Liquorrhöe: Anzeichen, Behandlung

In der klinischen Praxis wird Liquorrhoe diagnostiziert, wenn die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) aus irgendeinem Grund über das Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeitssystem hinaustritt, wo diese biologische Flüssigkeit ständig zirkuliert und für den Schutz des Gehirns und des Rückenmarks, die Ernährung der Gewebe und den Abtransport von Stoffwechselprodukten sorgt.

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Epidemiologie

Bei erwachsenen Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma beträgt die Häufigkeit eines Liquorlecks aus der Nase 1,7–6,5 % und ist damit dreimal häufiger als ein Liquorleck aus dem Ohr.

Klinische Statistiken zeigen, dass bei Frakturen der Schädelbasisknochen eine erhöhte Rate – bis zu 10 % – von posttraumatischen Liquorleckagen auftritt. Gleichzeitig geht ein Liquorleck aus der Nase mit mindestens 40 von 100 Frakturen der Gesichtsschädelknochen einher.

Im Durchschnitt macht eine spontane Nasen-Liquor-Rhinorrhoe 3,5 % aller Fälle von Rhinocerebrospinalflüssigkeits-Rhinorrhoe aus.

In der neurochirurgischen und HNO-endochirurgischen Praxis liegt die Inzidenz von Liquorfisteln und postoperativen Liquorlecks bei über 50 % und stellt ein ernstes Problem dar.

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Ursachen Liquorrhöe

Die Hauptursachen für einen Liquoraustritt sowie Risikofaktoren für eine teilweise Liquorexfusion werden von Experten mit Frakturen und Verletzungen der Wirbelsäule in Verbindung gebracht , bei denen die Dura mater des Rückenmarks beschädigt wird und ein posttraumatischer Liquoraustritt festgestellt wird.

Es gibt auch eine posttraumatische basale Liquorrhö, die mit Komplikationen und Folgen einer traumatischen Hirnverletzung in Zusammenhang steht, insbesondere mit Frakturen der Knochen des Schädeldachs (Frontalknochen) oder seiner Basis (Siebbein, Schläfenbein, Keilbein, Hinterhauptbein).

Je nach Lokalisation des Liquorlecks bei einer traumatischen Hirnverletzung unterscheidet man zwischen nasaler Liquorrhö, also Liquorrhö aus der Nase (Rhinoliquorrhö oder nasale Liquorrhö), und Otoliquorrhö, also Liquorrhö aus dem Ohr oder Aural Liquorrhö.

Sehr häufig hat das Austreten von Liquor cerebrospinalis nach außen eine iatrogene Ätiologie, wenn ein postoperativer Austritt von Liquor cerebrospinalis aufgrund der Bildung von Liquorfisteln (Fisteln) bei chirurgischen Eingriffen am Gehirn, an einer der Nasennebenhöhlen (bei der Entfernung von Zysten, Polypen, Tumoren), bei einer Nasenkorrektur usw. auftritt.

Zu den Ursachen einer postoperativen Liquorrhö im Ohr zählt die Implantation von Cochlea-Implantaten bei Menschen mit Hörproblemen. Und die Entwicklung einer Liquorrhö im Rückenmark kann die Durchführung einer diagnostischen und therapeutischen Lumbalpunktion (der Code für den Austritt von Liquor cerebrospinalis während der Lumbalpunktion lautet G97.0) oder einer Epiduralanästhesie erschweren – wenn die Technik zur Durchführung dieser Manipulationen nicht befolgt wird.

Eine symptomatische Liquorrhö entsteht durch die Verletzung der Integrität der Hirnventrikel oder der Subarachnoidalzisternen (Cisternae subarachnoidales), die bei einer Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) und seiner Hirnhäute (Meningitis) in das Liquorsystem gelangen. Diese Art des Liquoraustritts ist auch charakteristisch für angeborene Anomalien in Form von Hirnhernien - Meningozele -, angeborenen Defekten des Ohrlabyrinths sowie Tumoren des Rückenmarks und des Gehirns (insbesondere der Hypophyse).

