Hysteroskopie bei Anomalien der Gebärmutter

Hysteroskopisches Bild der Endometriumpathologie

Endometriumhyperplasie

Endoskopische und histologische Untersuchungen haben gezeigt, dass Endometriumhyperplasie (fokal und polypös) häufiger bei Frauen im gebärfähigen Alter und in der Prämenopause auftritt. In diesen Altersgruppen nimmt die Endometriumhyperplasie einen führenden Platz in der Struktur pathologischer Prozesse des Endometriums ein. Bei jeder dritten Patientin ist die Endometriumhyperplasie mit Adenomyose kombiniert. Klinische Manifestationen der Endometriumhyperplasie können sowohl Menorrhagie als auch Metrorrhagie sein. Ebenso häufig können Menstruationsverzögerungen und häufige, anhaltende Blutungen auftreten. Bei Patientinnen mit der polypoiden Form der Endometriumhyperplasie werden starke Blutungen beobachtet, die zu Anämie führen.

Das hysteroskopische Bild kann unterschiedlich sein und hängt von der Art der Hyperplasie (normal oder polypös), ihrer Prävalenz (fokal oder diffus), dem Vorhandensein von Blutungen und ihrer Dauer ab.

Bei normaler Hyperplasie und fehlendem blutigen Ausfluss ist das Endometrium verdickt, bildet Falten unterschiedlicher Höhe, ist blassrosa, ödematös und es sind zahlreiche Drüsengänge (transparente Punkte) sichtbar. Wenn sich die Flüssigkeitsflussrate in die Gebärmutterhöhle ändert, wird eine wellenartige Bewegung des Endometriums festgestellt. Wenn bei anhaltendem blutigen Ausfluss eine Hysteroskopie durchgeführt wird, werden am häufigsten gesäumte Fetzen blassrosa Endometriums im Fundus der Gebärmutter und im Bereich der Eileitermündungen festgestellt. Das übrige Endometrium ist dünn und blass. Das beschriebene hysteroskopische Bild ist in der frühen Proliferationsphase schwer vom Endometrium zu unterscheiden. Die endgültige Diagnose wird durch eine histologische Untersuchung eines Ausschabens der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle gestellt.

Bei der polypoiden Form der Hyperplasie ist die Gebärmutterhöhle mit polypoiden Wucherungen des Endometriums von blassrosa Farbe gefüllt, manchmal mit Blasen an der Oberfläche. Es werden multiple Endometriumsynechien nachgewiesen. Die Oberfläche des Endometriums sieht uneben aus und bildet Gruben, Zysten und polypoide Rillen. Ihre Größe variiert zwischen 0,1 x 0,3 und 0,5 x 1,5 cm. In der Regel sind die beschriebenen Veränderungen im unteren Bereich der Gebärmutter stärker ausgeprägt.

Eine polypoide Hyperplasie des Endometriums ist, insbesondere bei einer Hysteroskopie am Vorabend der Menstruation, schwer vom Endometrium in der späten Sekretionsphase zu unterscheiden.

Wie man sieht, kann das hysteroskopische Bild bei verschiedenen Formen der Endometriumhyperplasie in einer der Phasen des Menstruationszyklus einer normalen Schleimhaut ähneln. In solchen Fällen ist es zur Diagnosestellung notwendig, die Art des hysteroskopischen Bildes mit dem klinischen Bild der Erkrankung und dem Tag des Menstruationszyklus zu vergleichen.

Beim Vergleich der Hysteroskopiedaten mit den Ergebnissen der histologischen Untersuchung von Abschabungen stellten die Autoren des Buches fest, dass trotz der Vielfalt des hysteroskopischen Bildes bei Endometriumhyperplasie die diagnostische Genauigkeit für diese Form der Pathologie 97,1 % beträgt.

Adenomatöse Veränderungen im Endometrium (atypische Hyperplasie und fokale Adenomatose) werden in allen Altersgruppen von Frauen festgestellt (häufiger im reproduktiven Alter, seltener in der postmenopausalen Phase). Am häufigsten wird diese Pathologie des Endometriums bei Patienten mit polyzystischen Veränderungen der Eierstöcke und Diencephalon-Syndrom diagnostiziert. Bei der histologischen Untersuchung der Eierstöcke bei Frauen in der prä- und postmenopausalen Phase, die wegen adenomatöser Veränderungen im Endometrium operiert wurden, wurden häufig hormonell aktive Strukturen (Thekom, Stromahyperplasie, Thekomatose) im Eierstockgewebe gefunden.

Zu den klinischen Manifestationen der fokalen Adenomatose und der atypischen Hyperplasie gehören typischerweise Metrorrhagie und postmenopausale Blutungen.

Atypische Endometriumhyperplasie und fokale Adenomatose weisen keine charakteristischen endoskopischen Kriterien auf, und ihr hysteroskopisches Bild ähnelt der gewöhnlichen glandulären zystischen Hyperplasie. Bei schweren Formen der atypischen Hyperplasie sind glanduläre polypoide, matte Wucherungen von gelblicher oder gräulicher Farbe zu sehen. Häufiger haben sie ein fleckiges Aussehen – gelblich-grau mit weißlichem Belag. Die endgültige Diagnose wird in der Regel nach der histologischen Untersuchung gestellt.

Endometriumpolypen sind die häufigste Pathologie des Endometriums (53,6 %), die bei Frauen in der postmenopausalen Phase festgestellt wird. Bei 70 % der Patientinnen wurde eine Anamnese von 2 bis 7 diagnostischen Kürettagen der Gebärmutterhöhle festgestellt, und die histologische Untersuchung des während der Kürettage gewonnenen Materials ergab Polypen oder Fragmente atrophischen Endometriums. Diese Daten deuten darauf hin, dass bei einer Kürettage ohne Hysteroskopie die Polypen nicht vollständig entfernt wurden und die Hormontherapie wirkungslos war.

