Instrumentelle Diagnose der Tuberkulose

Trotz der Fülle verschiedener Untersuchungsmethoden bleibt die rechtzeitige Diagnose einer Tuberkulose der Atmungsorgane ein schwieriges klinisches Problem. Fehler bei der Erkennung von Tuberkulose und anderen, selbst den häufigsten Erkrankungen der Atmungsorgane, sind einheitlich und charakteristisch. Ihre Ursachen sind nicht so offensichtlich, wie gemeinhin angenommen wird. Es liegt nicht nur an unzureichender Ausbildung oder mangelnden praktischen Fähigkeiten der Ärzte: Die Diagnose von Lungenerkrankungen ist aus zwingenden objektiven Gründen ein komplexes klinisches Problem.

Dies ist zunächst einmal die klinische Universalität der Symptome, die Lungenerkrankungen begleiten: Das klinische Bild der unterschiedlichsten Erkrankungen besteht in ihrer Entstehung immer aus einer Kombination von Atemwegs- und Intoxikationsbeschwerden. Gleichzeitig sind alle Lungenerkrankungen in ihren möglichen Verlaufsoptionen sehr unterschiedlich und können sowohl schnell als auch allmählich und träge verlaufen, was größtenteils auf die Eigenschaften des Körpers des Patienten und die Art seiner Reaktivität zurückzuführen ist. Ähnliche Mechanismen der Pathogenese von Atemwegserkrankungen bei den meisten Lungenerkrankungen erschweren ebenfalls die Diagnose. Es wird jedoch oft übersehen, dass sich hinter jedem Namen der nosologischen Form ganz charakteristische morphologische Manifestationen der Krankheit verbergen - Gewebereaktionen, die die Entstehung klinischer Störungen bestimmen. Nur wenn man den Zusammenhang zwischen der morphologischen Grundlage der Erkrankung und den bestehenden klinischen Manifestationen berücksichtigt, ist eine zuverlässige Diagnose einer Lungenpathologie möglich.

In diesem Zusammenhang ist es notwendig, diagnostische Untersuchungen zu standardisieren und die vollständige Umsetzung diagnostischer Verfahren sorgfältig zu überwachen: Grundsätze der Differentialdiagnostik von Lungenerkrankungen zu entwickeln, die auf modernen Forschungsmethoden basieren, die einem breiten Spektrum praktischer Phthisiologie- und Pulmonologie-Einrichtungen zur Verfügung stehen, und sich auf einen einheitlichen klinischen und morphologischen Ansatz zur Beurteilung der festgestellten Veränderungen stützen.

Die moderne klinische Diagnostik ist ein komplexes Konzeptsystem, das das Schicksal eines Tuberkulosepatienten langfristig bestimmt. Die Tuberkulosediagnostik erfüllt registrierungsstatistische, epidemiologische, klinische und prognostische Funktionen. Dies bestimmt die Komplexität der Patientenuntersuchung, da selbst die aussagekräftigste Untersuchungsmethode nicht alle Fragen, die einer Lösung bedürfen, sofort beantwortet. Gleichzeitig gibt es eine Abfolge bei der Lösung klinischer Probleme, die ein klares Schema für die Untersuchung des Patienten vorgibt. Komponenten der modernen Tuberkulosediagnostik

• nosologische Diagnose.
• Krankengeschichte,
• klinische Form,
• Lokalisierung und Dauer des Prozesses,
• Komplikationen,
• Funktionsstörungen,
• Hintergrunderkrankungen,
• Ansteckungsgefahr des Patienten (bakterielle Ausscheidung).
• Eigenschaften des Erregers, vor allem Arzneimittelempfindlichkeit.

Die Tuberkulosediagnostik verfügt heute über ein breites Spektrum an Forschungsmethoden. Dies liegt in der Natur der Tuberkulose – einer Krankheit mit komplexer Pathogenese, polymorphen Manifestationen, die in ihrer Entwicklung mehrere Stadien durchläuft. Jede der Methoden weist organisatorische, medizinische, wirtschaftliche und psychologische Einschränkungen auf. Daher kann die Auswahl nur einer Methode als Hauptmethode großen Schaden anrichten, da in diesem Fall ein erheblicher Teil der Patienten, bei denen diese Methode offensichtlich unwirksam ist, aus dem Blickfeld des Arztes fällt.

Identifizierung von Veränderungen in Organen und Geweben, die für Tuberkulose charakteristisch sind

• Indirekte Methoden:
  • Anamnese und körperliche Untersuchung:
  • biochemische Studien;
  • Funktionsstudien.
• Direkte Methoden – Visualisierung struktureller Veränderungen:
  • in Geweben - morphologische Diagnostik;
  • in Organen - Strahlendiagnostik.

Nachweis des Tuberkulose-Erregers

• Indirekte Methoden:
  • Tuberkulindiagnostik;
  • Bestimmung von Antikörpern gegen Tuberkulose;
  • Untersuchung der Freisetzung von γ-Interferon unter dem Einfluss spezifischer Antigene von M. tuberculosis.
• Direkte Methoden:
  • bakterioskopische Diagnostik;
  • bakteriologische Diagnostik;
  • Bestimmung von M. tuberculosis-Antigenen;
  • molekularbiologische Methoden.

