Umfassende Entgiftung des Körpers

Komplexe Entgiftung des Körpers im toxikogenen Stadium einer akuten Vergiftung

Eine vollständige Entgiftung bei leichten und mittelschweren Vergiftungen ist kein schwieriges Problem und kann durch die Förderung natürlicher Entgiftungsprozesse erreicht werden. Bei schweren Vergiftungen sind in der Regel künstliche Entgiftungsmethoden erforderlich, die eine Reinigung des Blutes und anderer Körperumgebungen ermöglichen, unabhängig vom Grad der Erhaltung der natürlichen Entgiftungsfunktion.

Im toxikogenen Stadium der Vergiftung wird die Hämosorption am erfolgreichsten eingesetzt. Einer der Hauptvorteile der Hämosorption bei Verwendung nichtselektiver Sorbentien ist ihre hohe Effizienz bei der Blutreinigung von einer Vielzahl von Giftstoffen exogenen und endogenen Ursprungs, die aufgrund ihrer physikochemischen Eigenschaften (Bildung großer Komplexe mit Proteinmolekülen, Hydrophobie) durch renale Ausscheidung oder HD nicht ausreichend aus dem Körper entfernt werden.

Es ist äußerst wichtig, dass die Hämosorption unspezifische therapeutische Mechanismen besitzt, die mit ihrer korrigierenden Wirkung auf Homöostaseparameter verbunden sind. Dies wird durch die hohe klinische Wirksamkeit der Hämosorption belegt, obwohl während der Operation nur 3 bis 25 % der Gesamtmenge des absorbierten Giftstoffs aus dem Blut entfernt werden. Es wird auch darauf hingewiesen, dass bei ähnlichen Clearances die Halbwertszeit von Giftstoffen (T1/2) während der Hämosorption signifikant (fast 2-mal) kürzer ist als während der Hämodialyse.

Im Allgemeinen wird durch den Einsatz der Hämosorption die Sterblichkeit bei verschiedenen Arten akuter Vergiftungen deutlich reduziert (um 7-30 %).

Allerdings erfordern die toxikokinetischen Eigenschaften verschiedener Entgiftungsmethoden deren kombinierte Anwendung mit anderen hochwirksamen Entgiftungsmaßnahmen.

Eine dieser Entgiftungsmethoden ist die Hämodialyse. Niedermolekulare Giftstoffe werden mit dieser Methode am effektivsten eliminiert, daher wird die Hämodialyse häufig bei Vergiftungen mit diesen Giftstoffen sowie bei akutem Nierenversagen eingesetzt, um das Blut von Harnstoff und Kreatinin zu reinigen und Elektrolytstörungen zu beseitigen. Aufgrund des unbedeutenden negativen Einflusses der Hämodialyse auf hämodynamische Parameter und gebildete Blutbestandteile kann sie über einen langen Zeitraum mit der Perfusion großer Blutmengen in einer Sitzung durchgeführt werden, wodurch große Mengen toxischer Metaboliten aus dem Körper eliminiert werden.

In einigen Fällen, beispielsweise bei Vergiftungen mit Schwermetallen und Arsen, Methanol und Ethylenglykol, gilt die Hämodialyse derzeit als die wirksamste Methode zur künstlichen Entgiftung des Körpers. Zur objektiveren Bestimmung der Indikationen für den Einsatz von Hämodialyse oder Hämosorption werden in letzter Zeit Indikatoren für das Verteilungsvolumen verschiedener Giftstoffe verwendet, die in Fachbüchern veröffentlicht sind. Beträgt das Verteilungsvolumen beispielsweise weniger als 1,0 l/kg, verteilt sich das Gift im Hauptgefäßvolumen der Körperumgebung, wird eine Hämosorption empfohlen. Liegt das Verteilungsvolumen über 1,0 l/kg, ist eine Hämodialyse besser geeignet, da diese ein viel größeres Volumen an Bioumgebungen mit exogenen oder endogenen Giftstoffen reinigen kann.

Die flächendeckende Einführung von Modifikationen wie isoliertem Blut-UF, -GF und -HDF ermöglicht eine wirksamere Reinigung des Blutes von mittelmolekularen Giftstoffen und eine schnelle Korrektur des Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts. Im letzteren Fall ermöglichen die oben genannten Vorteile von Filtrationsmethoden, sie als Wiederbelebungsmaßnahmen einzustufen. Eine der einfachen und beliebten Methoden der künstlichen Entgiftung ist die Peritonealdialyse. Die Verwendung des Peritoneums als Dialysemembran mit großer Oberfläche ermöglicht die Entfernung größerer Moleküle während der PD, wodurch das Spektrum der aus dem Körper entfernten Giftstoffe erheblich erweitert wird.