Endometriumpolypen können mit blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt einhergehen. In asymptomatischen Fällen können sie ein diagnostischer Befund sein, der durch Ultraschall festgestellt wird. Laut den Autoren haben 35 % der Patientinnen mit Gebärmutterhalspolypen Endometriumpolypen in der Gebärmutterhöhle. Bei postmenopausalen Patientinnen findet sich häufig ein Polyp, der vom Fundus der Gebärmutter ausgeht, im Gebärmutterhalskanal. Daher wird bei Gebärmutterhalspolypen eine Polypektomie im Rahmen einer Hysteroskopie empfohlen.

Nach der histologischen Struktur werden fibröse, glandulär-zystische, glandulär-fibröse und adenomatöse Endometriumpolypen unterschieden.

Fibröse Polypen des Endometriums werden in der Hysteroskopie als einzelne Formationen von blasser Farbe, runder oder ovaler Form, oft klein (von 0,5x1 bis 0,5x1,5 cm) bestimmt. Diese Polypen haben in der Regel einen Stiel, dichte Struktur, glatte Oberfläche, sind leicht vaskularisiert. Manchmal erreichen fibröse Polypen des Endometriums große Größen, dann kann während der Hysteroskopie ein diagnostischer Fehler gemacht werden: Die Oberfläche des Polypen, dicht an der Wand der Gebärmutter, kann für eine atrophische Schleimhaut der Gebärmutterhöhle gehalten werden. Unter Berücksichtigung dessen ist es bei der Untersuchung der Gebärmutterhöhle notwendig, alle Wände der Höhle und den inneren Muttermund des Formulars konsequent zu untersuchen, den Gebärmutterhalskanal der Mündung der Eileiter mit allmählicher Entfernung des Teleskops zum inneren Muttermund zu erreichen, einen Panoramablick auf die Gebärmutterhöhle durchzuführen und erst dann das Hysteroskop endgültig zu entfernen.

Wenn ein Polyp entdeckt wird, ist es notwendig, ihn von allen Seiten zu untersuchen und seine Größe, Lage, Anheftungsstelle und Stiellänge zu beurteilen. Fibröse Polypen ähneln submukösen myomatösen Knoten und sind oft schwer zu unterscheiden.

Drüsenzystische Polypen des Endometriums sind im Gegensatz zu fibrösen Polypen oft größer (von 0,5 x 1 bis 5 x 6 cm). Sie werden als einzelne Formationen definiert, es können jedoch mehrere Polypen gleichzeitig gefunden werden. Die Form der Polypen kann länglich, konisch oder unregelmäßig (mit Brücken) sein. Die Oberfläche ist glatt und ebenmäßig, in einigen Fällen ragen zystische Formationen mit dünner Wand und transparentem Inhalt darüber hinaus. Die Farbe der Polypen ist blassrosa, blassgelb, graurosa. Oft ist die Oberseite des Polypen dunkelviolett oder bläulich-violett. Auf der Oberfläche des Polypen sind Gefäße in Form eines Kapillarnetzwerks sichtbar.

Adenomatöse Polypen des Endometriums befinden sich meist näher an den Mündungen der Eileiter und sind klein (0,5 x 1 bis 0,5 x 1,5 cm). Sie sehen stumpfer, grauer und lockerer aus.

Auch im Gewebe glandulärer zystischer Polypen lassen sich adenomatöse Veränderungen feststellen, wobei in diesem Fall die endoskopische Untersuchung keine Rückschlüsse auf die Natur des Polypen zulässt.

Ein charakteristisches Merkmal von Endometriumpolypen ist die Veränderlichkeit ihrer Form bei veränderter Flüssigkeits- oder Gaszufuhr zur Gebärmutterhöhle. Die Polypen flachen ab, vergrößern ihren Durchmesser und dehnen sich bei abnehmendem Druck aus und führen oszillierende Bewegungen aus.

Studienergebnisse (mehr als 3000 Patientinnen) zeigten, dass Endometriumpolypen in der Postmenopause häufiger einzeln, 2 und sehr selten - 3 Polypen nachgewiesen werden. Endometriumpolypen in der Postmenopause werden immer vor dem Hintergrund einer atrophischen Schleimhaut festgestellt. Im reproduktiven Alter und in der Prämenopause können Endometriumpolypen sowohl vor dem Hintergrund einer Endometriumhyperplasie als auch bei normaler Schleimhaut in verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus sichtbar gemacht werden.

Die Autoren des Buches stellten bei Patientinnen mit Endometriumpolypen praktisch keine Diskrepanzen zwischen den Daten der Hysteroskopie und den Ergebnissen der histologischen Diagnose fest.

Der Begriff „Endometriumpolyposis“ umfasst sowohl polypoide Hyperplasie des Endometriums als auch einzelne multiple Endometriumpolypen. Das hysteroskopische Bild ist sehr ähnlich. Die Diagnose wird in der Regel histologisch gestellt.

Endometriumkarzinom wird am häufigsten bei Patientinnen nach der Menopause mit pathologischem Ausfluss aus dem Genitaltrakt (blutig, wässrig, eitrig) entdeckt. In diesem Alter kann durch eine Hysteroskopie in fast 100 % der Fälle Endometriumkarzinom diagnostiziert werden. Dabei werden papillomatöse Wucherungen von gräulicher oder schmutziggrauer Farbe unterschiedlicher Form mit blutenden und nekrotischen Bereichen festgestellt. Wenn sich die Flüssigkeitszufuhr zur Gebärmutterhöhle ändert, zerfällt das Gewebe leicht, wird abgestoßen, bröckelt und blutet. Durch die Hysteroskopie lässt sich nicht nur die Erkrankung diagnostizieren, sondern auch eine gezielte Biopsie durchführen, die Lokalisation und Prävalenz des Prozesses bestimmen und in einigen Fällen eine Keimung ins Myometrium feststellen. An der Stelle der Läsion ist die Wand typischerweise korrodiert (Krater), das Muskelgewebe ist ausgefranst, die Fasern verlaufen in verschiedene Richtungen. In solchen Fällen ist Vorsicht geboten, da mit einem starren Hysteroskop eine Perforation der dünnen Gebärmutterwand möglich ist.