Alle Methoden zur Diagnose von Tuberkulose lassen sich in zwei Gruppen einteilen. Die erste, allen Krankheiten gemeinsame Methode umfasst Methoden, die auf der Bestimmung bestimmter Veränderungen im Körper basieren, die für eine bestimmte Krankheit charakteristisch sind. Bei Tuberkulose sind direkte Methoden dieser Art morphologische und Strahlungsmethoden, indirekte Methoden sind klassische Methoden der direkten Untersuchung des Patienten, verschiedene Laboruntersuchungen (klinisch, biochemisch, einige immunologische usw.). Methoden der Funktionsdiagnostik.

Die zweite Gruppe, die ausschließlich bei Infektionskrankheiten eingesetzt wird, umfasst Methoden zur Erkennung und Identifizierung des Erregers. Dabei kann es sich entweder um direkte Methoden wie die Mikroskopie von diagnostischem Material oder die Isolierung einer Mikroorganismenkultur handeln, oder um Methoden, die den Nachweis des Erregers im Körper indirekt ermöglichen (z. B. durch das Vorhandensein spezifischer Antikörper).

Es ist offensichtlich, dass der diagnostische Wert indirekter und direkter Methoden nicht gleichwertig ist. Der Anwendungsbereich jeder Methode ist jedoch klar definiert und entspricht bestimmten diagnostischen Aufgaben.

Es muss betont werden, dass zwischen den Diagnosemethoden, über die wir sprechen, und den Methoden zur Gewinnung von Diagnosematerial unterschieden werden muss. So kann die Untersuchung der während der Bronchoskopie gewonnenen Spülflüssigkeit mit immunologischen, biochemischen und zytologischen Methoden durchgeführt werden; die Untersuchung einer Biopsie eines peripheren Lymphknotens - mit histologischen und mikrobiologischen Methoden usw.

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Stadien der Lungenerkrankungsdiagnostik

Der Zweck der umfassenden Primäruntersuchung des Patienten, die nach Feststellung von Veränderungen im Lungengewebe durchgeführt wird, besteht darin, eine Verdachtsdiagnose zu stellen oder zumindest den Kreis der differenzierten Erkrankungen auf zwei oder drei einzugrenzen. In dieser Untersuchungsphase sollte auch der Grad der Funktionsstörungen bestimmt und Hintergrunderkrankungen identifiziert werden, die die Wahl der Behandlungstaktik beeinflussen und/oder den Einsatz von Diagnosemethoden der zweiten Phase einschränken können. Diese Untersuchungen können sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden. Die Dauer der Primäruntersuchungsphase sollte unter Berücksichtigung der für die Vorbereitung histologischer Präparate für die transbronchiale Lungenbiopsie erforderlichen Zeit 10–14 Tage nicht überschreiten.

Wenn nach der ersten Untersuchungsphase weiterhin diagnostische Schwierigkeiten bestehen, ist es notwendig, auf komplexere technische Methoden umzusteigen, die für praktische medizinische Einrichtungen weniger zugänglich, teurer und für den Patienten oft belastender sind und daher individuell angewendet werden müssen.

Radiologische Diagnostik der Tuberkulose der Atmungsorgane

Nach VK Röntgens Entdeckung der Röntgenstrahlen war die radiologische Strahlendiagnostik über 70 Jahre lang die einzige Strahlenmethode zur Tuberkulosediagnose. Drei Generationen von Phthisiologen, Radiologen und Morphologen studierten akribisch das klinische und radiologische Bild und zogen radiologische und morphologische Parallelen bei der Tuberkulose verschiedener Organe und Systeme. Mit der aktiven Einführung der Computertomographie (CT), des Ultraschalls und wenig später der Magnetresonanztomographie (MRT) in die klinische Praxis (Mitte der 1970er Jahre) und der modernen Radionukliddiagnostik wurde die Strahlendiagnostik aller Formen und Stadien der Tuberkulose auf ein neues qualitatives Niveau gehoben. Dadurch entstand ein neues Fachgebiet – die Strahlendiagnostik der Tuberkulose. Dies geschah trotz der Tatsache, dass nicht alle neuen Technologien auf der Verwendung von Röntgenstrahlen basieren. Die Andersartigkeit von Röntgenstrahlen oder Ultraschall wurde nicht auf einen Nenner reduziert, sondern auf ein medizinisches Bild auf einem Bildschirm. Gemäß der WHO-Definition ist ein medizinisches Bild eine Reihe von Bildern innerer Organe, die mithilfe elektromagnetischer Wellen oder anderer elastischer Schwingungen gewonnen werden. Dieses Bild wird mit den gängigsten Untersuchungsmethoden gewonnen – Röntgen, Radionuklid, Ultraschall, Magnetresonanz und Thermographie.

