Pachydermoperiostose

Pachydermoperiostose (griechisch pachus – dick, dicht; derma – Haut und Periostose – nichtentzündliche Veränderung der Knochenhaut) ist eine Erkrankung, deren Leitsymptom eine massive Verdickung der Haut von Gesicht, Schädel, Händen, Füßen und distalen Teilen langer Röhrenknochen ist. 1935 identifizierten die französischen Ärzte H. Touraine, G. Solente und L. Gole die Pachydermoperiostose erstmals als eigenständige nosologische Einheit.

Ursachen Pachydermoperiostose

Die Ursachen und die Pathogenese der Pachydermoperiostose sind derzeit noch wenig erforscht. Bekannt ist, dass die Pachydermoperiostose eine autosomal-dominante Erbkrankheit mit variabler Ausprägung ist, die sich meist in der postpubertären Phase manifestiert. Auch familiäre Formen wurden beschrieben. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 8:1. Pachydermoperiostose ist eine seltene Erbkrankheit. Die ersten Anzeichen der Erkrankung treten in der Pubertät auf, und der vollständige Symptomkomplex ist im Alter von 20 bis 30 Jahren ausgebildet.

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Pathogenese

Morphologisch ist die Erkrankung vor allem durch eine massive Proliferation fibröser Strukturen der Dermis und des Unterhautgewebes mit ausgeprägtem Einwachsen von fibrösem Bindegewebe in das darunterliegende Gewebe gekennzeichnet, was zu einer innigen Verwachsung der Haut mit diesen führt. Fibröse Hyperplasie tritt auch in der Wand der Blut- und Lymphgefäße der Dermis auf; die Lumen solcher Gefäße sind meist „klaffend“; einige von ihnen sind thrombosiert. Es kommt zu einer signifikanten Zunahme reifer Schweiß- und Talgdrüsen, manchmal zu Hyperplasie und/oder Hypertrophie der sie bildenden Drüsenzellen. Chronische Entzündungsinfiltrate finden sich auch in der Haut, sekundäre Hyperkeratose und Akanthose werden ebenfalls beobachtet. Fibrosen werden in der Aponeurose und Faszie beobachtet.

In den Knochen des Skeletts, insbesondere in den röhrenförmigen, großen und kleinen, kommt es zur periostalen Ossifikation – einer diffusen Schichtung von Osteoidgewebe auf der Kortikalis. Sie kann eine Dicke von 2 cm oder mehr erreichen oder in Form eines Osteoms begrenzt sein. Dieser Prozess breitet sich sowohl endostal als auch periostal aus. Manchmal werden eine faserige Verdickung des Periosts und eine Störung der Knochenarchitektur beobachtet. Oft findet sich unreife Knochensubstanz. Es wird eine Verwüstung der Gefäße festgestellt, die das Knochengewebe versorgen. In den Gelenken – Hyperplasie der integumentären Synovialzellen und ausgeprägte Verdickung der Wände kleiner subsynovialer Blutgefäße aufgrund von Fibrose. Eine Fibrose der Gefäßwände, insbesondere der Blutgefäße, kann auch in inneren Organen auftreten.

Die Epidermis ist leicht verändert, die Dermis ist aufgrund einer Zunahme der Anzahl von Kollagen- und elastischen Fasern verdickt, es kommt zu einer Proliferation von Fibroblasten, kleinen perivaskulären und perifollikulären lymphohistiozytären Infiltraten, einer Erweiterung der Mündungen der Haarfollikel mit Ansammlung von Hornmassen darin, einer Hyperplasie der Talgdrüsen und manchmal gleichzeitig der Schweißdrüsen.

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Symptome Pachydermoperiostose

Diese Erkrankung ist relativ selten. Klinik, Diagnostik und Behandlung sind vielen Endokrinologen wenig bekannt. Bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit Pachydermoperiostose wird fälschlicherweise Akromegalie diagnostiziert, was zu unzureichenden Behandlungsmaßnahmen führt. In diesem Zusammenhang ist es angebracht, die Klinik, moderne Diagnostik- und Therapiemethoden der Pachydermoperiostose vorzustellen.

