Komplikationen nach Hämotransfusion

Die häufigsten Transfusionskomplikationen sind Schüttelfrost und fiebrige nichthämolytische Reaktionen. Die schwerwiegendste Komplikation ist eine akute hämolytische Reaktion aufgrund einer ABO-inkompatiblen Transfusion und ein akutes transfusionsbedingtes Lungenversagen, das mit einer hohen Sterblichkeitsrate einhergeht.

Das frühzeitige Erkennen von Transfusionskomplikationen und die Benachrichtigung der Blutbank sind wichtig. Die häufigsten Symptome sind Schüttelfrost, Fieber, Kurzatmigkeit, Schwindel, Hautausschlag, Juckreiz und Schmerzen. Treten diese Symptome auf (mit Ausnahme von lokalem Hautausschlag und Juckreiz), sollte die Transfusion sofort abgebrochen und die intravenöse Gabe mit physiologischer Kochsalzlösung fortgesetzt werden. Der verbleibende Blutbestandteil und eine Blutprobe des Empfängers mit Antikoagulans sollten zur entsprechenden Untersuchung an die Blutbank geschickt werden. Weitere Transfusionen sollten verschoben werden, bis die Ursache der Reaktion geklärt ist; falls eine Transfusion erforderlich ist, wird Rh-negative Erythrozytenmasse der Gruppe 0 verwendet.

Eine Hämolyse der roten Blutkörperchen von Spendern oder Empfängern während oder nach einer Transfusion kann durch eine ABO/Rh-Inkompatibilität, Plasmaantikörper, hämolysierte oder fragile rote Blutkörperchen (z. B. durch Blutüberhitzung, Kontakt mit hypotonen Lösungen) verursacht werden. Die häufigste und schwerwiegendste Hämolyse tritt auf, wenn inkompatible rote Blutkörperchen des Spenders durch Plasmaantikörper des Empfängers hämolysiert werden. Die hämolytische Reaktion kann akut (innerhalb von 24 Stunden) oder verzögert (1 bis 14 Tage) auftreten.

Akute hämolytische Transfusionsreaktion (AHTR)

In den USA sterben jährlich etwa 20 Menschen an akuten hämolytischen Transfusionsreaktionen. Akute hämolytische Transfusionsreaktionen entstehen in der Regel durch die Interaktion von Antikörpern im Plasma des Empfängers mit Erythrozytenantigenen des Spenders. Eine AB0-Inkompatibilität ist die häufigste Ursache für akute hämolytische Transfusionsreaktionen. Auch Antikörper gegen andere Blutgruppenantigene als AB0 können akute hämolytische Transfusionsreaktionen auslösen. Die häufigste Ursache für akute hämolytische Transfusionsreaktionen ist nicht ein Laborfehler bei der Blutauswahl, sondern eine falsche Kennzeichnung oder Vermischung des Blutprodukts unmittelbar vor der Transfusion.

Hämolyse ist intravaskulär und verursacht Hämoglobinurie mit unterschiedlich ausgeprägtem akutem Nierenversagen und der Möglichkeit der Entwicklung einer disseminierten intravaskulären Gerinnung (DIC). Der Schweregrad einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion hängt vom Grad der Inkompatibilität, der transfundierten Blutmenge, der Verabreichungsrate und dem Erhalt der Nieren-, Leber- und Herzfunktion ab. Die akute Phase entwickelt sich in der Regel innerhalb einer Stunde nach Transfusionsbeginn, kann aber auch später im Verlauf oder unmittelbar nach Abschluss der Transfusion auftreten. Der Beginn ist meist plötzlich. Der Patient kann über Unwohlsein oder Angstzustände klagen. Dyspnoe, Fieber, Schüttelfrost, Gesichtsrötung und starke Schmerzen im Rücken können auftreten. Ein Schock kann auftreten, der sich durch schwachen, schnellen Puls, kalte, feuchte Haut, niedrigen Blutdruck, Übelkeit und Erbrechen äußert. Gelbsucht ist eine Folge der Hämolyse.

