Histiozytose X Lunge: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Histiozytose X der Lunge (histiozytäre Granulomatose der Lunge, eosinophiles Granulom, pulmonale Granulomatose X, Histiozytose X) ist eine Erkrankung des retikulohistiozytären Systems unbekannter Ätiologie, die durch die Proliferation von Histiozyten (X-Zellen) und die Bildung histiozytärer Granulome in der Lunge und anderen Organen und Geweben gekennzeichnet ist.

Die pulmonale Langerhanszell-Granulomatose ist eine monoklonale Proliferation dieser Zellen im Interstitium und den Lufträumen der Lunge. Die Ursache der X-Lungen-Histiozytose ist unbekannt, Rauchen ist jedoch von größter Bedeutung. Symptome sind Dyspnoe, Husten, Müdigkeit und/oder pleuritische Brustschmerzen. Die Diagnose basiert auf Anamnese, bildgebenden Verfahren, bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit und Biopsie. Die Behandlung der X-Lungen-Histiozytose umfasst die Raucherentwöhnung. Glukokortikoide werden in vielen Fällen eingesetzt, deren Wirksamkeit jedoch unbekannt ist. Eine Lungentransplantation ist wirksam, wenn sie mit einer Raucherentwöhnung kombiniert wird. Die Prognose ist im Allgemeinen gut, obwohl die Patienten ein erhöhtes Malignomrisiko haben.

Die Histiozytose X der Lunge tritt mit einer Häufigkeit von 5 pro 1 Million Einwohner auf. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Bei Frauen entwickelt sich die Krankheit später, aber etwaige Unterschiede im Zeitpunkt des Krankheitsausbruchs bei Vertretern verschiedener Geschlechter können auf unterschiedliche Einstellungen zum Rauchen zurückzuführen sein.

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Was verursacht eine Histiozytose X der Lunge?

Die Ursachen der Erkrankung sind unbekannt. Die Pathogenese ist unzureichend erforscht. Die Rolle von Autoimmunmechanismen bei der Entstehung der Histiozytose X ist nicht ausgeschlossen. Die pulmonale Langerhanszell-Granulomatose ist eine Erkrankung, bei der monoklonale CD1a-positive Langerhanszellen (ein Subtyp der Histiozyten) die Bronchiolen und das Alveolarinterstitium infiltrieren, wo sie in Kombination mit Lymphozyten, Plasmazellen, Neutrophilen und Eosinophilen vorkommen. Die pulmonale Granulomatose X ist eine der Manifestationen der Langerhanszell-Histiozytose, die Organe isoliert (meistens Lunge, Haut, Knochen, Hypophyse und Lymphknoten) oder gleichzeitig befallen kann. In über 85 % der Fälle tritt die pulmonale Granulomatose X isoliert auf.

Ein charakteristisches pathomorphologisches Merkmal der Erkrankung ist die Bildung eigenartiger Granulome und der systemische Charakter von Organ- und Gewebeschäden. Granulome finden sich am häufigsten in Lunge und Knochen, können aber auch in Haut, Weichteilen, Leber, Nieren, Magen-Darm-Trakt, Milz und Lymphknoten lokalisiert sein. Die Hauptzellen des Granuloms sind Histiozyten aus dem Knochenmark.

Man unterscheidet zwischen der akuten Form der Histiozytose X (Morbus Abt-Leggerer-Siwe) und der primären chronischen Form (Morbus Höfda-Schüller-Christian).

Die akute Form ist durch eine Zunahme des Lungenvolumens und die Bildung multipler Zysten mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm gekennzeichnet; bei der mikroskopischen Untersuchung sind Granulome von Histiozyten, Eosinophilen und Plasmazellen erkennbar.

Bei der chronischen Histiozytose X zeigen sich zahlreiche kleine Knötchen auf der Lungenoberfläche, pleurale Ablagerungen, emphysematöse Schwellungen, die Zysten ähneln, und die Lunge weist im Schnitt eine wabenförmige Struktur auf. Mikroskopische Untersuchungen der Lunge im Frühstadium zeigen Granulome aus Histiozyten, Plasmazellen, Eosinophilen und Lymphozyten. In der Folge bilden sich frühzeitig zystische Formationen und emphysematöse dünnwandige Blasen. Charakteristisch ist auch die Entwicklung von Bindegewebe.

Zu den pathophysiologischen Mechanismen können die Vergrößerung und Proliferation von Langerhans-Zellen als Reaktion auf Zytokine und Wachstumsfaktoren gehören, die von Alveolarmakrophagen als Reaktion auf Zigarettenrauch freigesetzt werden.