Die Gründe, warum es zu nicht-traumatischem, spontanem Nasenausfluss kommen und von Zeit zu Zeit aufhören kann, können sowohl mit einem idiopathischen Anstieg des intrakraniellen Drucks als auch mit Defekten an den Knochen der Keilbeinhöhle oder des Siebbeinlabyrinths zusammenhängen, insbesondere am Siebbein – in Fällen einer relativ hohen Lage der Kieferhöhle.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren können Forschungsdaten zufolge neben neurochirurgischen oder HNO-chirurgischen Eingriffen und den aufgeführten Manipulationen auch intrakraniell wachsende (tief in den Subarachnoidalraum hineinreichende) Hirntumore und angeborene, mit Liquor cerebrospinalis gefüllte Zysten gehören.

Auch das Vorhandensein eines Hydrozephalus und einer Akromegalie in Verbindung mit der Entwicklung eines Hypophysenadenoms, genetisch bedingte anatomische Anomalien der Knochenstrukturen des Schädels oder der Hirnhäute, das Empty-Sella-Syndrom sowie eine erbliche Kollagenose, bekannt als Marfan-Syndrom, spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer spontan auftretenden Rhinorrhoe der nasalen Zerebrospinalflüssigkeit.

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Pathogenese

Bei Knochenbrüchen oder Operationen an Gehirn und Rückenmark beruht die Pathogenese der Liquorrhö darauf, dass eine Schädigung der harten Hülle zur Bildung einer Fistel oder eines Bruchsacks im Frakturbereich (oder eines Defekts beim Verschluss einer chirurgischen Naht) führen kann. In beiden Fällen ist das Liquorsystem nicht mehr hermetisch.

Durch die Fistel tritt ungehindert Liquor cerebrospinalis aus dem spinalen Subarachnoidalraum aus. Dabei handelt es sich um ein spinales Liquorleck.

Unter dem Einfluss des intrakraniellen Drucks perforiert die Hernie, und dann fließt die Liquor cerebrospinalis in den Epiduralraum des Wirbelkanals oder verlässt den mit Liquor cerebrospinalis gefüllten Subarachnoidalraum des Gehirns (unter der Arachnoidea). Von dort gelangt die Liquor cerebrospinalis durch die Nasenkommissur des Gehirns in die Nebenhöhlen und fließt durch die Nasengänge und im Fall der aurikulären Liquor cerebrospinalis aus dem äußeren Gehörgang ab.

Darüber hinaus kann aus verschiedenen Gründen die Integrität der Liquorkanäle der Pia Mater des Gehirns gestört sein, was das Risiko eines spontanen nasalen Liquoraustritts erhöht.

Die höhere Häufigkeit von Liquorlecks bei Frakturen der Schädelbasisknochen erklärt sich durch die Lokalisation von mit Liquor gefüllten Zisternen im Subarachnoidalraum dieser Region.

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Symptome Liquorrhöe

Die ersten Anzeichen einer Nasenliquorrhö sind der Ausfluss einer fast farblosen, durchsichtigen Flüssigkeit durch einen der Nasengänge. Der Austritt verstärkt sich in der Regel, wenn der Kopf nach vorne geneigt ist. Bei einer Otoliquorrhö fließt die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit verstärkt aus den Gehörgängen, wenn der Kopf zur Seite geneigt ist, was zu einer Hörminderung in diesem Ohr führen kann.

Eine rosa Färbung der abgesonderten Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit weist auf das Vorhandensein von Blut hin.

Symptome eines Liquoraustritts aus der Nase können sich auch in Form eines nächtlichen Hustens äußern, der durch den Austritt von Liquor in die Atemwege im Liegen erklärt wird.

Da der Hirndruck sinken kann, sind Kopfschmerzen nicht ausgeschlossen. Eine intensive Liquorrhö der Wirbelsäule geht mit einer allgemeinen Dehydration des Körpers und einer erhöhten Trockenheit der Haut einher.

