Nelson-Syndrom

Das Nelson-Syndrom ist eine Erkrankung, die durch chronische Nebenniereninsuffizienz, Hyperpigmentierung der Haut, Schleimhäute und das Vorhandensein eines Hypophysentumors gekennzeichnet ist. Es tritt nach der Entfernung der Nebennieren bei der Itsenko-Cushing-Krankheit auf.

Die Krankheit ist nach dem Wissenschaftler Nelson benannt, der 1958 gemeinsam mit seinen Kollegen erstmals einen Patienten beschrieb, der 3 Jahre nach einer beidseitigen Adrenalektomie wegen der Itsenko-Cushing-Krankheit ein großes chromophobes Adenom der Hypophyse entwickelte.

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Ursachen Nelson-Syndrom

Nach der Entfernung der Nebennieren schafft der Ausschluss der Nebennierenrindenfunktion aus der pathogenetischen Kette Bedingungen für tiefere Störungen im Hypothalamus-Hypophysen-System (der zirkadiane Rhythmus der Hormonsekretion und der Rückkopplungsmechanismus), wodurch beim Nelson-Syndrom der ACTH-Spiegel immer höher ist als bei Patienten mit Itsenko-Cushing-Krankheit und den ganzen Tag über eintönig ist; Die Einführung hoher Dosen von Dexamethason führt nicht zur Normalisierung des ACTH-Spiegels.

Es muss betont werden, dass die Entwicklung des Syndroms nur bei einem Teil der Patienten auftritt, die sich einer beidseitigen totalen Adrenalektomie unterzogen haben.

Die meisten Forscher glauben, dass es sich bei der Itsenko-Cushing-Krankheit und dem Nelson-Syndrom um einen einzigen pathologischen Prozess in der Hypophyse handelt, jedoch mit unterschiedlichen Stadien der Funktionsstörung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems. Nach beidseitiger totaler Adrenalektomie weist ein fortschreitender Anstieg der ACTH-Sekretion auf einen hyperplastischen Prozess in der Hypophyse und die Bildung von Mikro- und Makrocorticotropin (oder Corticomelanotropin) hin. Es hat sich gezeigt, dass Hypophysentumorrezeptoren ihre Spezifität verlieren, ihre Funktionen nicht autonom sind und von der hypothalamischen oder zentralen Regulation abhängen. Dies wird durch die Tatsache bestätigt, dass als Reaktion auf unspezifische Stimulanzien wie Thyroliberin und Metoclopramid bei Patienten mit Nelson-Syndrom eine Hypersekretion von ACTH auftreten kann. Spezifische Stimulatoren der ACTH-Sekretion, Insulinhypoglykämie und Vasopressin beim Nelson-Syndrom erhöhen den ACTH-Spiegel signifikant, und bei Hypoglykämie werden signifikante ACTH-Reserven sichtbar – höhere als bei der Itsenko-Cushing-Krankheit. Es wurde nachgewiesen, dass in den ACTH-produzierenden Tumoren der Hypophyse Rezeptoren vorhanden sind, die im Gewebe dieser normalen Drüse nicht funktionieren. Infolgedessen verringert Somatostatin, das bei gesunden Menschen keinen Einfluss auf die ACTH-Sekretion hat, die ACTH-Sekretion bei Patienten mit Nelson-Syndrom.

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Pathogenese

Die Pathogenese des Syndroms steht in direktem Zusammenhang mit der erhöhten ACTH-Produktion der Hypophyse, seiner extraadrenalen Wirkung auf Melanozyten, dem Kortikosteroidstoffwechsel usw. Beispielsweise beeinflusst ACTH beim Nelson-Syndrom die Pigmentierung von Haut und Schleimhäuten. Die Wirkung auf Melanozyten wird durch das Vorhandensein von Aminosäureresten im ACTH-Molekül erklärt, deren Sequenz sowohl dem ACTH-Molekül als auch dem Alpha-MSH-Molekül gemeinsam ist. Beta-Lipotropin und Alpha-MSH spielen auch eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Hyperpigmentierung und der Ausbreitung der Wirkung auf Melanozyten beim Nelson-Syndrom.

