Gerissene Niere

Eine Verletzung der anatomischen Integrität – ein Nierenriss – mit teilweiser oder vollständiger Funktionsstörung dieses lebenswichtigen inneren Organs ist ein lebensbedrohlicher Zustand.

Epidemiologie

Laut Statistik treten Nierenschäden bei mindestens 10 % aller schwerwiegenden Bauchverletzungen auf, und die Prävalenz einer Nierenruptur liegt bei 3–3,25 %. In 90–95 % der Fälle handelt es sich bei der Nierenverletzung um eine geschlossene, stumpfe Verletzung, deren häufigste Ursache (über 60 %) ein Autounfall ist.

Es folgen Nierenrupturen durch Katatraumata (43 %) und infolge verschiedener Sportverletzungen (11 %).

Ausländischen Quellen zufolge kommt es bei Kindern in 30 % der Fälle zu Nierenrupturen aufgrund von Verkehrsunfällen (in 13 % als Fußgänger); in 28 % als Folge eines stumpfen Traumas bei Stürzen beim Fahrradfahren; in 8 % durch Stürze und Prellungen auf Spiel- und Sportplätzen.

Ursachen Nierenruptur

Die häufigsten Ursachen für Nierenverletzungen, die zu einem Nierenriss führen, stehen im Zusammenhang mit geschlossenen Traumata, einschließlich Sporttraumata: Eine Niere kann durch einen Schlag (direkter stumpfer Schlag) auf den Oberbauch, die Seiten, den mittleren oder unteren Rücken oder die untere Brust reißen; durch einen Schlag während eines Katatraumas (Sturz aus großer Höhe); durch Hyperkompression während eines Verkehrsunfalls usw.

Ein Trauma kann eine penetrierende Stich- oder Schusswunde mit starker Blutung sein, die zum Tod durch Nierenruptur oder zur Schädigung anderer parenchymatöser Organe führt und somit nicht mehr lebensfähig ist. [ 1 ]

Zu den iatrogenen Ursachen zählen Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und Verfahren, insbesondere bei der Nierenbiopsie und der Stoßwellenlithotripsie (Zertrümmerung von Nierensteinen).

Eine atraumatische spontane oder unfreiwillige Nierenruptur ist selten und kann, wie Experten anmerken, durch die Ruptur einer beliebigen Neoplasie in der Niere ausgelöst werden, beispielsweise durch ein progressives malignes Hypernephrom, ein renales Angiolipom (benigner mesenchymaler Tumor) [ 2 ] sowie durch eine hämorrhagische Ruptur einer Nierenzyste [ 3 ].

Risikofaktoren

Zu den Faktoren, die das erhöhte Risiko eines Nierenrisses teilweise bestimmen, gehören:

• Kindheit (aufgrund der tieferen Position der Nieren im Verhältnis zu den Rippen und der geringen Menge an Fettgewebe, das die Niere umgibt);
• Nierenentwicklungsstörungen;
• Störung der Organlage – Nephroptose (Nierenvorfall);
• das Vorhandensein von Neoplasmen in den Nieren;
• pathologische Veränderungen im Zusammenhang mit großen solitären Zysten und polyzystischer Nierenerkrankung; [ 4 ], [ 5 ]
• eine ganze Reihe von Krankheiten und angeborenen Syndromen mit Komplikationen in Form einer Hydronephrose der Niere;
• Urolithiasis, die zu einer Obstruktion der Harnwege führt;
• Nierenarterienaneurysma;
• Autoimmunerkrankungen des Bindegewebes. [ 6 ]

Pathogenese

Die Rippen, Bauch- und Rückenmuskulatur sowie das stützende Fasziensystem und das umgebende Fettgewebe bieten den Nieren einen guten Schutz. Ihr unterer Pol befindet sich jedoch unterhalb der 12. Rippe, und dieser Bereich ist bei Stößen oder Stürzen am anfälligsten.