Ein Arzt mit einer guten Grundausbildung in Röntgenradiologie beherrscht zweifellos die gesamte Bandbreite diagnostischer Technologien effektiver. Der Prozess der Fragmentierung der Fachgebiete in der diagnostischen Radiologie kann zu organisatorischer Uneinigkeit führen, wodurch der umfassende rationale Ansatz für den Einsatz aller Mittel der Strahlendiagnostik in verschiedenen Situationen und damit die Diagnostik insgesamt beeinträchtigt wird. Der Kliniker muss verstehen, dass es für die Diagnose keineswegs notwendig ist, das gesamte Arsenal sehr teurer Technologien einzusetzen, und dass die Bestimmung des kürzesten Weges zum Ziel in der Kompetenz von Vertretern der Strahlendiagnostik liegen sollte.

Bis vor kurzem wurde die Fluorographie (Aufnahme eines Bildes von einem Röntgenbildschirm auf Film) verwendet, um Personen mit verdächtigen Veränderungen der Atemwege bei Massenscreenings zu identifizieren. Je nach Gerät wurden Bilder mit den Abmessungen 70 x 70 mm oder 100 x 100 mm erstellt. Die Methode ist hochproduktiv, weist jedoch eine Reihe technischer Einschränkungen auf (insbesondere stellt sie kleine pathologische Formationen nicht deutlich genug dar). Daher war eine genaue Tuberkulose-Diagnose damit nicht möglich; eine zusätzliche Strahlenuntersuchung war erforderlich. Mit der Einführung der digitalen Fluorographie, die Merkmale wie einen großen Dynamikbereich und eine hohe Kontrastempfindlichkeit bietet, wurde die Möglichkeit der computergestützten Bildverarbeitung verfügbar, die eine zuverlässige Erkennung selbst geringfügiger Veränderungen in biologischem Gewebe unterschiedlicher Dichte ermöglicht. Gleichzeitig wurde die Strahlenbelastung des Patienten im Vergleich zur Standard-Filmfluorographie um das Zehnfache oder mehr und im Vergleich zur Großformatradiographie um das Zwei- bis Dreifache reduziert. Die Wirksamkeit der Methode wird durch die Geschwindigkeit der Bildaufnahme (mehrere Sekunden), das völlige Fehlen von Bildfehlern (8-15 % bei Filmfluorographie), den Ausschluss der Verwendung teurer fotografischer Filme, Fotolaborgeräte und Reagenzien sowie die Zuverlässigkeit der Archivierung der Ergebnisse bestimmt.

Die Radiographie ist die wichtigste primäre Bestrahlungsmethode zur Bestätigung der Diagnose einer Tuberkulose der Atmungsorgane. Die Methode ist, sofern die technischen Voraussetzungen erfüllt sind, hochgradig standardisiert und ermöglicht eine visuelle und schnelle Darstellung sowie eine zuverlässige Archivierung der Untersuchungsergebnisse. Ein weiterer Vorteil ist die relativ geringe Studienkosten bei hohem Informationsgehalt. Bei einigen Patienten liefert die Methode ausreichende Informationen zur Diagnosestellung.

Um die Art der durch die Röntgenaufnahme aufgedeckten Veränderungen zu klären, wird die Röntgentomographie (Längstomographie) verwendet. Dabei werden schichtweise Bilder des Lungengewebes und der Mediastinalorgane erstellt, wodurch eine genauere Definition der Struktur pathologischer Veränderungen möglich ist.

Basierend auf radiologischen und tomographischen Daten wurde ein Konzept des „führenden radiologischen Syndroms“ entwickelt, innerhalb dessen eine Differentialdiagnostik verschiedener klinischer Formen der Atemwegstuberkulose durchgeführt wird. Dieselben Methoden dienen dazu, die Dynamik tuberkulöser Veränderungen während der Behandlung zu bestimmen, und ihre Ergebnisse sind eines der Kriterien für die Wirksamkeit des Therapieverlaufs (Resorption der Infiltration, Verschluss der Karieshöhle).

Röntgenstrahlen werden nicht zur Erkennung und Diagnose von Tuberkulose der Atmungsorgane verwendet. Die Möglichkeit der Mehrpositions- und Mehrprojektionsuntersuchung im direkten Kontakt mit dem Patienten ermöglichte es jedoch, den Wert einer zusätzlichen Methode zu behalten, insbesondere bei Verdacht auf Flüssigkeit oder Luft in der Pleurahöhle. Die Einführung elektronenoptischer Konverter und Videoaufzeichnungsgeräte ermöglichte es, die Strahlenbelastung zu reduzieren, sodass die Methode häufig als Hilfsmethode bei Punktions- und endoskopischen Biopsien sowie zur Funktionsbeurteilung der Atmungsorgane eingesetzt wird.

Computertomographie

Die rasante Entwicklung der CT ermöglicht eine neue Stufe der Röntgendiagnostik von Tuberkulose aller Lokalisationen. Die Computertomographie ist eine grundlegende Methode der Strahlendiagnostik von Atemwegserkrankungen, insbesondere zur Erkennung feiner morphologischer Strukturen. Der CT kommt in der komplexen Diagnostik der Tuberkulose der Brustorgane eine wichtige und oft zentrale Bedeutung zu.