Die klinischen Symptome bei Frauen sind deutlich weniger ausgeprägt, es gibt jedoch Patientinnen mit einer vollständigen Form und einem schweren Verlauf der Pachydermoperiostose. Die Erkrankung beginnt schleichend. Das Krankheitsbild ist nach 7–10 Jahren abgeschlossen (aktives Stadium) und bleibt danach stabil (inaktives Stadium). Typische Beschwerden der Pachydermoperiostose sind eine ausgeprägte Veränderung des Aussehens, vermehrte Fettigkeit und Schweißbildung der Haut, eine starke Verdickung der distalen Gliedmaßenteile sowie eine Vergrößerung der Finger und Zehen. Das Aussehen verändert sich durch eine unschöne Verdickung und Fältchenbildung der Gesichtshaut. Ausgeprägte horizontale Falten auf der Stirn, tiefe Furchen dazwischen und eine Zunahme der Liddicke verleihen dem Gesicht einen gealterten Ausdruck. Ein charakteristisches Merkmal ist die gefaltete Pachydermie der Kopfhaut mit der Bildung mäßig schmerzhafter, rauer Hautfalten im parietalen-okzipitalen Bereich, die an Hirnwindungen erinnern – Cutis verticis gyrata. Die Haut an Füßen und Händen ist ebenfalls verdickt, fühlt sich rau an, ist mit dem darunterliegenden Gewebe verwachsen und lässt sich weder verschieben noch zusammendrücken.

Die Schweiß- und Talgproduktion nimmt deutlich zu, insbesondere im Gesicht, an den Handflächen und Fußsohlen. Sie ist dauerhaft und geht mit einer Zunahme der Schweiß- und Talgdrüsen einher. Histologische Untersuchungen der Haut zeigen eine chronische entzündliche Infiltration.

Bei der Pachydermoperiostose ist das Skelett verändert. Aufgrund der Schichtung von Osteoidgewebe auf der Kortikalis der Diaphysen langer Röhrenknochen, insbesondere der distalen Abschnitte, sind die Unterarme und Schienbeine der Patienten volumenmäßig vergrößert und haben eine zylindrische Form. Eine ähnliche symmetrische Hyperostose im Mittelhand- und Mittelfußbereich, den Finger- und Zehengliedern führt zu deren Wachstum, und die Finger und Zehen sind keulenförmig und wie "Trommelstöcke" deformiert. Die Nagelplatten haben die Form von "Uhrgläsern".

Ein erheblicher Anteil der Patienten leidet unter Arthralgie, Ossalgie, Hüft-, Knie- und seltener auch Knöchel- und Handgelenksarthritis. Das Gelenksyndrom ist mit einer mäßigen Hyperplasie der Synovialzellen und einer ausgeprägten Verdickung kleiner subsynovialer Blutgefäße und deren Fibrose verbunden. Es ist nicht schwerwiegend, schreitet selten fort und schränkt die Arbeitsfähigkeit nur bei Patienten mit einem schweren Gelenksyndrom ein, was selten vorkommt.

1971 identifizierten JB Harbison und CM Nice drei Formen der Pachydermoperiostose: die vollständige, die inkomplette und die verkürzte Form. Bei der vollständigen Form sind alle Hauptsymptome der Erkrankung ausgeprägt. Patienten mit der inkompletten Form weisen keine Hauterscheinungen auf, während Patienten mit der verkürzten Form keine symmetrische Periostverknöcherung aufweisen.

Das groteske Aussehen, das ständige Schwitzen und die fettige Haut wirken sich negativ auf den psychischen Zustand der Patienten aus. Sie ziehen sich zurück, konzentrieren sich auf ihre Gefühle und isolieren sich von anderen.

Diagnose Pachydermoperiostose

Bei der Diagnose einer Pachydermoperiostose müssen Form und Stadium des pathologischen Prozesses berücksichtigt werden. Neben charakteristischen Beschwerden und dem Erscheinungsbild der Patienten ist die Röntgenuntersuchung am aussagekräftigsten. Röntgenaufnahmen der Diaphysen und Metaphysen der Röhrenknochen zeigen assimilierte Hyperostosen von mindestens 2 cm. Die äußere Oberfläche der Hyperostosen hat einen fransigen oder nadelartigen Charakter. Die Struktur der Schädelknochen ist unverändert. Die Sella turcica ist nicht vergrößert.

Die Knochenszintigraphie mit Methylendiphosphonat ^99Tc zeigt eine lineare perikortikale Konzentration des Radionuklids entlang der Tibia und Fibula, der Speiche und Ulna sowie in den Mittelhand- und Mittelfußknochen sowie den Finger- und Zehengliedern.