Wenn es unter Vollnarkose zu einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion kommt, können als einzige Symptome Hypotonie, unkontrollierte Blutungen aus der Einschnittstelle und den Schleimhäuten aufgrund der Entwicklung einer DIC sowie dunkler Urin aufgrund einer Hämoglobinurie auftreten.

Bei Verdacht auf eine akute hämolytische Transfusionsreaktion ist zunächst die Überprüfung der Kennzeichnung des Transfusionsmediums und der persönlichen Daten des Patienten erforderlich. Die Diagnose wird durch Messung von Hämoglobin im Urin, Serum-LDH, Bilirubin und Haptoglobin bestätigt. Intravaskuläre Hämolyse produziert freies Hämoglobin in Plasma und Urin; die Haptoglobinwerte sind sehr niedrig. Später kann sich eine Hyperbilirubinämie entwickeln.

Nach Abschluss der akuten Phase hängt die Prognose vom Grad des Nierenversagens ab. Das Auftreten von Diurese und ein Abfall des Harnstoffspiegels deuten in der Regel auf eine Erholung hin. Der Verlauf bei chronischem Nierenversagen ist selten. Eine anhaltende Oligurie und ein Schock sind schlechte Prognosezeichen.

Bei Verdacht auf eine akute hämolytische Transfusionsreaktion sollte die Transfusion abgebrochen und eine unterstützende Therapie eingeleitet werden. Ziel der Initialbehandlung ist die Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks und des Nierenblutflusses. Dies wird durch die intravenöse Infusion einer 0,9%igen Natriumchloridlösung mit Furosemid erreicht. Eine Urinausscheidung von 100 ml/h über 24 Stunden sollte erreicht werden. Die Initialdosis Furosemid beträgt 40–80 mg (1–2 mg/kg bei Kindern). Die Dosis wird erhöht, um am ersten Tag eine Urinausscheidung von 100 ml/h aufrechtzuerhalten.

Antihypertensiva werden mit Vorsicht verabreicht. Blutdrucksenkende Medikamente, die den Nierenblutfluss reduzieren (z. B. Adrenalin, Noradrenalin, hohe Dopamindosen), sind kontraindiziert. Falls Blutdrucksenkende Medikamente erforderlich sind, wird Dopamin in einer Dosis von 2–5 µg/(kg x min) eingesetzt.

Eine dringende Untersuchung des Patienten durch einen Nephrologen ist erforderlich, insbesondere wenn innerhalb von 2-3 Stunden nach Therapiebeginn keine Diurese auftritt, was auf die Entwicklung einer akuten Tubulusnekrose hinweisen kann. In solchen Fällen können Flüssigkeitszufuhr und Diuretika kontraindiziert sein und eine Dialyse ist erforderlich.

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Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion

Gelegentlich weist ein gegen ein Erythrozytenantigen sensibilisierter Patient sehr niedrige Antikörperspiegel und einen negativen Test vor der Transfusion auf. Nach der Transfusion von Erythrozyten, die das Antigen tragen, kann sich eine primäre oder anamnestische Reaktion entwickeln, die eine verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion verursacht, die nicht die dramatischen Manifestationen einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion aufweist. Sie kann asymptomatisch verlaufen oder leichtes Fieber verursachen. Schwere Symptome sind selten. Normalerweise kommt es zur Zerstörung der transfundierten (antigenhaltigen) Erythrozyten, was zu einem Abfall des Hämatokrits und einem leichten Anstieg der LDH- und Bilirubinkonzentrationen führt. Da die verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion normalerweise mild und selbstlimitierend ist, bleibt sie oft unentdeckt und präsentiert sich klinisch mit einem unerklärlichen Abfall der Hämoglobinkonzentration. Die Behandlung schwerer Reaktionen ähnelt der einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion.

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Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktionen

Fieberreaktionen können sich auch ohne Hämolyse entwickeln. Eine mögliche Ursache für Fieberreaktionen sind Antikörper gegen Leukozytenantigene des HLA-Systems mit allen anderen kompatiblen Parametern des Spenderbluts. Diese Ursache ist am häufigsten bei Patienten mit häufigen Bluttransfusionen. Eine zweite mögliche Ursache sind Zytokine, die während der Lagerung aus Leukozyten freigesetzt werden, insbesondere im Thrombozytenkonzentrat.

