Neuropathische Schmerzen

Neuropathische (neurogene) Schmerzen als chronische Schmerzen werden durch eine Schädigung des peripheren oder zentralen Nervensystems oder durch eine Erkrankung sensorischer Nerven oder zentraler Ganglien verursacht. Beispiele sind Rückenschmerzen, diabetische Neuropathie, postherpetische Neuralgie, posttraumatische zentrale oder thalamische Schmerzen und Phantomschmerzen nach Amputationen.

Neuropathische Schmerzen werden üblicherweise anhand des ätiologischen Faktors, der das Nervensystem schädigt, oder anhand der anatomischen Schmerzlokalisation (Trigeminusneuralgie, Glossopharyngeusneuralgie, Interkostalneuralgie) klassifiziert. Neuropathische Schmerzen sind durch einen Komplex aus Negativ- und Positivsyndromen gekennzeichnet. Verlustsyndrome äußern sich durch sensorische Defizite in Form eines vollständigen oder teilweisen Sensibilitätsverlusts im Innervationsgebiet der betroffenen Nerven. Positivsymptome sind durch spontane Schmerzen in Kombination mit Dysästhesien und Parästhesien gekennzeichnet.

Neuropathischer Schmerz weist eine Reihe von Merkmalen auf, die ihn sowohl klinisch als auch pathophysiologisch von nozizeptivem Schmerz unterscheiden (Bowsher, 1988):

1. Neuropathische Schmerzen haben den Charakter einer Dysästhesie. Als pathognomonische Merkmale gelten brennende und stechende Schmerzen (häufiger dumpf, pulsierend oder drückend).
2. In den allermeisten Fällen neuropathischer Schmerzen kommt es zu einem teilweisen Verlust der Sensibilität.
3. Typisch sind vegetative Störungen wie verminderte Durchblutung, Hyper- und Hypohidrose im schmerzenden Bereich. Schmerzen verstärken sich oft oder verursachen selbst emotionale und belastende Störungen.
4. Allodynie (d. h. Schmerzempfindung als Reaktion auf schwache, normalerweise schmerzlose Reize) wird üblicherweise beobachtet. Beispielsweise löst eine leichte Berührung, ein Luftstoß oder das Kämmen der Haare bei Trigeminusneuralgie eine „Schmerzsalve“ aus (Kugelberg, Lindblom, 1959). Vor über hundert Jahren bemerkte Trousseau (1877) die Ähnlichkeit zwischen paroxysmalen stechenden Schmerzen bei Trigeminusneuralgie und epileptischen Anfällen. Heute ist bekannt, dass alle stechenden neurogenen Schmerzen mit Antikonvulsiva behandelt werden können (Swerdlow, 1984).
5. Ein unerklärliches Merkmal selbst starker neuropathischer Schmerzen ist, dass sie den Patienten nicht am Einschlafen hindern. Doch selbst wenn der Patient einschläft, wacht er plötzlich aufgrund starker Schmerzen auf.
6. Neurogener Schmerz reagiert nicht auf Morphin und andere Opiate in üblichen analgetischen Dosen. Dies zeigt, dass sich der Mechanismus neurogener Schmerzen von dem opioidsensitiver nozizeptiver Schmerzen unterscheidet.

Neuropathischer Schmerz wird durch zwei Hauptkomponenten repräsentiert: spontanen (reizunabhängigen) Schmerz und induzierte (reizabhängige) Hyperalgesie. Spontaner Schmerz kann konstant oder paroxysmal sein. Bei den meisten Patienten ist spontaner Schmerz mit der Aktivierung nozizeptiver C-Fasern (primäre Nozizeptoren) verbunden, die periphere Endstellen der ersten sensorischen Neuronen (primäre Afferenzen) sind, deren Körper sich im Spinalganglion befinden. Spontaner Schmerz wird in zwei Arten unterteilt: sympathisch unabhängiger Schmerz und sympathisch aufrechterhaltener Schmerz. Sympathisch unabhängiger Schmerz ist mit der Aktivierung primärer Nozizeptoren infolge einer Schädigung eines peripheren Nervs verbunden und verschwindet oder bildet sich deutlich zurück, nachdem der geschädigte periphere Nerv oder das betroffene Hautareal lokal mit einem Anästhetikum blockiert wurde. Er ist meist stechend und lanzenartig. Sympathisch unterstützte Schmerzen gehen mit Veränderungen der Durchblutung, der Thermoregulation und des Schwitzens, Bewegungsstörungen, trophischen Veränderungen der Haut, ihrer Anhangsgebilde, des Unterhautgewebes, der Faszien und der Knochen einher und sind schwieriger zu behandeln.