Die Methode ermöglicht die Bestimmung von Lokalisation, Ausmaß und Komplikationen des Tuberkuloseprozesses ohne Erhöhung der Strahlenbelastung. Gleichzeitig ermöglicht die Spiral-Scan-Technologie die Erstellung dreidimensionaler Bilder der untersuchten Strukturen, einschließlich der Bereiche, die der klassischen Radiologie verborgen bleiben. Die Dichte pathologischer Veränderungen lässt sich mit hoher Auflösung zuverlässig bestimmen und der Summationseffekt wird vermieden. Die Einführung der CT hat zu einer Änderung des Diagnosealgorithmus geführt: Bei der Untersuchung der Lunge beschränkt man sich auf eine direkte Röntgenaufnahme und eine CT des Brustkorbs. Durch den Einsatz der CT reduziert sich der Bedarf an vielen komplexen invasiven Diagnosetechniken.

Indikationen

Indikationen zur Computertomographie bei Kindern mit primärer Tuberkulose:

• Infektion gefährdeter Kinder mit Mycobacterium tuberculosis;
• „leichte“ Form der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten zum Zweck der Visualisierung einer Lymphadenopathie;
• Bestimmung der Lokalisation des Prozesses, Prävalenz, Struktur der Knoten, Zustand des umgebenden Gewebes;
• Abklärung von Aktivitätszeichen des primären Tuberkulosekomplexes und der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten;
• medikamentennegative Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten und primärer Tuberkulosekomplex;
• Durchführung einer Differentialdiagnostik;
• Klärung der Operationsindikation und des Operationsumfangs.

Indikationen zur Computertomographie bei erwachsenen Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane:

• Klärung (Definition) der klinischen Form der Tuberkulose und ihrer Varianten;
• Klärung (Bestimmung) der Phase des Tuberkuloseprozesses;
• Klärung (Identifizierung) von Anzeichen einer Tuberkulose-Prozessaktivität;
• Identifizierung einer unklaren Quelle bakterieller Ausscheidung;
• Beobachtung einer medikamentennegativen Tuberkulose;
• Bestimmung der Prävalenz des Tuberkuloseprozesses und posttuberkulöser Veränderungen in der Lunge;
• Feststellung des Zustandes der Bronchien, der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit einer Bronchoskopie bei Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen;
• Feststellung von Lungenveränderungen bei exsudativer Pleuritis;
• Durchführung einer Differentialdiagnostik zwischen Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen;
• diagnostische CT-gesteuerte Punktionsbiopsie;
• Abklärung der Operationsindikation und des Umfangs operativer Eingriffe bei Lungentuberkulose.

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Interpretation der Ergebnisse

Der Einsatz der CT bei Tuberkulose der Atmungsorgane entspricht der modernen Praxis der Verbesserung der Röntgendiagnostik von Erkrankungen der Atmungsorgane.

Der Einsatz der CT in der Tuberkuloseklinik bei Kindern zeigt, dass der Einsatz der planaren Radiographie bei der Diagnose einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten zu erheblichen Diagnosefehlern führt. Eine Hyperdiagnose einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten wird bei 66-70% der Patienten festgestellt, hauptsächlich bei der Untersuchung von Kindern mit "geringfügigen" Varianten, die durch indirekte radiologische Zeichen diagnostiziert wurden. Fehler in vorläufigen klinischen Diagnosen sind das Ergebnis einer subjektiven Beurteilung des Röntgenbildes der Strukturen der Lungenwurzeln, der dynamischen Unschärfe der Gefäße und der Thymusdrüse. Die falsche Diagnose einer Lymphadenopathie umfasst eine falsche Interpretation normaler und abnormaler Gefäßstrukturen der Lungenwurzeln, nichttuberkulöse Pathologien in Form von Tumoren und Zysten des Mediastinums sowie Tumoren der Pleura.

Ein Beispiel für eine Überdiagnose bei Kindern, die mit tuberkulösen Mykobakterien infiziert sind und eine „leichte“ Form der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten aufweisen, kann eine einzelne Verkalkung im Bereich des Aortenfensters sein, die in der planaren Röntgenaufnahme als verkalkter Lymphknoten des arteriellen (Botallo-)Gangs beurteilt wird. In der CT wird die Verkalkung durch eine Verkalkung des arteriellen Ligaments dargestellt – einer streifenförmigen oder unregelmäßig geformten Formation zwischen der absteigenden Aorta und der Lungenarterie.

Die CT ermöglichte die Diagnose des Tuberkuloseprozesses im frühesten Stadium – in Form von Lungenmanifestationen ohne Befall der Lymphknoten. Der unvollständige Primärkomplex manifestiert sich durch kleine einzelne, oft subpleurale Herde, manchmal begleitet von einer Pleuritis.

Bei der Diagnose einer intrathorakalen Lymphadenopathie trägt die CT zur Analyse der betroffenen Lymphknoten bei, indem sie Lymphknoten aller Gruppen, ihre genaue Lokalisation und Größe identifiziert. Die CT ermöglicht die Charakterisierung von Lymphknoten anhand ihrer Dichte, die Identifizierung als homogen, nekrotisch oder verkalkt sowie die Bestimmung der Lymphknotenmorphologie. Die CT visualisiert Lymphknoten mit einer Größe von 3 mm und verkalkte Lymphknoten mit einer Größe von 1 mm.