Neben seiner Fähigkeit, die Pigmentierung zu beeinflussen, besitzt ACTH, wie im Experiment gezeigt wurde, auch eine lipolytische Aktivität, eine hypoglykämische Wirkung aufgrund erhöhter Insulinsekretion. Experimentelle Studien haben zudem gezeigt, dass Gedächtnis, Verhalten, die Entwicklung bedingter Reflexe und das Lernen bei Versuchstieren von ACTH oder seinen Fragmenten abhängen.

Zu den extraadrenalen Wirkungen von ACTH gehört auch seine Wirkung auf den peripheren Stoffwechsel von Kortikosteroiden. Die Gabe von ACTH an gesunde Personen geht mit einem Anstieg des Cortisol-, Aldosteron- und Desoxycorticosteron-Stoffwechsels einher. Bei Patienten mit Nelson-Syndrom reduziert ACTH die Bindung von Cortisol und seinen Metaboliten, beschleunigt die Halbwertszeit von Kortikosteroiden und ist an der Umverteilung von Steroiden im Körper beteiligt. Unter dem Einfluss von ACTH sinkt die Bildungsrate von Metabolitenverbindungen mit Glucuronsäure und steigt mit Schwefelsäure an. Auch die Umwandlungsrate von Cortisol in 6-beta-Oxycortisol steigt an und die Halbwertszeit von Cortisol sinkt. Somit erklärt die extraadrenale Wirkung von ACTH, die einen beschleunigten Stoffwechsel der Glukokortikoid- und Mineralokortikoidhormone bewirkt, den erhöhten Bedarf von Patienten mit Nelson-Syndrom an synthetischen Hormonanaloga zum Ausgleich der Nebenniereninsuffizienz.

Die Bildung von Hoden-, Paratestikulären und Paraovarialtumoren steht ebenfalls in direktem Zusammenhang mit der extraadrenalen Wirkung von ACTH beim Nelson-Syndrom. Die Entwicklung des neoplastischen Prozesses erfolgt durch eine anhaltende Stimulation der Steroid-sezernierenden Zellen der Geschlechtsdrüsen durch ACTH. Im paratestikulären Tumor wurde eine durch ACTH gesteuerte Cortisolsekretion festgestellt. Eine Senkung des Cortisolspiegels durch Cyprohypertacin führte zu einer verminderten Cortisolproduktion. Der Paraovarialtumor verursachte bei der Patientin aufgrund der Synthese von Androgenen, hauptsächlich Testosteron, ein Virialsyndrom. Der Testosteronspiegel hing vom Grad der ACTH-Sekretion ab: Bei Verschreibung von Dexamethason sank er und stieg bei exogener Gabe des Hormons an. Tumoren der Keimdrüsen, Hoden und Eierstöcke beim Nelson-Syndrom ähneln in ihrer klinischen Manifestation und Hormonsynthese den Tumoren der Keimdrüsen bei Patienten mit angeborener Funktionsstörung der Nebennierenrinde aufgrund einer anhaltenden Hypersekretion von ACTH.

Die derzeit gesammelten Daten zur Wirkung verschiedener Substanzen auf kortikotrope Zellen weisen darauf hin, dass die funktionelle Aktivität von Hypophysentumoren bei Patienten mit Nelson-Syndrom durch hypothalamische und zentrale Einflüsse bestimmt wird.

Pathologische Anatomie

Beim Nelson-Syndrom haben 90 % der Patienten ein chromophobes Hypophysenadenom, das strukturell kaum von Tumoren des Itsenko-Cushing-Syndroms zu unterscheiden ist. Der einzige Unterschied ist das Fehlen der für Hyperkortizismus charakteristischen Crook-Zellen in der Adenohypophyse. Auch undifferenzierte Adenome mit mukoiden Zellen wurden beschrieben. Der Einsatz moderner Methoden – Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie – hat gezeigt, dass beide Tumorarten aus kortikotropen Zellen bestehen. Die Lichtmikroskopie zeigt überwiegend sternförmige Zellen mit gut abgegrenzten Kernen. Die Zellen bilden Stränge, die von Kapillaren umgeben sind. Die Elektronenmikroskopie zeigt überwiegend Tumorkortikotrophe mit ausgeprägtem Golgi-Apparat und zahlreichen kleinen, oft unregelmäßig geformten Mitochondrien. Viele Zellen enthalten Lysosomen. Beim Nelson-Syndrom sind die meisten Kortikotropinome gutartig, bösartige sind selten.

