Ektopische Schwangerschaft

Eine Eileiterschwangerschaft kann nicht ausgetragen werden und reißt oder bildet sich zurück. Bei einer Eileiterschwangerschaft erfolgt die Einnistung außerhalb der Gebärmutterhöhle – im Eileiter (im intramuralen Teil), im Gebärmutterhals, im Eierstock, im Bauchraum oder im Becken. Frühe Symptome und Anzeichen sind Beckenschmerzen, vaginale Blutungen und Druckschmerz bei Bewegung des Gebärmutterhalses. Bei einem Eileiterriss kann es zu Synkopen oder einem hämorrhagischen Schock kommen. Die Diagnose basiert auf dem Beta-hCG-Spiegel und Ultraschalluntersuchungen. Die Behandlung erfolgt laparoskopisch oder offen operativ oder mit intramuskulärer Methotrexat-Gabe. [ 1 ]

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Eileiterschwangerschaften (insgesamt 2/100 diagnostizierte Schwangerschaften) steigt mit zunehmendem Alter der Mutter. Weitere Risikofaktoren sind eine Vorgeschichte von entzündlichen Erkrankungen des Beckens (insbesondere aufgrund von Chlamydia trachomatis), Eileiteroperationen, frühere Eileiterschwangerschaften (Rezidivrisiko 10 %), Zigarettenrauchen, Exposition gegenüber Diethylstilbestrol und frühere induzierte Abtreibungen. Die Schwangerschaftsrate mit einem Intrauterinpessar (IUP) ist niedrig, aber etwa 5 % dieser Schwangerschaften sind Eileiterschwangerschaften. Sowohl Eileiter- als auch intrauterine Schwangerschaften treten nur bei 1 von 10.000–30.000 Schwangerschaften auf, sind jedoch häufiger bei Frauen, die eine Ovulationsinduktion oder assistierte Reproduktionstechnologien wie In-vitro-Fertilisation und Gametentransfer (GIFT) hatten; in solchen Fällen beträgt die Wahrscheinlichkeit einer solchen Eileiterschwangerschaft 1 % oder weniger.

Nach vorliegenden Daten entwickeln sich 95 % der Eileiterschwangerschaften in der Ampulle, dem Trichter und dem Isthmus der Eileiter. Selten kommt es zur Einnistung im Gebärmutterhals, an der Kaiserschnittnarbe, in den Eierstöcken, in der Bauchhöhle und im kleinen Becken. Der Bruch einer Eileiterschwangerschaft führt zu Blutungen, die allmählich oder so stark sein können, dass sie einen hämorrhagischen Schock auslösen. Intraperitoneales Blut verursacht eine Peritonitis.

Die Häufigkeit einer Eileiterschwangerschaft wird in der Allgemeinbevölkerung auf 1 bis 2 % geschätzt, bei Patientinnen, die Techniken der assistierten Reproduktion angewendet haben, auf 2 bis 5 %.[ 2 ] Eileiterschwangerschaften mit Einnistung außerhalb des Eileiters machen weniger als 10 % aller Eileiterschwangerschaften aus.[1] Eine Eileiterschwangerschaft in der Narbe eines Kaiserschnitts kommt bei 4 % aller Eileiterschwangerschaften vor, bei Frauen, die mindestens einen Kaiserschnitt hatten, bei 1 von 500 Schwangerschaften.[ 3 ] Eine interstitielle Eileiterschwangerschaft kommt an etwa 4 % aller Eileiterimplantationsstellen vor und hat eine bis zu 7-mal höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate als andere Eileiterimplantationsstellen.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren, die mit einer Eileiterschwangerschaft in Zusammenhang stehen, zählen ein höheres Alter der Mutter, Rauchen, eine Vorgeschichte einer Eileiterschwangerschaft, eine Eileiterverletzung oder Eileiteroperation, frühere Beckeninfektionen, DES-Exposition, die Verwendung einer Spirale und assistierte Reproduktionstechnologien.

Mit zunehmendem Alter besteht das Risiko einer Eileiterschwangerschaft. Ältere Eileiter haben wahrscheinlich eine relativ eingeschränkte Funktion, was zu einem verzögerten Eizellentransport führt. Bei Frauen mit einer früheren Eileiterschwangerschaft ist das Risiko zehnmal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Frauen, die eine In-vitro-Fertilisation planen, haben ein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft mit gleichzeitiger intrauteriner Schwangerschaft, einer sogenannten heterotypischen Schwangerschaft. Das Risiko wird auf 1:100 geschätzt, wenn Frauen eine In-vitro-Fertilisation planen. Das Risiko für eine heterotypische Schwangerschaft wird auf 1:100 geschätzt, wenn Frauen eine In-vitro-Fertilisation anstreben.

