Zervikale und isthmuszervikale Schwangerschaft

Eine zervikale und isthmisch-zervikale Schwangerschaft ist eine relativ seltene Schwangerschaftskomplikation, die eine distale Variante einer Eileiterschwangerschaft darstellt.

Bei einer echten Zervixgravidität entwickelt sich die befruchtete Eizelle ausschließlich im Gebärmutterhalskanal. Bei einer Zervikothema-Gravidität dienen der Gebärmutterhals und der Isthmus als Aufnahmeraum für den Fötus. Eine zervikale und isthmisch-zervikale Lokalisation wird bei 0,3–0,4 % aller Varianten einer Extrauteringravidität beobachtet. Bezogen auf alle Schwangerschaften kommt es zu zervikalen und isthmisch-zervikalen Schwangerschaften in einem Verhältnis von 1:12.500 bis 1:95.000.

Eine zervikal-isthmische Schwangerschaft und eine Gebärmutterhalsschwangerschaft stellen eine ernsthafte Bedrohung nicht nur für die Gesundheit, sondern auch für das Leben der Patientin dar. Die Todesursache ist meist eine Blutung (in 75-85% der Fälle), seltener eine Infektion.

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Ursachen der zervikalen und isthmisch-zervikalen Schwangerschaft

Das Auftreten einer distalen Eileiterschwangerschaft ist mit folgenden Ursachen verbunden: Unmöglichkeit oder Schwierigkeit der Einnistung der befruchteten Eizelle in den Gebärmutterkörper, verbunden mit der Minderwertigkeit des Endometriums oder mit unzureichender Reife des Trophoblasten, bei Vorliegen von Umständen, die das Einrutschen der Blastozyste in den Gebärmutterhalskanal begünstigen. Solche Zustände treten bei Frauen auf, die komplizierte frühere Geburten und die postpartale Phase, mehrere Abtreibungen, chirurgische Eingriffe an der Gebärmutter, Uterusmyome oder eine isthmisch-zervikale Insuffizienz hatten.

Der Trophoblast und anschließend die im Gebärmutterhals und im Isthmus der Gebärmutter implantierten Chorionzotten der befruchteten Eizelle durchdringen die Schleimhaut und dringen in die Muskelschicht ein. Das Schmelzen der Muskelelemente und Gefäße führt zu Blutungen und Störungen der Schwangerschaftsentwicklung. In einigen Fällen kann die Gebärmutterhalswand vollständig zerstört werden und die Chorionzotten können in das Parametrium oder in die Vagina eindringen.

Aufgrund fehlender Schutzmechanismen der Dezidualmembran des Gebärmutterkörpers wird die Gebärmutterhalswand durch die sich entwickelnde befruchtete Eizelle recht schnell zerstört. Bei einer echten Gebärmutterhalsschwangerschaft erfolgt dieser Prozess innerhalb von 8, selten 12 Wochen. Bei isthmisch-zervikaler Lokalisation kann die Schwangerschaft länger bestehen: 16-20-24 Wochen. Äußerst selten kann eine pathologische distale Eileiterschwangerschaft ausgetragen werden.

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Symptome einer zervikalen und isthmisch-zervikalen Schwangerschaft

Die Symptome einer Gebärmutterhalsschwangerschaft werden maßgeblich durch das Gestationsalter und den Einnistungsgrad der befruchteten Eizelle bestimmt. Hauptsymptom der Erkrankung sind Blutungen aus dem Genitaltrakt vor dem Hintergrund einer vorangegangenen Verzögerung der nächsten Menstruation ohne Schmerzsymptome. Die Blutung kann mäßig, stark oder stark sein. Viele Patientinnen erleben vor Blutungsbeginn periodisch spärliche Blutungen. Bei manchen Schwangeren tritt ein solcher Ausfluss nur im Frühstadium auf, danach verläuft die Schwangerschaft mehr oder weniger lange ohne pathologische Manifestationen.

Bei vielen Patientinnen manifestiert sich eine Gebärmutterhalsschwangerschaft erstmals während einer künstlichen Abtreibung.

