Während der Wehen verwendete Medikamente

Eine Besonderheit der Pharmakotherapie in der Geburtshilfe ist die Beteiligung von Ärzten dreier Fachrichtungen. Schätzungen zufolge erhalten 32 % der Neugeborenen während der Geburt mehr als sechs Medikamente aus dem Körper der Mutter. Ein Drittel davon wird aufgrund von Komplikationen verschrieben, die durch die Einnahme anderer Medikamente während Schwangerschaft und Geburt entstehen. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, die bei der Geburt (in der Regel von Geburtshelfern) verwendeten Medikamente aus der Sicht eines Anästhesisten und Neonatologen aufzulisten und zu charakterisieren.

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Medikamente, die Wehen auslösen

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Oxytocin

Erhöht die Amplitude und Frequenz myometriumbedingter Kontraktionen. Bei intravenöser Bolusgabe in einer Dosis von mehr als 5–10 Einheiten führt es zu einer Senkung des totalen peripheren Gefäßwiderstands um 50 %, einer Erhöhung der Herzfrequenz um 30 % und einer Senkung des durchschnittlichen Blutdrucks um 30 %, was den durch MA-Lösungen, Clonidin und andere blutdrucksenkende Mittel verursachten Blutdruckabfall verschlimmern kann. Die Langzeitgabe von Oxytocin sollte mit einer Infusionspumpe erfolgen, da die unkontrollierte Gabe von Kristalloiden als Lösungsmittel zu einer erhöhten Myokardvorspannung und interstitieller Hyperhydratation führt, die oft die Hauptursache für Hypoxie bei Mutter und Fötus ist. Es ist zu beachten, dass die Gabe von exogenem Oxytocin die Produktion des körpereigenen Hormons im Körper der Frau unterdrückt. Daher sollte die begonnene Infusion nicht unterbrochen werden, da dies zum vollständigen Aussetzen der Wehen führt. Bei intravenöser Gabe von Oxytocin kommt es häufig zu einer deutlichen Erhöhung des Uterustonus, was zu einer Verschlechterung der uteroplazentaren Durchblutung, pathologischen Atembewegungen des Fötus durch Hypoxie, Hemmung der Tensidsynthese, einer Zunahme der Geburtstraumata und einer Senkung des pH-Werts des Nabelschnurbluts des Neugeborenen führt.

Veränderungen der fetalen Herzfrequenz als Reaktion auf den (Standard-Stress-)Oxytocin-Test geben Aufschluss über die Kreislaufreserven der Plazenta.

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Methylergometrin

In kleinen Dosen erhöht es die Stärke und Häufigkeit der Uteruskontraktionen, begleitet von einer normalen Entspannung des Myometriums. Mit zunehmender Dosis entwickelt sich eine anhaltende tonische Kontraktion des Myometriums. Die intravenöse Gabe von Methylergometrin kann einen generalisierten Gefäßspasmus (Anstieg des OPSS), eine Abnahme der Venenkapazität und einen Anstieg des Blutdrucks verursachen, was zu einem Anstieg des hydrostatischen Drucks in den Kapillaren (einschließlich der Lungenkapillaren) führt. Die oben genannten Veränderungen können bei Patientinnen mit schwerer Präeklampsie die Entwicklung von Eklampsie und Lungenödem provozieren. In diesem Zusammenhang werden die Medikamente ausschließlich zur Stillung postpartaler Blutungen eingesetzt.

Kalziumpräparate

Calciumchlorid und Calciumgluconat sind Uterotonika. In kleinen Dosen (IV 2-6 ml einer 10%igen Lösung) werden sie (in Kombination mit Propranolol) verwendet, um DRD zu eliminieren, in therapeutischen Dosen - um Uteruskontraktionen zu beschleunigen und den Blutverlust während des Kaiserschnitts (nach der Extraktion des Fötus) und in der postpartalen Phase zu reduzieren.