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Symptome Nelson-Syndrom

Klinische Manifestationen des Nelson-Syndroms bestehen aus folgenden Symptomen: progressive Hyperpigmentierung der Haut, chronische Nebenniereninsuffizienz, ACTH-produzierender Hypophysentumor – Kortikotropinom, ophthalmologische und neurologische Erkrankungen. Das Syndrom entwickelt sich bei Patienten mit NIS in unterschiedlichen Abständen nach bilateraler totaler Adrenalektomie, von mehreren Monaten bis zu 20 Jahren. In der Regel tritt das Syndrom in jungen Jahren innerhalb von 6 Jahren nach der Operation auf.

Hyperpigmentierung der Haut ist ein pathognomonisches Symptom des Nelson-Syndroms. Meistens ist dies das erste Anzeichen der Erkrankung, manchmal bleibt es aber auch lange Zeit die einzige Manifestation (bei langsam wachsenden Hypophysenmikroadenomen). Die Verteilung der Pigmentablagerungen in der Haut erfolgt analog zur Addison-Krankheit. An exponierten Körperstellen und an Reibungsstellen ist die Haut deutlich bräunlich gefärbt: Gesicht, Hals, Hände, Taille, Achselhöhlen. Charakteristisch sind fleckige Verfärbungen der Schleimhäute von Mundhöhle und Anus. Eine ausgeprägte Pigmentierung zeigt sich bei postoperativen Nähten. Die Entstehung von Melasma beim Nelson-Syndrom hängt von der Sekretion von ACTH und Beta-Lipotropin ab. Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem Grad des Melasmas und dem ACTH-Gehalt im Plasma. Bei Patienten mit schwarzem Hautton und dunkelvioletter Schleimhautfärbung lag der ACTH-Gehalt über 1000 ng/ml. Hyperpigmentierung, die sich nur an Stellen mit Verbrennungen und postoperativen Nähten äußert, geht mit einem Anstieg des ACTH auf 300 mg/ml einher. Melasma beim Nelson-Syndrom kann vor dem Hintergrund einer adäquaten Kortikosteroid-Substitutionstherapie signifikant abnehmen und vor dem Hintergrund einer Dekompensation zunehmen. Ohne eine Behandlung, die darauf abzielt, die sekretorische Aktivität der Hypophyse zu reduzieren und ihre ACTH-Sekretion zu normalisieren, wird die Hyperpigmentierung nicht beseitigt.

Die Nebenniereninsuffizienz beim Nelson-Syndrom ist durch einen labilen Verlauf gekennzeichnet. Die Patienten benötigen hohe Dosen von Gluko- und Mineralokortikoiden. Der Bedarf an hohen Hormondosen zur Kompensation metabolischer Prozesse ist mit einem verstärkten Abbau der verabreichten synthetischen Hormone unter dem Einfluss der ACTH-Hypersekretion durch das Kortikotropinom verbunden. Die Nebenniereninsuffizienz beim Nelson-Syndrom wird deutlich häufiger ohne ersichtlichen Grund dekompensiert und geht mit der Entwicklung kleinerer und größerer Krisen einher. In kleineren Krisen leiden die Patienten unter Schwäche, Appetitlosigkeit, Gelenkschmerzen und Blutdruckabfall. Größere Krisen können plötzlich auftreten: Übelkeit, Erbrechen, weicher Stuhl, Bauchschmerzen, starke Adynamie und verstärkte Schmerzen in Muskeln und Gelenken. Der Blutdruck sinkt, die Körpertemperatur steigt teilweise auf 39 °C, und es kommt zu Tachykardie.

Während einer Nebenniereninsuffizienzkrise bei Patienten mit Nelson-Syndrom kann der Blutdruck eher ansteigen als abfallen. Überwiegen während einer Krise abdominale Symptome, kann dies als Entwicklung eines „akuten Abdomens“ gewertet werden. Dies führt zu Diagnosefehlern und falschen Behandlungstaktiken. Erhöhter oder normaler Blutdruck während einer Krise bei Patienten mit Nelson-Syndrom führt manchmal ebenfalls zu Diagnosefehlern und falschen Behandlungstaktiken. Eine parenterale Substitutionstherapie mit Hydrocortison und Desoxycorticosteronacetat (DOXA) beseitigt schnell die Symptome eines „akuten Abdomens“, führt zu einer Normalisierung des Blutdrucks und hilft, unnötige chirurgische Eingriffe zu vermeiden.