Klinisch ist eine Fieberreaktion durch einen Temperaturanstieg von mehr als 1 °C, Schüttelfrost und manchmal Kopf- und Rückenschmerzen gekennzeichnet. Symptome einer allergischen Reaktion treten häufig gleichzeitig auf. Da Fieber und Schüttelfrost auch schwere hämolytische Transfusionsreaktionen begleiten, sollten alle Patienten mit Fieberreaktionen wie oben beschrieben untersucht werden.

Die meisten Fieberreaktionen lassen sich erfolgreich mit Paracetamol und gegebenenfalls Diphenhydramin behandeln. Patienten können Paracetamol vor weiteren Bluttransfusionen erhalten. Bei wiederholten Fieberreaktionen können vor weiteren Bluttransfusionen spezielle Antileukozytenfilter eingesetzt werden. Viele Krankenhäuser verwenden vorgefertigte Blutkomponenten mit niedriger Leukozytenzahl.

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Allergische Reaktionen

Eine allergische Reaktion auf einen unbekannten Bestandteil des Spenderbluts kommt häufig vor und wird durch Allergene im Spenderplasma oder, seltener, durch Antikörper des allergischen Spenders verursacht. Diese Reaktionen verlaufen in der Regel leicht und gehen mit Urtikaria, Schwellungen und manchmal Schwindel und Kopfschmerzen während oder unmittelbar nach der Transfusion einher. Fieber ist häufig. Seltener sind Dyspnoe, geräuschvolle Atmung sowie Harn- und Stuhlinkontinenz, die auf einen generalisierten Spasmus der glatten Muskulatur hinweisen. Anaphylaxie ist selten, insbesondere bei IgA-defizienten Empfängern.

Bei Patienten mit einer Allergieanamnese oder einer allergischen Reaktion nach der Transfusion kann die prophylaktische Gabe von Antihistaminika vor der Transfusion erfolgen (z. B. 50 mg Diphenhydramin oral oder intravenös). Hinweis: Medikamente werden nie mit Blut vermischt. Wenn eine allergische Reaktion auftritt, wird die Transfusion abgebrochen. Antihistaminika (z. B. 50 mg Diphenhydramin intravenös) kontrollieren in der Regel leichte Urtikaria und Juckreiz, und die Transfusion kann wieder aufgenommen werden. Bei mittelschweren Reaktionen (generalisierte Urtikaria oder leichter Bronchospasmus) ist jedoch Hydrocortison (100-200 mg intravenös) erforderlich, und bei einer schweren anaphylaktischen Reaktion sind zusätzlich 0,5 ml Adrenalin, verdünnt 1:1000, subkutan zu geben und die Ursache der Reaktion in Zusammenarbeit mit der Blutbank zu untersuchen. Weitere Transfusionen werden erst durchgeführt, wenn die Ursache vollständig geklärt ist. Patienten mit schwerem IgA-Mangel benötigen Transfusionen mit gewaschenen roten Blutkörperchen, gewaschenen Blutplättchen und Plasma von IgA-defizienten Spendern.

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Lautstärkeüberlastung

Der hohe osmotische Druck von Blutprodukten, insbesondere Vollblut, erhöht das Volumen der intravaskulären Flüssigkeit, was insbesondere bei empfindlichen Patienten (z. B. bei Herz- oder Nierenversagen) zu einer Volumenüberlastung führen kann. Vollbluttransfusionen sind bei solchen Patienten kontraindiziert. Erythrozyten sollten langsam transfundiert werden. Der Patient sollte überwacht werden. Bei Anzeichen einer Herzinsuffizienz (Kurzatmigkeit, Keuchen) sollte die Transfusion abgebrochen und eine Behandlung der Herzinsuffizienz eingeleitet werden.