Symptome einer Histiozytose X der Lunge

Typische Symptome einer X-Lungen-Histiozytose sind Dyspnoe, unproduktiver Husten, Müdigkeit und/oder pleuritische Brustschmerzen. Bei 10–25 % der Patienten entwickelt sich ein plötzlicher spontaner Pneumothorax. Etwa 15 % der Patienten bleiben asymptomatisch und werden zufällig auf einer aus einem anderen Grund durchgeführten Röntgen-Thorax-Aufnahme entdeckt. Knochenschmerzen aufgrund von Zysten (18 %), Hautausschläge (13 %) und Polyurie aufgrund von Diabetes insipidus (5 %) sind die häufigsten extrapulmonalen Manifestationen und treten bei 15 % der Patienten auf, sind aber selten die ersten Symptome einer X-Lungen-Histiozytose. Die Symptome einer X-Lungen-Histiozytose sind spärlich; die Befunde der körperlichen Untersuchung sind in der Regel normal.

Die Abt-Letterer-Siwe-Krankheit (akute Histiozytose X) tritt überwiegend bei Kindern unter 3 Jahren auf und weist folgende Hauptmanifestationen auf:

• akuter Krankheitsbeginn mit hoher Körpertemperatur, Schüttelfrost, starkem Husten (meist trocken und schmerzhaft), Kurzatmigkeit;
• schnelle Generalisierung des pathologischen Prozesses mit dem Auftreten klinischer Anzeichen einer Schädigung der Knochen, Nieren, Haut und des zentralen Nervensystems (Meningealsyndrom, schwere Enzephalopathie);
• Die Entwicklung einer eitrigen Mittelohrentzündung ist möglich.

Der Tod kann innerhalb weniger Monate eintreten.

Die primäre chronische Form der Histiozytose X (Heth-Schüller-Christchen-Krankheit) tritt überwiegend bei jungen Menschen auf, normalerweise im Alter von 15–35 Jahren.

Patienten klagen über Symptome einer Histiozytose der X-Lunge wie: Kurzatmigkeit, trockener Husten, allgemeine Schwäche. Bei manchen Patienten beginnt die Krankheit mit plötzlichen, stechenden Schmerzen in der Brust, die durch die Entwicklung eines spontanen Pneumothorax verursacht werden. Ein absolut asymptomatischer Krankheitsbeginn ist möglich, nur eine zufällige Fluorographie- oder Röntgenuntersuchung zeigt Veränderungen in der Lunge. Aufgrund der Schädigung des Skelettsystems durch den granulomatösen Prozess können Schmerzen in den Knochen auftreten, am häufigsten sind die Knochen des Schädels, des Beckens und der Rippen betroffen. Auch eine Zerstörung der Sella turcica ist möglich. In diesem Fall ist die Hypothalamus-Hypophysen-Zone geschädigt, die Sekretion des antidiuretischen Hormons ist gestört und es tritt das klinische Bild eines Diabetes insipidus auf - starker Mundtrockenheit, Durst, häufiges, starkes Wasserlassen, während heller Urin mit geringer relativer Dichte (1,001-1,002 kg/l) ausgeschieden wird.

Bei der Untersuchung der Patienten werden Akrozyanose, eine Verdickung der Endphalangen in Form von „Trommelstöcken“ und Nägel in Form von „Uhrgläsern“ festgestellt. Diese Symptome einer Histiozytose der zehnten Lunge sind besonders ausgeprägt, wenn die Krankheit schon lange besteht und eine schwere Ateminsuffizienz vorliegt. Viele Patienten haben Xanthelasmen (lipidgelbe Flecken im Bereich der Augenlider, meist der oberen). Ist die Wirbelsäule betroffen, lässt sich ihre Krümmung erkennen. Durch Perkussion der Schädel-, Rippen-, Becken- und Wirbelsäulenknochen werden schmerzhafte Punkte sichtbar. Eine histiozytäre Infiltration der Augenhöhle verursacht bei manchen Patienten einen Exophthalmus. Es ist zu beachten, dass einseitiger Exophthalmus möglich ist.

Die Perkussion der Lunge zeigt ein normales, klares Lungengeräusch, mit der Entwicklung eines Emphysems - ein Boxgeräusch, mit dem Auftreten eines Pneumothorax - ein Trommelfellgeräusch. Die Auskultation der Lunge zeigt eine Schwächung der vesikulären Atmung, seltener - trockenes Keuchen, sehr selten - Krepitation in den unteren Abschnitten. Mit der Entwicklung eines Pneumothorax fehlt die Atmung in seiner Projektion.

