Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Herzinsuffizienz

Das Problem der Aufrechterhaltung und bis zu einem gewissen Grad auch Steuerung der kontraktilen Aktivität des Herzens ist beim kardiogenen Schock von zentraler Bedeutung. Es tritt jedoch häufig bei der Behandlung eines Schocks jeglicher Genese bei Patienten mit erkranktem, geschwächtem oder „erschöpftem“ Herzen auf, die an einer ischämischen Herzkrankheit leiden, bei der es zu einer massiven Freisetzung mikrobieller Toxine kommt, das Myokard den chemischen Faktoren einer Anaphylaxie ausgesetzt ist usw. Die allgemeine Strategie der medikamentösen Prävention und Therapie einer akuten Herzinsuffizienz (AHF) beschränkt sich nicht auf die zusätzliche Nutzung der Herzreserve durch Stimulation des Myokards, sondern umfasst:

1. Schaffung von Bedingungen, die die Arbeit des Herzens erleichtern: Vor- und/oder Nachlast, die für einen gegebenen hämodynamischen Zustand akzeptabel ist, mit einer Abnahme des OPS, des Drucks in den Gefäßen des Lungenkreislaufs, des Füllungsdrucks der Kammern des linken Herzens, der Arbeit der linken Herzkammer und des gesamten O2-Bedarfs des Herzens;
2. die Verwendung von Betablockern (Beta-Adrenozeptor-Blockern) zur Verringerung der sympathischen Hyperaktivierung, die zu einer schnellen Erschöpfung der Herzreserven, einer Verschärfung der Hypoxie und Rhythmusstörungen führt;
3. die Verwendung von Medikamenten, die die Sauerstoffzufuhr (Koronardilatatoren, Sauerstofftherapie, einschließlich Sauerstoff-Hyperbarotherapie) und den Energiestatus des Myokards (Kreatinphosphat, Repolarisierungslösung, Riboxin) verbessern;
4. die Verwendung von kardiotonischen und kardialen Stimulanzien bei einer signifikanten Abnahme der Kontraktionsarbeit des linken Ventrikels, die nicht durch andere Mittel verhindert werden kann.

Der erste Ansatz zur Vorbeugung und Behandlung von AHF hat strenge Indikationen und wird mit Vasodilatatoren umgesetzt. Der zweite Ansatz beinhaltet die Verwendung von Beta-Adrenolytika, hauptsächlich Anaprilin (Inderal, Obzidan, Propranolol) im Anfangsstadium eines Myokardinfarkts, wenn aufgrund von psychoemotionalem Stress und Schmerzen die sympathisch-adrenale Aktivierung des Herzens in der Regel stark zunimmt (Erhöhung der Herzfrequenz, des Sauerstoffbedarfs, Vertiefung der Myokardhypoxie in der ischämischen Zone und Grenzzone, Auftreten von Arrhythmien usw.). Ein hyperkinetischer Typ der Blutzirkulation, der durch den Zustand der Hämodynamik nicht gerechtfertigt ist, wird häufig in der Anfangsphase eines Myokardinfarkts festgestellt, belastet den betroffenen linken Ventrikel zusätzlich, beschleunigt die Entwicklung und vertieft das nachfolgende AHF.

Unter diesen Bedingungen senkt die frühzeitige (innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Auftreten von Anzeichen eines Herzinfarkts) Gabe von Anaprilin (ungefähre Dosis 0,1 mg/kg intravenös) die Herzfrequenz um 20 – 30 %, verkleinert die Nekrosezone um 20 – 25 % (laut klinischen Indikatoren), verringert die Häufigkeit von Kammerflimmern in den ersten 48 Stunden und die anschließende Sterblichkeit bei Patienten, die die akute Phase eines Herzinfarkts erlitten haben, um das Dreifache. Die Gabe von Betablockern (selektive Beta1-Blocker (AB) haben keine offensichtlichen Vorteile gegenüber Anaprilin oder sind ihm sogar unterlegen) ist bei einem Blutdruck von mindestens 110 mmHg und einer Herzfrequenz von mindestens 60 Schlägen pro Minute angezeigt. Das Vorhandensein von Bradykardie und Reizleitungsblockaden ist eine Kontraindikation; in einer solchen Situation können Beta-AR die Blockade verschlimmern und eine Schwäche des Sinusknotens hervorrufen. Bei Schockzuständen anderer Genese scheint es keine pathophysiologische Rechtfertigung für den Einsatz von Beta-AL zu geben. Zudem kann ihre Gabe den Verlauf des Prozesses verkomplizieren.