Neben der Blutentgiftung ist es äußerst wichtig, Giftstoffe aus dem Darm zu entfernen, um ihre Aufnahme ins Blut zu verhindern und ihre toxischen Konzentrationen dort aufrechtzuerhalten. Eine Darmspülung dient der Beseitigung des gebildeten Depots, wodurch die Dauer des toxikogenen Stadiums deutlich verkürzt und dadurch die Behandlungsergebnisse verbessert werden können. Ein wertvoller Vorteil der Darmspülung ist, wie bei der PD, die Möglichkeit ihrer Durchführung bei hämodynamischen Störungen.

Die Kombination von Methoden zur Förderung der natürlichen Entgiftung und Sorptionsdialyse mit Methoden zur Förderung der Biotransformation beschleunigt die Ausscheidung von Giftstoffen aus dem Körper um das 1,5- bis 3-Fache. Beispielsweise erhöht sich die Eliminationsrate psychotroper Giftstoffe in Kombination mit GHN signifikant. Gleichzeitig wird der Reinigungsprozess des Körpers beschleunigt, da der Giftstoff mithilfe von GHN, dessen Infusionen im Rahmen der Hämosorption erfolgen, intensiv oxidiert wird.

Mit zunehmender Schwere der Vergiftung beinhaltet die Entgiftungstechnologie die gleichzeitige Anwendung mehrerer Entgiftungsmethoden entsprechend den Besonderheiten der Behandlungsmechanismen.

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Komplexe Entgiftung des Körpers im somatogenen Stadium der Vergiftung

Bei einer akuten Vergiftung treten neben der spezifischen toxischen Wirkung des Giftstoffes auch unspezifische Störungen der Homöostase auf, die maßgeblich die allgemeinen Folgen der Vergiftung bestimmen.

Eine dieser Erkrankungen ist die Endotoxikose, die sich bereits in den ersten Stunden nach der Vergiftung entwickelt und unabhängig vom ätiologischen Faktor mit zunehmenden Störungen des zentralen Nervensystems, des Herz-Kreislauf-Systems und der Ausscheidungsorgane aufgrund des allgemeinen Prozesses der Ansammlung toxischer Stoffwechselprodukte im Körper einhergeht, was sich klinisch am deutlichsten im somatogenen Stadium der Vergiftung nach der Entfernung des hauptsächlichen exogenen Giftstoffs aus dem Körper bemerkbar macht.

Gleichzeitig ist die Wirkung toxischer Konzentrationen „biogener“ Giftstoffe nicht weniger gefährlich als die vorherige Wirkung von Xenobiotika. Die Folge einer endogenen Intoxikation sind schwere Mikrozirkulationsstörungen, insbesondere in der Lunge, sowie Organ- und Systemschäden mit der Entwicklung von PON.

Diese Pathologie trägt zur Entwicklung lebensbedrohlicher septischer Komplikationen, insbesondere einer Lungenentzündung, sowie zur Verschlechterung hämodynamischer Störungen und einer Verschlechterung der Behandlungsergebnisse im Allgemeinen bei.

Die ausgeprägteste endogene Intoxikation entwickelt sich am häufigsten bei akuten Vergiftungen mit hepato- und nephrotoxischen Substanzen aufgrund einer Störung der spezifischen Funktion von Leber und Nieren – den Organen, die für die Inaktivierung und Entfernung toxischer Substanzen aus dem Körper verantwortlich sind. Die Ansammlung pathologischer Stoffwechselprodukte, aktiver Enzyme intrazellulärer Organellen und Gewebshormone im Körper führt zur Aktivierung von LPO-Prozessen, des Kallikrein-Kinin-Systems und intrazellulärer Hypoxie. Unter Bedingungen erhöhter Gefäßpermeabilität und gestörter Homöostase entwickelt sich eine Zytolyse, lebenswichtige Organe verlieren ihre spezifische Funktion. Unter dem Einfluss von Endotoxinen verändert sich der hormonelle Hintergrund, das Immunsystem wird unterdrückt, was ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung infektiöser Komplikationen ist.

Bei einer akuten exogenen Vergiftung werden drei Grade der Nephropathie und Hepatopathie unterschieden.