Das Nelson-Syndrom ist durch neuroophthalmologische Symptome gekennzeichnet, die typisch für Patienten mit progressivem Corticotropinomwachstum sind, das sich über die Sella turcica hinaus erstreckt. Am typischsten ist das Chiasma-Syndrom. In diesem Fall entwickeln sich eine biotemporale Hemianopsie und eine primäre Atrophie der Sehnerven unterschiedlichen Schweregrades. In einigen Fällen tritt eine bitemporale Hemianopsie auch bei endosellären Adenomen aufgrund einer gestörten Blutversorgung im Chiasma auf. Später entwickeln sich Veränderungen im Augenhintergrund, die sich in einer Atrophie der Sehnervenpapillen äußern. Infolgedessen nimmt die Sehschärfe ab, manchmal kommt es zu einem vollständigen Verlust.

Die für das Nelson-Syndrom charakteristischen psychoneurologischen Veränderungen hängen sowohl mit dem Kompensationszustand der Nebenniereninsuffizienz als auch mit der Größe und Lokalisation des Hypophysentumors und erhöhten ACTH-Werten zusammen. Die Ergebnisse einer neurologischen Untersuchung von 25 Patienten mit Nelson-Syndrom in der Klinik des Instituts für Experimentelle Endokrinologie und Hormonchemie (IEHC) der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften durch den Doktor der Medizinischen Wissenschaften V. M. Prikhozhan ermöglichten es uns, eine Reihe klinischer Besonderheiten festzustellen. Im psychoneurologischen Status von Patienten mit Nelson-Syndrom zeigte sich im Gegensatz zur Kontrollgruppe von Patienten nach beidseitiger totaler Adrenalektomie ein Anstieg asthenophober und asthenodepressiver Syndrome sowie die Entstehung eines neurotischen Syndroms. Viele Patienten mit Nelson-Syndrom litten unter ausgeprägter emotionaler Instabilität, verminderter Stimmung, Angst und Misstrauen.

Bei einem Kortikotropinom, das das Nelson-Syndrom verursacht, sind spontane Blutungen in den Tumor möglich. Infolge eines Tumorinfarkts wird eine Abnahme oder Normalisierung der ACTH-Sekretion festgestellt. Störungen der Sekretion anderer tropischer Hormone wurden nicht festgestellt. Bei Patienten mit Blutung in einen Hypophysentumor entwickelten sich neurologische Symptome wie Ophthalmoplegie (einseitige Lähmung des Nervus oculomotorius) und schwere Nebenniereninsuffizienz. Eine Erhöhung der Hydrocortison- und DOXA-Dosis führte zur Normalisierung der Funktion des Nervus oculomotorius, zum Verschwinden der Ptosis und zur Reduktion von Melasma.

Wenn der Tumor große Ausmaße erreicht, treten bei Patienten je nach Richtung des Tumorwachstums neurologische Symptome der Erkrankung auf. Bei antesellärer Ausbreitung werden Riechstörungen und psychische Störungen festgestellt, bei parasellärer Ausbreitung treten Läsionen der Hirnnervenpaare III, IV, V und VI auf. Bei Tumorwachstum nach oben, in die Höhle des III. Ventrikels, treten allgemeine zerebrale Symptome auf.