Zu den hysteroskopischen Kriterien, die die Prognose und die Behandlungstaktik bestimmen, gehören die genaue Größe der Gebärmutter, die Beteiligung der Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals oder seiner Stromakomponente, das Wachstum in das Myometrium, die Tumorgröße und deren Lokalisation. Bei ausgedehntem Endometriumkarzinom ist eine Tumorentfernung nicht sinnvoll; es genügt die Entnahme von Gewebe zur histologischen Untersuchung.

Hysteroskopisches Bild von Uterusmyomen, Adenomyose und anderen Formen der intrauterinen Pathologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submuköses Uterusmyom

Submuköse myomatöse Knoten sind oft einzeln, seltener multipel. Sie werden hauptsächlich bei Patientinnen im gebärfähigen Alter und in der Prämenopause nachgewiesen. Submuköse myomatöse Knoten werden in der postmenopausalen Phase und bei Mädchen unter 18 Jahren selten diagnostiziert. Die Hauptbeschwerde sind Gebärmutterblutungen, meist stark und schmerzhaft, die zu Anämie führen. Submuköse Myome verursachen häufig Fehlgeburten, Unfruchtbarkeit und Frühgeburten.

Mithilfe einer Hysteroskopie lassen sich submuköse Knoten auch dann mit hoher Genauigkeit diagnostizieren, wenn sie klein sind. Ein Füllungsdefekt in der Gebärmutterhöhle wird üblicherweise durch Ultraschall oder Metrologie festgestellt, doch um die Art dieses Defekts zu bestimmen, ist eine Hysteroskopie erforderlich. Submuköse Knoten sind häufig kugelförmig, haben klare Konturen, sind weißlich gefärbt, von dichter Konsistenz (feststellbar durch Berührung mit der Spitze eines Hysteroskops) und verformen die Gebärmutterhöhle. Auf der Oberfläche des Knotens können kleine, punktförmige oder ausgedehnte Blutungen sichtbar sein und manchmal ist ein Netzwerk gedehnter und erweiterter Blutgefäße sichtbar, die mit verdünntem Endometrium bedeckt sind. Wenn sich die Flüssigkeitszufuhr zur Gebärmutterhöhle ändert, verändern submuköse myomatöse Knoten ihre Form und Größe nicht, was das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zu einem Endometriumpolypen ist.

Interstitiell-submuköse myomatöse Knoten werden während der Hysteroskopie als Ausbuchtung einer der Gebärmutterwände dargestellt. Der Grad der Ausbuchtung hängt von der Größe und Art des myomatösen Knotenwachstums ab. Das Endometrium über der Knotenoberfläche ist dünn, blass, die Konturen der Formation sind klar.

Laut den Autoren des Buches sind bei jedem dritten Patienten submuköse Lymphknoten mit einer Endometriumhyperplasie oder Adenomyose verbunden. Doppelpathologien sollten aufgrund der Schwierigkeiten bei der Festlegung der Behandlungstaktik immer besondere Aufmerksamkeit erhalten.

Submuköse myomatöse Knoten sind in der Regel leicht zu identifizieren. Bei einem großen Knoten, der fast die gesamte Gebärmutterhöhle ausfüllt, sowie bei einem großen Endometriumpolypen können jedoch Diagnosefehler auftreten. Das Teleskop gelangt zwischen Gebärmutterwand und Knoten, und die Gebärmutterhöhle erscheint schlitzartig.

Wenn ein submuköser Knoten entdeckt wird, werden dessen Größe, Lage und Basisbreite bestimmt. Es ist wichtig, ihn von allen Seiten zu untersuchen, um das Größenverhältnis der intramuralen und submukösen Komponenten zu bestimmen. All diese Indikatoren sind wichtig für die Wahl der Methode zur Knotenentfernung und die Beurteilung der Notwendigkeit einer hormonellen präoperativen Vorbereitung.

Es gibt verschiedene Klassifikationen submuköser Lymphknoten. Basierend auf metrographischen Daten schlugen Donnez et al. (1993) folgende Klassifikation vor:

1. Submuköse Knoten, die sich hauptsächlich in der Gebärmutterhöhle befinden.
2. Submuköse Lymphknoten, die sich hauptsächlich in der Gebärmutterwand befinden.
3. Mehrere submuköse Knoten (mehr als 2).

Im Jahr 1995 übernahm die European Association of Hysteroscopists (EAH) die von Wamsteker und de Blok vorgeschlagene hysteroskopische Klassifikation der submukösen Lymphknoten, die den Knotentyp in Abhängigkeit von der intramuralen Komponente bestimmt:

• 0. Submuköse Knoten auf einem Stiel ohne intramurale Komponente.
• I. Submuköse Knoten auf breiter Basis mit einem intramuralen Anteil von weniger als 50 %.
• II. Myomatöse Knoten mit einem intramuralen Anteil von 50 % oder mehr.

Beide Klassifizierungen sind für die Auswahl einer Behandlungsmethode praktisch.