In der Regel werden Diuretika verschrieben (Furosemid 20–40 mg intravenös). Wenn große Plasmamengen transfundiert werden müssen, z. B. bei einer Warfarin-Überdosis, kann Furosemid gleichzeitig mit dem Beginn der Bluttransfusion verabreicht werden. Bei Patienten mit hohem Risiko einer Volumenüberladung (bei Herz- oder Nierenversagen) wird eine prophylaktische Behandlung mit Diuretika (Furosemid 20–40 mg intravenös) durchgeführt.

Akute Lungenschädigung

Transfusionsbedingtes akutes Lungenversagen ist eine seltene Komplikation. Es wird durch Anti-HLA- oder Antigranulozyten-Antikörper im Spenderplasma verursacht, die die Granulozyten des Empfängers in der Lunge agglutinieren und degranulieren. Es entwickelt sich ein akutes respiratorisches Syndrom, und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen charakteristische Merkmale eines nichtkardiogenen Lungenödems. Nach der ABO-Inkompatibilität ist es die zweithäufigste Ursache für transfusionsbedingte Mortalität. Die Inzidenz liegt bei 1:5.000–10.000, wobei leichte bis mittelschwere akute Lungenversagen meist unbemerkt bleiben. Unterstützende Maßnahmen führen in der Regel zu einer Genesung ohne Langzeitfolgen. Diuretika sollten vermieden werden. Fälle von akutem Lungenversagen wurden berichtet.

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Erhöhte Affinität zu Sauerstoff

In Blut, das länger als 7 Tage gelagert wurde, sinkt der Gehalt an erythrozytärem 2,3-Diphosphoglycerat (DPG), was zu einer erhöhten Affinität zu O ₂ führt und dessen Freisetzung ins Gewebe behindert. Es gibt keine schlüssigen Beweise dafür, dass ein 2,3-DPG-Mangel klinisch signifikant ist, außer bei Austauschtransfusionen bei Kindern, bei Patienten mit Sichelzellenanämie mit akutem Koronarsyndrom und Schlaganfall sowie bei einzelnen Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Nach der Transfusion roter Blutkörperchen erfolgt die Regeneration von 2,3-DPG innerhalb von 12–24 Stunden.

Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD)

Die transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Krankheit wird in der Regel durch die Transfusion von Blutprodukten mit immunkompetenten Lymphozyten an immungeschwächte Patienten verursacht. Die Spenderlymphozyten greifen das Wirtsgewebe an. Gelegentlich tritt die Graft-versus-Host-Krankheit bei immunkompetenten Patienten auf, die Blut von Spendern erhalten, die homozygot für einen HLA-Haplotyp sind (meist nahe Verwandte), für den der Patient heterozygot ist. Zu den Symptomen und Anzeichen gehören Fieber, Hautausschlag, Übelkeit, blutig-wässriger Durchfall, Lymphadenopathie und Panzytopenie aufgrund einer Knochenmarkaplasie. Auch Gelbsucht und erhöhte Leberenzyme können auftreten. Die Graft-versus-Host-Krankheit tritt innerhalb von 4–30 Tagen nach Transfusionen auf und wird anhand klinischer Symptome sowie Haut- und Knochenmarkbiopsien diagnostiziert. Die Mortalität der Graft-versus-Host-Krankheit liegt bei über 90 %, da es keine spezifische Behandlung gibt.

Die Vorbestrahlung aller transfundierten Blutprodukte verhindert die Entwicklung einer Graft-versus-Host-Krankheit (Schädigung der DNA der Spenderlymphozyten). Dies wird bei Empfängern mit Immunschwäche (hereditäre Immunschwächesyndrome, hämatologische Erkrankungen, hämatopoetische Stammzelltransplantation, Neugeborene) sowie bei Verwandten ersten Grades des Spenders oder bei der Transfusion anderer HLA-kompatibler Komponenten als hämatopoetischer Stammzellen durchgeführt.

Komplikationen bei Massivtransfusionen

Bei Massivtransfusionen handelt es sich um Transfusionen von mehr als oder gleich einer Blutmenge innerhalb von 24 Stunden (z. B. 10 Einheiten für einen 70 kg schweren Erwachsenen). Wenn ein Patient eine so große Menge Blutkonserve erhält, kann sein Eigenblut nur etwa ein Drittel der ursprünglichen Menge ausmachen.