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Prostaglandine

Dinoprost (PG F2a) wird verschrieben, um die kontraktile Aktivität des Myometriums in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft anzuregen und zu stimulieren (Beschleunigung der Wehen, künstlicher Schwangerschaftsabbruch). Dinoprost kann vorübergehende Hypertonie, schweren Bronchospasmus, insbesondere bei Schwangeren mit gleichzeitigem Asthma bronchiale, erhöhte gastrointestinale Motilität und Übelkeit verursachen. Dinoprost erhöht das Herzzeitvolumen, beschleunigt die Herzfrequenz und erhöht die Gefäßpermeabilität. In Europa und Nordamerika wird die intravenöse Gabe von Dinoprost nur zum Schwangerschaftsabbruch angewendet.

Dinoproston (PGE2) wird zur Stimulierung der Wehen eingesetzt. Das Medikament führt zu verstärkten rhythmischen Kontraktionen des Myometriums der schwangeren Gebärmutter, erhöhtem Tonus und Entspannung des Gebärmutterhalses. Dinoproston senkt den Blutdruck durch eine Abnahme des totalen peripheren Gefäßwiderstands, die mit einer kompensatorischen Tachykardie einhergeht. Im Gegensatz zu Dinoprost erweitert Dinoproston die Lungengefäße und Bronchien, erhöht aber wie Dinoprost die Kapillarpermeabilität. Bei 90 % der Schwangeren geht die Einnahme des Medikaments mit einer Hyperthermie einher, die nach Beendigung der Infusion 40–90 Minuten anhält. Bei einer Gabe von 10 µg/min oder mehr können Übelkeit, Erbrechen und Tremor auftreten.

Der Wirkungsmechanismus von Misoprostol (PGE2) ist dem von Dinoproston ähnlich.

PGs sind für schwangere Frauen mit einer Narbe an der Gebärmutter, klinisch schmalem Becken, Glaukom und schwerer somatischer Pathologie kontraindiziert: organische Herzkrankheit, Bluthochdruck, Magengeschwür, Diabetes mellitus, Epilepsie usw.; bei ihrer intravenösen Verabreichung kann sich eine Phlebitis entwickeln.

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Tokolytika

Beta2-adrenerge Agonisten (Terbutalin, Salbutamol, Fenoterol, Hexoprenalin). Diese

Medikamente werden eingesetzt, um vorzeitige Wehen zu verzögern und zu stoppen. Es gibt keine absolut selektiven Beta2-adrenergen Agonisten, alle stimulieren die Beta2-Rezeptoren des Myokards in unterschiedlichem Ausmaß. Vor dem Hintergrund einer Erhöhung des Herzzeitvolumens um 25–50 % bis zum dritten Schwangerschaftstrimester erhöht die Stimulation der Beta-adrenergen Rezeptoren das Herzzeitvolumen zusätzlich um 300 %, was in 70 % der Fälle zu vorübergehenden EKG-Veränderungen in Form von ST-Strecken-Senkung und T-Wellen-Inversion (Anzeichen einer Myokardischämie) führt. Bei parenteraler Gabe von Tokolytika ist eine pulsoximetrische Überwachung erforderlich (Fehlen einer Zyanose aufgrund einer geringen Menge an wiederhergestelltem Hämoglobin).

Medikamente sollten unter Verwendung einer Infusionspumpe verabreicht werden (Genauigkeit der Dosierung und Verringerung des Volumens häufig nicht berücksichtigter transfundierter Lösungen). Die antidiuretische Wirkung führt zur Rückresorption von Natrium und Wasser (Natriumaufnahme begrenzen) und der COPpl sinkt (bei einem COPpl von <12 mmHg besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Lungenödems). In der dritten Stunde der tokolytischen Infusion erreichen die Glukose- und Insulinspiegel ihr Maximum, was zu Hypokaliämie und Ketonämie führt. Die Akkumulation der oben genannten Metaboliten kann zur Entwicklung eines hyperosmolaren Syndroms führen. Bei Neugeborenen muss die Glykämie 24 Stunden lang überwacht werden. Die Inzidenz eines Lungenödems während der Beta-Adrenerg-Therapie beträgt bis zu 4 %. Die kombinierte Verwendung von Beta-Adrenergika und GCS erhöht das Risiko seiner Entwicklung erheblich.