Adenomyose

Die am schwierigsten zu diagnostizierende Erkrankung mit einer großen Anzahl falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse. Im Rahmen der gynäkologischen Erkrankungen ist die Adenomyose nach entzündlichen Erkrankungen der Genitalien und Uterusmyomen die dritthäufigste. Die klinischen Manifestationen der Adenomyose hängen vom Schweregrad des Prozesses und seiner Lokalisation ab. Die häufigste Beschwerde ist eine starke und schmerzhafte Menstruation (in den ersten 1-2 Tagen). Bei der zervikalen Form der Adenomyose kann es zu kontaktblutigem Ausfluss und sehr starken Menstruationsblutungen kommen.

Die Erkennung einer Adenomyose mittels Hysteroskopie erfordert umfangreiche Erfahrung. Manchmal reichen Hysteroskopiedaten für eine genaue Diagnose nicht aus; in diesen Fällen müssen sie durch dynamische Ultraschall- und Messdaten unterstützt werden. Die derzeit aussagekräftigste Methode zur Diagnose einer Adenomyose ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Aufgrund der hohen Kosten und der geringen Verfügbarkeit wird diese Methode jedoch selten eingesetzt.

Hysteroskopische Anzeichen einer Adenomyose variieren und hängen von ihrer Form und ihrem Schweregrad ab. Der beste Zeitpunkt, um diese Pathologie zu erkennen, ist der 5.-6. Tag des Menstruationszyklus. Adenomyose kann sich in Form von dunkelvioletten oder schwarzen, punkt- oder schlitzförmigen Augen äußern (Blutaustritt aus den Augen ist möglich); Veränderungen der Gebärmutterwand in Form von Graten oder knotigen Vorwölbungen sind möglich.

Laut den Autoren des Buches liegt bei 30 % der Patientinnen eine Kombination aus Adenomyose und Endometriumhyperplasie vor. In diesem Fall kann die Adenomyose nur durch eine Kontrollhysteroskopie nach Entfernung des hyperplastischen Endometriums festgestellt werden.

Darüber hinaus wurde eine hysteroskopische Klassifikation der Adenomyose entwickelt. Je nach Schweregrad unterscheiden die Autoren des Buches drei Stadien der Adenomyose.

• Stadium I. Das Relief der Wände bleibt unverändert, endometrioide Passagen werden in Form von dunkelblauen Augen oder offenen, blutenden Stellen (Blut tritt in einem Rinnsal aus) festgestellt. Die Gebärmutterwände weisen während der Kürettage eine normale Dichte auf.
• Stadium II. Das Relief der Gebärmutterwände (meist der hinteren) ist ungleichmäßig, weist das Aussehen von Längs- oder Querrippen oder ausgefransten Muskelfasern auf, endometrioide Passagen sind sichtbar. Die Gebärmutterwände sind starr, die Gebärmutterhöhle ist schlecht dehnbar. Beim Schaben sind die Gebärmutterwände dichter als gewöhnlich.
• Stufe III. An der Innenfläche der Gebärmutter zeigen sich Ausbuchtungen unterschiedlicher Größe ohne klare Konturen. Auf der Oberfläche dieser Ausbuchtungen sind manchmal offene oder geschlossene Endometriosegänge sichtbar. Beim Schaben sind eine unebene Wandoberfläche, Rippen, dichte Gebärmutterwände spürbar und ein charakteristisches Knarren ist zu hören.

Es ist wichtig, die charakteristischen Anzeichen einer zervikalen Adenomyose zu kennen: eine ungleichmäßige Reliefbildung der Gebärmutterwand auf Höhe des inneren Muttermunds und der Endometriumgänge, aus denen das Blut in Strömen fließt (das „Blizzard“-Symptom).

Diese Klassifizierung hilft bei der Bestimmung der Behandlungstaktik. Im Stadium I der Adenomyose halten die Autoren des Buches eine Hormontherapie für angemessen. Im Stadium II ist im ersten Stadium eine Hormontherapie angezeigt, aber der fehlende Behandlungseffekt in den ersten drei Monaten dient als Indikation für eine chirurgische Behandlung. Stadium III der Adenomyose beim Erstnachweis ist eine Indikation für eine Operation. Zervikale Adenomyose ist eine Indikation für eine Uterusexstirpation. B. Intrauterine Adhäsionen. Intrauterine Adhäsionen oder Synechien, die nach einer Kürettage der Gebärmutterhöhle auftraten, wurden erstmals 1854 von Fritsch beschrieben, ihre klinische Bedeutung wurde jedoch 1948 von Asherman am Beispiel einer Patientin mit sekundärer Amenorrhoe nach einer traumatischen Geburt nachgewiesen. Seitdem ist das Asherman-Syndrom die allgemein anerkannte Bezeichnung für intrauterine Adhäsionen. Verwachsungen, die die Gebärmutterhöhle teilweise oder vollständig blockieren, verursachen je nach Häufigkeit des Prozesses Menstruationszyklusstörungen bis hin zur Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit oder Fehlgeburten. Es ist erwiesen, dass Frauen mit intrauterinen Verwachsungen häufiger eine Placenta praevia und eine Placenta accreta entwickeln.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterine Verwachsungen

Das normale Endometrium besteht aus drei Schichten: der basalen (funktionierenden, 25 % der gesamten Endometriumdicke), der mittleren (25 %) und der funktionellen (50 %) Schicht. Während der Menstruation werden die letzten beiden Schichten abgestoßen.

