Herzrhythmus- und Erregungsleitungsstörungen: Symptome und Diagnose

Symptome von Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen

Arrhythmien und Reizleitungsstörungen können asymptomatisch sein oder Herzklopfen, hämodynamische Symptome (z. B. Dyspnoe, Brustbeschwerden, Präsynkope oder Synkope) oder Herzstillstand verursachen. Gelegentlich tritt Polyurie aufgrund der Freisetzung von atrialem natriuretischem Peptid während einer anhaltenden supraventrikulären Tachykardie (SVT) auf.

Durch Abtasten des Pulses und Auskultation des Herzens können die ventrikuläre Frequenz bestimmt und ihre Regelmäßigkeit (oder Unregelmäßigkeit) beurteilt werden. Die Untersuchung des Jugularvenenpulses kann bei der Diagnose eines AV-Blocks oder atrialer Tachyarrhythmien hilfreich sein. Beispielsweise ziehen sich bei einem kompletten AV-Block die Vorhöfe während des vollständigen Schließens der atrioventrikulären Klappen periodisch zusammen, was zu einer großen A-Welle (Kanonenwelle) im Jugularvenenpuls führt. Weitere körperliche Befunde bei Arrhythmien sind selten.

Diagnostik von Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen

Anamnese und objektive Untersuchung können Arrhythmien und ihre möglichen Ursachen identifizieren, für eine genaue Diagnose ist jedoch ein 12-Kanal-EKG oder (seltener) eine Herzrhythmusaufzeichnung erforderlich, die häufiger zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome verwendet wird, um ihren Zusammenhang mit Rhythmusstörungen zu identifizieren.

EKG-Daten werden umfassend ausgewertet. Intervalle werden gemessen und selbst minimale Rhythmusstörungen erkannt. Der wichtigste diagnostische Punkt ist die atriale Erregungsfrequenz, die Häufigkeit und Regelmäßigkeit der Ventrikelkomplexe und deren Beziehung zueinander. Unregelmäßige Erregungssignale werden als regelmäßig-unregelmäßig oder unregelmäßig (unregelmäßig) klassifiziert. Regelmäßig-unregelmäßiger Rhythmus besteht überwiegend aus regelmäßigen Herzschlägen, die manchmal durch unregelmäßige (z. B. vorzeitige Kontraktionen) oder andere Varianten des unregelmäßigen Rhythmus (einschließlich sich wiederholender, verwandter Kontraktionsgruppen) unterbrochen werden.

Ein kurzer Komplex (< 0,12 s) deutet auf einen supraventrikulären Rhythmus (oberhalb der His-Bündel-Bifurkation) hin. Ein breiter QRS-Komplex (> 0,12 s) ist ein Zeichen für einen ventrikulären (unterhalb der His-Bündel-Bifurkation) oder supraventrikulären Rhythmus mit gleichzeitiger Reizleitungsstörung oder vorzeitiger Erregung der Ventrikel beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom).

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Bradyarrhythmie

Die EKG-Diagnostik von Bradyarrhythmien hängt vom Vorhandensein oder Fehlen einer Welle, ihren Eigenschaften und ihrer Verbindung mit dem Komplex ab. Bradyarrhythmien ohne Verbindung der Welle mit dem QRS-Komplex weisen auf eine AV-Dissoziation hin. Der Rhythmus kann daher nodal (mit engen Ventrikelkomplexen) oder ventrikulär (mit breiten QRS-Komplexen) sein.

Eine 1:1-Regelmäßigkeit der Zähne deutet auf das Fehlen eines AV-Blocks hin. Gehen die Zähne dem QRS-Komplex voraus, ist dies ein Zeichen für eine Sinusbradykardie (bei normalen Zähnen) oder einen Sinusknotenarrest mit ventrikulärem Ersatzrhythmus und retrograder Erregungsleitung zu den Vorhöfen. In diesem Fall ist der Komplex verbreitert.

Bei unregelmäßigem Rhythmus entspricht die Anzahl der Zähne meist nicht der Anzahl der Komplexe. Manche Zähne führen zu einem ihnen folgenden Komplex, andere nicht (ein Zeichen für einen AV-Block zweiten Grades). Unregelmäßigkeiten im Verhältnis 1:1 zu den ihnen vorangehenden Zähnen weisen meist auf eine Sinusarrhythmie mit allmählicher Zunahme und Abnahme der Sinusknotenfrequenz hin (bei normalen Zähnen).

