Behandlung von neuropathischen Schmerzen

Derzeit umfasst die Behandlung neuropathischer Schmerzen die Verwendung von:

• Antidepressiva,
• Antiepileptika,
• Tramadol,
• Opioide,
• Lokalanästhetika.

Europäische Leitlinien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen

Problemstatus

• Neuropathische Schmerzen sind in der Bevölkerung weit verbreitet
• Neuropathische Schmerzen erreichen oft eine hohe Intensität
• Neuropathische Schmerzen gehen oft mit komorbiden Erkrankungen (Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen), hoher Behinderung, verminderter Lebensqualität und verminderter Arbeitsfähigkeit einher

Neuropathische Schmerzen werden in der therapeutischen Praxis schlecht diagnostiziert und behandelt.

Medizinische Taktiken

• Hören Sie dem Patienten aufmerksam zu (Wörter, die neuropathische Schmerzen beschreiben);
• Beurteilen Sie die Art des Schmerzes (neuropathisch, nozizeptiv, kombiniert, weder noch);
• Diagnose der Krankheit, die zum Auftreten der neuropathischen Schmerzen geführt hat, und, falls möglich, deren Behandlung;
• Entwicklung einer Behandlungsstrategie mit dem Ziel der Schmerzlinderung, der Steigerung der funktionellen Fähigkeiten des Patienten und der Verbesserung der Lebensqualität;
• Die Behandlung sollte möglichst früh beginnen und aktiv durchgeführt werden.

Diagnose neuropathischer Schmerzen

Einsatz von Screening-Methoden zur Erkennung von Anzeichen für mögliche neuropathische Schmerzen. Kriterien für neuropathische Schmerzen:

• Die Schmerzlokalisation entspricht den anatomischen Innervationszonen;
• Bei der klinischen Untersuchung werden sensorische Störungen (Berührung, Nadelstich, Hitze- und Kältereize) festgestellt.
• Die Ursache neuropathischer Schmerzen wurde (mithilfe klinischer oder instrumenteller Methoden) festgestellt.

Die Pharmakotherapie ist die Hauptbehandlung bei neuropathischen Schmerzen.

Die Prinzipien der Pharmakotherapie sind:

• Bestimmung des zu behandelnden Arzneimittels und dessen Verschreibung;
• Aufklärung des Patienten über die Krankheit, Behandlungstaktik, mögliche Nebenwirkungen und Behandlungsdauer;
• Überwachung der Einhaltung ärztlicher Anweisungen durch den Patienten. 50

Schmerzhafte Polyneuropathie (schmerzhafte Polyneuropathie nach Chemotherapie und HIV-Polyneuropathie sind ausgeschlossen)

• Wirksamkeitsnachweis: Trizyklische Antidepressiva (TCAs), Duloxetin, Venlafaxin, Pregabalin, Gabapentin, Opioide, Tramadol (Level A);
• NNT*: TCAs = 2,1-2,5, Venlafaxin = 4,6, Duloxetin = 5,2, Pentin = 3,9, Opioide = 2,6, Tramadol = 3,4; I
• nicht angezeigt: Capsaicin-Präparate, Mexiletin, Oxcarbazeprin, SSRIs, Topiramat (Stufe A), Memantin, Mianserin, topisches Clonidin (Stufe B); nicht schlüssige/widersprüchliche Ergebnisse: Carbamarin, Valproat, SSRIs.

Empfehlungen:

• TCAs, Pregabalin, Gabapentin (Medikamente der ersten Wahl);
• IOZN – Medikamente der zweiten Wahl (sofern kein Risiko für Herzkomplikationen besteht);
• Tramadol oder starke Opioide sind Medikamente der dritten Wahl
• NNT – Number Needed to Treat (zu behandelnde Anzahl). Ein Indikator, der das Verhältnis der Anzahl der Studienpatienten zur Anzahl der Patienten mit einer Schmerzreduktion von 50 % oder mehr angibt. Je niedriger das NNT-Verhältnis, desto wirksamer die Behandlung.

Postherpetische Neuralgie

• Die Wirksamkeit von TCAs, Pregabalin, Gabapentin und Opioiden wurde nachgewiesen (Level A).
• Wahrscheinlich wirksam: topisches Lidocain, Tramadol, Valproat, topisches Capsaicin (Stufe B);
• NNT: TCAs = 2,6, Pregabalin = 4,9, Gabapentin = 4,4, Opioide = 2,7, Tramadol = 4,8, Valproat = 2,1;
• Nicht empfohlen: NMDA-Antagonisten, Mesiletin, Lorazepam (Stufe A).

Empfehlungen:

• TCA, Pregabalin und Gabapentin sind Medikamente der ersten Wahl.
• Lidocain lokal (insbesondere bei älteren Menschen und bei Allodynie);
• Starke Opioide sind Medikamente der zweiten Wahl.

Trigeminusneuralgie

Carbamazepin hat sich als wirksam erwiesen (Stufe A), NNT = 1,8; Oxcarbazepin ist wahrscheinlich wirksam (Stufe B);

• Andere Medikamente (Baclofen, Lamotrigin) können nur verschrieben werden, wenn Carbamazepin oder Oxcarbazepin unwirksam sind oder eine chirurgische Behandlung unerwünscht ist.
• Nicht empfohlen: Augentropfen mit Anästhetika (Stufe A).

Empfehlungen:

• Carbamazepin 200–1200 mg pro Tag oder Oxcarbazepin 600–1800 mg pro Tag;
• In medikamentenresistenten Fällen - chirurgische Behandlung.

Zentraler neuropathischer Schmerz

Zentrale Schmerzen nach Schlaganfall, Schmerzen nach Wirbelsäulenverletzungen:

• Wahrscheinlich wirksam: Pregabalin, Lamotrigin, Gabapentin. TCAs (Stufe B)
• Nicht empfohlen: Valproat, Mexiletin (Stufe B).

Neuropathische Schmerzen bei Multipler Sklerose:

• Cannabinoide (Stufe A) werden nur empfohlen, wenn andere Medikamente wirkungslos waren.
• Pregabalin – bei zentralen Schmerzen:
• Cannabinoide gegen Schmerzen bei Multipler Sklerose.
• Radikuläre Rückenschmerzen: keine randomisierten klinischen Studien;
• Postoperativer/posttraumatischer neuropathischer Schmerz: sehr wenige Studien;
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 2: keine randomisierten klinischen Studien.
• Neuropathische Schmerzen bei infiltrativem Tumor: Gabapentin oder Amitriptylin zusätzlich zu Opioiden,
• Posttraumatische/postoperative neuropathische Schmerzen: Amitriptylin oder Venlafaxin;
• Phantomschmerzen: Gabapentin oder Morphin (?);
• Guillain-Barré-Syndrom: Gabapentin.

Bewertung der Behandlungswirksamkeit

1. Klinische Bedeutung hat eine Schmerzreduktion von mehr als 30 %;
2. Verringerung der Begleiterscheinungen neuropathischer Schmerzen (Patientenbefragung, Beurteilung der Allodynie bei Wiederholungsbesuchen);
3. Verbesserter Schlaf und bessere Stimmung;
4. Verbesserung der Funktionen (bei der Befragung des Patienten wird geklärt, was er tun kann, das Verhalten und die Handlungen des Patienten während des Arzttermins werden beurteilt);
5. Verbesserung der Lebensqualität;
6. Mögliche Nebenwirkungen.

Item 1,2,3,4,5 – Item 6 = allgemeine Zufriedenheit. Bei wirkungsloser medikamentöser Behandlung ist eine Neurostimulation angezeigt.