Derzeit gibt es verschiedene Theorien zur Entstehung intrauteriner Adhäsionen: infektiöse, traumatische und neuroiszerale. Als Hauptfaktor gilt jedoch ein mechanisches Trauma der basalen Schicht des Endometriums in der Wundphase nach einer Geburt oder einem Schwangerschaftsabbruch; eine Infektion ist ein sekundärer Faktor. Die ersten vier Wochen nach der Geburt oder dem Schwangerschaftsabbruch gelten aufgrund möglicher Traumata der Gebärmutterschleimhaut als die gefährlichsten. Das Risiko für intrauterine Adhäsionen ist bei Patientinnen mit einer „eingefrorenen“ Schwangerschaft hoch. Nach einer Kürettage der Gebärmutterhöhle entwickeln sie häufiger intrauterine Adhäsionen als Patientinnen mit unvollständigen Aborten. Dies hängt damit zusammen, dass als Reaktion auf das verbleibende Plazentagewebe Fibroblasten aktiviert und Kollagen gebildet wird, bevor sich das Endometrium regeneriert. Manchmal entwickeln sich intrauterine Adhäsionen nach chirurgischen Eingriffen an der Gebärmutter, wie z. B. einer Konisation des Gebärmutterhalses, einer Myomektomie, einer Metroplastik oder einer diagnostischen Kürettage der Gebärmutterhöhle. Nach einer Endometritis, insbesondere tuberkulöser Ätiologie, können auch intrauterine Adhäsionen auftreten, die von Amenorrhoe begleitet werden. Einer der Faktoren, die das Auftreten von Adhäsionen auslösen, kann auch die intrauterine Gebärmutterschleimhaut sein.

Bei den gleichen Verletzungen entwickeln manche Frauen jedoch Verwachsungen, andere nicht. Daher wird angenommen, dass alles von den individuellen Eigenschaften des Körpers abhängt.

Je nach Grad der Gebärmutterverschmelzung werden folgende Symptome intrauteriner Verwachsungen unterschieden: hypomenstruelles Syndrom oder Amenorrhoe und Unfruchtbarkeit. Bei einer Verschmelzung des unteren Teils der Gebärmutterhöhle mit einem normal funktionierenden Endometrium kann sich im oberen Teil ein Hämatometra entwickeln. Eine signifikante Verschmelzung der Gebärmutterhöhle und das Fehlen eines normal funktionierenden Endometriums führen zu Schwierigkeiten bei der Einnistung der befruchteten Eizelle.

Wenn aufgrund intrauteriner Verwachsungen eine Schwangerschaft eintritt, erleidet ein Drittel der Frauen eine spontane Fehlgeburt, ein Drittel eine Frühgeburt und ein Drittel eine Plazentaerkrankung (Placenta accreta, Placenta praevia). Daher werden Frauen, die aufgrund intrauteriner Verwachsungen schwanger werden, als Hochrisikogruppe eingestuft, da eine hohe Wahrscheinlichkeit von Komplikationen während der Schwangerschaft, der Geburt und danach besteht. Werden intrauterine Verwachsungen festgestellt, ist eine chirurgische Behandlung erforderlich.

Bei Verdacht auf intrauterine Verwachsungen sollte zunächst eine Hysteroskopie durchgeführt werden. Die Hysterosalpingographie kann aufgrund von Endometriumfragmenten, Schleim und der Krümmung der Gebärmutterhöhle viele falsch-positive Ergebnisse liefern. Nach der diagnostischen Hysteroskopie kann bei Bedarf eine Hysterosalpingographie durchgeführt werden. Auch Ultraschall liefert bei intrauterinen Verwachsungen keine ausreichenden Informationen. Ultraschall mit Kontrastmittel der Gebärmutterhöhle liefert genauere Ergebnisse, kann aber die Hysteroskopie nicht ersetzen.

Es gab Versuche, die Genauigkeit der Diagnose intrauteriner Verwachsungen durch MRT zu verbessern, es konnten jedoch keine Vorteile gegenüber anderen Methoden festgestellt werden.

Die wichtigste Methode zur Diagnose intrauteriner Adhäsionen ist die Hysteroskopie. Bei der Hysteroskopie werden Adhäsionen als weißliche avaskuläre Stränge unterschiedlicher Länge, Dichte und Ausdehnung zwischen den Gebärmutterwänden identifiziert, die häufig das Volumen der Gebärmutterhöhle verringern und diese manchmal vollständig veröden.

Synechien können sich auch im Gebärmutterhalskanal befinden, was zu dessen Überwucherung führt. Zarte Synechien sehen aus wie blassrosa Fäden (ähnlich einem Netz), manchmal sind die durch sie verlaufenden Gefäße sichtbar.

Dichtere Verwachsungen werden als weißliche Stränge definiert, die sich normalerweise entlang der Seitenwände und selten in der Mitte der Gebärmutterhöhle befinden.

Bei multiplen Quersynechien kommt es zu einem teilweisen Verschluss der Gebärmutterhöhle. Dabei bilden sich mehrere Hohlräume unterschiedlicher Größe in Form von Vertiefungen (Öffnungen). Manchmal werden sie mit den Mündungen der Eileiter verwechselt.

Bei Verdacht auf intrauterine Verwachsungen sollte bei einer Hysteroskopie die Gebärmutterhöhle nicht sondiert werden. Besser ist die Verwendung eines Hysteroskops mit Diagnostikkörper. Vor der Erweiterung des Gebärmutterhalskanals ist der Eingang des Gebärmutterhalskanals sorgfältig zu untersuchen und seine Richtung zu bestimmen. Die Erweiterung des Gebärmutterhalskanals sollte vorsichtig und ohne Gewalt erfolgen, um eine falsche Passage oder eine Perforation der Gebärmutter zu vermeiden. Dies ist besonders wichtig bei sekundärer Amenorrhoe und Verdacht auf vollständigen Verschluss der Gebärmutterhöhle. Das Hysteroskop wird unter Sichtkontrolle und konstanter Flüssigkeitszufuhr unter Druck durch den Gebärmutterhalskanal eingeführt, um die Gebärmutterhöhle zu erweitern. Werden Verwachsungen im Gebärmutterhalskanal festgestellt, werden diese schrittweise mittels hydraulischer Dissektion, Schere oder Zange zerstört. Anschließend werden bei der diagnostischen Hysteroskopie Art und Ausmaß der Verwachsungen, der Grad der Gebärmutterhöhlenobstruktion bestimmt und der Bereich der Eileitermündungen untersucht. Wenn ein erheblicher Teil der Gebärmutterhöhle von Verwachsungen eingenommen wird, ist eine gründliche Untersuchung während der Hysteroskopie nicht möglich. In solchen Fällen ist eine Hysterosalpingographie erforderlich.