In Situationen, die nicht durch anhaltende Hypotonie oder DIC kompliziert sind, ist die häufigste Komplikation von Massivtransfusionen eine Verdünnungsthrombozytopenie. Thrombozyten in gelagertem Blut sind nicht voll funktionsfähig. Der Gehalt an Gerinnungsfaktoren (außer Faktor VIII) bleibt in der Regel ausreichend. Mikrovaskuläre Blutungen (Blutungen aus Hautschnitten, Verletzungen) können auftreten. Transfusionen von 5–8 Einheiten (1 Einheit/10 kg) Thrombozytenkonzentrat reichen in der Regel aus, um diese Art von Blutung bei erwachsenen Patienten zu beheben. Die zusätzliche Gabe von gefrorenem Frischplasma und Kryopräzipitat kann erforderlich sein.

Hypothermie durch die schnelle Transfusion großer Mengen kalten Blutes kann zu Herzrhythmusstörungen oder akutem Herzversagen führen. Hypothermie kann durch die Verwendung von Geräten zur sanften Erwärmung des Blutes verhindert werden. Andere Erwärmungsmethoden (z. B. Mikrowellen) sind aufgrund des Risikos einer Schädigung der roten Blutkörperchen und einer Hämolyse kontraindiziert.

Eine Citrat- und Kaliumtoxizität entwickelt sich normalerweise auch bei massiven Transfusionen nicht, aber diese Art der Toxizität kann durch Hypothermie verstärkt werden. Bei Patienten mit Leberversagen kann der Citratstoffwechsel beeinträchtigt sein. Eine Hypokalzämie tritt auf, muss aber selten behandelt werden (10 ml einer 10%igen Calciumgluconatlösung werden innerhalb von 10 Minuten intravenös verabreicht). Bei Patienten mit Nierenversagen kann der Kaliumspiegel ansteigen, wenn Blut transfundiert wird, das länger als eine Woche gelagert wurde (in Blut, das weniger als eine Woche gelagert wurde, reichert sich Kalium normalerweise nur unwesentlich an). Mechanische Hämolyse während der Transfusion kann zu einem Anstieg des Kaliumspiegels führen. Eine Hypokaliämie kann 24 Stunden nach der Transfusion alter roter Blutkörperchen (mehr als drei Wochen gelagert), die Kalium anreichern, auftreten.

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Infektiöse Komplikationen

Eine bakterielle Kontamination von Erythrozytenkonzentraten ist selten und kann auf mangelhafte aseptische Techniken während der Entnahme oder eine vorübergehende asymptomatische Bakteriämie des Spenders zurückzuführen sein. Die Kühlung von Erythrozytenkonzentraten begrenzt im Allgemeinen das Bakterienwachstum, mit Ausnahme von kryophilen Organismen wie Yersinia sp, die gesundheitsschädliche Mengen an Endotoxin produzieren können. Alle Einheiten Erythrozytenkonzentrate sollten täglich auf mögliches Bakterienwachstum untersucht werden. Dies wird durch eine Farbveränderung des Präparats angezeigt. Da Thrombozytenkonzentrat bei Raumtemperatur gelagert wird, besteht bei Kontamination ein erhöhtes Risiko für Bakterienwachstum und Endotoxinproduktion. Um das Bakterienwachstum zu minimieren, ist die Haltbarkeit auf fünf Tage begrenzt. Das Risiko einer bakteriellen Kontamination von Thrombozyten beträgt 1:2500. Daher wird Thrombozytenkonzentrat routinemäßig auf Bakterien getestet.

Syphilis wird selten durch frisches Blut oder Blutplättchen übertragen. Eine Lagerung des Blutes über mehr als 96 Stunden bei 4–10 °C zerstört die Spirochäten. Obwohl bundesstaatliche Vorschriften eine serologische Untersuchung von gespendetem Blut auf Syphilis vorschreiben, sind infizierte Spender im Frühstadium der Krankheit seronegativ. Empfänger infizierten Blutes können einen charakteristischen sekundären Hautausschlag entwickeln.

