Nebenwirkungen von Kontrastmitteln

Die Verwendung von Röntgenkontrastmitteln stellt aufgrund der hohen Häufigkeit und Schwere von Komplikationen die größte Gefahr für Patienten dar. Die schädlichen Auswirkungen wasserlöslicher Röntgenkontrastmittel (RCAs), die für die Ausscheidungsurographie, die Nieren-CT, die AG- und CT-Angiographie sowie andere Untersuchungen der Nieren und Harnwege verwendet werden, sind mit der chemotaktischen Wirkung von Jod und Carboxylgruppen auf Zellen verbunden. Bei der Bolusgabe ionischer Röntgenkontrastmittel treten osmotische Toxizität und ein lokales ionisches Ungleichgewicht im Gefäßlumen auf. Das Phänomen der osmotischen Toxizität besteht in einem mehrfachen Anstieg des osmotischen Drucks an der Verabreichungsstelle, was zu Dehydration und Schäden an Endothelzellen und Blutzellen führt. Infolgedessen verlieren Erythrozyten ihre Elastizität und Fähigkeit, ihre Form zu verändern, wenn sie sich durch die Kapillaren bewegen, es kommt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Bildung von Endothelin und dem endothelialen Relaxationsfaktor (NO), die Produktion anderer biologisch aktiver Moleküle wird aktiviert, die Regulierung des Gefäßtonus und der Mikrozirkulation wird gestört und es kommt zu Thrombosen.

Die Toxizität von Röntgenkontrastmitteln wird durch ihre Molekülstruktur und ihre Fähigkeit zur Dissoziation in wässriger Lösung bestimmt. Bis vor kurzem wurden ausschließlich ionische oder dissoziierende Röntgenkontrastmittel (Urografin, Verografin usw.) verwendet, deren Salze in Kationen und Anionen dissoziieren. Sie zeichnen sich durch eine hohe Osmolarität aus (fünfmal höher als die von Blutplasma), weshalb sie auch als hochosmolare Kontrastmittel bezeichnet werden und ein lokales Ionenungleichgewicht verursachen können. Bei ihrer Anwendung treten häufig Nebenwirkungen auf, darunter auch schwerwiegende. Nichtionische oder nicht dissoziierende, niedrigosmolare Röntgenkontrastmittel (Iohexol, Iopromid, Iodixanol) sind sicherer. Sie dissoziieren nicht in Ionen, zeichnen sich durch ein höheres Verhältnis der Anzahl von Jodatomen zur Anzahl der Arzneimittelpartikel in einem Einheitsvolumen der Lösung aus (d. h. ein guter Kontrast wird bei einem niedrigeren osmotischen Druck bereitgestellt), Jodatome sind durch Hydroxygruppen geschützt, was die Chemotoxizität verringert. Gleichzeitig sind die Kosten von niedrigosmolaren Röntgenkontrastmitteln um ein Vielfaches höher als die von hochosmolaren. Darüber hinaus werden Röntgenkontrastmittel nach ihrer Struktur in monomere und dimere unterteilt, abhängig von der Anzahl der Benzolringe mit eingebauten Jodatomen. Bei Verwendung von dimeren Arzneimitteln, die sechs statt drei Jodatome in einem Molekül enthalten, ist eine geringere Dosis des Arzneimittels erforderlich, wodurch die Osmotoxizität verringert wird. Je nach Entwicklungsmechanismus werden Nebenwirkungen unterteilt in:

• anaphylaktoid oder unvorhersehbar (anaphylaktischer Schock, Quincke-Ödem, Urtikaria, Bronchospasmus, Hypotonie);
• direkt toxisch (Nephrotoxizität, Neurotoxizität, Kardiotoxizität usw.);
• lokal (Phlebitis, Nekrose der Weichteile an der Injektionsstelle).