Es gibt mehrere Klassifikationen intrauteriner Verwachsungen.

Sugimoto (1978) unterscheidet anhand der histologischen Struktur drei Typen intrauteriner Adhäsionen:

1. Leicht – filmartige Synechien, die normalerweise aus basalem Endometrium bestehen; leicht mit der Spitze eines Hysteroskops zu sezieren.
2. Die mittleren sind fibromuskulär, mit Endometrium bedeckt und bluten, wenn sie durchtrennt werden.
3. Schwerwiegend – Bindegewebe, dichte Verwachsungen, bluten normalerweise nicht beim Schneiden, schwer zu schneiden.

Je nach Prävalenz und Grad der Gebärmutterhöhlenbeteiligung schlugen March und Izrael (1981) die folgende Klassifizierung vor:

• Grad I. Weniger als 1/4 der Gebärmutterhöhle ist betroffen, dünne Verwachsungen, der Boden und die Mündungen der Eileiter sind frei.
• II. Grad. 1/4 bis 3/4 der Gebärmutterhöhle sind betroffen, es gibt keine Verwachsungen der Wände, nur Verwachsungen, der Boden und die Mündungen der Eileiter sind teilweise verschlossen.
• Grad III. Mehr als drei Viertel der Gebärmutterhöhle sind betroffen.

Seit 1995 wird in Europa die von Wamsteker und de Block (1993) vorgeschlagene Klassifikation der Europäischen Gesellschaft für Gynäkologie und Endoskopie (ESH) verwendet. Diese Klassifikation unterscheidet fünf Grade intrauteriner Adhäsionen auf der Grundlage von Hysterographie- und Hysteroskopiedaten, abhängig vom Zustand und Ausmaß der Adhäsionen, dem Verschluss der Eileiteröffnungen und dem Grad der Endometriumschädigung.

• I. Dünne, zarte Verwachsungen werden durch den Körper des Hysteroskops leicht zerstört, die Bereiche der Eileitermündungen bleiben frei.
• II. Eine einzelne dichte Verwachsung, die getrennte, isolierte Bereiche der Gebärmutterhöhle verbindet. Die Mündungen beider Eileiter sind normalerweise sichtbar und können nicht allein durch den Körper des Hysteroskops zerstört werden.
• IIa. Verwachsungen nur im Bereich des inneren Muttermundes, die oberen Anteile der Gebärmutterhöhle sind normal.
• III. Mehrere dichte Verwachsungen, die einzelne isolierte Bereiche der Gebärmutterhöhle verbinden, einseitige Obliteration des Bereichs der Eileitermündungen.
• IV. Ausgedehnte dichte Verwachsungen mit teilweisem Verschluss der Gebärmutterhöhle, die Öffnungen beider Eileiter sind teilweise verschlossen.
• Va. Ausgedehnte Vernarbung und Fibrose des Endometriums in Kombination mit Grad I oder II, mit Amenorrhoe oder offensichtlicher Hypomenorrhoe.
• Vb. Ausgedehnte Vernarbung und Fibrose des Endometriums in Kombination mit Amenorrhoe Grad III oder IV.

In den USA wurde 1988 die Klassifikation der American Infertility Association (AIA) übernommen. Diese Klassifikation ist etwas umständlich, da die Punkte in drei Abschnitten berechnet werden: dem Grad der Gebärmutterhöhlenbeteiligung, der Art der Verwachsung und Menstruationsstörungen (abhängig vom Schweregrad dieser Indikatoren). Anschließend werden die Punkte berechnet. Man unterscheidet drei Stadien: schwach (I), mittelschwer (II) und schwer (III).

Klassifikation der intrauterinen Adhäsionen AAB

Grad der Beteiligung der Gebärmutterhöhle	<1/3 - 1 Punkt	1/3 - 2/3 - 2 Punkte	2/3 - 4 Punkte
Art der Synechie	Ausschreibung - 1 Punkt	Zart und dicht - 2 Punkte	Dicht - 4 Punkte
Menstruationsunregelmäßigkeiten	Norm - 0 Punkte	Hypomenorrhoe - 2 Punkte	Amenorrhoe - 4 Punkte

Die Bewertung erfolgt getrennt auf Grundlage der Daten der Hysteroskopie und Hysterosalpingographie.

• Stufe I – 1–4 Punkte.
• Stufe II – 5–8 Punkte.
• Stufe III – 9–12 Punkte.

Die Grade I und II nach EAG entsprechen der Stufe I nach AAB, der Grad III nach EAG entspricht der Stufe II nach AAB, die Grade IV und V nach EAG entsprechen der Stufe III nach AAB.

Septum in der Gebärmutterhöhle

Während der Embryogenese bildet sich die Gebärmutter aus den Müller-Gängen. Durch Kanalisation und Resorption des Medianseptums (üblicherweise in der 19.-20. Schwangerschaftswoche) bildet sich eine einzelne Gebärmutterhöhle. Unter dem Einfluss ungünstiger Faktoren in dieser Phase kommt es nicht zur vollständigen Resorption des Medianseptums, und es entsteht eine Gebärmutteranomalie. Gebärmutterfehlbildungen gehen häufig mit Harnwegsanomalien einher.