Die CT verwendet eine anatomische Klassifikation intrathorakaler Lymphknoten, die 13 Gruppen umfasst: retrosternale, paravasale, paratracheale, retrokavale, paraaortische, Aortenfenster-, Bifurkations-, paraösophageale, tracheobronchiale, peribronchiale, pulmonale, parakostale und inferiore Zwerchfelllymphknoten. Bei einer Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten sind die paravasalen, retrokavalen und tracheobronchialen Lymphknotengruppen am häufigsten betroffen.

Laut CT-Daten können bei Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten die veränderten Lymphknoten in einer Gruppe oder in mehreren, bis zu 13 Knotengruppen bestimmt werden. Die Größe einzelner Knoten reicht von 1 bis 18 mm, Konglomerate von Lymphknoten - bis zu 40 mm. Bei den meisten Kindern liegt die Größe der betroffenen Lymphknoten zwischen 4 und 10 mm.

In der CT erfolgt die Unterscheidung zwischen normalen Lymphknoten und Lymphadenopathie mit Weichteildichte anhand der Vielzahl von Lymphknoten in einer Gruppe, Läsionen mehrerer Gruppen sowie Anomalien in der Struktur von Knoten und perinodulärem Gewebe.

Eine objektive Beurteilung der Lymphknotendrüsenschwellung mittels CT ermöglicht es uns, Varianten der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten anhand der Größe der Knoten zu charakterisieren:

• ausgeprägte Lymphknotenschädigung – die Größe der Knoten beträgt mehr als 10 mm oder mehrere Konglomerate kleiner (weniger als 10 mm) Lymphknoten; die Knoten sind frisch, infiltrativ, verkäst;
• leichte Lymphknotenschwellung – Knotengröße von 5 bis 10 mm; die Knoten sind frisch, infiltrativ oder mit verdichteter käsiger Substanz oder teilweise oder vollständig verkalkt.

Knoten kleiner als 5 mm, also im Normbereich, Konglomerate und multiple Knotengruppen werden als Mikropolyadenopathie gewertet. In der CT lassen sich neben weichteilhomogenen Knoten auch Weichteilknoten mit punktförmigen Verdichtungen, mit Verkalkungsherden sowie vollständig verkalkte Knoten darstellen.

Eine ausgeprägte kleine Lymphadenopathie und Mikropolyadenopathie stellen einen aktiven tuberkulösen Prozess dar. Mikropolyadenopathie in Form kleiner, multipler, homogener Weichteillymphknoten in einer oder mehreren Gruppen schließt einen unspezifischen Prozess nicht aus. Bei ineffektiver Chemoprophylaxe kann sich die Mikropolyadenopathie in eine Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten verwandeln. Eine intrathorakale Mikropolyadenopathie bei einem mit Tuberkulosemykobakterien infizierten Kind gilt als objektives Anzeichen einer latenten Tuberkuloseinfektion. Der Nachweis einer Mikropolyadenopathie mittels CT erleichtert die Frühdiagnose von Tuberkulose bei Kindern und eine adäquate Chemotherapie.

Die disseminierte Lungentuberkulose ist durch eine Vielzahl klinischer und morphologischer Manifestationen gekennzeichnet. Aufgrund der Ähnlichkeit des klinischen und radiologischen Bildes mit einer Reihe von Nosologien, die in der Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen zusammengefasst sind, ist die interstitielle Variante der disseminierten Tuberkulose am schwierigsten zu diagnostizieren. Die meisten Patienten werden mit „Verbreitung unbekannter Genese“, Sarkoidose, krebsartiger Lymphangitis und bilateraler Pneumonie zur Untersuchung überwiesen. Die disseminierte Tuberkulose lymphogen-hämatogenen Ursprungs ist morphologisch durch unterschiedlich starke Schädigungen des Parenchyms und des interstitiellen Gewebes gekennzeichnet.

Die interstitielle Variante der disseminierten Tuberkulose ist durch verschiedene strukturelle Umstrukturierungen der interstitiellen Komponente gekennzeichnet. Der wichtigste computertomographische Marker ist ein bilateraler diffuser interstitieller Lungenschaden mit retikulärer oder retikulär-nodulärer Makrostruktur. Das Ausmaß der Schädigung ist durch Infiltration des inter-, intralobulären und peribronchovaskulären Interstitiums gekennzeichnet.

Die interstitielle Variante der disseminierten Tuberkulose mit überwiegender Schädigung des interlobulären Interstitiums tritt überwiegend mit einem klinischen Bild der subakuten Disseminierung auf. Diese Lokalisation der Schädigung ist durch eine große Netzstruktur gekennzeichnet, die durch Infiltration des interlobulären oder septalen Interstitiums verursacht wird.