Nach der Transfusion von Blutbestandteilen kann eine Hepatitis auftreten. Das Risiko wird durch Virusinaktivierung durch Erhitzen von Serumalbumin und Plasmaproteinen sowie durch die Verwendung rekombinanter Konzentrate von Gerinnungsfaktoren reduziert. Für alle Blutspenden ist ein Hepatitis-Test erforderlich. Das Risiko für Hepatitis B beträgt 1:200.000 und für Hepatitis C 1:1,5 Millionen. Aufgrund der kurzen virämischen Phase und der damit verbundenen klinischen Manifestationen, die eine Blutspende verhindern, ist Hepatitis A (infektiöse Hepatitis) keine häufige Ursache für transfusionsassoziierte Hepatitis.

In den USA sind HIV-Infektionen fast ausschließlich auf HIV-1 zurückzuführen, obwohl auch Fälle von HIV-2 vorkommen. Ein Test auf Antikörper gegen beide Viren ist obligatorisch. DNA-Tests auf HIV-1-Antigen sowie HIV-1-p24-Antigen sind ebenfalls erforderlich. Blutspender werden zusätzlich zu ihrem Lebensstil befragt, anhand dessen sie als Hochrisikopatienten für eine HIV-Infektion eingestuft werden können. HIV-0 wurde bei Blutspendern nicht nachgewiesen. Das geschätzte Risiko einer HIV-Übertragung durch Bluttransfusionen liegt bei 1 zu 2 Millionen.

Das Cytomegalievirus (CMV) kann durch weiße Blutkörperchen in transfundiertem Blut übertragen werden. Das Virus wird nicht durch gefrorenes Frischplasma übertragen. Da das Virus bei immunkompetenten Empfängern keine Krankheit verursacht, sind routinemäßige Antikörpertests des Spenderbluts nicht erforderlich. CMV kann jedoch bei immunsupprimierten Patienten, die CMV-negative Blutprodukte von Spendern erhalten müssen, die keine Antikörper gegen CMV haben, oder bei denen weiße Blutkörperchen mithilfe von Filtern aus dem Blut entfernt werden müssen, schwere oder tödliche Erkrankungen verursachen.

Das humane T-Zell-lymphotrope Virus Typ I (HTLV-I) kann bei einigen Patienten adultes T-Zell-Lymphom/Leukämie, HTLV-1-assoziierte Myelopathie, tropische spastische Paraparese und Serokonversion nach Transfusionen verursachen. Alle Blutspender werden auf Antikörper gegen HTLV-I und HTLV-II getestet. Das geschätzte Risiko eines falsch negativen Ergebnisses bei der Untersuchung von Spenderblut beträgt 1:641.000.

Es liegen keine Berichte über eine Übertragung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit durch Bluttransfusionen vor. Die derzeitige Praxis rät Personen, die menschliches Wachstumshormon oder eine Dura-mater-Transplantation erhalten haben, sowie Familienangehörigen von Patienten mit Creutzfeldt-Jakob-Krankheit von Blutspenden ab. Die neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (Rinderwahnsinn) ist nicht übertragbar. Spendern, die längere Zeit in Großbritannien und Teilen Europas verbracht haben, wird jedoch von einer Blutspende abgeraten.

Malaria wird leicht durch infiziertes Blut übertragen. Viele Spender sind sich ihrer Malaria-Infektion nicht bewusst, die 10–15 Jahre latent und übertragbar sein kann. Die Lagerung von Blut verhindert die Übertragung von Malaria nicht. Potenzielle Spender sollten zu Malaria befragt werden und ob sie Gebiete besucht haben, in denen die Infektion auftreten kann. Spender, die Malaria hatten oder Einwanderer oder Bürger aus endemischen Ländern sind, dürfen drei Jahre lang kein Blut spenden, Reisende in endemische Länder ein Jahr lang kein Blut spenden. Babesiose wird selten durch Transfusionen übertragen.