In der Gesamtbevölkerung kommt es bei etwa 2–3 % aller Frauen zu einer Gebärmutterscheidewand.

Frauen mit einem Uterusseptum erleiden häufig Fehlgeburten, seltener Unfruchtbarkeit. Mögliche Einflussmechanismen des Septums auf den Schwangerschaftsverlauf:

1. Unzureichendes Volumen der Gebärmutterhöhle; das Septum kann der Vergrößerung der Gebärmutter während der Schwangerschaft keinen Platz mehr bieten.
2. Isthmisch-zervikale Insuffizienz, oft kombiniert mit einem Uterusseptum.
3. Einnistung des Embryos in ein Septum ohne Blutgefäße.

Auch die Länge des Septums ist von großer Bedeutung. Häufiger treten Schwangerschaftspathologien bei einem vollständigen Septum in der Gebärmutter auf.

Bei einem Septum in der Gebärmutter sind Dysmenorrhoe und abnorme Gebärmutterblutungen häufige Symptome.

In der Regel wird ein Uterusseptum entweder bei einer gründlichen Untersuchung einer Patientin mit Fehlgeburt (Hysterosalpingographie) oder zufällig bei einer Kürettage der Gebärmutterhöhle oder ihrer manuellen Untersuchung nach der Geburt (Verdacht auf eine Entwicklungsanomalie) festgestellt.

Im ersten Schritt wird eine Hysterosalpingographie durchgeführt. Diese Methode ermöglicht es, nur die inneren Konturen der Gebärmutterhöhle zu bestimmen, während die äußeren Konturen nicht sichtbar sind. Daher ist ein Fehler bei der Bestimmung der Art des Gebärmutterdefekts möglich. Mit der Hysterosalpingographie ist es schwierig, ein Uterusseptum von einem Uterus bicornis zu unterscheiden. Siegler (1967) schlug hysterographische Diagnosekriterien für verschiedene Gebärmutterfehlbildungen vor:

1. Beim Uterus bicornis und beim Uterus doublis haben die Hälften der Gebärmutterhöhlen eine bogenförmige (konvexe) Mittelwand und der Winkel zwischen ihnen beträgt meist mehr als 90°.
2. Bei einem Septum in der Gebärmutterhöhle sind die Mittelwände gerade und der Winkel zwischen ihnen beträgt normalerweise weniger als 90°.

In der Praxis sind selbst unter Berücksichtigung dieser Kriterien Fehler in der Differentialdiagnose verschiedener Gebärmutterfehlbildungen möglich. Das Wichtigste in diesem Fall ist die Untersuchung der Gebärmutteroberfläche von der Bauchhöhle aus. Aus diesem Grund ermöglicht die Hysteroskopie keine genaue Bestimmung der Art der Gebärmutterfehlbildung.

Auch Ultraschall wird zur Diagnostik eingesetzt, allerdings ist auch hier der Informationsgehalt gering.

Die Art des Defekts lässt sich mittels MRT mit höchster Genauigkeit bestimmen, diese Methode hat jedoch aufgrund ihrer hohen Kosten keine breite Anwendung gefunden. Die umfassendsten Informationen über die Art der Gebärmutterfehlbildung liefert die Hysteroskopie, ergänzt durch die Laparoskopie. Bei der Hysteroskopie ist es notwendig, die Dicke und Länge des Septums zu bestimmen.

Das Septum kann vollständig sein und den Gebärmutterhalskanal erreichen, oder unvollständig. Befindet sich das Hysteroskop auf Höhe des inneren Muttermunds, sind im Gebärmutterhalskanal zwei dunkle Öffnungen sichtbar, die durch einen weißlichen Streifen getrennt sind. Bei einem dicken Septum ist die Differenzierung von der Pathologie mit einem Uterus bicornis schwierig. Dringt das Hysteroskop bei vollständigem Septum sofort in eine der Hohlräume ein, kann die Diagnose falsch sein. Daher ist es immer notwendig, sich die Orientierungspunkte – die Mündungen der Eileiter – zu merken. Ist nur eine Mündung des Eileiters sichtbar, muss eine Fehlbildung der Gebärmutter ausgeschlossen werden. Am häufigsten ist das Septum längs und 1–6 cm lang, es kommen aber auch transversale Septen vor. Ein Längsseptum lässt sich als Dreieck erkennen, dessen Basis verdickt ist und sich am unteren Ende der Gebärmutter befindet. Septen im Gebärmutterhalskanal sind selten. Eine genauere Bestimmung der Art der Gebärmutterfehlbildung, insbesondere bei einer dicken und vollständigen Gebärmutterscheidewand, ist möglich, indem die Hysteroskopie durch eine Hysterosalpingographie und eine Laparoskopie ergänzt wird.

Wird eine Gebärmutterfehlbildung festgestellt, muss aufgrund der häufigen Kombination dieser Erkrankung mit Fehlbildungen der Harnwege eine umfassende urologische Untersuchung durchgeführt werden.

Fremdkörper in der Gebärmutterhöhle

Intrauterines Kontrazeptivum. Indikationen für eine Hysteroskopie sind erfolglose Versuche, das IUP mit anderen Methoden zu entfernen, verbleibende Fragmente des Verhütungsmittels nach erfolgloser Entfernung in der Gebärmutterhöhle und der Verdacht auf eine Perforation der Gebärmutter durch das IUP. Längerer Verbleib des Verhütungsmittels in der Gebärmutterhöhle führt manchmal zu dessen fester Verankerung und sogar zum Einwachsen in die Dicke des Myometriums. Versuche, es in solchen Situationen zu entfernen, sind erfolglos. Die Hysteroskopie ermöglicht es, die Position des IUP oder seiner Fragmente zu bestimmen und diese gezielt zu entfernen.