Symptome Ektopische Schwangerschaft

Die Symptome einer Eileiterschwangerschaft variieren. Die meisten Patientinnen berichten von Beckenschmerzen, manchmal Krämpfen, vaginalen Blutungen oder beidem. Die Menstruation kann ausbleiben oder pünktlich eintreten. Ein Eileiterbruch ist durch plötzliche, starke Schmerzen gekennzeichnet, begleitet von Ohnmacht oder Symptomen und Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks oder einer Bauchfellentzündung. Schnelle Blutungen treten häufiger bei einer Eileiterschwangerschaft im rudimentären Horn der Gebärmutter auf.

Es kann zu Schmerzen bei der Bewegung des Gebärmutterhalses, ein- oder beidseitigen Schmerzen der Adnexe oder einer Adnexschwellung kommen. Die Gebärmutter kann leicht vergrößert sein, die Vergrößerung ist jedoch geringer als aufgrund des Datums der letzten Menstruation erwartet.

Komplikationen und Konsequenzen

Bei Frauen, die sich früh in der Schwangerschaft befinden und deren Tests auf eine Eileiterschwangerschaft hindeuten, besteht bei einer Behandlung mit Methotrexat das Risiko einer Beeinträchtigung der fetalen Lebensfähigkeit.[ 4 ] Bei Frauen, die eine Einzeldosis Methotrexat erhalten, besteht ein hohes Risiko eines Behandlungsversagens, wenn der hCG-Spiegel bis zum 4. bis 7. Tag nicht um 15 % sinkt, was eine zweite Behandlungsrunde erforderlich macht. Bei Frauen, die mit vaginalen Blutungen und Beckenschmerzen vorstellig werden, kann ein Schwangerschaftsabbruch diagnostiziert werden, wenn sich die Eileiterschwangerschaft im Gebärmutterhals befindet. Die Patientin kann eine zervikale Eileiterschwangerschaft haben und besteht daher das Risiko von Blutungen und potenzieller hämodynamischer Instabilität, wenn eine Dilatation und Kürettage durchgeführt werden. Zu den Behandlungskomplikationen können bis hin zum Behandlungsversagen gehören, da Frauen eine hämodynamische Instabilität aufweisen oder entwickeln können, die trotz früher chirurgischer Eingriffe zum Tod führen kann.

Diagnose Ektopische Schwangerschaft

Transvaginaler Ultraschall ist der Schlüssel zur Diagnose einer vermuteten Eileiterschwangerschaft. Zur Bestätigung der Diagnose sind fortlaufende Untersuchungen mit transvaginalem Ultraschall,Serum-hCG -Bestimmungen oder beidem erforderlich. Der erste Marker einer intrauterinen Schwangerschaft im Ultraschall ist ein kleiner, exzentrisch in der Dezidua gelegener Hohlraum. Um diesen Hohlraum bilden sich zwei Geweberinge, was das „Doppeldezidualzeichen“ ausmacht. Dieses Zeichen wird üblicherweise in der 5. Schwangerschaftswoche im Abdominalultraschall sichtbar. Der Dotter wird zu diesem Zeitpunkt sichtbar, ist jedoch nur durch transvaginalen Ultraschall zu identifizieren. Der embryonale Pol wird in der 6. Schwangerschaftswoche bei transvaginaler Untersuchung sichtbar. Uterusmyome oder ein hoher Body-Mass-Index können die Genauigkeit des Ultraschalls zur Erkennung einer frühen intrauterinen Schwangerschaft einschränken. Eine MRT kann in extremen Fällen, beispielsweise bei großen, obstruierenden Uterusmyomen, sinnvoll sein; ihre Sensitivität und Spezifität erfordern jedoch weitere Untersuchungen, und potenzielle Risiken einer Gadolinium-Kontrastmittelexposition müssen beachtet werden.

Die beste diagnostische Bestätigung einer Eileiterschwangerschaft ist der Nachweis eines fetalen Herzschlags außerhalb der Gebärmutterhöhle im Ultraschall. Das Fehlen eines nachweisbaren fetalen Herzschlags kann irreführend sein; jedoch entwickelt sich nicht in allen Fällen einer Eileiterschwangerschaft ein fetaler Herzschlag. Weitere Merkmale einer Eileiterschwangerschaft sind der Nachweis eines Dottersacks mit oder ohne Dottersack extrauterin oder der Nachweis einer komplexen Adnexmasse, die vom typischen Erscheinungsbild eines hämorrhagischen Corpus luteums abweicht. Wenn die radiologische Untersuchung das Vorliegen einer Eileiterschwangerschaft nicht ausreichend bestätigt, kann die verdächtige Masse mittels diagnostischer Laparoskopie direkt visualisiert werden. Bei der direkten Laparoskopie können sehr kleine Eileiterschwangerschaften, Gebärmutterhalsschwangerschaften oder solche in der Kaiserschnittnarbe übersehen werden.