Wenn die Leber am pathologischen Prozess beteiligt ist, werden ihre Vergrößerung und leichte Schmerzen beobachtet. Eine Vergrößerung der Milz und der Lymphknoten ist möglich.

Nierenschäden äußern sich in einer Verminderung der Urinmenge, die Entwicklung eines akuten Nierenversagens ist möglich.

Diagnose der Histiozytose X der Lunge

Der Verdacht auf eine Histiozytose X der Lunge beruht auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Bestätigung erfolgt durch eine hochauflösende Computertomographie (HRCT), eine Bronchoskopie mit Biopsie und eine bronchoalveoläre Lavage.

Die Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigt klassische bilaterale symmetrische fokale Infiltrate im mittleren und oberen Lungenfeld mit zystischen Veränderungen bei normalem oder erhöhtem Lungenvolumen. Die unteren Lungenflügel bleiben häufig verschont. Der Krankheitsbeginn kann dem einer COPD oder Lymphangioleiomyomatose ähneln. Die HRCT-Bestätigung von Zysten in den Mittel- und Oberlappen (oft bizarr) und/oder fokalen Läsionen mit interstitieller Verdickung gilt als pathognomonisch für eine Histiozytose Typ X. Funktionsuntersuchungen können je nach Krankheitsstadium zum Zeitpunkt der Untersuchung normal oder restriktiv, obstruktiv oder gemischt ausfallen. Die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLC0) ist häufig vermindert, was die Belastungstoleranz reduziert.

Bronchoskopie und Biopsie werden durchgeführt, wenn radiologische Methoden und Lungenfunktionstests nicht aussagekräftig sind. Der Nachweis von CDIa-Zellen in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit, die mehr als 5 % der Gesamtzellzahl ausmachen, ist hochspezifisch für diese Erkrankung. Die histologische Untersuchung des Biopsiematerials zeigt eine Proliferation von Langerhans-Zellen mit der Bildung einer kleinen Anzahl eosinophiler Cluster (Strukturen, die früher als eosinophile Granulome definiert wurden) im Zentrum zellulärer fibröser Knoten, die sternförmig angeordnet sein können. Die immunhistochemische Färbung ist positiv für CDIa-Zellen, S-100-Protein und HLA-DR-Antigene.

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Labordiagnostik der Histiozytose X der Lunge

1. Großes Blutbild: Bei der akuten Form der Erkrankung sind Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie und erhöhte BSG charakteristisch. Bei der chronischen Form der Erkrankung gibt es keine signifikanten Veränderungen, aber bei vielen Patienten kommt es zu einem Anstieg der BSG.
2. Allgemeine Urinanalyse – sowohl bei der akuten Form der Erkrankung als auch bei Nierenschäden im chronischen Verlauf werden Proteinurie, Zylindrurie und Mikrohämaturie festgestellt.
3. Biochemischer Bluttest: Bei der akuten Form der Erkrankung tritt ein biochemisches Entzündungssyndrom auf (erhöhte Seromucoid-, Sialinsäure-, a1-, a2- und y-Globulinspiegel); Cholesterin und Kupfer können ansteigen, und im malignen Verlauf der Erkrankung nimmt die Aktivität des Angiotensin-Converting-Enzyms zu. Leberschäden gehen mit einem Anstieg des Bilirubinspiegels und der Alaninaminotransferase einher, und mit der Entwicklung eines akuten Nierenversagens steigen der Kreatinin- und Harnstoffgehalt.
4. Immunologische Untersuchungen. Es gibt normalerweise keine spezifischen Veränderungen. Erhöhte Konzentrationen von Immunglobulinen, zirkulierenden Immunkomplexen, verminderte T-Suppressoren und natürliche Killerzellen können beobachtet werden.
5. Die Untersuchung der Bronchialspülflüssigkeit zeigt eine Lymphozytose und eine Zunahme der T-Suppressoren.

Instrumentelle Diagnostik der Histiozytose X der Lunge

• Röntgenuntersuchung der Lunge. Normalerweise werden 3 Röntgenstadien der Erkrankung unterschieden.

Das erste Stadium ist typisch für die Frühphase der Histiozytose X. Seine Hauptmanifestationen sind das Vorhandensein einer bilateralen kleinen fokalen Verdunkelung vor dem Hintergrund eines verstärkten Lungenmusters. Die kleine fokale Verdunkelung entspricht der Proliferation von Histiozyten und der Bildung von Granulomen. Eine Vergrößerung der intrathorakalen Lymphknoten ist nicht zu beobachten.