Kardiotonische und kardiale Stimulanzien werden eingesetzt, wenn das Herzzeitvolumen reduziert ist und dies nicht auf andere Weise verhindert werden kann, oft in Kombination mit Vasodilatatoren. Im Zusammenhang mit der Entdeckung und Einführung einer Reihe neuer kardiotroper Medikamente in die Behandlung von AHF, die eine Zwischenstellung zwischen typischen kardiotonischen (Herzglykosiden) und kardialen Stimulanzien (Isoproterenol, Adrenalin) einnehmen, sind die Grenzen zwischen diesen Gruppen verschwimmen. Obwohl sich der primäre Wirkmechanismus der Medikamente dieser Gruppen deutlich unterscheidet, ist ihre positiv inotrope Wirkung, für die sie tatsächlich zur Behandlung von AHF eingesetzt werden, dieselbe und wird letztendlich durch eine Zunahme der Menge an Calciumionen bestimmt, die von außen in die Kardiomyozyten gelangen (ca. 10-15 %) und in der Erregungsphase (Depolarisation) der Zellmembran aus sarkoplasmatischen Depots und Mitochondrien freigesetzt werden (ca. 85-90 %). Da viele kardiotrope Wirkstoffe, Mediatoren und Hormone diesen Prozess beeinflussen, ist es sinnvoll, ihn etwas genauer zu betrachten.

Calciumionen spielen die Rolle eines universellen Kopplungsfaktors, der in verschiedenen Geweben, einschließlich des Myokards, die Membranerregung in die entsprechende Zellreaktion umsetzt. Der Eintritt von Ca2+ in Kardiomyozyten erfolgt über langsam leitende („langsame“) Ionenkanäle von zwei Typen. Potentialabhängige Calciumkanäle (Typ 1) öffnen sich nach der Ausbreitung einer Membranerregungswelle, die durch die sequentielle „explosive“ Öffnung schnell leitender Natriumkanäle und den eingehenden Natriumstrom verursacht wird (Phasen 0 und 1 des elektrischen Zyklus). Eine Zunahme der Natriumionenkonzentration in der Membrandicke und im Zytosol ist offenbar der Hauptreiz für die Öffnung der langsam leitenden potentialabhängigen Calciumkanäle; der anfängliche Eintritt von Ca2+ in das Zytosol führt zu seiner massiven Freisetzung aus intrazellulären Depots (Phase 2 des elektrischen Zyklus). Es wird auch angenommen, dass Inosintriphosphat (ITP), ein chemischer Mediator, der Calciumkanäle im sarkoplasmatischen Retikulum öffnet, während der Depolarisation der Zellmembran von den Lipiden abgespalten werden kann. Im Zytosol von Kardiomyozyten binden Calciumionen (deren Konzentration im Myofibrillenbereich um eine Größenordnung oder mehr zunimmt) spezifisch an das Protein des Aktomyosinkomplexes, Troponin. Letzteres ändert seine Konformation, wodurch das Hindernis für die Interaktion von Aktin und Myosin beseitigt wird. Die ATPase-Aktivität von Myosin und die Fähigkeit des Komplexes, die Energie der chemischen Bindung von ATP in mechanische Arbeit des Herzens umzuwandeln, steigen abrupt von nahe Null auf den Höhepunkt an.