Anaphylaktoide oder unvorhersehbare Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel werden so genannt, weil Ursache und genauer Mechanismus ihrer Entstehung unbekannt sind, obwohl bestimmte Erkrankungen ihr Risiko erhöhen. Es besteht kein eindeutiger Zusammenhang zwischen ihrem Schweregrad und der Dosis des verabreichten Arzneimittels. Die Aktivierung der Serotonin- und Histaminsekretion spielt eine gewisse Rolle. Der Unterschied zwischen anaphylaktoiden Reaktionen und einer echten Anaphylaxie ist in der Praxis nicht signifikant, da die Symptome und Behandlungsmaßnahmen für beide gleich sind.

Je nach Schweregrad werden Nebenwirkungen in leicht (kein Eingriff erforderlich), mittelschwer (behandlungsbedürftig, aber nicht lebensbedrohlich) und schwer (lebensbedrohlich oder führt zu Behinderung) unterteilt.

Zu den leichten Nebenwirkungen zählen Hitzegefühl, Mundtrockenheit, Übelkeit, Kurzatmigkeit, Kopfschmerzen und leichter Schwindel. Sie erfordern keine Behandlung, können aber Vorboten schwerwiegenderer Folgen sein. Treten sie vor der Kontrastmittelgabe auf, muss diese abgesetzt werden. Beobachten Sie den Patienten weiterhin, ohne die Nadel aus der Vene zu ziehen, und halten Sie für den Fall schwererer Komplikationen Medikamente bereit.

Bei mittelschweren Nebenwirkungen (starke Übelkeit, Erbrechen, Rhinokonjunktivitis, Schüttelfrost, Juckreiz, Urtikaria, Quincke-Ödem) wird ein Gegenmittel verabreicht – Natriumthiosulfat (10–30 ml einer 30%igen Lösung intravenös), Adrenalin (0,5–1,0 ml einer 0,1%igen Lösung subkutan), Antihistaminika – Diphenhydramin (1–5,0 ml einer 1%igen Lösung intramuskulär), Chlorpyramin (1–2,0 ml einer 2%igen Lösung intramuskulär), Prednisolon (30–90 mg intravenös in einer Glukoselösung). Bei Tachykardie, Blutdruckabfall und Auftreten von Blässe wird zusätzlich Adrenalin (0,5–1,0 ml intravenös) verabreicht und mit der Sauerstoffinhalation in einem Volumen von 2–6 l/min begonnen. Wenn Anzeichen eines Bronchospasmus auftreten, werden Bronchodilatatoren in Form von Inhalationen verschrieben.

Bei Auftreten einer schweren anaphylaktoiden Reaktion oder eines echten anaphylaktischen Schocks (Blässe, starker Blutdruckabfall, Kollaps, Tachykardie, asthmatischer Status, Krämpfe) ist ein Beatmungsgerät zu rufen, ein intravenöses Infusionssystem einzurichten und mit der Sauerstoffinhalation (2–6 l/min) zu beginnen. Natriumthiosulfat (10–30 ml einer 30%igen Lösung), Adrenalin (0,5–1,0 ml einer 0,1%igen Lösung), Chlorpyramin (1–2,0 ml einer 2%igen Lösung) oder Diphenhydramin (1–2,0 ml einer 1%igen Lösung) sowie Hydrocortison (250 mg) in isotonischer Natriumchloridlösung werden intravenös verabreicht. Bei Bedarf führt ein Beatmungsgerät eine Intubation und künstliche Beatmung durch.

Die Entwicklung einer so schweren Komplikation wie einer akuten Herzinsuffizienz kann durch eine Verletzung der Herzregulation (Hyperaktivierung des parasympathischen Einflusses, die zu schwerer Bradykardie und vermindertem Herzzeitvolumen führt), Myokardschäden durch Ischämie und direkte toxische Wirkung des Kontrastmittels mit Entwicklung von Arrhythmien und verminderter Pumpfunktion des Herzens, starker Anstieg der Nachlast im großen und kleinen Kreislauf durch Vasokonstriktion und Mikrozirkulationsstörungen verursacht werden. Bei Hypotonie infolge einer vagalen Gefäßreaktion und verbunden mit, im Gegensatz zur anaphylaktoiden Hypotonie, schwerer Bradykardie wird zusätzlich zur intravenösen Gabe einer isotonischen Natriumchloridlösung Atropin (0,5-1,0 mg intravenös) eingesetzt. Bei akuter Linksherzinsuffizienz werden inotrope Mittel (Dopamin, 5-20 µg/kg/min) intravenös verabreicht. Bei normalem oder hohem Blutdruck werden Nitroglycerin (0,4 mg sublingual alle 5 Minuten oder 10–100 µg/min) und Natriumnitroprussid (0,1–5 µg/kg/min) zur Senkung der Nachlast eingesetzt.

