Perikardektomie

Herz-Kreislauf-Erkrankungen nehmen einen der ersten Plätze im allgemeinen Krankheitsbild ein. Daher gilt die Kardiologie weltweit als führende medizinische Disziplin. Es gibt viele bekannte Herzerkrankungen, die Menschen fast jeden Alters betreffen. Eine davon ist die Perikarditis, die den Herzbeutel, die äußere Hülle des Herzens, betrifft. Bei chronischer Perikarditis oder eitriger Form der Erkrankung kann eine der Behandlungsmethoden die Perikardiektomie sein – eine chirurgische Korrektur, ein relativ komplexer Eingriff, der von einem Herz-Kreislauf-Chirurgen durchgeführt wird. [ 1 ]

Das Perikard ist eine beutelartige Struktur, die das Herz enthält. Der Zweck eines solchen Beutels ist es, die normale Herzfunktion zu schützen und sicherzustellen. Störungen in diesem Bereich beeinträchtigen die Blutversorgung des Organs und können zur Entwicklung eitriger Komplikationen und zur Bildung fibrotischer Verwachsungen führen. Um die Entwicklung lebensbedrohlicher Zustände zu verhindern, wird eine Perikardektomie verordnet – ein chirurgischer Eingriff, bei dem das Perikard teilweise oder vollständig entfernt wird. [ 2 ]

Hinweise für das Verfahren

Die betroffenen Teile des Perikards werden nur in extremen Fällen entfernt, wenn Lebensgefahr für den Patienten besteht. Je nach Indikation kann der gesamte Beutel entfernt werden – eine solche Operation wird als subtotale Perikardiektomie bezeichnet. Wenn nur die betroffenen Teile entfernt werden, wird die Rena-Delorme-Operation durchgeführt. Die erste Operationsart, bei der das Perikard vollständig entfernt wird, wird übrigens häufiger praktiziert, da sie weitere obstruktive Veränderungen verhindert. Beide Eingriffsarten sind recht komplex, der Patient wird sorgfältig darauf vorbereitet, und nach der Operation wird eine Langzeitbeobachtung durchgeführt.

Die Hauptindikationen für eine Perikardiektomie sind exsudative und konstriktive Formen der Perikarditis. Es handelt sich um pathologische Zustände, die mit der Ansammlung von Exsudat, Blut oder Flüssigkeit im Perikardraum einhergehen. Dies führt zu einer Unterbrechung der Herzdurchblutung, zur Bildung von Verwachsungen und einem erhöhten Sterberisiko des Patienten infolge eines Herzinfarkts oder einer Herzinsuffizienz. Anzeichen einer Perikarditis sind: Blutdruckschwankungen in die eine oder andere Richtung, starke Atemnot, Herzrhythmusstörungen, Schmerzen und Schweregefühl hinter dem Brustbein.

Die Ursachen einer Perikarditis können wiederum virale oder andere Infektionen, Brustverletzungen, Stoffwechselstörungen, Nierenversagen, Bindegewebserkrankungen, Morbus Crohn usw. sein. [ 3 ]

Vorbereitung

Da eine Perikardiektomie sehr aufwendig und mit vielen Risiken verbunden ist, werden im Vorfeld zahlreiche diagnostische Untersuchungen durchgeführt. Dabei ist zu beachten, dass eine Perikardiektomie immer eine klare Indikation haben muss und der Arzt sicherstellen muss, dass keine Kontraindikationen vorliegen.

Kommt es zu einer Ansammlung von Exsudation im Perikardbereich, kann der Chirurg zunächst eine Punktion durchführen. Dies ist notwendig, um die Herkunft der Flüssigkeit zu klären und diese zu entfernen. Einige Zeit vor der Perikardiektomie werden dem Patienten Diuretika und Medikamente zur Verbesserung der Herz-Kreislauf-Funktion verschrieben.

Bei der Aufnahme in die chirurgische Abteilung werden dem Patienten verschiedene Untersuchungen angeboten. Typischerweise umfassen diese Untersuchungen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein Elektrokardiogramm, eine Echokardiographie (bei Bedarf wird eine Ösophagussonde verwendet) sowie bestimmte klinische und biochemische Laboruntersuchungen.

Alle Frauen über 45 und Männer über 40 werden einer Herzkatheteruntersuchung, einer Koronarangiographie und in einigen Fällen einer Aortographie und Ventrikulographie unterzogen. Ergibt die Diagnose eine Schädigung der Koronararterien (Verengung oder Verschluss), passt der Chirurg den chirurgischen Behandlungsplan an und führt zusätzlich eine aortokoronare Bypass-Operation mit der Schaffung von Bypass-Kreislaufwegen durch.

