Diaphragma

Das Zwerchfell (Diaphragma, Sm phrenicus) ist eine bewegliche Muskel-Sehnen-Trennwand zwischen Brust- und Bauchhöhle. Aufgrund der Lage der inneren Organe und des Druckunterschieds in Brust- und Bauchhöhle hat das Zwerchfell eine kuppelförmige Gestalt. Die konvexe Seite des Zwerchfells zeigt in die Brusthöhle, die konkave Seite nach unten in die Bauchhöhle. Das Zwerchfell ist der wichtigste Atemmuskel und das wichtigste Organ der Bauchpresse. Die Muskelbündel des Zwerchfells befinden sich entlang der Peripherie, haben einen Sehnen- oder Muskelursprung am knöchernen Teil der unteren Rippen oder an den Rippenknorpeln, die die untere Öffnung des Brustkorbs umgeben, an der Rückseite des Brustbeins und der Lendenwirbel. Die Muskelbündel laufen nach oben zur Mitte des Zwerchfells zusammen und gelangen in das Sehnenzentrum (Centrum tendineum). Je nach Ursprung unterscheidet man den lumbalen, den costalen und den sternalen Teil des Zwerchfells. Die Muskelbündel des lumbalen Teils (Pars lumbalis) des Zwerchfells entspringen an der Vorderseite der Lendenwirbel und bilden die rechten und linken Crus dextrum et crus snistrum sowie an den Ligamentum arcuatum mediale und laterale. Das Ligamentum arcuatum mediale (Lig. arcuatum mediale) verläuft über dem Musculus psoas major zwischen der Außenseite des 1. Lendenwirbels und der Spitze des Querfortsatzes des 2. Lendenwirbels. Das Ligamentum arcuatum laterale (Lig. arcuatum laterale) verläuft quer vorn entlang des Musculus quadratus der Lendenwirbelsäule und verbindet die Spitze des Querfortsatzes des 11. Lendenwirbels mit der 12. Rippe.

Der rechte Schenkel des lumbalen Teils des Zwerchfells ist stärker entwickelt und beginnt an der Vorderseite der Körper des 1. bis 4. Lendenwirbels. Der linke Schenkel entspringt an den ersten drei Lendenwirbeln. Der rechte und der linke Schenkel des Zwerchfells sind unten mit dem vorderen Längsband der Wirbelsäule verflochten. Oben kreuzen sich die Muskelbündel dieser Schenkel vor dem Körper des 1. Lendenwirbels und begrenzen die Aortenöffnung (Hiatus aorticus). Durch diese Öffnung verlaufen die Aorta und der Ductus thoracicus (Lymphkanal). Die Ränder der Aortenöffnung des Zwerchfells werden durch Bündel faseriger Fasern begrenzt – dies ist das mittlere bogenförmige Band (Lig. arcuatum medianum). Wenn sich die Muskelbündel der Zwerchfellschenkel zusammenziehen, schützt dieses Band die Aorta vor Kompression. Oberhalb und links der Aortenöffnung kreuzen sich die Muskelbündel des rechten und linken Zwerchfellschenkels erneut und divergieren dann erneut, wodurch die Speiseröhrenöffnung (Hidtus esophageus) entsteht. Durch diese Öffnung gelangt die Speiseröhre zusammen mit den Vagusnerven vom Brust- in den Bauchraum. Zwischen den Muskelbündeln des rechten und linken Zwerchfellschenkels verlaufen der entsprechende sympathische Truncus, der große und kleine Splanchnikusnerv sowie die Vena azygos (rechts) und die Vena hemiazygos (links).

Zwischen den lumbalen und kostalen Anteilen des Zwerchfells befindet sich beidseitig ein dreieckiger Bereich ohne Muskelfasern – das sogenannte lumbokostale Dreieck. Hier ist die Bauchhöhle nur durch dünne Platten der intraabdominalen und intrathorakalen Faszie sowie seröser Membranen (Peritoneum und Pleura) von der Brusthöhle getrennt. Innerhalb dieses Dreiecks können sich Zwerchfellhernien bilden.

Der Rippenabschnitt (Pars costalis) des Zwerchfells beginnt an der Innenseite der sechs oder sieben Unterrippen mit einzelnen Muskelbündeln, die zwischen den Zähnen des querverlaufenden Bauchmuskels eingeklemmt sind.

Der sternale Teil (Pars sternalis) des Zwerchfells ist der schmalste und schwächste und beginnt an der Rückseite des Brustbeins.

Zwischen dem Brustbein und den Rippenabschnitten des Zwerchfells befinden sich auch dreieckige Bereiche - Sternokostaldreiecke, in denen, wie bereits erwähnt, die Thoraxfaszie und die Bauchhöhle nur durch die intrathorakale und intraabdominale Faszie sowie seröse Membranen (Pleura und Peritoneum) voneinander getrennt sind. Auch hier können sich Zwerchfellhernien bilden.

Im sehnigen Zentrum des rechten Zwerchfells befindet sich eine Öffnung der unteren Hohlvene (Foramen venae cavae), durch die diese Vene von der Bauchhöhle in die Brusthöhle gelangt.

Funktion des Zwerchfells: Kontrahiert sich das Zwerchfell, flacht seine Kuppel ab, was zu einer Vergrößerung des Brustkorbs und einer Verkleinerung des Bauchraums führt. Kontrahiert sich das Zwerchfell gleichzeitig mit der Bauchmuskulatur, trägt es zur Erhöhung des intraabdominalen Drucks bei.