Vorbeugung der aufgeführten Komplikationen:

• Verschreibung von Beta-Adrenozeptor-Agonisten nach strenger Indikationsstellung;
• Begrenzung (aller!) zugeführten Flüssigkeit auf 1,5–2,5 l/Tag;
• Verabreichung von Medikamenten über eine Infusionspumpe;
• Beginnen Sie mit der Infusion oder oralen Verabreichung von Arzneimitteln mit minimalen Dosen, wenn möglich in Kombination mit Kalziumantagonisten, MgSO4 und Progesteron, die eine Reduzierung ihrer Dosis ermöglichen.

Eine gute therapeutische Wirkung wird durch die intravenöse Gabe des Fettsäureoxidationsblockers Trimethylhydraziniumpropionat-Dihydrat erzielt. Das Medikament wird unmittelbar vor der Tokolyse verabreicht. Aufgrund seiner sensibilisierenden Wirkung auf beta-adrenerge Rezeptoren erhöht sich deren Affinität zu den verabreichten beta-adrenergen Agonisten. Dies ermöglicht eine zweifache Dosisreduktion der beta-adrenergen Agonisten, um die gewünschte tokolytische Wirkung zu erzielen und so die Entwicklung ihrer Nebenwirkungen zu verhindern: Trimethylhydraziniumpropionat-Dihydrat, 10%ige Lösung, intravenös 5 ml, einmalig; die Anästhesie sollte 2 Stunden nach Beendigung der Infusion oder 12 Stunden nach der letzten Einnahme des Medikaments in Tablettenform durchgeführt werden; regionalen Methoden sollte der Vorzug gegeben werden.

Magnesiumsulfat

Das Medikament wird am häufigsten zur Behandlung von Präeklampsie und Eklampsie eingesetzt und ist auch als Tokolytikum sehr wirksam. Magnesiumionen, wenn Magnesiumsulfat in hohen Dosen verschrieben wird, sind Antagonisten von Calciumionen, was dazu beiträgt, deren intrazelluläre Aggression zu reduzieren. Das Medikament wirkt krampflösend und beruhigend, die blutdrucksenkende Wirkung ist unbedeutend. Magnesiumsulfat bewirkt Broncho- und Vasodilatation, erhöht den Blutfluss in Gebärmutter und Nieren, erhöht die Prostacyclinsynthese durch das Endothel, reduziert die Plasma-Renin-Aktivität und den Spiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms und reduziert die Thrombozytenaggregation. Das Medikament kann die Uterusaktivität, die Variabilität der basalen fetalen Herzfrequenz (Kardiotokogramm) reduzieren und bei Neugeborenen (Frühgeborenen) eine neuromuskuläre und respiratorische Depression verursachen.

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Indomethacin

Es hat eine tokolytische Wirkung, da es die Synthese von Progesteron hemmt, wodurch die Kontraktionsaktivität der Gebärmutter und die Produktion von Progesteron stimuliert werden.

Vasopressor-Medikamente

Der ideale geburtshilfliche Vasopressor sollte den Blutdruck der Mutter erhöhen, ohne den uteroplazentaren Blutfluss zu verringern, und eine überwiegend beta-adrenerge und begrenzte alpha-adrenerge Wirkung haben.

Ephedrin ist das Mittel der Wahl bei arterieller Hypotonie bei Schwangeren.

Alpha-adrenerge Agonisten (Phenylephrin) und Wirkstoffe, die α- und β-adrenerge Rezeptoren stimulieren (Epinephrin und Noradrenalin), erhöhen den Blutdruck der Mutter und beeinträchtigen so die uteroplazentare Durchblutung. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Phenylephrin in geringen Dosen die uteroplazentare Durchblutung nicht verschlechtert. Es wird angewendet, wenn Ephedrin unwirksam oder kontraindiziert ist. Dopamin wird nach strenger Indikation verschrieben, wenn der positive Effekt für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt.

Kontraindikationen: idiopathische hypertrophe Subaortenstenose, da in diesem Fall aufgrund der vorhandenen Behinderung der Füllung der Ventrikel und/oder des Abflusses aus ihnen keine Verbesserung der hämodynamischen Parameter eintritt.