Die zweite Stufe langsam leitender Membrankanäle für Calciumionen wird als hormon- oder mediatorabhängig bezeichnet, da sie mit adrenergen Rezeptoren (möglicherweise mit anderen Faktoren der humoralen Regulation) assoziiert sind und die stimulierende Wirkung des sympathischen adrenalen Systems auf die Herzfunktion vermitteln. Die Wechselwirkung des Rezeptors mit dem Agonisten (Noradrenalin, Adrenalin und deren Analoga) führt zur Aktivierung der Adenylatcyclase, der Bildung von cAMP in Kardiomyozyten, das an inaktive Proteinkinase bindet und diese in eine aktive Form umwandelt. Letzteres phosphoryliert eines der Proteine des Calciumkanals, wodurch sich der Kanal öffnet und Calciumionen entsprechend dem Konzentrationsgradienten ins Zytosol leitet. Hormonabhängige langsam leitende Kanäle in der Zellmembran, den sarkoplasmatischen und mitochondrialen Membranen haben eine verstärkende, modulierende Wirkung auf die Funktion potentialabhängiger Kanäle und erhöhen den Eintritt von Ca2+ in die Herzfasern um das 2- bis 4-fache. Im Sinusknoten führt dies zu einer Erhöhung des Automatismus und der Herzfrequenz, im Gefäßsystem zu einer Verbesserung der Leitfähigkeit (bis zu einem gewissen Grad; eine Überlastung der Zelle mit Ca2+ verschlechtert die Leitfähigkeit) und bei Vorliegen von Voraussetzungen (z. B. Hypoxie) zur Entstehung heterotroper Erregungsherde und in Kardiomyozyten zu einer Zunahme der Herzkontraktionen. Vagale Einflüsse über die M-cholinergen Rezeptoren der Membran hemmen die Funktion der Adenylatcyclase und verzögern so den Eintritt von Ca2+ durch hormonabhängige Kanäle und die nachfolgende Reaktionskette.

Viele kardiotrope Wirkstoffe beeinflussen die Stärke und Frequenz von Herzkontraktionen sowie andere Eigenschaften des Myokards (Leitfähigkeit, Stoffwechselverschiebungen, O2-Bedarf), indem sie die Leitfähigkeit von Calciumkanälen und den Eintritt von Ca + in das Zytosol verändern. Diese Effekte können sowohl positiv sein – eine Erhöhung des Ioneneintritts (positive inotrope und chronotrope Effekte) als auch negativ – Hemmung des Ca + -Eintritts (antiarrhythmische und kardioprotektive Effekte). Beide Wirkstoffgruppen werden in der Notfallkardiologie und Reanimation eingesetzt. Der Wirkmechanismus von Arzneimitteln auf die Leitfähigkeit von Calciumkanälen ist unterschiedlich, was ihre Eigenschaften bestimmt.

Dieser Abschnitt des Kapitels untersucht die Eigenschaften und allgemeinen Prinzipien der Anwendung von Arzneimitteln mit positiv inotroper Wirkung zur Vorbeugung und Behandlung von AHF bei Schock unterschiedlicher Genese. Diese Arzneimittel unterscheiden sich signifikant in ihrer Wirkung auf die Herzfunktion und die systemische Hämodynamik. Bei ihrer klinischen Bewertung sind folgende Kriterien von großer Bedeutung:

1. die Geschwindigkeit des Einsetzens und die Zuverlässigkeit der positiv inotropen Wirkung, ihre Dosisabhängigkeit (Einstellbarkeit);
2. das Ausmaß der Erhöhung des myokardialen O2-Bedarfs, was insbesondere bei Vorliegen eines Ischämieherdes von Bedeutung ist;
3. Einfluss auf die Herzfrequenz in Dosen, die die notwendige inotrope Wirkung erzielen;
4. die Art des Einflusses auf den Gefäßtonus im Allgemeinen (OPS) und in einzelnen Bereichen (Mesenterial-, Lungen-, Nieren-, Koronargefäße);
5. Einfluss auf die Reizleitung am Herzen, insbesondere bei Reizleitungsstörungen, arrhythmogene Gefahr des Arzneimittels.

