Fettstoffwechselstörungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Hyperlipidämie tritt bei 10–20 % der Kinder und 40–60 % der Erwachsenen auf. Sie kann primär, genetisch bedingt sein oder sich sekundär aufgrund von Ernährungsstörungen oder verschiedenen Erkrankungen entwickeln, die zu Stoffwechselstörungen führen (insulinabhängiger Diabetes, chronische Pankreatitis, Alkoholismus, Leberzirrhose, Nephrose, Dysglobulinämie usw.).

Die wichtigsten Formen von Störungen des Lipoproteinstoffwechsels:

1. Familiäre Lipoproteinämien (genetisch bedingt)
   1. Abetalipoproteinämie;
   2. Hypobetalipoproteinämie;
   3. Analphalipoproteinämie (Tangier-Krankheit)
2. Primäre Hyperlipoproteinämie (Typ IV)
3. Sekundäre Hyperlipoproteinämie
4. Lipidosen
   1. Sphingomyelinose (Niemann-Pick-Krankheit);
   2. Glukozerebrosidose (Morbus Gaucher);
   3. metachromatische Lipodystrophien (Sulfatidlipidosen);
   4. Ceremitrihexidose (Morbus Fabry).

In der dermatologischen Praxis sind die primären Hyperlipoproteinämien und von den Lipidosen der Morbus Fabry von größter Bedeutung.

Primäre Hyperlipoproteinämie oder familiäre Hyperlipoproteinämie entsteht aufgrund genetischer Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, die zu einem Anstieg der Cholesterin- und Triglyceridkonzentration im Blutplasma führen. DS Frederickson und RJ Lewy (1972) unterteilen diese Art der Lipoproteinämie in fünf Typen.

Hyperlipoproteinämie Typ I – primäre Triglyceridämie oder Hyperchylomikronämie – ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die durch einen funktionellen Mangel oder das Fehlen der Lipoproteinlipase verursacht wird. Sie ist selten und entwickelt sich in der frühen Kindheit.

Hyperlipoproteinämie Typ II ist genetisch heterogen und zeichnet sich durch einen Anstieg des Cholesterin-II-Gehalts im Blutplasma vor dem Hintergrund eines normalen Triglyceridspiegels (Typ IIa) oder dessen Anstieg (Typ IIb) aus. Der primäre Defekt ist eine Mutation der Gene, die Rezeptoren für Lipoproteine niedriger Dichte kodieren. Das klinische Bild ist bei Homozygoten am ausgeprägtesten, entwickelt sich meist in der frühen Kindheit, in Form von tuberösen, sehnigen, flachen Xanthomen, intertriginösen Xanthelasmen haben eine schwerere Prognose.

Hyperlipoproteinämie Typ III wird offenbar sowohl autosomal-rezessiv als auch autosomal-dominant vererbt. Der primäre Defekt ist eine Modifikation oder das Fehlen von Apoprotein E2. Es kommt zu einem starken Anstieg des Cholesterin- und Triglyceridspiegels im Blut, Hautläsionen in Form von flachen Xanthomen der Handflächen, seltener zu knollenförmigen, sehnigen Xanthomen und Xanthelasmen.

Hyperlipoproteinämie Typ IV kann kohlenhydratbedingt oder familiär bedingt sein und autosomal-dominant vererbt werden. Sie ist durch einen signifikanten Anstieg der Triglyceridwerte und das Auftreten eruptiver Xanthome gekennzeichnet.

Bei der Hyperlipoproteinämie Typ V kommt es zu einer Ansammlung von Chylomikronen und Triglyceriden im Plasma. Das klinische Bild ähnelt dem der Hyperlipidämie Typ I. Der Erbgang ist unklar, ein multifaktorieller Hintergrund kann nicht ausgeschlossen werden.

Bei primären Hyperlipoproteinämien kommt es zu Lipidablagerungen in der Haut mit der Bildung verschiedener Arten von Xanthomen. Die Lipidablagerungen verursachen eine leichte Entzündungsreaktion und die Neubildung von Kollagenfasern.

Man unterscheidet folgende Formen von Xanthomen: flaches (auch Xanthelasma), multiples noduläres (eruptives), disseminiertes, juveniles Xanthogranulom, tuberöses, sehniges Xanthom.