Innervation des Zwerchfells: Nervus phrenicus (CIII-CV).

Blutversorgung des Zwerchfells: Arteria phrenica superior und inferior, Arteria intercostalis posterior (inferior).

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Erkrankungen des Zwerchfells

Eine Schädigung des Zwerchfells kann bei penetrierenden Wunden an Brust und Bauch sowie bei geschlossenen Traumata auftreten, hauptsächlich bei Transporten oder Katatraumata (Sturz aus großer Höhe). Vor dem Hintergrund dieser Verletzung wird eine Schädigung des Zwerchfells nicht immer klinisch festgestellt. In allen Fällen von Brust- und Bauchschäden muss das Zwerchfell jedoch unbedingt untersucht werden. Dabei ist zu beachten, dass bei 90–95 % der Fälle eines geschlossenen Traumas die linke Kuppel beschädigt ist.

Die häufigste Pathologie des Zwerchfells ist der Leistenbruch. Lokalisiert werden Hernien der Zwerchfellkuppel und der Speiseröhrenöffnung. Hernien des Truncus sympathicus, der unteren Hohlvene und der Interkostalnervenöffnung sind äußerst selten, verursachen jedoch keine klinischen Symptome und sind häufiger ein operativer Befund. Hernien werden nach ihrer Ursache in angeborene und erworbene Hernien mit übersehener Ruptur unterteilt. Die klinischen Manifestationen hängen von der Größe der Bruchpforte und dem durch sie in die Brusthöhle austretenden Gewebe ab. Bei kleinen Größen und einem Prolaps nur des Netzes kann es zu keinen klinischen Manifestationen der Hernie kommen. Am akutesten sind strangulierte Hernien der Zwerchfellkuppel (Hernien der Speiseröhrenöffnung werden nie stranguliert): ein plötzlicher Anfall von stechenden Schmerzen im Oberbauch und Brustkorb, es kann sogar zu Schmerzschock, Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Erbrechen und Strangulation des Darms kommen - Anzeichen eines Darmverschlusses.

Gleithernien der Zwerchfellkuppel, meist traumatischer Genese, können sich aber auch bei Unterentwicklung des Zwerchfells mit Lokalisation im Bereich des Rippen-Lenden-Dreiecks, meist links (Bogdalek-Hernie), bilden und werden von zwei Syndromen begleitet: gastrointestinal und kardiorespiratorisch oder deren Kombination. Das gastrointestinale Syndrom äußert sich in Schmerzen im Epigastrium und Hypochondrium (meist links), in der Brust, die nach oben ausstrahlen - in den Hals, Arm, unter das Schulterblatt, Abmagerung, Erbrechen, manchmal mit Blutbeimischung, paradoxer Dysphagie (feste Nahrung geht ungehindert durch, Flüssigkeit wird mit anschließendem Erbrechen zurückgehalten). Bei einem Vorfall in die Brusthöhle kann es zu Magenblutungen kommen. Das kardiorespiratorische Syndrom äußert sich in Zyanose, Kurzatmigkeit, Herzklopfen, die sich nach dem Essen, körperlicher Anstrengung und in gebückter Haltung verstärken. Bei einer körperlichen Untersuchung des Brustkorbs kann es zu einer Veränderung der Klopfgeräusche (Tympanitis oder Dumpfheit), einer Abschwächung oder Ausbleiben der Atmung in den Unterlappen, Darmgeräuschen usw. kommen.

Hernien der Zwerchfellöffnung gehen mit Schmerzen und Brennen im Epigastrium und hinter dem Brustbein, Sodbrennen, Aufstoßen, Regurgitation und manchmal Dysphagie einher. Die Symptome verstärken sich nach dem Essen, in liegender Position und beim Beugen des Körpers. Es kann sich ein Sen-Syndrom entwickeln: eine Kombination aus Hernie der Speiseröhrenöffnung, Cholelithiasis und Divertikulitis des Dickdarms. In seltenen Fällen kann eine Erschlaffung des Zwerchfells auftreten: angeboren, verursacht durch Unterentwicklung der Muskulatur, und erworben, gebildet bei entzündlichen Prozessen im Zwerchfell, Schädigung des Nervus phrenicus. Begleitet werden Schmerzen im Epigastrium und Hypochondrium, Kurzatmigkeit, Herzklopfen, Schweregefühl nach dem Essen, Aufstoßen, Übelkeit, Verstopfung und Schwäche. Die Patienten leiden häufig an rezidivierenden Lungenentzündungen der Unterlappen.

Der Untersuchungskomplex sollte umfassen: Röntgen der Lunge und des Abdomens, je nach Indikation wird eine Untersuchung mit Kontrastierung von Magen und Darm mit Bariumsuspension und Pneumoperitoneum (vorsichtig, mit einem vorgefertigten Set zur Punktion der Pleurahöhle oder Thorakozentese), Laparoskopie oder Thorakoskopie mit künstlichem Pneumothorax, FGDS durchgeführt. Ziel der Studie ist nicht nur die Feststellung der Pathologie des Zwerchfells, sondern auch die Durchführung einer Differentialdiagnostik bei Tumoren der Speiseröhre, Tumoren und Zysten in Leber und Milz.

Taktik: Die Behandlung erfolgt chirurgisch, die Untersuchung ist komplex, daher muss der Patient in der Thoraxabteilung stationär aufgenommen werden, seltener in der Abteilung für Bauchchirurgie.

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