Unterbrechungen im sonst regelmäßigen Rhythmus können durch eine Blockade der Zähne (ein abnormaler Zahn kann unmittelbar nach dem vorhergehenden T-Zahn auftreten oder dessen normale Form stören), eine Blockade des Sinusknotens oder eine Blockade des Impulsausgangs aus diesem sowie einen AV-Block zweiten Grades entstehen.

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Tachyarrhythmie

Tachyarrhythmien können in vier Gruppen unterteilt werden: nach dem Prinzip der Regelmäßigkeit und Unregelmäßigkeit sowie nach breitem und schmalem Komplex.

Zu den Tachyarrhythmien mit schmalen unregelmäßigen Komplexen gehören Vorhofflimmern (AF) und -flattern oder echte Vorhoftachykardie mit variabler AV-Überleitung sowie polytope Vorhoftachykardie. Die Differentialdiagnose basiert auf dem EKG-Muster der Vorhofimpulse, die am besten in den langen Interkomplexintervallen erkennbar sind. Vorhofimpulse, die im Elektrokardiogramm kontinuierlich, zeitlich unregelmäßig und in ihrer Form variabel erscheinen und eine sehr hohe Frequenz (> 300/min) ohne ausgeprägte R-Wellen aufweisen, deuten auf Vorhofflimmern hin. Eindeutige Wellen, die von Schlag zu Schlag variieren und mindestens drei unterschiedliche Formen aufweisen, deuten auf eine polytope Vorhoftachykardie hin. Regelmäßige, eindeutige Impulse mit identischer Form, die nicht durch isoelektrische Intervalle unterbrochen werden, sind ein Zeichen für Vorhofflimmern.

Zu den unregelmäßigen ventrikulären Tachyarrhythmien mit breiten Komplexen zählen die vier oben beschriebenen Arten von Vorhofarrhythmien, kombiniert mit einer Blockade eines beliebigen Zweigs des His-Bündels oder einer ventrikulären Präexzitation sowie einer polymorphen ventrikulären Tachykardie (VT). Die Differentialdiagnose erfolgt über atriale EKG-Impulse und das Vorhandensein eines sehr schnellen Rhythmus (> 250 pro Minute) bei einer polymorphen VT.

Zu den Tachykardien mit regelmäßigen, schmalen QRS-Komplexen zählen Sinustachykardie, Vorhofflattern oder echte Vorhoftachykardie mit regelmäßiger kontinuierlicher Überleitung zu den Ventrikeln sowie paroxysmale SVT (SVT vom AV-Knoten mit Reentry-Mechanismus, orthodrome reziproke AV-Tachykardie bei Vorhandensein einer akzessorischen AV-Leitung und SVT vom Sinusknoten mit Reentry-Syndrom). Vagusmanöver oder eine pharmakologische Blockade des AV-Knotens ermöglichen die Differenzierung zwischen diesen Tachykardien. Bei diesen Manövern hört die Sinustachykardie nicht auf, aber die Herzfrequenz sinkt oder es entwickelt sich ein AV-Block, der normale R-Zacken zum Vorschein bringt. Vorhofflattern und echte Vorhoftachykardie sind in der Regel unverändert, aber ein AV-Block zeigt Vorhofflatterwellen oder abnorme R-Zacken. Die häufigsten Formen einer paroxysmalen SVT (AB-Reentry und orthodrome reziproke Tachykardie) sollten mit einem AV-Block verschwinden.

Die reguläre ventrikuläre Tachyarrhythmie mit breitem Komplex umfasst dieselben Tachyarrhythmien, die durch einen schmalen Komplex mit entweder Schenkelblock oder vorzeitiger ventrikulärer Erregung dargestellt werden können, sowie die monomorphe ventrikuläre Tachyarrhythmie. Vagusmanöver helfen, Unterschiede zwischen ihnen zu identifizieren. Bei schwierigen Differenzialdiagnosen sollte der Rhythmus als ventrikuläre Tachyarrhythmie betrachtet werden, da einige Medikamente zur Behandlung der SVT den klinischen Verlauf der VT verschlechtern können; der umgekehrte Ansatz ist falsch.