Die Untersuchung der elektrischen Aktivität des Gehirns bei Patienten mit Nelson-Syndrom wurde in der Klinik des Instituts für Enzephalopathie und Chemotherapie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften von Senior Research Fellow GM Frenkel durchgeführt. Die Dynamik der Elektroenzephalogramme wurde 6 – 10 Jahre lang bei 14 Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom vor und nach der Entwicklung des Nelson-Syndroms beobachtet. Bei 11 Patienten wurde ein Hypophysentumor festgestellt. Das Nelson-Syndrom wurde 2 – 9 Jahre nach der Entfernung der Nebennieren diagnostiziert. Vor der Operation und 0,5 – 2 Jahre später war im EEG eine ausgeprägte Alpha-Aktivität mit einer schwachen Reaktion auf Licht- und Schallreize zu beobachten. Die Verfolgung der Dynamik der Elektroenzephalogramme über 9 Jahre ergab, dass bei den meisten Patienten mit postoperativem Nelson-Syndrom Merkmale im EEG erscheinen, die auf eine erhöhte Hypothalamusaktivität hinweisen, bevor ein Hypophysentumor radiologisch nachgewiesen wird. Die Aufzeichnung während dieses Zeitraums zeigt einen Alpha-Rhythmus mit hoher Amplitude, der sich über alle Ableitungen ausbreitet, manchmal in Form von Entladungen. Mit zunehmender Tumorgröße treten spezifische Aufzeichnungen in Form von 6-Wellen-Entladungen auf, die in den vorderen Ableitungen stärker ausgeprägt sind. Die erhaltenen Daten zur Zunahme der elektrischen Aktivität des Gehirns bei Patienten mit Nelson-Syndrom bestätigen die Tatsache, dass die Unterbrechung der „Rückkopplung“, die bei der Entfernung der Nebennieren bei Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom auftritt, zu einer unkontrollierten Zunahme der Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Systems führt. Die Diagnose des Nelson-Syndroms basiert auf dem Auftreten einer Hyperpigmentierung der Haut bei Patienten nach beidseitiger totaler Adrenalektomie, einem labilen Verlauf der Nebenniereninsuffizienz, Veränderungen in der Struktur der Sella turcica und dem Nachweis eines hohen ACTH-Gehalts im Blutplasma. Die ambulante dynamische Beobachtung von Patienten mit Itsenko-Cushing-Syndrom, bei denen die Nebennieren entfernt wurden, ermöglicht eine frühere Erkennung des Nelson-Syndroms.

Ein frühes Anzeichen für Melasma kann eine verstärkte Pigmentierung am Hals in Form einer „Halskette“ und das Symptom der „schmutzigen Ellbogen“, der Ablagerung von Pigment in postoperativen Nähten, sein.

Ein labiler Verlauf der Nebenniereninsuffizienz ist typisch für die meisten Patienten mit Nelson-Syndrom. Hohe Dosen von Gluko- und Mineralokortikoiden sind erforderlich, um Stoffwechselprozesse zu kompensieren. Die Erholungsphase nach verschiedenen interkurrenten Erkrankungen ist länger und schwerer als bei Patienten nach Entfernung der Nebennieren ohne Nelson-Syndrom. Schwierigkeiten beim Ausgleich der Nebenniereninsuffizienz und ein erhöhter Bedarf an Mineralokortikoiden sind ebenfalls Anzeichen für die Entwicklung eines Nelson-Syndroms bei Patienten nach Adrenalektomie aufgrund der Itsenko-Cushing-Krankheit.

Diagnose Nelson-Syndrom

Ein wichtiges Kriterium bei der Diagnose des Nelson-Syndroms ist die Bestimmung des ACTH-Gehalts im Plasma. Ein Anstieg des Spiegels morgens und abends um mehr als 200 pg/ml ist charakteristisch für die Entwicklung eines Kortikotropinoms.

Die Diagnose eines Hypophysentumors beim Nelson-Syndrom ist schwierig. Kortikotropinome sind häufig Mikroadenome und stören, da sie sich lange Zeit innerhalb der Sella turcica befinden, deren Struktur nicht. Bei kleinen Hypophysenadenomen beim Nelson-Syndrom liegt die Sella turcica größenmäßig an der oberen Normgrenze oder ist leicht vergrößert. In diesen Fällen ermöglichen eine detaillierte Untersuchung von seitlichen Kraniogrammen und Röntgenaufnahmen mit direkter Vergrößerung sowie eine tomografische Untersuchung, die frühen Symptome der Entwicklung eines Hypophysentumors zu erkennen. Die Diagnose eines entwickelten und großen Hypophysenadenoms ist nicht schwierig. Ein entwickeltes Hypophysenadenom ist normalerweise durch eine Vergrößerung der Sella turcica, Begradigung, Ausdünnung oder Zerstörung der Wände gekennzeichnet. Die Zerstörung der keilförmigen Fortsätze und die Vertiefung des Sellabodens weisen auf einen wachsenden Hypophysentumor hin. Bei einem großen Tumor kommt es zu einer Erweiterung des Eingangs zur Sella turcica und einer Verkürzung der keilförmigen Fortsätze, d. h. es treten Symptome auf, die für die supra-, ante-, retro- und intraselläre Tumorlokalisation charakteristisch sind. Mithilfe zusätzlicher Untersuchungsmethoden (Tomographie mit Pneumoenzephalographie, Phlebographie des Sinus cavernosus und Computertomographie ) lassen sich genauere Daten über den Zustand der Sella turcica und die dahinterliegende Lage des Hypophysentumors gewinnen.