Bei den Patienten dominieren Läsionen der intralobulären Interstitiumstrukturen, was einer disseminierten Tuberkulose mit chronischem Verlauf und produktiver Entzündungsreaktion entspricht. Charakteristisch für die CT ist die feinmaschige Struktur des verdickten intralobulären Interstitiums.

Die interstitielle Variante der disseminierten Tuberkulose mit vorherrschender Schädigung des peribronchovaskulären Interstitiums manifestiert sich in einer großschleifigen und netzartig-linearen Struktur als Folge einer Entzündung der interstitiellen-parenchymatösen Strukturen. In diesen Fällen kann man neben der interstitiellen Entzündung ein für Bronchialtuberkulose charakteristisches CT-Bild, peribronchiale azinöse Herde und Herde einer broncholobulären Pneumonie beobachten, manchmal mit Karies und Kavernisierung.

Unter dem Einfluss einer Tuberkulosetherapie ist das erste, durch CT festgestellte Anzeichen einer Genesung die Beseitigung der Infiltration des intralobulären periacinären Interstitiums. Dieses nach einem Monat Behandlung per CT aufgezeichnete Zeichen kann zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie verwendet werden.

Die fokale Tuberkulose in der CT manifestiert sich durch intralobuläre, lobuläre (exsudative oder produktive) bronchogene Herde oder eine interstitielle Entzündung mit isolierten Tuberkeln. Eine „frische“, neu entdeckte fokale Tuberkulose in der CT ist durch intralobuläre Herde und Bronchiolozele gekennzeichnet, die eine käsige Schädigung der Bronchiolen widerspiegeln.

Die chronische fokale Tuberkulose (fibrofokal) zeigt sich im CT durch abgekapselte, klar abgegrenzte, käsige Herde oder Herdkonglomerate, teilweise verkalkt und/oder fibrotisch, Bronchiektasien und Emphysem. Die häufigsten CT-Zeichen einer aktiven fokalen Tuberkulose, sowohl bei Neudiagnose als auch bei chronischem Rückfall, waren intralobuläre Herde und Bronchozelen.

Das CT-Bild der infiltrativen Tuberkulose ist durch einen signifikanten Polymorphismus gekennzeichnet, der durch den Grad der Beteiligung der Schädigung parenchymatöser, interstitieller und bronchialer Strukturen am pathologischen Prozess bestimmt wird.

Die parenchymatöse Variante der infiltrativen Tuberkulose ist mit einer bronchogenen Ausbreitung einer Tuberkuloseinfektion verbunden. In der CT wird diese Form der tuberkulösen Bronchopneumonie durch Verdichtungen von der lobulären zur lobären Ausdehnung dargestellt. Sie tritt hauptsächlich mit einer exsudativen Entzündungsreaktion auf.

Bei der interstitiellen Variante der infiltrativen Tuberkulose dominiert im CT-Bild eine entzündliche Verdichtung des Interstitiums von intralobulären bis zu großen peribronchovaskulären Strukturen. Charakteristisch sind der überwiegend produktive Typ der Entzündungsreaktion und der torpide Verlauf.

Die Auswahl der Varianten der infiltrativen Tuberkulose erfordert einen differenzierten Chemotherapieansatz. Die käsige Pneumonie im CT wird durch azinöse, lobuläre und lobäre Konsolidierungen vom Typ ausgedehnter lobärer und großvolumiger Läsionen gebildet. Käsig-pneumonische Lungenveränderungen im CT zeichnen sich durch Strukturen unterschiedlicher Dichte aus, die durch Verkäseung in verschiedenen Phasen ihrer Transformation und exsudative Entzündung verursacht werden.

Der Einsatz der CT in der Tuberkulomdiagnostik brachte die CT-Semiotik dem pathologischen Verständnis dieser Tuberkuloseform näher. Die computertomographische Semiotik von Tuberkulomen fügt sich in das morphologische Konzept von homogen, geschichtet und konglomerat ein, wodurch sie von falschen Tuberkulomen des infiltrativ-pneumonischen Typs unterschieden werden können. Veränderungen im umgebenden Gewebe, die in 99 % der Fälle in der CT nachgewiesen werden, sind für die Tuberkulomdiagnostik von großer Bedeutung.

Laut CT-Daten handelt es sich bei der Kaverne um einen Hohlraum, der durch die Zerstörung von Lungengewebe entstanden ist und Abmessungen von 3 mm oder mehr aufweist. Die CT-Visualisierung der Makrostruktur von Kavernen im Stadium ihrer Entstehung und Reparatur unter Berücksichtigung der morphologischen Merkmale der kavernösen Tuberkulose ermöglicht es uns, die Kaverne als akut (ungeformt), geformt und chronisch zu unterscheiden.

Eine akute Höhle in einer infiltrativ-pneumonischen Kompaktion wird als Phase der Kavernisierung einer infiltrativen Tuberkulose angesehen. Eine Höhle mit geformter Wand bei Vorhandensein signifikanter fokaler und infiltrativer Veränderungen wird als kavernöse Tuberkulose in der Infiltrationsphase angesehen.