Das zweite Stadium ist durch die Entwicklung einer interstitiellen Fibrose gekennzeichnet, die sich durch ein feinretikuläres (kleinzelliges) Lungenmuster manifestiert.

Das dritte (letzte) Stadium manifestiert sich durch zystisch-bullöse Formationen mit einem „Wabenlungen“-Muster und ausgeprägten fibrosklerotischen Manifestationen.

• Eine transbronchiale oder offene Lungenbiopsie dient der endgültigen Diagnosesicherung. Biopsien zeigen ein charakteristisches Krankheitszeichen – ein Granulom aus proliferierenden Histiozyten. Im Stadium 2 und 3 der Erkrankung wird keine Biopsie durchgeführt, da Granulome in der Regel nicht mehr nachweisbar sind.
• Untersuchung der externen Atemfunktion. Bei 80–90 % der Patienten werden Störungen der Ventilationsfunktion festgestellt. Typisch ist eine restriktive Form der Ateminsuffizienz (vermindertes VC, erhöhtes Residualvolumen der Lunge). Auch Störungen der Bronchialdurchgängigkeit werden festgestellt, was sich in einer Abnahme des FEV und des Tiffno-Index (FEV1/VC-Verhältnis) sowie einer Abnahme des maximalen Volumenstroms von 25, 50 und 75 % VC (MVF 25, 50, 75) zeigt.
• Blutgasanalyse. Charakteristisch ist eine Abnahme der Sauerstoffpartialspannung.
• Fiberoptische Bronchoskopie. Es gibt keine spezifischen oder signifikanten Veränderungen in den Bronchien.
• Perfusionsszintigraphie der Lunge. Charakteristisch ist eine starke Störung der Mikrozirkulation, es werden Bereiche mit stark vermindertem Blutfluss festgestellt.
• Computertomographie der Lunge. Es werden dünnwandige zystisch-bullöse Formationen unterschiedlicher Größe festgestellt. Sie befinden sich in allen Teilen der Lunge.
• EKG. Bei der Entwicklung eines Lungenemphysems kann eine Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach rechts, eine Drehung des Herzens im Uhrzeigersinn um die Längsachse (tiefe S-Wellen in fast allen Brustableitungen) beobachtet werden.

Diagnostische Kriterien für Histiozytose X der Lunge

Als wichtigste diagnostische Kriterien für die primäre chronische Form der Histiozytose X kommen in Betracht:

• wiederkehrender Pneumothorax;
• restriktive und obstruktive Ventilationsstörungen;
• die Möglichkeit einer systemischen Schädigung von Organen und Geweben;
• Bildung einer „Wabenlunge“ (radiologisch nachgewiesen);
• Nachweis von histiozytischem Granulom in Lungengewebebiopsien.

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Behandlung der Histiozytose X der Lunge

Die wichtigste Säule der Behandlung ist die Raucherentwöhnung, die bei etwa einem Drittel der Patienten zu einer Linderung der Symptome führt. Wie bei anderen IBLAR-Patienten ist der empirische Einsatz von Glukokortikoiden und Zytostatika gängige Praxis, auch wenn deren Wirksamkeit nicht nachgewiesen ist. Bei gesunden Patienten mit fortschreitender respiratorischer Insuffizienz ist eine Lungentransplantation die Therapie der Wahl. Bei anhaltendem Rauchen kann es jedoch zu einem Rückfall der Erkrankung im Transplantat kommen.

Bei manchen Patienten mit nur minimalen Krankheitsmanifestationen kommt es zu einer spontanen Rückbildung der Symptome. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 75 %, die mediane Überlebenszeit der Patienten bei 12 Jahren. Bei manchen Patienten entwickelt sich jedoch eine langsam fortschreitende Krankheit. Klinisch bedeutsame Prognosefaktoren sind dabei die Dauer des Rauchens, das Alter, das Vorliegen einer Multiorganbeteiligung, anhaltende Symptome einer Lungen-X-Histiozytose als Hinweis auf eine Generalisierung des Prozesses, multiple Zysten im Thorax-Röntgenbild, verringerter DL, niedriges FEV/FVC-Verhältnis (< 66 %), hohes Verhältnis von Residualvolumen (RV) zu totaler Lungenkapazität (TLC) (> 33 %) und die Notwendigkeit einer langfristigen Glukokortikoidtherapie. Todesursache ist respiratorisches Versagen oder die Entwicklung bösartiger Tumoren. Rauchen erhöht auch das Lungenkrebsrisiko.