Achtung! Bei einer Vorgeschichte mit Nebenwirkungen von Kontrastmitteln ist eine wiederholte Anwendung dieser Mittel absolut kontraindiziert.

Risikofaktoren für Komplikationen bei der Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel:

• frühere allergische Reaktionen auf Medikamente;
• Allergiegeschichte;
• Asthma bronchiale;
• schwere Herz- und Lungenerkrankungen;
• Dehydration;
• chronisches Nierenversagen;
• hohes und seniles Alter.

Die Vorbeugung von Komplikationen erfordert eine sorgfältige Anamneseerhebung und Untersuchung durch den behandelnden Arzt vor der Untersuchung, um Risikofaktoren zu identifizieren. Liegt mindestens einer dieser Faktoren vor, insbesondere wenn sie kombiniert auftreten, ist eine gründliche und strenge Bewertung des potenziellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses der geplanten Untersuchung erforderlich. Sie sollte nur durchgeführt werden, wenn ihre Ergebnisse die Behandlungstaktik beeinflussen und dadurch die Prognose und Lebensqualität des Patienten verbessern können. Die wichtigste Präventivmaßnahme ist die Verwendung niedrigosmolarer (nichtionischer) Kontrastmittel, zumindest bei Risikopatienten. Zahlreichen Studien zufolge liegt die Inzidenz von Nebenwirkungen bei der Verwendung hochosmolarer Kontrastmittel bei 5–12 %, bei niedrigosmolaren bei 1–3 %. Im Falle einer Reaktion wird im Diagnoseraum Hilfe geleistet, wo die erforderlichen Medikamente bereitstehen sollten. Einige Zentren haben eine Prämedikation mit Prednisolon für Risikopatienten eingeführt, um anaphylaktoiden Reaktionen vorzubeugen (50 mg oral 13; 5 und 1 Stunde vor der Verabreichung des Kontrastmittels). Es gibt jedoch keine überzeugenden Beweise dafür, dass diese vorbeugende Maßnahme das Risiko von Komplikationen signifikant verringert, sodass ihre weitverbreitete Anwendung als nicht ausreichend gerechtfertigt angesehen werden sollte.

Die Nephrotoxizität von RCS erfordert besondere Beachtung. Sie besteht aus einer direkten toxischen Wirkung des Arzneimittels auf das Epithel der Nierentubuli und das Nierenendothel sowie einer osmotischen Toxizität. Eine schwere endotheliale Dysfunktion tritt mit einer erhöhten Produktion der blutdrucksenkenden und gefäßerweiternden Substanzen Endothelin, Vasopressin, Prostaglandin E2 _, endothelialer Relaxationsfaktor (NO), atriales natriuretisches Peptid auf; es kommt jedoch früher zu einer Erschöpfung des blutdrucksenkenden Systems mit vorherrschender Vasokonstriktion. Infolgedessen sowie zu einer Erhöhung der Blutviskosität und einer Verschlechterung der Mikrozirkulation wird die glomeruläre Durchblutung beeinträchtigt und es entwickeln sich Ischämie und Hypoxie des Tubulointerstitiums. Unter Bedingungen von Hypoxie und erhöhter osmotischer Belastung sterben die Epithelzellen der Nierentubuli ab. Einer der Faktoren für die Schädigung des Nierentubulusepithels ist die Aktivierung der Lipidperoxidation und die Bildung freier Radikale. Fragmente zerstörter Zellen bilden Proteinzylinder und können eine Obstruktion der Nierentubuli verursachen. Klinisch manifestiert sich eine Nierenschädigung durch Proteinurie und eingeschränkte Nierenfunktion – von reversibler Hyperkreatininämie bis hin zu schwerem akutem Nierenversagen, das sowohl mit als auch ohne Oligurie auftreten kann. Die Prognose für die Entwicklung eines akuten Nierenversagens als Reaktion auf die Einführung von Röntgenkontrastmitteln ist ernst. Jeder dritte Patient mit oligurischem akutem Nierenversagen hat eine irreversible Einschränkung der Nierenfunktion, wobei die Hälfte eine ständige Hämodialyse benötigt. Ohne Oligurie entwickelt sich bei jedem vierten Patienten ein chronisches Nierenversagen, und jeder dritte von ihnen benötigt eine ständige Hämodialyse.