Flache Xanthome können begrenzt oder ausgedehnt sein. Begrenzte Xanthome befinden sich meist auf der Haut der Augenlider (Xanthelasmen) in Form einer flachen gelben Läsion mit eiförmigen oder bandförmigen Umrissen. Bei generalisierten flachen Xanthomen ist es, wenn keine Hyperlipidämie nachgewiesen wird, notwendig, lymphoproliferative Erkrankungen, Myelome und andere systemische Erkrankungen auszuschließen.

Pathomorphologie. In den oberen Teilen der Dermis finden sich Cluster schaumiger Zellen, die sowohl diffus als auch in Form breiter Stränge angeordnet sind. Ihr Zytoplasma ist mit doppelbrechenden Lipiden gefüllt, wodurch sie bei Färbung mit Hämatoxylin und Eosin hell und bei Färbung mit Sudan orange erscheinen. Xatomzellen haben in der Regel einen Kern, es gibt aber auch mehrkernige Zellen, wie Fremdkörperzellen (Touton-Zellen). Darunter können sich Histiozyten und Lymphzellen befinden. Eine Fibrose wird in der Regel nicht beobachtet.

Das multiple noduläre (eruptive) Xanthom ist durch den Ausbruch zahlreicher, meist halbkugelförmiger, linsengroßer, gelblicher oder gelblich-orangefarbener Knötchen gekennzeichnet, die von einem Erythemkranz umgeben sind. Es wurden perifollikuläre und follikuläre Xanthomatosen mit zystischen Veränderungen der Haarfollikel beschrieben.

Pathomorphologie. In den frühen Entwicklungsstadien finden sich Cluster von Xanthomatuszellen, Histiozyten und neutrophilen Granulozyten. Schaumzellen sind selten. Histiozyten enthalten viele Fettsäuren und Triglyceride sowie in geringerem Maße Cholesterinester.

Das disseminierte Xanthom ähnelt dem eruptiven Keanthom. Der Ausschlag ist hauptsächlich in Gruppen in Hautfalten lokalisiert, kombiniert mit Xanthomen der Mundhöhle, der oberen Atemwege, der Sklera und Hornhaut sowie der Hirnhäute. Die Frage der nosologischen Zugehörigkeit ist nicht geklärt. Es wird angenommen, dass es sich um eine reaktive Proliferation des Makrophagen-Histiozytären-Systems unbekannter Herkunft mit sekundärer Xanthemisierung handelt. Einige Autoren assoziieren diese Krankheit mit Histiozytose, insbesondere mit der Hand-Schüller-Christian-Krankheit.

Das juvenile Xanthogranulom besteht von Geburt an oder tritt in den ersten Lebensmonaten in Form multipler, meist verstreuter Hautausschläge von bis zu 2 cm Größe (selten größer) mit dichter Konsistenz und gelblicher oder gelbbrauner Farbe auf. In den meisten Fällen beschränkt sich der Prozess auf die Haut, es können aber auch systemische Veränderungen mit Schädigungen von Milz, Leber, Augen, Lunge und Blut auftreten. Es kann mit Neurofibromatose kombiniert werden. Die Frage nach dem nosologischen Wesen der Krankheit ist ungeklärt.

Die Pathogenese ist unklar. Einige Autoren betrachten es als reaktive Proliferation von Histiozyten, andere vertreten die Meinung, es handle sich um eine nävoide Natur sowie um eine Nähe zur Histiozytose X. Dem widersprechen jedoch elektronenmikroskopische Daten, die keine Lalgertans-Granula in den Zellen des juvenilen Xanthogranuloms zeigten.

Pathomorphologie. Im Frühstadium finden sich große Ansammlungen von Histiozyten und Makrophagen, die mit Lipiden, lymphatischen Zellen und eosinophilen Granulozyten infiltriert sind. Lipide finden sich zwischen Histiozyten und Makrophagen sowie im vakuolisierten Zytoplasma von Schaumzellen. In reifen Elementen finden sich Herde granulomatöser Struktur, die mit einem Infiltrat aus Histiozyten, Lymphozyten, eosinophilen Granulozyten, Schaumzellen und Riesenzellen vom Touton-Typ verschmelzen. Darunter befinden sich Riesenzellen, deren Kerne kronenförmig angeordnet sind, was typisch für juvenile Xanthogranulome ist. In alten Herden zeigen sich Fibroblastenproliferation und Fibrose.