Infusions-Transfusionstherapie

Bei einem unkomplizierten Kaiserschnitt vor der Gebärmutterinzision beträgt das Infusionsvolumen mindestens 400–600 ml, das Gesamtvolumen beträgt 1200–2000 ml (Kolloide und Kristalloide).

Nachfolgend finden Sie ein Protokoll zur Infusions-Transfusionstherapie bei Blutungen in der Geburtshilfe, das deren qualitative Zusammensetzung definiert (Tabelle 23.3). Da es sich beim hämorrhagischen Schock um ein Multisystemsyndrom handelt, das sich als Folge eines nicht rechtzeitig ausgeglichenen Blutverlusts entwickelt, sollten Startzeit und Infusionsrate optimal sein: hämodynamische Parameter und Minutendiurese müssen stabil auf einem sicheren Niveau gehalten werden.

Die Transfusion von FFP kann durch die Gabe von Plasmagerinnungsfaktoren ersetzt werden. Führt eine Blutung zur Entwicklung/Verschlimmerung des DIC-Syndroms und ermöglicht die Situation die Beurteilung der Gerinnungs-, Antikoagulations- und Fibrinolysepotenziale des Blutes mit normaler (subnormaler) Gerinnung, verminderten physiologischen Antikoagulanzien- und Fibrinolysewerten, ist die Transfusion der supernatalen FFP-Fraktion (FFP, aus dem Kryopräzipitat entfernt wurde) indiziert. Bei der Behandlung des DIC-Syndroms beträgt die effektive FFP-Dosis 15–30 ml/kg. Ist eine Aktivierung von AT III (Grad I und II des Syndroms) erforderlich, wird dem Behälter mit aufgetautem Plasma Heparin zugesetzt:

Frisch gefrorenes Plasma intravenös 15–30 ml/kg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Angemessenheit bestimmt.

Heparin in gefrorenem Frischplasma 0,1–0,25 U/ml Plasma, die Verabreichungshäufigkeit richtet sich nach der klinischen Durchführbarkeit. Die Transfusion roter Blutkörperchen erfolgt, wenn der Hämoglobinwert auf < 80 g/l und der Hämatokritwert < 25 % sinkt (eine objektive Beurteilung ist nur unter Berücksichtigung der Infusion und der physiologischen Hämodilution möglich, in der Regel ist dies am Ende des ersten Tages nach der Blutung der Fall). In diesem Zusammenhang ist zur Klärung des Volumens, der Geschwindigkeit und der qualitativen Zusammensetzung der Infusions-Transfusionstherapie während und in den ersten Stunden nach der Blutung eine umfassende Überwachung von Hämoglobin, Hämatokrit und FSC, Blutverlustvolumen, Minutendiurese, SaO2 und Auskultationsbild der Lunge erforderlich.

Die Indikation zur Thrombozytentransfusion besteht bei einem Abfall der Thrombozytenzahl auf < 70 x 103/ml.

Das Verhältnis von Kolloiden und Kristalloiden sollte nicht weniger als 2:1 betragen, das Dextrane-Volumen sollte 20 ml/kg nicht überschreiten.

Das Hauptziel der Korrektur des kolloidosmotischen Zustands bei hämorrhagischem Schock besteht darin, einen Abfall des kolloidosmotischen Zustands unter 15 mmHg und einen Anstieg der Osmolalitätsdiskriminante über 40 mOsm/kg zu verhindern.

Bei massivem Blutverlust ist eine längere künstliche Beatmung erforderlich.

Dextroselösungen werden intraoperativ nur nach der Geburt des Feten oder bei schwangeren Frauen mit Hypoglykämierisiko (Risiko der Entwicklung einer Hypoglykämie beim Feten/Neugeborenen) verwendet.

Das Vorliegen von Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmungsorgane erfordert eine individuelle Herangehensweise sowohl an die Anästhesie als auch an die Infusionstherapie.