Bei der Diagnose des Nelson-Syndroms sind ophthalmologische, neurophysiologische und neurologische Untersuchungen von Patienten von großer Bedeutung. Veränderungen des Augenhintergrunds, Störungen des seitlichen Sehens, verminderte Sehschärfe bis hin zum vollständigen Verlust und Ptosis des Oberlids sind charakteristisch für Patienten mit Nelson-Syndrom. Der Grad der Sehbehinderung ist ein wichtiger Faktor für die Wahl einer geeigneten Therapie. Elektroenzephalographische Untersuchungen können in einigen Fällen zur Frühdiagnose des Nelson-Syndroms beitragen.

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Differenzialdiagnose

Beim Nelson-Syndrom sollte die Diagnose auf das Itsenko-Cushing-Syndrom gestellt werden, das durch einen ektopischen Tumor verursacht wird, der ACTH sezerniert. Diese Tumoren, sowohl nicht-endokrine als auch endokrine, produzieren ACTH, was zu einer Hyperplasie der Nebennierenrinde und zur Entwicklung des Itsenko-Cushing-Syndroms führt. Ektopische Tumoren sind oft klein und ihre Lokalisation ist schwer zu diagnostizieren. Das Itsenko-Cushing-Syndrom mit einem ektopischen Tumor geht mit einer Hyperpigmentierung der Haut einher und verläuft mit schweren klinischen Manifestationen eines Hyperkortizismus. Der Zustand der Patienten verbessert sich nach Entfernung der Nebennieren. Das Wachstum eines ektopischen Tumors in einem beliebigen Organ schreitet jedoch fort, der ACTH-Gehalt steigt und die Hyperpigmentierung nimmt zu.

Die Differentialdiagnose zwischen dem Nelson-Syndrom und einem ektopischen Tumor nach beidseitiger Adrenalektomie ist besonders schwierig, wenn kein ausreichender Nachweis eines Hypophysentumors vorliegt. In diesen Fällen sollte eine gründliche klinische und computergestützte Untersuchung durchgeführt werden, um die Lokalisation des ektopischen Tumors zu ermitteln. Am häufigsten finden sich diese Tumoren in den Bronchien, im Mediastinum (Thymome, Chemodektome), in der Bauchspeicheldrüse und der Schilddrüse.

Der ACTH-Gehalt im Plasma ektopischer Tumoren, die beim Itsenko-Cushing-Syndrom auftreten, ist auf die gleichen Werte erhöht wie beim Nelson-Syndrom.

Behandlung Nelson-Syndrom

Die Behandlung des Nelson-Syndroms zielt darauf ab, die chronische Nebenniereninsuffizienz auszugleichen und das Hypothalamus-Hypophysen-System zu beeinflussen. Zur Behandlung des Syndroms werden verschiedene Methoden eingesetzt, um die ACTH-Sekretion zu unterdrücken und das Wachstum und die Entwicklung eines Kortikotropinoms zu verhindern. Zum Einsatz kommen Medikamente, Bestrahlung der Hypophyse und die chirurgische Entfernung des Tumors.

Von den in der medikamentösen Behandlung eingesetzten Medikamenten haben der Serotoninblocker Cyprogentadin, das Dopaminsekretionsstimulans Bromocriptin und Convulex (Natriumvalproat), das die ACTH-Produktion unterdrückt, indem es die Synthese von Gamma-Aminobuttersäure (GABA) im Hypothalamus erhöht, eine unterdrückende Wirkung auf die ACTH-Sekretion.

Zu den Strahlenbehandlungsmethoden gehören derzeit verschiedene Arten der Fernbestrahlung und der interstitiellen Bestrahlung. Erstere umfassen die Bestrahlung mit Gammastrahlen und einem Protonenstrahl. Die interstitielle Methode erreicht eine teilweise Zerstörung der Hypophyse. Hierfür werden verschiedene radioaktive Quellen, ⁹⁰ It oder ¹⁹⁸ Au, verwendet, die direkt in das Hypophysengewebe eingeführt werden.