Viele Autoren sind der Ansicht, dass die Diagnose einer Gebärmutterhalsschwangerschaft gewisse Schwierigkeiten mit sich bringt. Die späte Diagnose einer Gebärmutterhalsschwangerschaft erklärt sich größtenteils aus der Seltenheit der Erkrankung, weshalb Ärzte sie vergessen. Man kann dieser Ansicht zustimmen, jedoch variiert der Grad der Schwierigkeiten, denen praktizierende Ärzte bei der Diagnose einer Gebärmutterhalsschwangerschaft gegenüberstehen.

Diagnose der zervikalen und isthmisch-zervikalen Schwangerschaft

Es ist recht einfach, eine echte Gebärmutterhalsschwangerschaft von 8-12 Wochen zu diagnostizieren, wenn die Einnistung der befruchteten Eizelle im unteren oder mittleren Teil des Gebärmutterhalses erfolgt ist. Typische Fälle sind schwangere Frauen mit Geburten und Schwangerschaftsabbrüchen in der Vorgeschichte, die aufgrund unterschiedlich starker Blutungen ins Krankenhaus eingeliefert werden. Der Allgemeinzustand der Patientin entspricht dem Blutverlust. Bei der Untersuchung mit einem Spiegel zeigt sich eine exzentrische Lage des äußeren Muttermundes, und bei manchen Patientinnen ist im vaginalen Teil des Gebärmutterhalses ein Netz erweiterter Venengefäße erkennbar. Bei der bimanuellen Untersuchung erscheint der Gebärmutterhals kugelförmig vergrößert, von weicher Konsistenz, und darauf befindet sich in Form einer „Kappe“ ein kleiner, dichterer Gebärmutterkörper, unmittelbar hinter dem äußeren Muttermund wird die befruchtete Eizelle ertastet, die fest mit den Gebärmutterhalswänden verbunden ist; ein Versuch, sie mit einem Finger oder Instrument zu trennen, geht mit verstärkter Blutung einher.

Schwieriger ist die Diagnose einer Gebärmutterhalsschwangerschaft, bei der sich das fetale Gefäßbett im oberen Teil des Gebärmutterhalskanals befindet. In solchen Fällen können Patientinnen auch bereits in der Frühschwangerschaft leichte Blutungen bemerken, die dann zu starken, schmerzlosen Blutungen führen. Die Untersuchung mit Spiegeln zeigt keine pathologischen Veränderungen am Gebärmutterhals, der wie bei einer normalen Schwangerschaft zyanotisch ist und den äußeren Muttermund mittig verlagert. Bei einer bimanuellen Untersuchung kann ein erfahrener Arzt auf den kurzen vaginalen Teil des Gebärmutterhalses achten, über dem sich das fetale Gefäß im erweiterten oberen Teil des Gebärmutterhalses mit dem angrenzenden dichteren Gebärmutterkörper befindet. Die Daten einer gynäkologischen Untersuchung sind daher nicht aussagekräftig. Daher wird in solchen Situationen die richtige Diagnose meist durch eine (manchmal wiederholte) Kürettage der Gebärmutter gestellt. Bei dieser Operation sollte der Arzt folgende Punkte beachten:

1. Die Erweiterung des äußeren Muttermundes erfolgt sehr leicht, geht jedoch mit starken Blutungen einher.
2. es besteht kein Gefühl dafür, dass das Instrument durch den inneren Muttermund gelangt;
3. die Entfernung der befruchteten Eizelle ist schwierig und stoppt die Blutung nicht;
4. Nach der Entleerung des Eierstocks mit einer Kürette ist an der Stelle der ehemaligen Eizelle eine Vertiefung („Nische“) tastbar; das Vorhandensein einer „Nische“ und einer Ausdünnung der Gebärmutterhalswand kann durch Einführen eines Fingers in den Gebärmutterhalskanal bestätigt werden.

Manchmal ist es notwendig, die Diagnose nach einer Kürettage der Gebärmutter durch einen anderen Arzt zu klären. In solchen Fällen kann ein erweiterter, schlaffer oberer Teil des Gebärmutterhalses in Form eines Sacks erkannt werden. Wenn es möglich ist, einen Finger in den Gebärmutterhalskanal einzuführen, bestätigt das Erkennen einer Nische und einer Ausdünnung der Gebärmutterhalswand die Diagnose.