Korrektur von Störungen: Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

Präeklampsie ist eine generalisierte Endothelschädigung (GEI) in Verbindung mit MODS, die auf erhöhter Gefäßdurchlässigkeit, hämodynamischen Störungen und damit verbundenen Erkrankungen beruht. Laut der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation ist Präeklampsie ein Zustand, bei dem nach der 20. Schwangerschaftswoche Bluthochdruck, Ödeme und Proteinurie auftreten. Bluthochdruck, der vor der 20. Schwangerschaftswoche oder früher auftritt, gilt als chronisch (normalerweise handelt es sich um Hypertonie). Bluthochdruck, der sich später entwickelt, ist eine Manifestation der Gestose und durch eine generalisierte Endothelschädigung gekennzeichnet. Proteinurie und/oder Ödeme, die vor der 20. Schwangerschaftswoche auftreten, sind häufiger eine Folge von chronischem Bluthochdruck oder einer Nierenerkrankung. Allerdings haben etwa 20 % der Frauen mit Präeklampsie und Eklampsie einen systolischen Blutdruck < 140 mmHg und einen diastolischen Blutdruck < 90 mmHg.

Eklampsie ist eine Multisystemerkrankung, die durch einzelne oder mehrere Anfälle (nicht im Zusammenhang mit anderen Hirnerkrankungen) bei Patientinnen mit Präeklampsie während der Schwangerschaft, der Geburt oder innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt gekennzeichnet ist. Die Hauptursache für Anfälle ist eine zerebrale Ischämie, die durch eine Funktionsstörung der Gefäßwand verursacht wird. Ein Hirnödem bei Schwangeren mit Eklampsie wird selten festgestellt, häufiger ist es iatrogener (irrationale Infusions-Transfusionstherapie) oder sekundärer (Anoxie während Anfällen) Ursache.

Für eine objektive Diagnose von Bluthochdruck und eine optimale Behandlung müssen die Regeln zur Blutdruckmessung strikt eingehalten werden. Der Blutdruck sollte dreimal im Abstand von 1 Minute (der Durchschnittswert liegt nahe am tatsächlichen Wert) an den oberen und unteren Extremitäten (ACC-Diagnose) in der linken Seitenlage in Ruhe gemessen werden. Es ist notwendig, die Manschette richtig auszuwählen und den DBP aufzuzeichnen.

Proteinurie ist definiert als ein Verlust von 300 mg Protein im täglichen Urin oder mehr als 1 g/l in einer beliebigen Portion.

Ödeme treten bei 80 % der gesunden Schwangeren auf und sind häufig auf das ACC-Syndrom zurückzuführen (daher ist eine umfassende Beurteilung erforderlich).

Geburtshelfer kennen die ödematöse Form der Präeklampsie mit ihrer äußerst ungünstigen Prognose. In diesem Zusammenhang müssen zusätzliche Kriterien wie Thrombozytopenie, Sehstörungen, Nierenfunktionsstörungen (verminderte Filtration, prärenale Oligurie) und das Auftreten neurologischer Symptome bewertet werden.

Bei 30 % der schwangeren Frauen mit Präeklampsie wird eine Abnahme der Thrombozytenzahl auf 150 x 103/ml oder weniger festgestellt. 15 % der schwangeren Frauen mit schwerer Präeklampsie (oft mit der Entwicklung des HELLP-Syndroms) haben eine schwere Thrombozytopenie – 100 x 103/ml oder weniger.

Eine beeinträchtigte Autoregulation und Durchgängigkeit der zerebralen Gefäße (Dysfunktion des SAS und Endothelschäden) führt zu einer Ischämie, die Sehstörungen (Diplopie, Photophobie usw.) und das Auftreten neurologischer Symptome verursacht. Bei 80 % der schwangeren Frauen mit Eklampsie gingen Kopfschmerzen der Entwicklung der Eklampsie voraus. Neurologische Symptome können Ausdruck einer Hypoglykämie sein, die häufig eine Präeklampsie kompliziert.

Das HELLP-Syndrom ist eine Form der schweren Präeklampsie und eine Variante des MODS (mit häufiger Entwicklung einer disseminierten intrazellulären Interleukin-2-D-Glykoprotein... Die Entwicklung des Syndroms kann mit schwerwiegenden Komplikationen einhergehen: DIC (21 %), Plazentalösung (16 %), akutes Nierenversagen (7,5 %), Lungenödem (6 %), Bildung von subkapsulären Hämatomen und Leberruptur, Netzhautablösung (0,9 %).

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