Einfluss von Medikamenten auf die Leitfähigkeit von Kalziumkanälen

Arzneimittelgruppen	Wirkmechanismus
Verbessern Sie den Eintritt von Calciumionen in das Zytosol
Herzglykoside	Sie hemmen die Na++ K+-ATPase von Membranen, erhöhen den Austausch von Na+ gegen Ca +, den Eintritt von extrazellulärem Ca und seine Freisetzung durch das sarkoplasmatische Retikulum hauptsächlich über potentialabhängige Kanäle.
Beta-Agonisten	Aktivieren Sie selektiv den hormonabhängigen Ca2 + -Eintritt, gekoppelt mit der Funktion von Adenylatcyclase und cAMP; sind Beta-AR-Agonisten im Sinusknoten, dem leitfähigen und kontraktilen Gewebe des Herzens
Phosphodiesterasehemmer	Verzögern Sie die Inaktivierung von cAMP in Herzfasern, verstärken und verlängern Sie seine Wirkung auf die Leitung von SA + durch hormonabhängige Kanäle
Kalziumagonisten	Sie binden an spezifische Kalziumkanalrezeptoren und öffnen diese für Ca +
Hemmen Sie den Eintritt von Calciumionen in das Zytosol
Kalziumagonisten*	Interagieren Sie mit dem Kalziumkanalrezeptorprotein, verhindern Sie deren Öffnung und hemmen Sie den Eintritt von Ca + durch hormonabhängige und (schwächere) potentialabhängige Kanäle
Betablocker (Betablocker)	Blockieren Sie selektiv synaptische und extrasynaptische Beta-AR und verhindern Sie so die aktivierende Wirkung des sympathischen Nebennierensystems auf den Eintritt von Ca + - durch hormonabhängige Kanäle
M-Cholinomimetika, Anticholinesterasemittel	Hemmung der Adenylatcyclase hormonabhängiger Kanäle und der Bildung von cAMP, das den Eintritt von Ca aktiviert
Antiarrhythmika der Chinidin-Gruppe, Lokalanästhetika, hohe Dosen von Barbituraten	Sie hemmen den Eintritt von Na+ durch „schnelle“ Kanäle und die sekundäre Öffnung von Kalziumkanälen und haben eine schwächere direkte Hemmwirkung auf den Eintritt von Ca
* - Eine vielversprechende Gruppe von Substanzen, die von Pharmakologen intensiv untersucht wird; Medikamente mit kardioselektiver agonistischer Wirkung auf die Leitfähigkeit von Kalziumkanälen wurden noch nicht identifiziert.

Bei der Auswahl und Anwendung von Arzneimitteln mit positiv inotroper Wirkung bei Schock oder Schockandrohung unterschiedlicher Genese muss der Zusammenhang zwischen verschiedenen Aspekten der Pharmakodynamik von Arzneimitteln berücksichtigt werden. In jedem Fall geht die inotrope Wirkung mit einem zusätzlichen Verbrauch von Makroergs und infolgedessen mit einem Anstieg des O2-Bedarfs des Herzens sowie einer Mobilisierung (bis zur Erschöpfung) seiner funktionellen und biochemischen Reserven einher. Das Ausmaß des Anstiegs des O2 Bedarfs und die Wahrscheinlichkeit einer Erschöpfung der Reserven hängen jedoch stärker von der Erhöhung der Herzfrequenz als von der inotropen Wirkung ab. Daher kann eine Erhöhung der kontraktilen Arbeit des Herzens bei gleichzeitiger Verringerung der anfangs hohen Herzfrequenz mit einer relativen Verringerung des O2-Verbrauchs der _linken Herzkammer einhergehen, wodurch die Leistungsfähigkeit des Herzens steigt. Eine Verringerung des O2- _Bedarfs wird durch eine Verringerung der Belastung erleichtert, d. h. durch die gleichzeitige vasodilatatorische Wirkung des Arzneimittels mit der inotropen Wirkung (Aktivierung des vaskulären Beta2-AR, Kombination mit einem Vasodilatator), während die vasokonstriktorische Wirkung und die Erhöhung des OPS (Aktivierung des vaskulären Alpha-AR) zusätzlich zur inotropen Wirkung eine Erhöhung des O2-Verbrauchs bewirken _. Bei einem kardiogenen Schock und der Gefahr seiner Entwicklung sind die Fähigkeit des inotropen Mittels, die Koronargefäße zu erweitern, den Blutfluss in den ischämischen und Grenzzonen des Myokards zu verbessern, den linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP) und die Belastung des betroffenen Herzens zu senken und das arrhythmogene Risiko zu minimieren, von großer Bedeutung.