Das endoskopische Bild hängt vom IUP-Typ und dem Untersuchungszeitpunkt ab. Befindet sich das IUP längere Zeit in der Gebärmutterhöhle, ist es teilweise durch Verwachsungen und Endometriumlappen bedeckt. Wird aufgrund des Verdachts auf IUP-Fragmente eine Hysteroskopie durchgeführt, sollte die Untersuchung in der frühen Proliferationsphase erfolgen und alle Gebärmutterwände sorgfältig untersucht werden. Wird eine Perforation der Gebärmutter durch das IUP diagnostiziert, wird die Hysteroskopie durch eine Laparoskopie ergänzt.

Knochenfragmentreste werden meist zufällig bei Frauen mit Menstruationsstörungen, chronischer Endometritis oder sekundärer Unfruchtbarkeit gefunden. Eine sorgfältige Anamneseerhebung deckt frühere späte Schwangerschaftsabbrüche (13.–14. Woche oder länger) auf, die meist durch anhaltende Blutungen erschwert werden. Das hysteroskopische Bild hängt von der Dauer des Vorhandenseins der Knochenfragmente in der Gebärmutterhöhle ab. Ist die Periode relativ kurz, sind dichte, lamellare, weißliche Gebilde sichtbar, die in die Gebärmutterwand eingebettet sind und scharfe Kanten aufweisen. Beim Versuch, sie zu entfernen, beginnt die Gebärmutterwand zu bluten.

Wenn sich Knochenfragmente längere Zeit (mehr als 5 Jahre) in der Gebärmutterhöhle befinden, weisen sie eine charakteristische kristalline Struktur (korallenartige Form) auf und zerbröckeln beim Versuch, sie mit einer Zange zu entfernen, wie Sand. Am häufigsten befinden sich Knochenfragmente im Bereich der Eileitermündungen und des Gebärmutterbodens.

Ligaturen, meist aus Seide oder Lavsan, werden bei Patientinnen mit chronischer Endometritis und Pyometra nachgewiesen, die in der Vorgeschichte einen Kaiserschnitt oder eine konservative Myomektomie hatten. Diese Frauen klagen über ständigen eitrigen Ausfluss aus dem Genitaltrakt, der einer massiven antibakteriellen Therapie nicht zugänglich ist, und sekundäre Unfruchtbarkeit. Während der Hysteroskopie werden vor dem Hintergrund einer allgemeinen Hyperämie der Gebärmutterschleimhaut im unteren Drittel entlang der Vorderwand (nach Kaiserschnitt) oder in verschiedenen Bereichen der Gebärmutterwand (nach konservativer Myomektomie) weißliche Ligaturen festgestellt, die teilweise in die Gebärmutterhöhle austreten.

Die Reste der befruchteten Eizelle oder Plazenta werden als formloses Gewebe von dunkelvioletter oder gelblich-weißlicher Farbe mit Blutungen unterschiedlicher Größe identifiziert, das sich meist am unteren Ende der Gebärmutter befindet. In der Gebärmutterhöhle finden sich häufig Blutgerinnsel und Schleim, die sich leicht mit Spülflüssigkeit entfernen lassen. Die genaue Kenntnis der Lokalisation des pathologischen Gewebes ermöglicht dessen gezielte Entfernung, ohne das umgebende Endometrium zu schädigen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chronische Endometritis

Während der Hysteroskopie treten spezifische Anzeichen auf, die in der frühen Phase der Proliferation (vorzugsweise am 1. Tag) festgestellt werden. Die Oberfläche der Gebärmutterwand ist hyperämisch, leuchtend rot, die Wand ist leicht zu verletzen, blutet bei der geringsten Berührung, die Gebärmutterwände sind schlaff. Es können weißliche oder gelbliche Inseln festgestellt werden - Bereiche hypertrophierter, ödematöser Gebärmutterschleimhaut.

Bei der Makrohysteroskopie sind vor dem Hintergrund einer allgemeinen Hyperämie weißliche Drüsengänge („Erdbeerfeld“) sichtbar.

Eine chronische Endometritis kann nur hysteroskopisch diagnostiziert werden, eine histologische Untersuchung ist notwendig.

Frühe Gebärmutterschwangerschaft. Das hysteroskopische Bild ist durch das Vorhandensein einer saftigen Schleimhaut von blassrosa Farbe gekennzeichnet, in einem Bereich ist eine weiße Verdickung sichtbar. Ändert sich der Füllungsgrad der Gebärmutterhöhle mit der eingeführten Flüssigkeit, können Schwankungen der Chorionzotten festgestellt werden. Bei genauer Untersuchung lassen sich die Membranen der fetalen Blase anhand eines Gefäßmusters identifizieren.

Eine Hysteroskopie dient nicht der Feststellung einer intrauterinen Schwangerschaft. Daten zum hysteroskopischen Bild werden im Rahmen der Differentialdiagnose zwischen Eileiterschwangerschaft und intrauteriner Schwangerschaft erhoben. Eine gewünschte Schwangerschaft ist aufgrund des hohen Risikos einer Unterbrechung eine Kontraindikation für eine Hysteroskopie.

Somit ist die Hysteroskopie heute eine sichere und hochinformative Methode zur Diagnose pathologischer Prozesse des Endometriums und intrauteriner Pathologien. Diese Methode ermöglicht es, nicht nur die Art der Pathologie, sondern auch deren genaue Lokalisation und Prävalenz zu bestimmen und die geeignete Behandlungsmethode auszuwählen. In einigen Fällen kann die diagnostische Hysteroskopie in eine chirurgische umgewandelt werden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]