Die Pathophysiologie der Rupturwirkung bei solchen Verletzungen besteht aus Kompression und Verschiebung des Organs sowie Verzögerungs- und Beschleunigungskräften. Sie wirken auf unterschiedliche Weise, beispielsweise können Beschleunigungskräfte eine Verschiebung der Niere und ihre „Kollision“ mit den Rippen oder Querfortsätzen der Wirbel (T12-L3) verursachen. Der Kompressionseffekt bei der Nierenkompression beruht auf einem starken Druckanstieg – intraluminal und im Harnstausystem. [ 7 ]

Bei Tumoren, Zysten, Steinen oder Hydronephrosen kommt es zu einer partiellen Atrophie der Nierenrinde und destruktiven Veränderungen des Nierenparenchyms, einer Ausdünnung der Wände der Nierenkapsel und ihrer Dehnung.

Symptome Nierenruptur

Die ersten Anzeichen einer Nierenruptur sind Hämaturie (Blut im Urin) und anhaltende Rückenschmerzen – im Lendenbereich – mit Verspannungen der Lendenmuskulatur. Bei einem Nierenriss der rechten Niere ist der Schmerz rechts lokalisiert, bei einem Nierenriss der linken Niere links. Die Intensität hängt vom Grad der Schädigung des Organs ab.

Darüber hinaus treten Symptome in Form von fortschreitenden Ödemen (Schwellungen) im Lendenbereich (aufgrund perirenaler Blutungen und Hämatomen im retroperitonealen Raum), verringertem Blutdruck, allgemeiner Schwäche und Schwindel, kaltem Schweiß und blasser Haut, Übelkeit und Erbrechen, Fieber sowie verringerter oder vollständiger Einstellung der Urinausscheidung auf. [ 8 ]

Wohin fließt der Urin bei einer Nierenruptur? Aufgrund der Verletzung der Integrität des Nierenbeckens und/oder der Nierenkelche tritt Urin (Paravasation) außerhalb der Niere aus und staut sich im angrenzenden Bereich (im perirenalen Gewebe) und im retroperitonealen Raum. Urin, der in das perirenale Fettgewebe gelangt, führt zu dessen Entzündung mit Zelltod (Lipolyse) und dessen Ersatz durch Bindegewebe. Es bildet sich eine abgekapselte Formation in Form einer perirenalen Pseudozyste – eines Urinoms, das auch Schmerzen und Druckgefühl verursachen kann.

Tachykardie, schwere Zyanose, verschwommenes Sehen und Verwirrtheit vor dem Hintergrund eines sinkenden Blutdrucks weisen auf die Entwicklung eines Schockzustands hin.

Anhand der Schadensstelle unterscheiden Experten folgende Brucharten:

• Ruptur der Nierenkapsel (Capsula adiposa) – ihrer dünnen Fasermembran mit teilweiser Schädigung der Rindenschicht (und Bildung eines perirenalen Hämatoms);
• subkapsuläre Nierenruptur - eine Ruptur des Nierenparenchyms, d. h. seines inneren Gewebes, die die Struktur des Harnspeichersystems (Kelch-Becken-Komplex) nicht beeinträchtigt;
• Ruptur des Nierenparenchyms mit Schädigung der Nierenkelche und des Nierenbeckens, begleitet von einer Thrombose eines Teils der Nierenarterie;
• gequetschte (totale) Nierenruptur.

Komplikationen und Konsequenzen

Ein Nierenriss kann Komplikationen und Folgen haben in Form von:

• sekundäre arterielle Blutung aufgrund der Bildung eines Pseudoaneurysmas oder einer arteriovenösen Fistel;
• Bildung von Harn- oder hämorrhagischen Nierenzysten;
• Harnfistel;
• Entzündung des perirenalen Gewebes, die zu Abszessen und Pyelosepsis führen kann;
• fokale narbige Veränderungen (Fibrose) des Parenchyms mit der Entwicklung einer obstruktiven Nephropathie und eines schweren Nierenversagens;
• posttraumatische Hydronephrose;
• Nierenischämie mit nephrogener Hypertonie;
• sekundäre Pyelonephritis mit Pyonephrose;
• Bildung von Steinen.