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Schnell wirkende Herzglykoside

Diese Medikamente zählen traditionell zu den ersten ärztlichen Verschreibungen bei akuter Herzinsuffizienz unterschiedlicher Genese. Der Wirkmechanismus wird üblicherweise durch die selektive Hemmung der membranständigen Na+ + K+-ATPase (Glykosidrezeptor und mutmaßlicher endogener Regulator der Kontraktionskraft) erklärt, was zu einem erhöhten intramembranären Austausch von Na+ gegen Ca2+ und einem erhöhten Eintritt von Ca2+ in die Zelle von außen und aus dem Depot im sarkoplasmatischen Retikulum führt. Eine Reihe von Faktoren passen nicht in die klassische Theorie, aber sie bleibt die führende. Herzglykoside erhöhen den Ca2+-Fluss durch potentialabhängige Kanäle und haben offenbar wenig Einfluss auf hormonabhängige Kanäle. Sie haben keinen direkten Einfluss auf Beta-AR, daher ist ihre Wirkung auf die Herzfrequenz sekundär und mehrdeutig (Reflexaktivierung vagaler Einflüsse, Freisetzung von NA durch die Enden sympathischer Fasern). Eine Abnahme der Herzfrequenz ist typischer, insbesondere bei Digitalisglykosiden. Die geringe therapeutische Breite, die negative Wirkung auf die Reizleitung im AV-Knoten und in den His-Purkinje-Fasern (bei entsprechenden Voraussetzungen) sowie die hohe arrhythmogene Gefahr sind bekannt. Verschiedene Herzrhythmusstörungen sind die häufigste Komplikation bei Medikamentenüberdosierung und verminderter Verträglichkeit sowie bei Kombination mit einer Reihe von Medikamenten.

Die positiv inotrope Wirkung von Herzglykosiden ist nicht ausgeprägt, tritt nicht sofort ein und erreicht ihren Höhepunkt relativ langsam, hält aber lange an und ist praktisch dosisunabhängig. Ihre positive Wirkung auf Hämodynamik und Überleben wurde experimentell bei traumatischen, Verbrennungs- und toxischen Schocks nachgewiesen. Aufgrund der Besonderheiten der Pharmakokinetik sollten Herzglykoside bei diesen Schockarten eher als Mittel zur Vorbeugung von AHF denn als Behandlung, insbesondere in extrem akuten kritischen Situationen, in Betracht gezogen werden.

Die Wirksamkeit von Glykosiden bei Myokardinfarkt und kardiogenem Schock ist problematisch, da es Hinweise auf eine Vergrößerung der Nekrosezone bei ihrer Anwendung gibt und das Risiko von Arrhythmien und Reizleitungsblockaden stark ansteigt. Nach Ansicht der meisten Kliniker ist die Anwendung von Herzglykosiden bei kardiogenem Schock und zu dessen Vorbeugung bei Patienten mit Myokardinfarkt unzuverlässig und riskant. Einziger Hinweis ist das Vorhandensein von

Faktoren, die die Toleranz gegenüber Herzglykosiden verringern und die Entwicklung von Komplikationen provozieren