Die Diagnose einer zervikoisthmischen Schwangerschaft ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden, da in solchen Fällen die typischen Symptome, die mit Veränderungen am Gebärmutterhals einhergehen (exzentrische Lage des äußeren Muttermundes, ballonartige Erweiterung des Gebärmutterhalses mit leichter Vergrößerung des Gebärmutterkörpers), gewöhnlich fehlen. Diese Schwangerschaftskomplikation kann aufgrund periodisch wiederkehrender Blutungen vermutet werden, die mit zunehmender Schwangerschaftsdauer immer stärker werden. Im ersten Schwangerschaftstrimester fällt oft auf, dass die wiederholten Blutungen nicht von Schmerzen begleitet sind (der Gebärmutterkörper ist intakt) und die befruchtete Eizelle nicht ausgestoßen wird. Ärzte messen diesen Merkmalen des Schwangerschaftsverlaufs jedoch nicht die gebührende Bedeutung bei, da starke Blutungen eine schnelle Klärung der Schwangerschaftsdauer und den Beginn der Gebärmutterentleerung erfordern. Eine sorgfältige gynäkologische Untersuchung kann unterdessen eine Verkürzung des vaginalen Gebärmutterhalsabschnitts, einen erweichten, erweiterten oberen Gebärmutterhalsabschnitt, der mit dem dichteren Gebärmutterkörper verschmilzt, aufdecken, was nicht dem Gestationsalter entspricht. Wenn mit der Eizellenentnahme und dem Ausschaben der Wände des Fruchtgefäßes begonnen wird, sollte man stets bedenken, dass dieser Eingriff sowohl bei der Diagnose einer zervikalen als auch einer zervikoisthmischen Schwangerschaft von unschätzbarem Wert sein kann. Schwierigkeiten bei der Entleerung der Eizelle, anhaltende und sogar zunehmende Blutungen, das Erkennen einer kraterförmigen Vertiefung in der Wand des Fruchtgefäßes – dies sind die Orientierungspunkte, die helfen, diese Pathologie zu erkennen.

Eine isthmisch-zervikale Schwangerschaft im zweiten Trimester weist keine pathognomonischen Symptome auf. Je länger die Schwangerschaft andauert, desto häufiger ähnelt das klinische Bild einer isthmisch-zervikalen Schwangerschaft den klinischen Manifestationen einer Placenta praevia. Die korrekte Diagnose wird oft nach der Geburt des Fötus gestellt. Die Retention der Plazenta oder ihrer Teile erfordert einen instrumentellen oder (seltener) digitalen Zugang zur Gebärmutter, bei dem ein aufmerksamer Arzt eine Überdehnung und Ausdünnung des unteren Gebärmutterhalsabschnitts und einen intakten Gebärmutterkörper feststellt.

In den letzten Jahren hat sich die Ultraschalluntersuchung als sehr hilfreich bei der rechtzeitigen Diagnose einer Gebärmutterhals- und isthmisch-zervikalen Schwangerschaft erwiesen. Durch Quer- und Längsscans lässt sich die kolbenförmige Ausdehnung des Gebärmutterhalses feststellen, die die Größe des Gebärmutterkörpers übersteigt.

Bei manchen Frauen wird nicht nur die befruchtete Eizelle im erweiterten Gebärmutterhalskanal sichtbar gemacht, sondern auch die Herzaktivität des Embryos aufgezeichnet.

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Behandlung der zervikalen und isthmisch-zervikalen Schwangerschaft

Die Behandlung von Patientinnen mit zervikaler und isthmo-zervikaler Schwangerschaft kann derzeit nur chirurgisch erfolgen. Die Operation sollte unmittelbar nach Diagnosestellung eingeleitet werden. Schon die geringste Verzögerung des Arztes kann zu starken Blutungen und damit zum Tod des Patienten führen.

Die Operation der Wahl ist die Entfernung der Gebärmutter, die in drei Schritten durchgeführt werden sollte:

1. Laparotomie, Gefäßligatur;
2. Wiederbelebungsmaßnahmen;
3. Hysterektomie.

Eingriffe wie das Vernähen blutender Gefäße am Gebärmutterhals oder eine konservative plastische Operation am Gebärmutterhals mit Entfernung des fetalen Rezipientenbetts können für die breite Praxis nicht empfohlen werden.