Medikamentöse und Strahlentherapie werden bei Patienten mit Hypophysentumoren eingesetzt, die nicht über die Sella turcica hinausreichen, und kommen bei ausgedehnteren Tumoren nicht zum Einsatz. Indikationen für eine medikamentöse und Strahlentherapie sind darüber hinaus Rückfälle oder der partielle therapeutische Effekt einer chirurgischen Behandlung. Die Bestrahlung mit Protonen führte zu einer verminderten Pigmentierung und einer verminderten ACTH-Sekretion. Die Einführung von ⁹⁰ It oder ¹⁹⁸ Au in die Sella-turcica-Höhle führte bei allen Patienten der Kontrollgruppe (8 Personen) zu positiven Ergebnissen.

In der Klinik des Instituts für Evolutionäre und Chemotherapeutische Genetik der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften wurden 29 Patienten mit Nelson-Syndrom mit Gammastrahlen einer Dosis von 45–50 Gy bestrahlt. Nach 4–8 Monaten zeigten 23 von ihnen eine Abnahme der Hauthyperpigmentierung, und bei 3 Patienten verschwand das Melasma vollständig. Ein wichtiger Hinweis auf den positiven Effekt der Bestrahlung war die Beseitigung der schweren labilen Nebenniereninsuffizienz, die für das unbehandelte Nelson-Syndrom charakteristisch ist. Bei den verbleibenden drei Patienten wurde ohne Wirkung der Behandlung ein weiteres progressives Wachstum des Hypophysentumors beobachtet.

Die chirurgische Methode zur Corticotropinentfernung wird sowohl bei Mikroadenomen als auch bei großen Tumoren angewendet. In letzter Zeit hat sich die Methode des mikrochirurgischen Eingriffs mit transsphenoidalem Zugang weit verbreitet. Diese Methode wird bei nach unten wachsenden Tumoren angewendet. Bei großen, invasiven, nach oben wachsenden Hypophysentumoren bei Patienten mit Nelson-Syndrom wird der transfrontale Zugang verwendet. Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung kleiner Tumoren sind besser als bei großflächig wachsenden Adenomen. Obwohl die mikrochirurgische Technik in den meisten Fällen eine vollständige Entfernung des pathologischen Gewebes gewährleistet, kommt es nach der chirurgischen Methode zu Rückfällen der Erkrankung.

Bei der Behandlung des Nelson-Syndroms ist häufig eine Kombinationstherapie erforderlich. Bei fehlender Remission der Erkrankung nach Strahlentherapie werden Cyproheptadin, Parlodel und Convulex verschrieben. Ist eine vollständige operative Entfernung des Tumors nicht möglich, kommen Hypophysenbestrahlung oder Medikamente zur Unterdrückung der ACTH-Sekretion zum Einsatz.

Verhütung

Die meisten Autoren geben zu, dass es einfacher ist, die Entwicklung des Syndroms und großer Tumoren zu verhindern, als das Nelson-Syndrom mit weit verbreiteten Prozessen jenseits der Sella turcica zu behandeln. Eine vorläufige Strahlentherapie der Hypophyse bei Patienten mit Morbus Itsenko-Cushing verhindert nach Ansicht der meisten Autoren die Entwicklung des Syndroms nicht. Zur Vorbeugung ist unabhängig von der vorläufigen Bestrahlung der Hypophyse bei Morbus Itsenko-Cushing nach beidseitiger totaler Adrenalektomie eine jährliche Röntgenuntersuchung der Sella turcica, des Gesichtsfeldes und des ACTH-Gehalts im Blutplasma erforderlich.

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Prognose

Die Prognose der Erkrankung hängt von der Dynamik der Entwicklung des Hypophysenadenoms und dem Grad der Kompensation der Nebenniereninsuffizienz ab. Bei langsamer Entwicklung des Tumorprozesses und Kompensation der Nebenniereninsuffizienz kann der Zustand der Patienten lange Zeit zufriedenstellend bleiben.

Bei fast allen Menschen ist die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Eine ambulante Überwachung durch einen Endokrinologen, Neurologen und Augenarzt ist notwendig.

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