Eine Nephropathie ersten Grades äußert sich in geringfügigen und kurzfristigen Veränderungen der morphologischen Zusammensetzung des Urins (Erythrozyturie bis zu 20–60 im Sichtfeld, mäßige Proteinurie – von 0,033 bis 0,33 %, mäßige Leukozyturie, Zylindrurie). In der akuten Phase der Erkrankung kommt es zu einer leichten Abnahme des CF (76,6 ± 2,7 ml/min) und des Nierenplasmaflusses (582,2 ± 13,6 ml/min) mit einer schnellen Normalisierung (innerhalb von 1–2 Wochen) bei erhaltener Konzentration und Harnfunktion der Nieren.

Eine Nephropathie II. Grades äußert sich in Oligurie, mäßiger Azotämie, ausgeprägten und langfristigen morphologischen Veränderungen der Urinzusammensetzung (bis zu 2–3 Wochen). In diesem Fall werden signifikante Proteinurie, Makrohämaturie, Zylindrurie, das Vorhandensein von Nierenepithelzellen im Urinsediment festgestellt, die KF sinkt auf 60 + 2,8 ml/min, die tubuläre Reabsorption auf 98,2 ± 0,1 % und der renale Plasmafluss auf 468,7 ± 20 ml/min.

Je nach Art der toxischen Substanz, die die Vergiftung verursacht hat, ist die Nephropathie durch die Entwicklung einer akuten Pigmentnephrose, einer Hämoglobinurie, einer Myoglobinurie oder einer hydropischen Nephrose gekennzeichnet.

Die Nephropathie im Stadium III (SIN) ist gekennzeichnet durch die Unterdrückung aller Nierenfunktionen durch Oligoanurie oder Anurie, hohe Azotämie, eine starke Abnahme oder Abwesenheit von CF sowie Unterdrückung oder Unterbrechung der Wasserresorption in den Tubuli. Diese Veränderungen gehen mit einem schweren Krankheitsbild einher, das durch Funktionsstörungen anderer Organe und Systeme in Form einer Multiorganpathologie verursacht wird.

Hepatopathie 1. Grades. Bei der Untersuchung zeigen sich keine klinischen Anzeichen einer Leberschädigung. Eine Leberfunktionsstörung ist gekennzeichnet durch einen moderaten Anstieg (um das 1,5- bis 2-fache) der Aktivität zytoplasmatischer Enzyme mit Normalisierung am 7. bis 10. Tag, leichte Hyperbilirubinämie – nicht mehr als 40 μmol/l.

Hepatopathie zweiten Grades. Klinische Symptome einer Leberschädigung werden beobachtet: Vergrößerung, Schmerzen, in einigen Fällen Leberkoliken, mittelschwerer Ikterus (Gesamtbilirubin bis 80 μmol/l), Dysproteinämie, Hyperfermentämie mit einer Erhöhung der Enzymaktivität um das 3- bis 5-fache.

Hepatopathie im Stadium III (akutes Leberversagen). Charakteristisch sind ZNS-Schäden von der Enzephalopathie bis zum Koma, Gelbsucht (Bilirubin über 85 μmol/l), verstärkte Hyperfermentämie und hämorrhagisches Syndrom.

Eine akute Nephrohepatopathie bei Vergiftungen mit nephrotoxischen Substanzen ist das Ergebnis einer streng differenzierten Wirkung einer chemischen Substanz auf Nephron und Hepatozyten. Infolge von Schäden an Membranen und intrazellulären Strukturen in Organen kommt es zu zytolytischen Prozessen, die in einer Parenchymnekrose enden.

Spezifische Nierenschäden mit der Entwicklung von tubulärer Nekrose und intrazellulärer Hydropie treten bei Vergiftungen mit Glykolen, Schwermetallsalzen und Arsen auf. Bei Überdosierung (oder Überempfindlichkeit gegenüber dem Medikament) von Antibiotika, Sulfonamiden, Paracetamol, Röntgenkontrastmitteln und anderen Medikamenten kann es zu Nierenfunktionsstörungen in Form von interstitieller Nephritis, tubulärer oder papillärer Nekrose kommen. Veränderungen in der Leber sind unspezifischer Natur und reichen von cholestatischer Hepatitis mit entzündlichen Infiltratzonen in den periportalen Räumen bis hin zu ausgedehnter zentrilobulärer Nekrose.

Zu den chemischen Substanzen mit überwiegend hepatotroper Wirkung und der Entwicklung eines destruktiven Prozesses in den Leberzellen gehören chlorierte Kohlenwasserstoffe, giftige Pilze und eine Reihe von Medikamenten im Falle einer Überdosierung - Chlorpromazin, Halothan, Arsenpräparate usw. Veränderungen in der Leber äußern sich in Fettdegeneration, Pigmenthepatose und ausgedehnter zentrilobulärer Nekrose.