Die Ergebnisse der Thermographie, Plethysmographie und Kapillaroskopie weisen auf eine Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeit und der Gewundenheit des Kapillarnetzes sowie eine Temperaturerhöhung in den verdickten Endphalangen der Finger hin. Die Ähnlichkeit der klinischen Manifestationen und anatomischen Befunde bei Pachydermoperiostose und Bamberger-Marie-Syndrom weist auf einen gemeinsamen pathogenetischen Mechanismus hin. Im frühen (aktiven) Stadium der Pachydermoperiostose sind Vaskularisierung und Temperatur der distalen Teile der Finger erhöht, d. h. es kommt zu einer lokalen Aktivierung des Stoffwechsels. Ein ähnlicher Anstieg ist beim Bamberger-Marie-Syndrom in den Bereichen mit sichtbarem übermäßigem Gewebewachstum zu beobachten. Im späten (inaktiven) Stadium zeigen sich Obstruktion und Insuffizienz des Kapillarnetzes sowie ungleichmäßige Konturen der Kapillarschleifen, was zu einer Verringerung der Blutflussgeschwindigkeit in den Endphalangen der Finger und zum Aufhören ihrer weiteren Vergrößerung führt. Ähnliche Veränderungen treten im Periost auf: maximale Vaskularisierung im Frühstadium der Erkrankung und relative Devaskularisierung im Spätstadium.

Allgemeine Blut- und Urinuntersuchungen sowie grundlegende biochemische Werte bei Patienten mit Pachydermoperiostose liegen im Normbereich. Der Spiegel der hypophysären Tropenhormone, Cortisol, Schilddrüsen- und Sexualhormone ist unverändert. Die Reaktion des somatotropen Hormons auf Glukosebelastung und intravenöse Gabe von Thyroliberin fehlt. Einige Arbeiten erwähnen einen Anstieg des Östrogengehalts im Urin von Patienten, der laut den Autoren mit einer Stoffwechselstörung verbunden ist.

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Differenzialdiagnose

Die Pachydermoperiostose muss von Akromegalie, Bamberger-Marie-Syndrom und Morbus Paget unterschieden werden. Beim Morbus Paget (deformierende Osteodystrophie) sind die proximalen Röhrenknochen selektiv verdickt und deformiert, wobei es zu einem groben trabekulären Knochenumbau kommt. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch eine Abnahme des Gesichtsskeletts und eine signifikante Zunahme der Stirn- und Scheitelknochen, die einen „Turm“-Schädel bilden. Die Größe der Sella turcica ist unverändert, es kommt nicht zu einer Proliferation und Verdickung der Weichteile.

Das wichtigste Thema ist die Differentialdiagnostik von Pachydermoperiostose und Akromegalie, da bei einer Fehldiagnose einer Akromegalie die Bestrahlung der intakten Interossär-Hypophysenregion zum Verlust einer Reihe von Tropenfunktionen der Adenohypophyse führt und den Verlauf der Pachydermoperiostose weiter verschlimmert.

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Behandlung Pachydermoperiostose

Eine ätiopathogenetische Behandlung der Pachydermoperiostose ist noch nicht entwickelt. Kosmetisch-plastische Chirurgie kann das Aussehen der Patienten und damit ihren psychischen Zustand deutlich verbessern. In einigen Fällen zeigt die lokale (Phono- oder Elektrophorese auf geschädigter Haut) und parenterale Gabe von Kortikosteroiden eine gute Wirkung. Die komplexe Therapie sollte Medikamente zur Verbesserung des Gewebetrophismus (Andecalin, Complamin) umfassen. In den letzten Jahren wurde die Lasertherapie erfolgreich zur Behandlung eingesetzt. Bei Arthritis sind nichtsteroidale Antirheumatika hochwirksam: Indomethacin, Brufen, Voltaren. Eine Strahlentherapie der interstitiellen Hypophysenregion ist bei Patienten mit Pachydermoperiostose kontraindiziert.

Prognose

Die Prognose für die Genesung von Patienten mit Pachydermoperiostose ist ungünstig. Mit einer rationalen Behandlung können Patienten ihre Arbeitsfähigkeit lange erhalten und ein hohes Alter erreichen. In einigen Fällen kommt es aufgrund der Schwere des Gelenksyndroms zu einem anhaltenden Verlust der Arbeitsfähigkeit. Es gibt keine speziellen Methoden zur Vorbeugung von Pachydermoperiostose. Sie werden durch eine sorgfältige medizinische und genetische Beratung der Patientenfamilien ersetzt.

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