ähnliche Manifestationen verursachen können (z. B. Infektion, subdurales Hämatom, Hypoglykämie, Intoxikation). Wenn eine portosystemische Enzephalopathie bestätigt wird, sollte die Ursache ihres Fortschreitens geklärt werden.

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Behandlung der portosystemischen Enzephalopathie

In leichten Fällen führt die Beseitigung der Ursache meist zu einer Rückbildung der Enzephalopathie. Das zweite Ziel der Therapie ist die Entfernung giftiger Verdauungsprodukte aus dem Körper, was durch eine Reihe von Methoden erreicht wird. Der Darm sollte durch einen Einlauf oder, häufiger, durch die orale Gabe von Lactulosesirup gereinigt werden, der bei komatösen Patienten zur Sondenernährung eingesetzt werden kann. Dieses synthetische Disaccharid wirkt osmotisch reinigend. Es senkt außerdem den pH-Wert im Dickdarm und verringert so die Ammoniakbildung im Stuhl. Die Anfangsdosis (dreimal täglich 30–45 ml oral) sollte so angepasst werden, dass der Patient täglich zwei bis drei weiche Stühle hat. Auch Nahrungsproteine sollten eliminiert werden (in mittelschweren Fällen sind 20–40 g pro Tag erlaubt), und der Kalorienmangel wird durch orale oder intravenöse Kohlenhydrate ausgeglichen.

Sedierung verschlimmert die Enzephalopathie und sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Im Koma aufgrund einer fulminanten Hepatitis erhöhen sorgfältige Pflege und Ernährung sowie die Prävention und Behandlung von Komplikationen die Überlebenschancen. Hochdosierte Glukokortikoide, Austauschtransfusionen und andere komplexe Maßnahmen zur Eliminierung zirkulierender Toxine verbessern den Ausgang in der Regel nicht. Eine klinische Verschlechterung tritt aufgrund des raschen Leberversagens ein, und die Patienten können nur durch eine Lebertransplantation gerettet werden.

Andere Behandlungen, darunter Levodopa, Bromocriptin, Flumazenil, Natriumbenzoat, Transfusionen verzweigtkettiger Aminosäuren, Ketoanaloga essentieller Aminosäuren und Prostaglandine, waren wirkungslos. Die Ergebnisse hochentwickelter Plasmafiltrationssysteme (künstliche Leber) sind ermutigend, bedürfen aber weiterer Untersuchungen.

Prognose der portosystemischen Enzephalopathie

Bei chronischer Lebererkrankung führt die Beseitigung der Ursache der Enzephalopathie meist zu deren Remission ohne anhaltende neurologische Folgeerscheinungen. Manche Patienten, insbesondere Patienten mit portokavalem Shunt oder TIPS, benötigen eine dauerhafte medikamentöse Therapie; selten entwickeln sich irreversible extrapyramidale Beeinträchtigungen oder spastische Paraparesen. Ein Koma (Enzephalopathie im Stadium 4) bei fulminanter Hepatitis führt trotz intensiver Therapie bei 80 % der Patienten zum Tod; auch die Kombination aus progressivem chronischem Leberversagen und portosystemischer Enzephalopathie führt häufig zum Tod.

Klinische Stadien der portosystemischen Enzephalopathie

Bühne	Kognitive Sphäre und Verhalten	Neuromuskuläre Funktion
0 (subklinisch)	Asymptomatischer Verlust kognitiver Fähigkeiten	Abwesend
1	Schlafstörungen; Konzentrationsschwierigkeiten; Depression; Angst oder Reizbarkeit	Monotone Stimme; Zittern; schlechte Handschrift; konstruktive Apraxie
2	Schläfrigkeit; Desorientierung; schlechtes Kurzzeitgedächtnis; Verhaltensstörungen	Ataxie; Dysarthrie; flatternder Tremor; Automatismus (Gähnen, Blinzeln, Saugen)
3	Schläfrigkeit; Verwirrtheit; Amnesie; Wut; Paranoia oder anderes seltsames Verhalten	Nystagmus; Muskelsteifheit; Hyper- oder Hyporeflexie
4	Koma	Erweiterte Pupillen; okulozephale oder okulovestibuläre Reflexe; Dezerebrationshaltung

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