Komplikationen und Konsequenzen

Was ist die Gefahr von Liquorrhoe? Wenn das Liquorrhoe-Volumen abläuft und nicht kompensiert wird, nehmen seine Resorption, der intrakraniale Druck und die Blutfüllung der Hirngefäße ab, was mit Gewebeatrophie und Schäden an den Gehirnstrukturen verbunden ist, die zu Funktionsstörungen des zentralen und autonomen Nervensystems führen - bis hin zur Entwicklung eines Endzustands.

Darüber hinaus sind verschiedene Arten von Liquorrhö durch Folgen und Komplikationen gekennzeichnet, die mit einer zusätzlichen Infektion verbunden sind. So kann nasale Liquorrhö ohne entsprechende Behandlung zu Meningitis, Enzephalitis, Entzündung der Hirnventrikel (Ependymitis), intrakranieller Luftansammlung (Pneumocephalus) sowie Entzündungen der Bronchien und des Magens (wenn der Patient die austretende Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit verschluckt) führen.

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Diagnose Liquorrhöe

Zur umfassenden Diagnostik einer Liquorrhö gehört die Analyse der austretenden Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit sowie eine Untersuchung auf den Ölfleck, der zurückbleibt, wenn ein Taschentuch mit einer aus Nase oder Ohr abgesonderten Flüssigkeitsprobe eintrocknet.

Zur instrumentellen Diagnostik kommen Rhinoskopie, Otoskopie, Röntgen, CT und MRT des Gehirns (Rückenmarks) zum Einsatz.

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Differenzialdiagnose

Um eine mögliche Rhinitis ( allergisch oder serös), eine Entzündung des Innenohrlabyrinths sowie Neubildungen im Gehirn oder den Nasennebenhöhlen zu erkennen, wird eine Differentialdiagnose durchgeführt.

Behandlung Liquorrhöe

Die konservative Behandlung einer Rhinorrhoe der Zerebrospinalflüssigkeit – im Krankenhaus mit Bettruhe (bei Rhinorrhoe oder Otoliquorrhö mit erhöhtem Kopfteil) – umfasst die Einnahme von Medikamenten, die den intrakraniellen Druck senken. Zu diesem Zweck werden Diuretika (osmotische oder Schleifendiuretika) sowie Acetazolamid-Derivate verschrieben, die die Produktion der Zerebrospinalflüssigkeit verlangsamen – Diacarb oder Diumerid (0,25 g pro Tag).

Darüber hinaus kommen Antiödem- und Entzündungshemmer aus der Gruppe der Kortikosteroide (parenteral), Antibiotika aus der Gruppe der Cephalosporine (je nach Zustand des Patienten – parenteral oder oral) sowie Schmerzmittel und Entzündungshemmer aus der Gruppe der NSAR (in Tablettenform oder intramuskulär) zum Einsatz.

Bei unzureichender Wirksamkeit von Diuretika und Diacarb und erhöhtem Liquordruck kommt eine Spinalpunktion mit Anlage einer Lumbaldrainage zum Einsatz.

Bei einem Liquorleck kann eine Operation erforderlich sein – posttraumatisch, postoperativ oder spontan. Die Hauptaufgaben eines chirurgischen Eingriffs (endoskopisch transnasal oder transkraniell) bestehen darin, die Zyste zu entfernen, den Defekt zu korrigieren oder die Liquorfistel zu schließen, um das Austreten von Liquor zu stoppen und den hermetischen Zustand des Schädels wiederherzustellen.

Verhütung

Es gibt keine spezifischen Mittel, um den Austritt von Liquor cerebrospinalis bei Patienten zu verhindern. Die medizinischen Empfehlungen beziehen sich auf die neurochirurgische Behandlung von Schädel-Hirn-Verletzungen sowie auf Techniken zur Durchführung von Operationen an der Wirbelsäule, dem Gehirn und den Nasennebenhöhlen und Verfahren wie die Spinalpunktion.

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Prognose

Angesichts der negativen Folgen eines Liquorlecks und der möglichen Komplikationen dieser Erkrankung ist es schwierig, den Ausgang vorherzusagen. Die Behandlung eines Liquorlecks nach einer mittelschweren traumatischen Hirnverletzung ist jedoch in zwei Dritteln der Fälle erfolgreich und beschränkt sich auf eine medikamentöse Therapie.