Der Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft besteht bei jeder Frau im gebärfähigen Alter mit Unterleibsschmerzen, vaginalen Blutungen oder unerklärlicher Synkope oder hämorrhagischem Schock, unabhängig von der Sexual-, Verhütungs- und Menstruationsanamnese. Eine klinische Untersuchung (einschließlich Beckenuntersuchung) ist nicht aussagekräftig genug. Zur Diagnose ist die Bestimmung von hCG im Urin erforderlich. Diese Methode ist in 99 % der Fälle sensitiv für den Nachweis einer Schwangerschaft (ektopisch und intrauterin). Wenn der hCG-Urintest negativ ist und die Eileiterschwangerschaft nicht durch klinische Daten bestätigt wird und die Symptome nicht wiederkehren oder sich verschlimmern, werden keine weiteren Untersuchungen durchgeführt. Wenn der Urintest positiv ist oder die klinische Untersuchung auf eine Eileiterschwangerschaft hindeutet, sollten eine quantitative Bestimmung von hCG im Serum und eine Becken-Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Wenn der quantitative Indikator weniger als 5 mIU/ml beträgt, kann eine Eileiterschwangerschaft ausgeschlossen werden. Ultraschallbefunde, die auf eine Eileiterschwangerschaft hindeuten (16–32 %), umfassen eine komplexe (gemischt solide und zystische) Raumforderung, insbesondere in den Adnexen; freie Flüssigkeit im Cul-de-sac; und das Fehlen einer Fruchtblase in der Gebärmutter bei transvaginaler Untersuchung, insbesondere bei einem hCG-Spiegel über 1000–2000 mIU/ml. Das Fehlen einer Fruchtblase bei hCG-Spiegeln über 2000 mIU/ml weist auf eine Eileiterschwangerschaft hin. Die Anwendung von transvaginaler und Farbdoppler-Ultraschall kann die Diagnose verbessern.

Wenn eine Eileiterschwangerschaft unwahrscheinlich ist und die Patientin entschädigt wird, können ambulant fortlaufende hCG-Messungen durchgeführt werden. Der Wert verdoppelt sich üblicherweise alle 1,4–2,1 Tage bis zum 41. Tag; bei Eileiterschwangerschaften (und bei Abtreibungen) können die Werte zu diesem Zeitpunkt niedriger als erwartet sein und verdoppeln sich in der Regel nicht so schnell. Wenn die Erstuntersuchung oder die fortlaufenden hCG-Messungen auf eine Eileiterschwangerschaft hindeuten, kann zur Bestätigung eine diagnostische Laparoskopie erforderlich sein. Bei unklarer Diagnose kann der Progesteronspiegel gemessen werden; liegt er bei 5 ng/ml, ist eine lebensfähige intrauterine Schwangerschaft unwahrscheinlich.

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Differenzialdiagnose

Wichtige Differentialdiagnosen bei einer Eileiterschwangerschaft sind: inneres Ovarialtorque, tubo-ovarieller Abszess, Blinddarmentzündung, hämorrhagisches Corpus luteum, geplatzte Ovarialzyste, drohender Abort, inkompletter Abort, entzündliche Beckenerkrankung und Harnsteine. Die Anamnese und der hämodynamische Status der Patientin bei der klinischen Vorstellung beeinflussen die Reihenfolge dieser Differentialdiagnosen sowie die zum Ausschluss dieser Diagnosen notwendigen Untersuchungen.

Behandlung Ektopische Schwangerschaft

Intramuskuläre oder laparoskopische Methotrexat-Gabe ist eine sichere und wirksame Behandlung für hämodynamisch stabile Frauen mit Eileiterschwangerschaft. Die Entscheidung für die Methode richtet sich nach dem klinischen Bild der Patientin, den Labor- und Röntgendaten sowie der fundierten Entscheidung der Patientin nach Abwägung der Risiken und Vorteile der einzelnen Verfahren. Patientinnen mit relativ niedrigem hCG-Spiegel können von einer Einzeldosis Methotrexat profitieren. Patientinnen mit höheren hCG-Spiegeln benötigen möglicherweise eine Zwei-Dosen-Therapie. Es gibt Literaturhinweise, die belegen, dass eine Methotrexat-Behandlung weder die ovarielle Reserve noch die Fruchtbarkeit beeinträchtigt. Der hCG-Spiegel sollte überwacht werden, bis nach der Methotrexat-Gabe ein schwangerschaftsfreier Wert erreicht ist.