Pathophysiologisch

• Hohes Alter des Patienten
• Hypokaliämie
• Hyperkalzämie
• Hypomagnesiämie
• Respiratorische und metabolische Alkalose
• Hohe Körpertemperatur
• Hypoxämie
• Schilddrüsenunterfunktion
• Lungenherz
• Herzinfarkt

Medikamente gefährlich in Kombination mit Herzglykosiden

• Beta-Agonisten, Aminophyllin
• Cyclopropan, halogenierte Zubereitungen
• Vollnarkose
• Ditilin
• Kalziumpräparate
• Chinidin und Analoga
• Amiodaron
• Kalziumantagonisten

Veroshpiron Sinustachyarrhythmie und Vorhofflimmern. In solchen Fällen werden Digitalispräparate bevorzugt, obwohl experimentelle Daten zu ihrer moderaten koronaren konstriktorischen Wirkung vorliegen.

Bei der Entscheidung über die Verabreichung von Herzglykosiden bei Schock anderer Herkunft sollten Faktoren, die die Toleranz gegenüber diesen Mitteln verringern, ausgeschlossen werden (Hypokaliämie ist häufiger), und die Sättigungsphase wird durch intravenöse Verabreichung von Teildosen erreicht, was die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen etwas verringert, aber keine Garantie dafür bietet. Um mögliche Arrhythmien auszuschließen, sollte eine Repolarisationslösung oder Pananginlösung bereitgehalten werden.

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Adrenerge Agonisten

Adrenomimetika bilden die Grundlage der inotropen Therapie schwerer AHF im Schockzustand jeglicher Genese. Ihre Wirkung zielt primär auf den hormon- (mediator-)abhängigen Eintritt von Ca2+ ab und ist mit der Beteiligung des Adenylatcyclase-Mechanismus an der Zellreaktion verbunden. Die positiven chrono-, dromo- und inotropen Effekte von Adrenomimetika beruhen auf ihrer Wechselwirkung mit Beta-AR. Die Vorstellungen über die Rolle der wenigen myokardialen Alpha-AR sind widersprüchlich, und offenbar spielen Rezeptoren dieses Typs keine signifikante Rolle bei der Regulierung von Stärke und Frequenz von Herzkontraktionen.

Medikamente mit nichtselektiver alpha-beta-adrenomimetischer Wirkung (Noradrenalin, Metaraminol usw.) haben aufgrund der Aktivierung von Beta-AR eine positive inotrope Wirkung, die jedoch durch die stärkere Wirkung dieser Medikamente auf die Alpha-AR der Gefäße weitgehend abgewertet wird, was zu einem starken Anstieg des OPS und einer erhöhten Herzbelastung führt. Sie werden heute fast nie als Kardiotropika eingesetzt, aber bei der Behandlung einer akuten Hypotonie ist ihre inotrope Wirkung nützlich und sollte ebenso berücksichtigt werden wie die üblicherweise verursachte Reflexbradykardie.

Den wichtigsten Platz in der Therapie der AHF nehmen Adreno- und Dopaminmimetika mit ausgeprägter selektiver Wirkung auf Beta-AR ein. Das Verhältnis von positiv inotropen und chronotropen Effekten wird durch den Aktivierungsgrad der Zellen des Sinusknotens und des kontraktilen Gewebes sowie den Beta-AR-Subtyp bestimmt, auf den die Wirkung des Arzneimittels überwiegt. Der Grad der Selektivität der Wirkung von Adrenomimetika auf Beta1- und Beta-2-AR ist relativ und mit einer Erhöhung der Infusionsrate (Dosis, Konzentration) von Arzneimitteln können die Unterschiede zwischen ihnen aufgehoben werden. Im Allgemeinen aktivieren selektive Beta1-Adrenomimetika die Kraft der Herzkontraktionen stärker als ihre Frequenz und haben eine sparsamere kardiostimulierende Wirkung als Beta2- und nicht-selektive Beta1-Beta2-Adrenomimetika.