Spezifische Veränderungen in Leber und Nieren treten auch bei der Entwicklung einer akuten Hämolyse aufgrund einer Vergiftung mit organischen Säuren, Kupfersulfatlösung, Arsenwasserstoff und beim Verzehr von unsachgemäß gekochten, bedingt essbaren Pilzen - Morcheln und Gyromitra - auf. Die Pathogenese dieser spezifischen Nephrohepatopathie (akute hämoglobinurische Nephrose und Pigmenthepatose) beruht nicht nur auf einer akuten Hämolyse, sondern in erheblichem Maße auch auf der direkten toxischen Wirkung der chemischen Substanz (Pilztoxin) auf die parenchymatösen Organe.

Eine weitere Variante der pathologischen Entwicklung in Leber und Nieren, die keine streng spezifischen morphologischen Veränderungen in den parenchymatösen Organen aufweist, ist die unspezifische akute Nephrohepatopathie. Diese Manifestationen sind meist eine Folge eines exotoxischen Schocks, bei dem eine gestörte Blut- und Lymphzirkulation sowie Hypoxämie die toxische Wirkung der chemischen Substanz auf Leber und Nieren verstärken. Eine unspezifische Nephrohepatopathie tritt auch bei Patienten mit chronischen Leber- und Nierenerkrankungen (Pyelonephritis, Urolithiasis, persistierende Hepatitis usw.) auf. Bei Überempfindlichkeit gegenüber der toxischen Substanz kann bereits eine geringe Dosis zu einer schweren und schwer behandelbaren Therapie sowie zu einer funktionellen Insuffizienz der parenchymatösen Organe führen.

Ein besonderer, spezifischer Charakter der Nieren- und Leberschädigung wird beim Syndrom der lagebedingten Kompression der Weichteile in Form der myoglobinurischen Nephrose und der Pigmenthepatose festgestellt. Dem Ausbruch des Syndroms geht eine Vergiftung mit Chemikalien (Kohlenmonoxid, Autoabgase), Ethanol und Psychopharmaka (Narkotika, Beruhigungsmittel, Schlaftabletten usw.) voraus – Substanzen, die die Aktivität des Zentralnervensystems hemmen und einen komatösen Zustand verursachen. Durch die Kompression der atonischen quergestreiften und glatten Gefäßmuskulatur durch das eigene Körpergewicht bei einem Patienten in erzwungener, bewegungsloser Position, oft mit einem unter sich eingezogenen Gliedmaß, kommt es zu Schäden an Weichteilen, insbesondere an quergestreiften Muskeln. Intrazelluläres Myoglobin, Kreatin, Bradykinin, Kalium und andere biologisch aktive Substanzen gelangen in großen Mengen in den allgemeinen Blutkreislauf. Die Folge einer nicht-traumatischen Schädigung der Weichteile ist akutes Nieren- und Leberversagen. Das geschädigte Gliedmaß weist aufgrund des Ödems ein charakteristisches Aussehen auf: Es ist verdichtet und hat ein deutlich vergrößertes Volumen. Die Untersuchung zeigt einen Mangel an Sensibilität in den distalen Abschnitten. Aktive Bewegungen sind in der Regel unmöglich, passive stark eingeschränkt.

Die Behandlung des endogenen Intoxikationssyndroms bei akutem Nieren- und Leberversagen umfasst zwei Hauptphasen, die mit kompensatorischen und adaptiven Reaktionen des Körpers verbunden sind:

• In der Kompensationsphase werden Methoden zur Verbesserung der natürlichen Entgiftung und der Einsatz von Arzneimitteln, einschließlich Gegenmitteln (Unithiol), eingesetzt, die auf die Verringerung der Bildung und Aktivität von Endotoxinen abzielen.
• Im Stadium der Dekompensation erfolgt eine komplexe Entgiftung, die die funktionelle Aktivität von Leber und Nieren unterstützt, um eine breite Palette endogener Toxine aus dem Körper zu entfernen, deren Bildung mit PON in Zusammenhang steht.

Zur Verbesserung der natürlichen Entgiftung gehören folgende Methoden:

• Die forcierte Diurese nach der allgemein anerkannten Methode wird bei erhaltener Harnfunktion der Nieren durchgeführt, um niedermolekulare und wasserlösliche Gallenfarbstoffe, giftige Substanzen proteinartigen Ursprungs aus dem Körper zu entfernen,
• Lactulose-Lösung wird während der akuten Phase der Erkrankung täglich in einer Dosis von 30-50 ml oral verschrieben, um den Gehalt an Ammoniak und anderen giftigen Substanzen proteinhaltigen Ursprungs im Darm zu senken, die Darmperistaltik zu verbessern und die Entfernung giftiger Substanzen aus dem Körper zu beschleunigen.
• Enterosorbentien werden verwendet, um Endotoxine im Magen-Darm-Trakt zu binden. Sie werden dreimal täglich 1 Stunde vor den Mahlzeiten oder Medikamenten oral verschrieben.
• Zur Wiederherstellung und Erhaltung der Struktur von Hepatozyten und Zellmembranen sowie zur Regulierung des Protein- und Lipidstoffwechsels wird eine antioxidative und membranstabilisierende Therapie mit Vitamin E, essentiellen Phospholipiden, Heptral, Glukokortikoiden sowie Vitaminen der Gruppen B, C und PP durchgeführt. Die Medikamente hemmen aktiv freie Radikale in den Membranen von Hepatozyten und Endotheliozyten, normalisieren den transkapillären Stoffwechsel und intrazelluläre Oxidations-Reduktions-Reaktionen.
• Aktive künstliche Entgiftung ist eine Kombination von Dialyse-Filtrationsmethoden mit Sorptionsmethoden zur Entgiftung. Sie ist für Patienten mit akutem Nieren- und Leberversagen indiziert, wenn toxische Substanzen mit niedrigem, mittlerem und großem Molekulargewicht in erhöhten Konzentrationen im Körper nachgewiesen werden. In diesen Fällen gelangt das Blut des Patienten zunächst in eine Säule mit einem Sorptionsmittel und dann in den Dialysator des Geräts „künstliche Niere“.

Durch die kombinierte Anwendung von HDF und Hämosorption zielt die Behandlung darauf ab, ein breites Spektrum toxischer Metaboliten aus dem Körper zu entfernen – von 60 bis 20.000 Dalton. Bei einer Kombination der beiden Behandlungsmethoden beträgt die Harnstoff-Clearance 175-190 ml/min, die Kreatinin-Clearance 190-250 ml/min. In schweren Fällen der Erkrankung wird die Behandlung durch Plasmasorption ergänzt. Bei Verwendung beider Methoden wird ein ausgeprägterer Entgiftungseffekt festgestellt. So ist bei der Plasmasorption im Vergleich zur Hämosorption die Elimination von Harnstoff, Kreatinin und Gesamtbilirubin 1,3- bis 1,7-mal höher. Da es jedoch nicht möglich ist, im extrakorporalen System einen Plasmafluss von mehr als 150 ml pro Minute zu erzeugen, wird der allgemeine Entgiftungseffekt der Verfahren auf Körperebene erheblich verringert.

Daher sollte die Behandlung von akutem Nieren- und Leberversagen bei jedem Patienten streng individuell erfolgen. Umfang und Art der Entgiftungstherapie hängen vom Allgemeinzustand des Patienten sowie den Labor- und Instrumentenuntersuchungsdaten ab. Eine komplexe Entgiftung des Körpers erfordert im Wesentlichen einen einheitlichen Ansatz, der aus einer Kombination direkter Entgiftungsmaßnahmen mit der Wiederherstellung gestörter Homöostaseparameter besteht. In diesem Fall wird die Wahl der Entgiftungsmethode durch ihre Verträglichkeit mit der biologischen Umgebung des Körpers sowie die kinetischen Eigenschaften toxischer Substanzen in Verbindung mit ihrem Ausgangsspiegel im Blut und der Art ihrer Verteilung in Organen und Geweben bestimmt.

Von entscheidender Bedeutung für die Entfernung giftiger Substanzen aus dem Körper ist die Beseitigung der Bedingungen für ihren Eintritt ins Blut (Reinigung des Magen-Darm-Trakts, Desinfektion septischer Herde, Entfernung nekrotischen Gewebes, Wiederherstellung der Leber- und Nierenfunktion).

Es ist zu beachten, dass das Erreichen eines positiven Effekts bei der Anwendung einer der oben genannten Methoden der biologischen Korrektur mit der Einhaltung der Besonderheiten ihrer Anwendung (Wahl des Expositionszeitpunkts und der Expositionsdosis, Kompatibilität mit anderen therapeutischen Maßnahmen) verbunden ist.

Bei einer akuten Toxikose werden die besten Ergebnisse durch den frühzeitigen Einsatz künstlicher Entgiftungsmethoden erzielt, die es ermöglichen, durch die Umsetzung ihrer präventiven Fähigkeiten Komplikationen der Krankheit vorzubeugen.

Durch eine differenzierte Herangehensweise an die komplexe Entgiftung des Körpers können wir diesen Prozess deutlich modifizieren, besser beherrschbar machen und dadurch die Behandlungsergebnisse maßgeblich beeinflussen.