Eine Woche vor der Perikardiektomie ist dem Patienten der Konsum von Alkohol untersagt. Es wird dringend empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören oder zumindest die Anzahl der gerauchten Zigaretten zu minimieren.

Ein wichtiger Schritt zur Vorbereitung auf eine Perikardiektomie ist die Ernährung. Ärzte raten, den Verdauungstrakt vor der Operation nicht zu überlasten, übermäßiges Essen und schwere (fettige, fleischige) Speisen zu vermeiden.

Am Tag vor dem Eingriff sollte der Patient nichts essen oder trinken. Am Morgen duscht er und rasiert sich die Haare im Brustbereich (falls erforderlich). [ 4 ]

Technik Perikardektomien

Die Perikardiolyse (Rena-Delorme) ist eine Variante der partiellen Perikardiektomie. Dabei wird der Herzbeutel teilweise entfernt und die kardialen Perikardverwachsungen gelöst. In dieser Situation wird der Herzbeutel nur in bestimmten Bereichen entfernt.

Bei der subtotalen Perikardiektomie wird fast das gesamte Perikard entfernt. Diese Art des Eingriffs ist die häufigste: Nach der Operation verbleibt nur ein kleiner Teil des Perikards, lokalisiert an der hinteren Herzoberfläche.

Die Perikardiektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt, worauf der Patient im Vorfeld vorbereitet wird. Am Tag der Operation duscht der Patient, zieht sterile Unterwäsche an und begibt sich in die präoperative Abteilung, wo alle notwendigen Eingriffe durchgeführt werden.

Der Patient wird unter Endotrachealanästhesie gesetzt, an ein Beatmungsgerät angeschlossen und mit einem Gerät zur Überwachung von Herzfrequenz und Blutdruck ausgestattet. Anschließend führt der Chirurg die Perikardiektomie über das Brustbein oder über die beiden Pleurawege mit transversaler Sternumkreuzung durch:

• Über dem linken Ventrikel wird ein kleiner Einschnitt (bis zu 2 cm) vorgenommen, der das Öffnen des Epikards ermöglicht.
• Der Chirurg findet die Schicht, die das Perikard vom Epikard trennt, greift dann die Ränder des Perikards mit einem Instrument und schiebt sie auseinander, wodurch beide Schichten getrennt werden.
• Wenn tiefe verkalkte Bereiche im Myokard entdeckt werden, geht der Arzt um deren Umfang herum und belässt sie;
• Die Perikardablösung erfolgt vom linken Ventrikel zum linken Vorhof, den Öffnungen des Truncus pulmonalis und der Aorta, dem rechten Ventrikel und Vorhof sowie den Öffnungen der Vena cava.
• nach Exzision des Perikards werden die Restränder links an die Interkostalmuskulatur und rechts an den Sternalrand genäht;
• Der Wundbereich wird schichtweise vernäht und es werden Drainagen für 2 Tage zur Flüssigkeitsableitung eingelegt.

Einige große Kliniken praktizieren anstelle der traditionellen Perikardiektomie die Methode der Videothorakoskopie – Zugang zur Brusthöhle mit Öffnung des Brustbeins. In einer solchen Situation werden Verwachsungen mit einem Laser getrennt.

Kontraindikationen für das Verfahren

Die Perikardiektomie ist eine komplexe und weitgehend riskante Operation, die besondere Qualifikationen des operierenden Arztes und eine sorgfältige Vordiagnostik erfordert. Der Arzt muss hundertprozentig sicher sein, dass der Patient keine Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff hat.

In den folgenden Situationen wird keine Perikardiektomie verordnet:

• mit Myokardfibrose, die die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen und sogar Tod erheblich erhöht;
• mit Kalkansammlungen im Perikardraum, die am häufigsten vor dem Hintergrund adhäsiver oder exsudativer Formen der Perikarditis entstehen;
• bei leichter konstriktiver Perikarditis.

Relative Kontraindikationen für eine Perikardiektomie sind:

• akutes Nierenversagen sowie die chronische Form der Krankheit;
• bestehende Magen-Darm-Blutungen;
• Fieber unbekannter Ursache (möglicherweise ansteckend);
• aktive Phase des Infektions- und Entzündungsprozesses;
• akuter Schlaganfall;
• schwere Anämie;
• bösartige unkontrollierte arterielle Hypertonie;
• schwere Elektrolytstörungen;
• schwere Begleiterkrankungen, die zur weiteren Entwicklung von Komplikationen führen können;
• schwere Vergiftung;
• kongestive Herzinsuffizienz im Dekompensationsstadium, Lungenödem;
• komplexe Koagulopathie.