Der Einfluss von Adrenomimetika auf die Herzfunktion und die wichtigsten hämodynamischen Indizes

Indikator	Alpha-Beta-AM		Nichtselektives Beta-AM	Selektives Beta1-AM	Selektives Beta2-AM	Dopaminmimetika
	NA, Metaraminol	A	Isoproterenol, Orciprenalin	Dobutamin, Prenalterol usw.	Salbutamol, Terbutalin usw.	Dopamin, Ibopamin usw.
Herzfrequenz	-+	+++	++++	0+	++	0+
Systolischer Herzvolumenindex	+	++	++++	+++	++	+++
Herzzeitvolumenindex	+	+++	+++	+++	++	+++
Myokardialer O2-Verbrauch	++	+++	++++	0+	+	+
Koronare Durchblutung	-+	++	++	+	++	+
Leitfähigkeit im AV-Knoten	+	+	++	+	+	0+
Arrhythmogene Gefahr	+++	+++	++++	0+	+	+
Systolischer Blutdruck	+	+++	+++	++	+	++
Diastolischer Blutdruck	+++	-	—	0+	—	-0++
Pulmonalkapillärer Druck	+++	++	-	-0+	—	-+
Linksventrikulärer Füllungsdruck	++	++		0-		-+
Linksventrikulärer enddiastolischer Druck	-+
Nierenblutfluss	---	---	+	0+	0-	+++
Blutfluss in inneren Organen	---	---	++	0	++	++-
Gesamtgefäßwiderstand	+++	+	—	-	—	-0+
* Die Wirkungsrichtung einer Reihe von Adrenomimetika kann sich mit einer Erhöhung der Infusionsrate (Dosis) ändern.

Entsprechend der vorherrschenden Wirkung auf den einen oder anderen Beta-AR-Subtyp werden Adrenomimetika in die folgenden Untergruppen unterteilt.

Nichtselektive beta1-beta2-adrenerge Agonisten – Isoproterenol (Isadrin), Orciprenalin (Alupent), Adrenalin (aktiviert zusätzlich alpha-AR). Sie haben eine ausgeprägte kardiostimulierende Wirkung mit positiv chronotropen (etwas vorherrschenden), inotropen und dromotropen Effekten, erhöhen den O2-Bedarf des Myokards signifikant, provozieren oder verstärken leicht Rhythmusstörungen und vergrößern die Nekrosezone bei Myokardischämie. Sie unterscheiden sich in ihrer Wirkung auf den Gefäßtonus: Die ersten beiden Medikamente senken durch Aktivierung des Vasodilatators beta2-AR den Gefäßtonus und TPR, können zudem den mittleren und diastolischen Blutdruck und sekundär den Koronarblutfluss senken. Die Medikamente erweitern die Bronchien und senken den „Keildruck“ in den Lungenkapillaren. Im Allgemeinen zeichnen sie sich durch eine hohe Zuverlässigkeit der inotropen Wirkung, aber auch durch ihre maximale Belastung des Herzens aus und haben eine eher kurzfristige (kontrollierte) Wirkung. Adrenalin bleibt zu Beginn der anaphylaktischen Schocktherapie das Mittel der Wahl; danach werden massive Dosen von Glukokortikoid intravenös verabreicht.

Selektive beta1-adrenerge Agonisten – Dobutamin, Prenalterol, Xamoterol usw. Eine positiv inotrope Reaktion (Anstieg von CI, linksventrikulärem dp/dt, Senkung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks – LVEDP) geht nicht mit einem signifikanten Anstieg von HR und Herzzeitvolumen einher; das Arrhythmierisiko ist geringer als bei den Arzneimitteln der vorherigen Gruppe. Dobutamin ist experimentell und klinisch besser untersucht; es hat auch eine schwache aktivierende Wirkung auf vaskuläres alpha-AP und senkt daher den Blutdruck nicht, sondern hilft im Gegenteil, ihn wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten, ohne den TPR signifikant zu erhöhen. Es wirkt länger als Isoproterenol und die Wirkung ist weniger kontrollierbar. Wie betont, ist die Selektivität der Wirkung von Arzneimitteln dieser Gruppe relativ: Das Verhältnis der Wirkung von beta1-/beta2-adrenergen Agonisten beträgt 1/2. Mit zunehmender Infusionsrate (Dosis) steigen Herzfrequenz und Blutdruck.