Hyperalgesie ist die zweite Komponente neuropathischer Schmerzen. Sie ist üblicherweise mit der Aktivierung dicker myelinierter A-Fasern vor dem Hintergrund einer zentralen Sensibilisierung verbunden (normalerweise ist die Aktivierung von A-Fasern nicht mit Schmerzempfindungen verbunden). Je nach Reizart kann die Hyperalgesie thermisch, kalt, mechanisch oder chemisch sein. Je nach Lokalisation unterscheidet man primäre und sekundäre Hyperalgesie. Die primäre Hyperalgesie ist im Innervationsbereich des geschädigten Nervs oder im Bereich der Gewebeschädigung lokalisiert und tritt hauptsächlich als Reaktion auf die Reizung peripherer Nozizeptoren auf, die durch die Schädigung sensibilisiert wurden. Der Prozess betrifft auch eine Kategorie von Nozizeptoren, die als „schlafende“ bezeichnet werden und normalerweise inaktiv sind.

Sekundäre Hyperalgesie ist weiter verbreitet und erstreckt sich weit über die Innervationszone des geschädigten Nervs hinaus. Aufgrund der erhöhten Erregbarkeit sensorischer Neuronen der Hinterhörner des Rückenmarks, die mit der Innervationszone des geschädigten Nervs verbunden sind, kommt es mit der Erweiterung der rezeptiven Zone zu einer Sensibilisierung benachbarter intakter Neuronen. In diesem Zusammenhang verursacht die Reizung unbeschädigter sensorischer Fasern, die gesundes Gewebe in der Umgebung der geschädigten Zone innervieren, eine Aktivierung sekundär sensibilisierter Neuronen, die sich durch Schmerzen äußert – sekundäre Hyperalgesie. Die Sensibilisierung von Neuronen der Hinterhörner führt zu einer Senkung der Schmerzschwelle und zur Entwicklung von Allodynie, d. h. zum Auftreten von Schmerzempfindungen bis hin zu Reizungen, die normalerweise nicht damit einhergehen (z. B. taktil). Veränderungen der Erregbarkeit der zentralen Teile des nozizeptiven Systems, die mit der Entwicklung von sekundärer Hyperalgesie und Allodynie verbunden sind, werden mit dem Begriff „zentrale Sensibilisierung“ beschrieben. Die zentrale Sensibilisierung ist durch drei Anzeichen gekennzeichnet: das Auftreten einer Zone sekundärer Hyperalgesie, eine verstärkte Reaktion auf überschwellige Reize und das Auftreten einer Reaktion auf unterschwellige Stimulation. Diese Veränderungen manifestieren sich klinisch in einer Hyperalgesie auf Schmerzreize, die sich deutlich über die Schadenszone hinaus erstreckt, und umfassen das Auftreten einer Hyperalgesie auf nicht-schmerzhafte Stimulation.

Primäre und sekundäre Hyperalgesie sind heterogen. Primäre Hyperalgesie wird durch drei Typen repräsentiert – thermisch, mechanisch und chemisch, sekundäre Hyperalgesie – mechanisch und kalt. Klinische Untersuchungen zur Identifizierung verschiedener Hyperalgesietypen können nicht nur das Vorhandensein eines Schmerzneuropathie-Syndroms diagnostizieren, sondern basierend auf der Analyse dieser Daten auch die pathophysiologischen Mechanismen von Schmerz und Hyperalgesie identifizieren. Die pathophysiologischen Mechanismen von Schmerz und Hyperalgesie sind sehr vielfältig und werden derzeit aktiv erforscht.

Derzeit gibt es weder Behandlungsmethoden, die die Entstehung neuropathischer Schmerzen verhindern, noch hochwirksame und spezifische Medikamente, die eine Kontrolle ihrer Manifestationen ermöglichen. Ziel der medikamentösen Therapie ist in erster Linie die Schmerzlinderung, was einen möglichst frühen Beginn einer aktiven Rehabilitationsbehandlung ermöglicht.

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