Die nachgewiesenen Risikofaktoren für ein akutes Nierenversagen bei der Anwendung von Röntgenkontrastmitteln decken sich weitgehend mit den Risikofaktoren für extrarenale Komplikationen. Dazu gehören:

• chronisches Nierenversagen;
• diabetische Nephropathie;
• schwere Herzinsuffizienz;
• Dehydration und Hypotonie;
• hohe Dosis und Häufigkeit der wiederholten Verabreichung von Röntgenkontrastmitteln.

In der Allgemeinbevölkerung tritt eine Nephrotoxizität durch Röntgenkontrastmittel, definiert als Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,5 mg/dl oder mehr als 50 % gegenüber dem Ausgangswert, in 2–7 % der Fälle auf; bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Serumkreatinin über 1,5 mg/dl) oder anderen nachgewiesenen Risikofaktoren tritt sie in 10–35 % der Fälle auf. Darüber hinaus sollten wahrscheinliche Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung wie arterielle Hypertonie, ausgeprägte Arteriosklerose, eingeschränkte Leberfunktion und Hyperurikämie berücksichtigt werden. Ein negativer Einfluss von Multiplem Myelom und Diabetes mellitus ohne Nierenfunktionsstörung auf das Risiko einer Nephrotoxizität wurde nicht nachgewiesen.

Die Vorbeugung eines akuten Nierenversagens bei der Anwendung von RCS umfasst:

• unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und Kontraindikationen;
• Durchführung von Studien mit RCS bei Patienten der Risikogruppe nur in Fällen, in denen die Ergebnisse die Prognose erheblich beeinflussen können;
• Verwendung sicherer niedrigosmolarer Medikamente;
• Verwendung der geringstmöglichen Dosen;
• Flüssigkeitszufuhr der Patienten [1,5 ml/kg h)] für 12 Stunden vor und nach der Studie;
• Normalisierung des Blutdrucks.

Unter den zur Vorbeugung eines akuten Nierenversagens unter Verwendung von Röntgenkontrastmitteln vorgeschlagenen medizinischen Verordnungen verbessert nur die Flüssigkeitszufuhr die Prognose der Patienten zuverlässig. Die Wirksamkeit anderer Methoden ist auf der Grundlage prospektiver klinischer Studien fraglich (Verschreibung von Dopamin, Mannitol, Kalziumantagonisten) oder unzureichend belegt (Verschreibung von Acetylcystein).

In der MRT werden Präparate mit dem Seltenerdmetall Gadolinium, dessen Atome besondere magnetische Eigenschaften besitzen, als Kontrastmittel eingesetzt. Die Toxizität von Gadolinium-Präparaten ist deutlich geringer (mindestens zehnmal geringer als bei jodhaltigem RCS), da seine Atome von Chelatkomplexen der Diethylentriamidpentaessigsäure umgeben sind. Es wurden jedoch schwere anaphylaktoide Nebenwirkungen, ähnlich den Nebenwirkungen von jodhaltigem RCS, sowie Fälle von akutem Nierenversagen beschrieben. Die Behandlungstaktiken für diese Komplikationen unterscheiden sich nicht grundlegend von denen von Röntgenkontrastmitteln.

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