Die chronische kavernöse Tuberkulose wird in der CT durch Varianten mit vorherrschender bronchosklerotischer Komponente, vorherrschender Fibrose des peribronchovaskulären Interstitiums oder als polykavernöser Typ einer zerstörten Lunge dargestellt.

Die CT-Untersuchung während der antibakteriellen Therapie vermittelt einen Eindruck von der Dynamik der Reparaturprozesse in der Höhle.

Eine Lungenzirrhose als Form der zirrhotischen Tuberkulose wird durch das Vorhandensein tuberkulöser Veränderungen (verkalkte Herde, schlitzartige Höhlen, verkalkte Lymphknoten) beurteilt. Als zuverlässigste CT-Hinweise auf eine zirrhotische Tuberkuloseaktivität gelten bronchogene Disseminationen.

Im klinischen Sinne wird Bronchialtuberkulose üblicherweise als Tuberkulose großer, endoskopisch diagnostisch zugänglicher Bronchialäste bezeichnet. Daher ist die Verbesserung der Röntgendiagnostik der Bronchialtuberkulose dringend erforderlich, insbesondere für Kindertuberkuloseambulanzen mit eingeschränkten Möglichkeiten zur Bronchofibroskopie.

In der CT wird Bronchialtuberkulose als begleitender Prozess tuberkulöser Lungenläsionen und intraluminaler Lymphknoten oder als isolierter Prozess diagnostiziert, der zu sekundären Veränderungen führt. Die CT-Diagnostik der Bronchialtuberkulose basiert auf einer Reihe von Daten zur Dichte und Kontur der Bronchialwand, dem Zustand ihres Lumens, dem Vorhandensein intraluminaler Einschlüsse sowie dem Zustand des umgebenden Lungengewebes und Mediastinums.

Mit der Spiral-CT wurde es möglich, Methoden der volumetrischen Bildtransformation – zweidimensional und volumetrisch – anzuwenden. Die Programme ermöglichen virtuelle Visualisierungstechniken, insbesondere die virtuelle Bronchoskopie, die die Beurteilung der räumlichen Beziehungen der Bronchialwände sowie der intraluminalen und peribronchialen Strukturen ermöglicht.

Radionukliddiagnostik der Tuberkulose

Die Radionukliddiagnostik der Tuberkulose ermöglicht die Erkennung funktioneller und anatomischer Störungen bei verschiedenen pathologischen Zuständen im Anfangsstadium, wenn dies mit anderen Methoden schwierig ist. Herkömmliche klinische, radiologische und funktionelle Forschungsmethoden erlauben es nicht immer, die Pathogenese von Ventilations- und Perfusionsstörungen aufzuklären, die Mikrozirkulation in der Lunge detailliert zu charakterisieren, die mukoziliäre Clearance der Bronchien und die Funktion der intrakraniellen Lymphknoten zu beurteilen. Zur Lösung dieser Probleme werden radionuklidmarkierte Medikamente eingesetzt. Es kommen radiometrische Geräte (Scanner und Szintillationsgammakameras) zum Einsatz. Gammakameras ermöglichen die Gewinnung nicht nur statischer, sondern auch dynamischer Daten zur Funktion des untersuchten Organs. Die Geräte sind mit Videoaufzeichnungs- und Computeranalysesystemen ausgestattet, mit deren Hilfe Organveränderungen visualisiert und dynamische Eigenschaften des untersuchten Organs grafisch dargestellt werden. Die Dauer der Untersuchung hängt von den Zielen ab (1-15 Min.).

Der Schweregrad der Atemfunktionsstörung und das szintigraphische Bild hängen von den morphologischen Veränderungen, der Prävalenz und der Dauer des pathologischen Prozesses ab. Durch Szintigraphie festgestellte Störungen können ausgeprägter sein als radiologisch festgestellte Veränderungen in der Lunge.

Die regionale Durchblutung und Belüftung der Lunge werden anhand eines analogen Bildes des Organs sowie durch die quantitative Aufzeichnung der radioaktiven Strahlung in jeder Lunge und speziell in den „Interessenszonen“ mittels Computerdatenverarbeitung beurteilt. Computerprogramme ermöglichen eine genauere Interpretation der gewonnenen Daten.

Der physiologische Charakter von Radionuklidstudien, ihre relative Einfachheit und die Möglichkeit, während der Behandlung eines Patienten wiederholte Studien durchzuführen, ermöglichen den Einsatz dieser Methoden bei der Diagnose extrapulmonaler Formen der Tuberkulose.

Ziel

Radionukliddiagnostische Verfahren werden zur Aufklärung der Pathogenese von Ventilations-Perfusionsstörungen, zur Beurteilung der mukoziliären Clearance, der Mikrozirkulation in der Lunge und der Funktion der mediastinalen Lymphknoten eingesetzt.

Radionuklidmethoden ermöglichen die Untersuchung des Funktionszustands der Nieren (tubuläre Sekretion, glomeruläre Filtration, Urodynamik, Zustand des Gefäßbetts und des Parenchyms), ihrer Topographie und der Kontraktionsfähigkeit der Harnleiter. Sie werden verwendet, um die Wirksamkeit der Patientenbehandlung zu überwachen.