Das juvenile Xanthogranulom unterscheidet sich von den frühen Stadien der Hand-Schüller-Christian-Krankheit, die massive Ansammlungen monomorpher Histiozyten aufweist, und von ihrem granulomatösen Stadium, dem Dermatofibrom mit Lipidierung. Bei letzterem fehlen eosinophile Granulozyten und Riesenzellen mit Kernen, die in einer für das Xanthogranulom typischen Krone angeordnet sind.

Tuberöse Xanthome sind ziemlich große, 1 bis 5 cm große Gebilde, die über die Hautoberfläche hinausragen und eine gelbe oder orange Farbe haben.

Pathomorphologie. In lang bestehenden Herden finden sich diffuse oder fokale Ansammlungen von xanthomatösen Zellen, die fast die gesamte Dicke der Dermis entfernen. Im Laufe der Zeit überwiegen Fibroblasten und neu gebildete Kollagenfasern, die Gruppen von Schaumzellen umgeben und diese anschließend vollständig ersetzen. Manchmal werden in Herden neben faserigen Veränderungen auch Calciumsalzablagerungen beobachtet.

Sehnenxanthome sind dichte, langsam wachsende tumorartige Gebilde im Bereich der Sehnen, die an den Fortsätzen von Ulna, Patella und Fersenbein ansetzen. In seltenen Fällen handelt es sich bei Sehnenxanthomen um ein Syndrom der zerebrotendinösen Xanthomatose, einer seltenen autosomal-rezessiven Erkrankung, die durch die Ansammlung von Cholesterin in Gehirn, Herz, Lunge, Netzhaut usw. sowie die Entwicklung von neurologischen und endokrinen Störungen, psychischen Veränderungen, Koronarsklerose, Katarakten usw. gekennzeichnet ist.

Eine sehr seltene Variante der Xanthome ist das sogenannte perineurale Xanthom, das sich klinisch als kleine, schmerzhafte, rötliche, dichte, leicht erhabene Plaques an den Füßen manifestiert und bei Patienten mit Cholezystitis, Hepatitis, Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie auftritt.

Histologisch finden sich konzentrisch angeordnete Cluster von Schaumzellen um die Hautnerven.

Histogenese. Alle Xanthomtypen weisen Zellhaufen mit schaumigem, lipidhaltigem Zytoplasma (sudanophile Einschlüsse) auf. Diese Zellen sind Makrophagen in verschiedenen Entwicklungsstadien, was etymologisch belegt ist. Sie sind reich an hydrolytischen Enzymen (Leucinaminopeptidase, unspezifische Esterase und saures Phosphat) und weisen keine Peroxidaseaktivität auf. Durch die Ablagerung von Lipoproteinen wandeln sich aktive Makrophagen je nach Stadium ihrer Transformation in Schaumzellen unterschiedlichen Typs um. So sind Makrophagen im ersten Stadium des Prozesses noch nicht verändert, aber bereits mit Cholesterin und Lipiden beladen (Typ-1-Zellen), im zweiten Stadium erscheinen klassische Schaumzellen mit kleinen Körnchen und dichtem Kern (Typ-II-Zellen), gefolgt vom dritten Stadium – der Bildung riesiger Schaumzellen, in denen elektronenmikroskopisch Lysosomen und Phagolysosomen nachgewiesen wurden, was auf ihre funktionelle Aktivität hinweist. Sie synthetisieren Lipoproteine und Phospholipide.

Auch Gefäßperizyten sind am pathologischen Prozess beteiligt, aus denen sich typische Schaumzellen bilden können. Neben Schaumzellen lassen sich in den Herden zahlreiche Gewebsbasophile nachweisen. Histochemisch lassen sich in den xanthomatösen Zellen Triglyceride, Fettsäuren, Phospholipide und Cholesterin nachweisen.

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