Auch ein hämorrhagischer Schock wird behandelt; hämodynamisch instabile Patienten benötigen eine sofortige Laparotomie. Bei entschädigten Patienten wird üblicherweise eine laparoskopische Operation durchgeführt; manchmal ist jedoch eine Laparotomie erforderlich. Wenn möglich, wird eine Salpingotomie durchgeführt, normalerweise mit einem Elektrochirurgiegerät oder Laser, um den Eileiter zu erhalten, und die befruchtete Eizelle wird entfernt. Eine Salpingektomie ist indiziert bei wiederholten Eileiterschwangerschaften und bei Schwangerschaften über 5 cm, wenn die Eileiter schwer geschädigt sind und keine weiteren Kinder geplant sind. Die Entfernung nur des irreparabel geschädigten Teils des Eileiters erhöht die Chance, dass durch eine Eileiterreparatur die Fruchtbarkeit wiederhergestellt wird. Der Eileiter kann während der Operation repariert werden, aber nicht. Nach einer Schwangerschaft in einem rudimentären Horn der Gebärmutter bleiben der Eileiter und der betroffene Eierstock normalerweise erhalten, manchmal ist eine Reparatur jedoch nicht möglich und eine Hysterektomie notwendig.

Eine chirurgische Behandlung einer Eileiterschwangerschaft ist angezeigt, wenn Methotrexat nicht eingesetzt werden kann (z. B. bei hCG-Werten > 15.000 mIU/ml) oder wenn dessen Anwendung unwirksam ist. Eine chirurgische Behandlung ist notwendig, wenn Patientinnen eines der folgenden Symptome aufweisen: Anzeichen einer intraabdominalen Blutung, Symptome, die auf eine bestehende, dissektable ektopische Masse hindeuten, oder hämodynamische Instabilität.

Die chirurgische Behandlung, einschließlich Salpingostomie oder Salpingektomie, sollte sich nach dem klinischen Zustand, dem Grad der Eileiterschädigung und dem Wunsch, die zukünftige Fortpflanzungsfähigkeit zu erhalten, richten. Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich bei einer Salpingektomie um die teilweise oder vollständige Entfernung eines Eileiters. Bei einer Salpingostomie oder Salpingotomie wird eine Eileiterschwangerschaft durch einen Einschnitt entfernt, wobei der Eileiter an Ort und Stelle bleibt.

Prognose

Eine Eileiterschwangerschaft ist für den Fötus tödlich. Wird sie jedoch vor dem Platzen behandelt, ist die Müttersterblichkeit sehr gering. In den USA sind Eileiterschwangerschaften für 9 % der schwangerschaftsbedingten Müttersterbefälle verantwortlich.

Patientinnen mit relativ niedrigem Beta-hCG-Spiegel haben wahrscheinlich eine günstigere Prognose hinsichtlich einer erfolgreichen Behandlung mit einer Einzeldosis Methotrexat.[ 9 ] Je weiter die Eileiterschwangerschaft fortgeschritten ist, desto unwahrscheinlicher ist es, dass eine Einzeldosis Methotrexat ausreicht. Patientinnen, die sich in einem Notfall oder mit hämodynamischer Instabilität vorstellen, haben ein höheres Risiko für eine Verschlechterung des Zustands, wie z. B. einen hämorrhagischen Schock oder andere Komplikationen in der perioperativen Phase. Die Prognose hängt von der Früherkennung und rechtzeitigen Intervention ab. Die Fertilitätsergebnisse bei Tubenerhaltung bleiben umstritten, wobei einige Daten keinen signifikanten Unterschied in den intrauterinen Schwangerschaftsraten zwischen Salpingektomie und konservativer Tubenbehandlung zeigen.[ 10 ]

Quellen

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Häufigkeit, Diagnose und Behandlung von Eileiterschwangerschaften und Eileiterschwangerschaften ohne Eileiter: eine Übersicht. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Schwangerschaft mit unbekanntem Ort: Bewertung und Management. Semin Perinatol. 2019 März;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Schwangerschaften mit Kaiserschnittnarben: Eine systematische Überprüfung der Behandlungsmöglichkeiten. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Sep-Okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Ungewöhnliche Implantationsstellen bei Eileiterschwangerschaften: Über die komplexe Adnexmasse hinausdenken. Röntgen. 2015 Mai-Jun;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexat hat keinen Einfluss auf die ovarielle Reserve oder die Ergebnisse nachfolgender assistierter Reproduktionstechnologien. J Assist Reprod Genet. 2016 Mai;33(5):647-656.
6. Ausschuss für Praxisbulletins des American College of Obstetricians and Gynecologists – Gynäkologie. ACOG-Praxisbulletin Nr. 193: Eileiterschwangerschaft. Obstet Gynecol. März 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Unterschiede in der Behandlung einer Eileiterschwangerschaft. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostische Protokolle für die Behandlung von Schwangerschaften mit unbekanntem Geburtsort: eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
9. Geburtshilfe: Nationaler Leitfaden / Hrsg. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. – 2. Auflage, überarbeitet. und zusätzlich – Moskau: GEOTAR-Media, 2022.