Diagnose Nierenruptur

Sowohl bei traumatischen als auch bei spontanen Nierenrupturen ist eine rechtzeitige Diagnose auf Grundlage der Visualisierung des Organs sehr wichtig.

Daher steht die instrumentelle Diagnostik an erster Stelle: Röntgen der Nieren und Ausscheidungsurographie; Ultraschall der Nieren und Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel. [ 9 ]

Die konventionelle Nierensonographie weist gewisse Einschränkungen auf, da ihre Sensitivität in solchen Fällen nicht höher als 22 % ist und Parenchymschäden isoechoisch sein können. Eine Nierenruptur zeigt im Ultraschall eine heterogene Echogenität an der Stelle der Parenchymschädigung, Hämatome und Flüssigkeitsansammlungen außerhalb der Niere – im Retroperitonealraum. Allerdings kann Ultraschall Blut nicht genau von Urin unterscheiden.

Allerdings liegt die Sensitivität des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls bei der Erkennung von Nierenschäden bei 63–69 % und weist eine relativ hohe Spezifität (über 90 %) auf.

Heutzutage liefert die Computertomographie (Multispiraltomographie) bei akutem Nierenversagen mit Nierenruptur umfassendere anatomische und physiologische Informationen.

Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Nieren wird durchgeführt, wenn mehrere Verletzungen der Bauchorgane vorliegen oder wenn Kontraindikationen für die Gabe eines Kontrastmittels während der CT bestehen.

Erforderliche Untersuchungen: Urinanalyse und klinische Blutuntersuchung.

Differenzialdiagnose

Die CT dient der Differentialdiagnostik bei Schädigungen anderer Bauchorgane, insbesondere der Milz, der Bauchspeicheldrüse und der Leber.

Behandlung Nierenruptur

Die Behandlungstaktik bei einer Nierenruptur richtet sich nach dem Grad der Organschädigung und dem Zustand des Patienten, unter anderem nach dem Hämatokritwert.

Bei geringfügigen Parenchymschäden wird eine konservative Behandlung angewendet. Sie umfasst Bettruhe (zwei bis drei Wochen) mit Überwachung der Vitalfunktionen und Laboruntersuchungen von Urin und Blut; Calciumchlorid (oral und per Injektion); intravenöse Gabe systemischer Antibiotika. Bei anhaltenden Blutungen sind Blut- und Plasmatransfusionen erforderlich.

Bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und länger anhaltender Hämaturie ist eine Angioembolisation mittels Röntgen-Gefäßverschluss und Drainage des Hämatoms wirksam, bei Urinparavasation eine Drainage des Urinoms und ggf. eine endourologische Stentimplantation. [ 10 ]

Ein anfänglich hoher Grad an Nierenschäden (festgestellt bei der Aufnahme des Patienten) sowie eine hämodynamische Instabilität und das Vorhandensein von Anzeichen innerer Blutungen sind Indikationen für einen chirurgischen Notfalleingriff: Es wird eine Operation zur Wiederherstellung der Niere durchgeführt (durch Nähen der Rupturen), eine chirurgische Entfernung des nicht lebensfähigen Teils der Niere (Resektion) oder – wenn die zweite Niere intakt ist – eine Nephrektomie (Entfernung), deren Häufigkeit einigen Daten zufolge zwischen 3,5 und 9 % liegt. [ 11 ]

Weitere Informationen im Material - Nierenverletzungen und -schäden

Verhütung

Zu den vorbeugenden Maßnahmen bei Nierenrupturen gehören die Vermeidung von Verletzungen, die zu einer Störung der anatomischen Integrität des Organs führen, sowie die Erkennung und Behandlung von Erkrankungen, die das Risiko einer Nierenschädigung erhöhen.

Prognose

Die Prognose hängt im Einzelfall vom Ausmaß der Nierenschädigung bei Nierenruptur und einer rechtzeitigen medizinischen Versorgung ab.