Selektive beta2-adrenerge Agonisten – Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol usw. Das Verhältnis der beta2/beta1-mimetischen Aktivität beträgt 1/3. Offensichtlich haben Medikamente dieser Untergruppe aufgrund der geringeren Präsenz von beta2-AR in den Vorhöfen und Ventrikeln des menschlichen Herzens (etwa 1/3 der Gesamtzahl der beta-AR) eine weniger ausgeprägte positiv inotrope Wirkung, die auch mit einer deutlichen Erhöhung der Herzfrequenz einhergeht. Durch die Aktivierung von beta2-AR bewirken diese Medikamente eine Vasodilatation mit einer Senkung von TPR und Blutdruck. In deutlich geringeren Dosen (10-20 mal geringer als kardiotrop) haben sie eine starke bronchodilatatorische Wirkung (bevorzugt bei asthmatischem Status, bei anaphylaktischem Schock mit Bronchospasmus). Sie werden derzeit sparsam zur Korrektur einer akuten Herzinsuffizienz aufgrund von Tachykardie und möglichen Rhythmusstörungen eingesetzt.

Dopaminmimetika - Dopamin (Dopamin), Ibopamin usw. Die positiv inotrope Wirkung beruht weniger auf der Aktivierung von DA-R als vielmehr auf der direkten Wirkung auf Beta1-AR und der Freisetzung von NA aus Nervenenden bei Erhöhung der Infusionsrate (Dosis, Konzentration). Die Wirkung auf Beta2-AR ist schwach (bei Tests an den Bronchien 2000-mal schwächer als Adrenalin). Dopamin ist heute vielleicht das am häufigsten verwendete Mittel zur Behandlung von akuter Herzinsuffizienz bei Schock unterschiedlicher Ursache. Die Möglichkeit der sequentiellen Aktivierung von Dopamin, Beta1-AR des Herzens und vaskulärer Alpha-AR bei Erhöhung der Infusionsrate ermöglicht es einem Arzneimittel, eine relativ selektive Wirkung auf die gewünschten Rezeptortypen oder deren Gesamterregung mit den entsprechenden pharmakologischen Reaktionen zu erzielen. Der positiv inotrope Effekt ähnelt dem der Beta1-adrenergen Agonisten, kombiniert mit einem dopaminmimetischen Effekt auf die Blutgefäße (Erweiterung der Nieren- und Mesenterialgefäße, Konstriktion der Haut- und Muskelgefäße) und bei weiterer Beschleunigung der Infusion – mit einem noradrenalinähnlichen Effekt. Der Anstieg der Herzfrequenz ist gering, steigt aber mit steigender Dosis an, ebenso wie das arrhythmogene Risiko (verbunden mit der Freisetzung von NA); in dieser Hinsicht ist Dopamin Dobutamin unterlegen. Bei der Anwendung von Vasopressor-Dosen steigt der TPR an und der „Keildruck“ in den Lungenkapillaren kann zunehmen. Neben der Behandlung von AHF wird Dopamin zur Verbesserung der Nierenfunktion eingesetzt, insbesondere in Kombination mit Furosemid. Die Wirkung von Dopamin ist recht gut kontrollierbar. Oral eingenommenes Ibofamin wird gut resorbiert und hat eine verlängerte Wirkung. Es kann zur Erhaltungstherapie in der Zeit nach einem Schock eingesetzt werden, die klinische Erfahrung mit seiner Anwendung ist jedoch noch begrenzt.

Somit verfügt die Pharmakologie über ein recht großes Arsenal an Medikamenten unterschiedlicher Art, deren Einsatz die Grundlage der Herzstimulationstherapie bei akuter Herzinsuffizienz in besonders kritischen Situationen bildet.

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