Die Untersuchung des Knochengewebes wird durchgeführt, um die Struktur des Knochengewebes und seine Zerstörungsherde zu identifizieren, die Prävalenz des pathologischen Prozesses zu beurteilen und das Knochengewebe nach Frakturen und radikalen Wiederherstellungsoperationen wiederherzustellen.

Indikationen

Die Methoden werden verwendet, um Prävalenz, Lokalisation und Aktivitätsgrad des pathologischen Prozesses zu klären, Bereiche mit Organfunktionsstörungen bei der Tuberkulosediagnose zu identifizieren, Indikationen für eine chirurgische Behandlung zu bestimmen und die Wirksamkeit der Behandlung und die Ergebnisse der Operation dynamisch zu beurteilen.

Kontraindikationen

Hämoptyse, Lungenblutung, hohe Körpertemperatur, akute Psychose, Schwangerschaft, Säuglingsalter (bis zu einem Jahr).

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Methodik und Interpretation der Ergebnisse

Ventilationsszintigraphie der Lunge mit radioaktivem ¹³³ Xe.

Das Gas wird inflationär über ein Gummimundstück injiziert, das mit einem Spirographen (einem geschlossenen Patienten-Spirographen-System) verbunden ist. Die Durchgängigkeit des Tracheobronchialtrakts wird bestimmt, die Füllzeit, die Mischung und die Halbwertszeit von gasförmigem ¹³³ Xe aus dem Tracheobronchialraum werden untersucht. Die Strahlenbelastung der Lunge überschreitet 0,06 mSv nicht, die Energie der Gammaquantenstrahlung beträgt 81 keV, die Halbwertszeit beträgt 5,27 Tage, die biologische Halbwertszeit etwa eine Minute.

Lungenperfusionsszintigraphie

^{Eine wässrige 133} Xe -Lösung wird intravenös verabreicht. Die Untersuchung erfolgt bei angehaltenem Atem und tiefer Inhalation. Die Methode ermöglicht die Charakterisierung der Diffusionsrate – der Penetration des Radiopharmakons (RPD) durch die Membranen des Kapillarbetts in die Lungenbläschen und die Trachea. Anhand der Daten wird die Durchblutung des Kapillarbetts beurteilt, versteckte Formen von Lungenemphysemen erkannt und deren Lokalisation bestimmt. Die physikochemischen Eigenschaften einer wässrigen ¹³³ Xe-Lösung entsprechen denen von gasförmigem Xenon.

Regionale Lungenblutflussszintigraphie

Es werden kurzlebige Medikamente verwendet: Technetium ( ^99m Tc) oder Indium ( ^113m In). Die Technik basiert auf der „Mikroembolisation“ des Kapillarbetts der Lunge und dient der Bestimmung von Lokalisation, Prävalenz und Aktivitätsgrad von Mikrozirkulationsstörungen in der Lunge. Die Strahlenbelastung der Lunge beträgt 0,057 mSv. Die Strahlungsenergie der Gammaquanten ^99m Tc beträgt 140 keV, die Halbwertszeit 6 Stunden. Die Energie von ^113m In beträgt 393 keV, die Halbwertszeit 1,7 Stunden, die Strahlenbelastung 0,005 mSv.

^{Die Verwendung von mit Jod ( 131} I) markiertem Albuminaggregat erfordert eine „Blockade“ der Schilddrüse, da radioaktives Jod vom Albumin abgespalten wird und beim Eindringen in die Schilddrüse eine erhebliche Strahlenwirkung auf diese ausübt. Zwei Tage vor der Studie und eine Woche danach nimmt der Patient zweimal täglich 4–5 Tropfen Lugolsche Lösung ein. Die Strahlungsenergie von ¹³¹ I beträgt 360 keV, die Halbwertszeit 8,2 Tage. Die Strahlenbelastung beträgt 1,8 mSv, und das Auflösungsvermögen ist geringer als bei Verwendung anderer radioaktiver Isotope.

Aerosolszintigraphie der Bronchien mit ^99m Tc- markierten Makropartikeln

Die Studie dient der Untersuchung der mukoziliären Clearance der Bronchien, der Beurteilung der Behandlungswirksamkeit und der Indikation für chirurgische Eingriffe an Lunge und Bronchien. Die Verabreichung erfolgt über einen Ultraschallinhalator (Partikelgröße 10–50 μm). Bei einer Inhalation werden 2–3 ml der radiopharmazeutischen Suspension mit einer Aktivität von 300–400 MBq verabreicht.

Die Studie ermöglicht die Identifizierung zweier Arten von mukoziliären Clearance-Störungen im akuten bzw. chronischen Verlauf. Kompensationsphase: Normalwerte (gleichmäßige Verteilung des Arzneimittels im Tracheobronchialbaum und dessen nahezu vollständige Elimination innerhalb einer Stunde). In der Dekompensationsphase werden Zonen verminderter Arzneimitteleinlagerung entlang des Bronchialbaums erfasst.

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Komplikationen

Die Radionukliddiagnostik der Tuberkulose ist mit verschiedenen allergischen Reaktionen auf Radiopharmaka behaftet.

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