Es sollte berücksichtigt werden, dass relative Kontraindikationen in der Regel vorübergehend oder reversibel sind. Daher wird die Perikardiektomie verschoben, bis die Hauptprobleme, die zu Komplikationen führen können, beseitigt sind.

Vor der Operation beurteilt der Arzt den Zustand des Patienten und entscheidet, ob die Operation möglich ist. Liegen weiterhin Kontraindikationen vor und ist eine Perikardiektomie nicht möglich, suchen die Ärzte nach anderen Möglichkeiten, den Zustand des Patienten zu verbessern. [ 5 ]

Konsequenzen nach dem Eingriff

Zu den frühen postoperativen Folgen einer Perikardiektomie können Blutungen in den Pleuraraum und eine erhöhte kardiovaskuläre Insuffizienz gehören. Später können eitrige Prozesse in der Operationswunde auftreten und sich eine eitrige Mediastinitis entwickeln. [ 6 ]

Im Allgemeinen hat die Perikardiektomie eine günstige Prognose. In den meisten Fällen verbessert sich der Gesundheitszustand des Patienten innerhalb eines Monats nach dem Eingriff deutlich, und die Herzaktivität stabilisiert sich innerhalb von 3-4 Monaten.

Bei einer subtotalen Perikardiektomie liegt die Sterblichkeitsrate bei 6–7 %.

Als Hauptfaktor für die Sterblichkeit während der Operation gilt das Vorliegen einer zuvor nicht diagnostizierten Myokardfibrose.

Die wichtigsten negativen Folgen können sein:

• Blutungen in den Pleuraraum;
• Arrhythmie;
• Eiterung im Bereich der Operationswunde;
• Herzinfarkt;
• eitrige Form der Mediastinitis;
• Schlaganfall;
• Syndrom des niedrigen Herzzeitvolumens;
• Lungenentzündung.

Das Auftreten bestimmter Folgen einer Perikardiektomie kann je nach Alter des Patienten, allgemeinem Gesundheitszustand und Ursache der Perikarditis auftreten. Darüber hinaus wird die Entwicklung von Komplikationen durch die anatomischen Merkmale des Herzens, die Menge und Struktur der Flüssigkeit in der Herzhöhle beeinflusst. [ 7 ]

Komplikationen nach dem Eingriff

Trotz der relativ geringen Komplikationsrate ist die Perikardiektomie ein invasiver Eingriff und mit gewissen Risiken verbunden. [ 8 ]

Die wichtigsten Komplikationen einer Perikardiektomie hängen direkt mit der Aktivität des Herz-Kreislauf-Systems zusammen. Zu den Faktoren, die das Komplikationsrisiko erhöhen, zählen Alter, Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, chronische Herzinsuffizienz) und multifaktorielle koronare Kreislauferkrankungen.

Viele Patienten klagen über Schlafstörungen, Unruhe und sogar Albträume, Gedächtnisverlust, Reizbarkeit, Tränenfluss und Konzentrationsschwäche für mehrere Tage oder Wochen nach einer Perikardiektomie. Ärzte sagen, dies seien normale postoperative Reaktionen, die innerhalb der ersten Wochen von selbst verschwinden.

Auch nach einer Perikardiektomie verspürt der Patient möglicherweise nicht sofort eine Linderung, aber die Schmerzen verschwinden definitiv am Ende der Rehabilitationsphase. Schmerzen hinter dem Brustbein können eine Folge der Anpassung des Herzens an neue Bedingungen sein. Die Anpassungsphase ist bei jedem Patienten unterschiedlich.

Die Chancen auf eine Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität nach der Operation müssen durch eine Kombination aus therapeutischer Bewegung, medikamentöser Therapie sowie der Einhaltung der verordneten Diät und Normalisierung der Arbeits- und Ruhezeiten gestärkt werden. [ 9 ]

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Perikardiektomie bleibt der Patient etwa 7 Tage im Krankenhaus. Der Patient benötigt 4-5 Tage nach der Operation eine besondere ärztliche Überwachung. Die ersten 1-2 Tage werden mit strenger Bettruhe verbracht, danach wird die Aktivität je nach Wohlbefinden des Patienten ausgeweitet. [ 10 ]

Die Rehabilitations- bzw. Erholungsphase erfordert die Einhaltung folgender ärztlicher Empfehlungen:

• der Patient muss mehrere Tage im Bett bleiben, um eine Verschlechterung seines Zustands zu vermeiden;
• 1,5–2 Wochen nach der Perikardiektomie ist jegliche körperliche Aktivität kontraindiziert;
• bis die Wunde vollständig verheilt ist, dürfen Sie nicht baden (nur Duschen ist erlaubt);
• In den ersten 8 Wochen nach dem Eingriff dürfen Sie kein Auto fahren;
• Nach der Entlassung muss der Patient regelmäßig den behandelnden Arzt aufsuchen und sich einer Kontrolldiagnostik des Herz-Kreislauf-Systems und des Allgemeinzustands des Körpers unterziehen.
• Es ist wichtig, therapeutische Übungen durchzuführen – etwa 30 Minuten täglich, um die Herzaktivität zu stabilisieren;
• Es ist wichtig, die von Ihrem Arzt verschriebenen Medikamente regelmäßig einzunehmen und Stress und nervöse Anspannung zu vermeiden.

Ein wichtiger Punkt für die Genesung nach einer Perikardiektomie ist außerdem die Einhaltung spezieller Ernährungsprinzipien. Eine solche Ernährung beinhaltet die Begrenzung von tierischen Fetten, Salz und Zucker sowie den Ausschluss von alkoholischen Getränken, Kaffee und Schokolade. Die Grundlage der Ernährung sollten leicht verdauliche Lebensmittel sein: Gemüse und Obst, mageres Fleisch, Fisch und Getreide. Von den Getränken sind grüner Tee, Hagebuttenaufguss und Gemüsebrühen für die ersten Gänge am nützlichsten. Es ist notwendig, etwa sechsmal täglich in kleinen Portionen zu essen. [ 11 ]

Bewertungen und Hauptfragen von Patienten

• Was ist die Hauptgefahr einer Perikardiektomie?

Die durchschnittliche chirurgische Mortalitätsrate von Patienten nach einer Perikardiektomie liegt zwischen 6 und 18 %. Je höher die Qualifikation der Klinik, desto ermutigender sind die Statistiken, die objektiv erklärt werden können. Als Haupttodesursache bei einer Perikardiektomie gilt das Nichterkennen einer Myokardfibrose vor der Operation – eine Erkrankung, bei der eine chirurgische Behandlung kontraindiziert ist. Deshalb ist eine qualifizierte Diagnostik sehr wichtig, um die Risiken sowohl während als auch nach der Operation zu minimieren.

• Wann ist es besser, auf eine Perikardiektomie zu verzichten?

Eine Perikardiektomie ist mit vielen Operationsrisiken verbunden, die Ärzten jedoch in den meisten Fällen minimieren können. Bei Patienten mit leichter Konstriktion, Myokardfibrose und schwerer Perikardverkalkung wird die Operation jedoch nicht empfohlen. Folgende Faktoren erhöhen das Operationsrisiko: Patientenalter und Nierenversagen.

• Wie lange muss ein Patient nach einer Perikardiektomie im Krankenhaus bleiben?

Die Rehabilitationszeit kann bei jedem Patienten unterschiedlich sein. Meistens verbringt der Patient die ersten Stunden nach dem Eingriff auf der Intensivstation, dann wird er auf die Intensivstation verlegt. Wenn alles in Ordnung ist, wird der Patient auf eine reguläre Klinikstation verlegt, wo er mehrere Tage bis zur Entlassung bleibt.

Die Bewertungen zur Perikardiektomie sind im Allgemeinen positiv. Patienten berichten innerhalb eines Monats nach der Operation von deutlichen Verbesserungen. Die Herzaktivität normalisiert sich innerhalb von 3-4 Monaten vollständig. Es ist wichtig zu beachten, dass die günstige Prognose maßgeblich von der Erfahrung und Qualifikation der Ärzte und des gesamten medizinischen Personals der ausgewählten Klinik abhängt.

Nach einer Perikardresektion sollte der Patient regelmäßig zu Routineuntersuchungen einen Arzt bei einem Kardiologen an seinem Wohnort aufsuchen und zudem die empfohlenen Vorsorgemaßnahmen strikt einhalten.

Generell ist die Perikardiektomie ein effektiver chirurgischer Eingriff, der die normale Herzfunktion bei eingeschränkter Blutversorgung sicherstellt. Wichtig ist, die Störung rechtzeitig zu erkennen und eine Behandlung einzuleiten, die den lebensbedrohlichen Zustand des Patienten beseitigt.