Plasmapherese und Plasmaaustauschverfahren

Therapeutischer Plasmaaustausch und Plasmapherese sind wirksame Methoden der extrakorporalen Entgiftung und anerkannte Methoden zur Behandlung toxinbedingter Erkrankungen.

Der Plasmaaustausch ist ein einstufiges Verfahren, bei dem das Plasma durch einen hochporösen Filter gefiltert oder zentrifugiert wird, um hochmolekulare Substanzen oder proteingebundene Moleküle zu entfernen. Das Plasmafiltrat wird wiederum durch Albumin (20 % des Volumens) und gefrorenes Frischplasma (80 % des Volumens) ersetzt.

Die Plasmapherese ist ein zweistufiges Verfahren, bei dem das gefilterte Plasma mittels Adsorptionstechnik weiter aufbereitet und anschließend dem Blutkreislauf des Patienten wieder zugeführt wird. Therapeutischer Plasmaaustausch und Plasmapherese werden zur Filtration von Substanzen mit einem Molekulargewicht über 15.000 Dalton empfohlen. Diese Substanzen sind mit herkömmlichen Nierenersatzmethoden (Hämodialyse oder Hämofiltration) schwieriger zu entfernen. Beispiele für solche Substanzen sind Immunkomplexe (Molekulargewicht über 300 kD); Immunglobuline (z. B. IgG mit einem Molekulargewicht von 160 kD); Kryoglobuline; Endotoxin (Molekulargewicht 100 bis 2400 x 103 Dalton) und Lipoproteine (Molekulargewicht 1,3 x 106 Dalton).

Die Menge des geplanten Plasmaaustauschs wird auf Grundlage des erwarteten Volumens des zirkulierenden Plasmas des Patienten berechnet: [Volumen des zirkulierenden Plasmas = (0,065 x Körpergewicht in kg) x (1 – Hämatokrit in Vol.-%). Es wird empfohlen, pro Eingriff mindestens ein Volumen zirkulierenden Plasmas auszutauschen, wobei das Filtrat obligatorisch durch frisch gefrorenes Spenderplasma ersetzt wird.

Die Plasmaaustauschtherapie ist indiziert bei Hämolyse nach Transfusion oder Perfusion, postischämischem Syndrom (Myoglobinämie) und Abstoßungskrisen mit hohen Antikörpertitern in der Posttransplantationsphase. Darüber hinaus ist sie in der komplexen Intensivtherapie bei schwerer Sepsis und Leberversagen anwendbar. Diese Technik kann die Konzentration einer Vielzahl proinflammatorischer Mediatoren im Plasma von Patienten mit systemischem Entzündungsreaktionssyndrom effektiv senken und die hämodynamischen Parameter signifikant verbessern, ohne dass sich die Vor- und Nachlast verändert. Trotz der positiven Aspekte der Plasmaaustauschtherapie führt diese Technik nicht zu einer signifikanten Mortalitätsreduktion bei Patienten mit Sepsis.

Der Einsatz von Hochvolumenplasmaaustausch bei Leberversagen beeinflusst die Sterblichkeitsrate der Patienten nicht, stabilisiert jedoch die Blutkreislaufparameter und senkt den intrakraniellen Druck. Therapeutischer Plasmaaustausch kann albumingebundene makromolekulare Substanzen wie Endotoxine, Benzodiazepine, Indole, Phenole, Bilirubin, aromatische Aminosäuren, Gallensäuren usw. entfernen. Die Hochvolumenplasmapherese ist jedoch nicht ohne Nebenwirkungen, zu denen vor allem die Entwicklung anaphylaktoider Reaktionen und das Risiko einer möglichen Infektion des Patienten durch Spenderplasma zählen. Zu den schwerwiegenden Nachteilen der Technik zählen außerdem die fehlende Selektivität und die Fähigkeit, Substanzen mit nur geringem Verteilungsvolumen im Körper zu entfernen.

Die Behandlung umfasst in der Regel 1–4 Behandlungen. Die Sitzungen finden täglich oder alle 1–2 Tage statt. Bei der Plasmapherese werden üblicherweise 700–2500 ml Plasma in einer Behandlung ersetzt. Als Ersatzlösung werden eine 5- oder 10%ige Albuminlösung sowie FFP-Kolloide verwendet. FFP gilt als das beste Ersatzmedium, da es nach dem Auftauen seine therapeutischen Eigenschaften vollständig behält. Die intravenöse Verabreichung spezieller Lösungen beginnt vor der Plasmapherese und wird während des Eingriffs fortgesetzt. Nach Abschluss der Plasmapherese sollte das Volumen der verabreichten Lösungen nicht geringer sein als das Volumen des entnommenen Plasmas und hinsichtlich der Menge der verabreichten Proteine mindestens 10 g darüber liegen, was etwa 200 ml Plasma entspricht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wirkmechanismus

Die Entfernung von Plasma, das ein breites Spektrum toxischer Metaboliten enthält, aus dem Körper des Patienten wirkt sich positiv auf die Funktion aller lebenswichtigen Organe und Systeme aus. Die entgiftende Wirkung hängt vom Volumen des ersetzten Plasmas ab. Durch Plasmapherese wird die größte Eliminierung von Substanzen erreicht, die sich hauptsächlich im Gefäßbett konzentrieren, d. h. von Substanzen, deren physikochemischen Eigenschaften es ihnen nur schwach oder gar nicht erlauben, in den intrazellulären Bereich einzudringen. Dies ist vor allem charakteristisch für großmolekulare Metaboliten wie Myoglobin, Proteine sowie für die meisten mittelmolekularen Moleküle, insbesondere Polypeptide.

Erwartete Wirkung der Plasmapherese

Die Entfernung einer Vielzahl toxischer Substanzen aus dem Blut, vor allem großmolekularer, ist ein wirksames Mittel zur Vorbeugung und Behandlung von akutem Nierenversagen und MOF. Toxische Metaboliten mit niedrigem Molekulargewicht sind gleichmäßig im extrazellulären (vaskulären und interstitiellen) und zellulären Sektor verteilt, sodass eine Abnahme ihrer Konzentration im Blut unbedeutend ist. Die Entgiftung des Körpers und die intravenöse Gabe therapeutischer Proteinlösungen stabilisieren die Homöostase, normalisieren die Transportfunktion des Blutes und seinen Aggregatzustand, verbessern die intraorganische Mikrozirkulation und den intrazellulären Stoffwechsel. Die Entfernung fibrinolytisch aktiver Substanzen aus dem Körper mit Plasma und die intravenöse Gabe von FFP gelten als wirksame Mittel zur Bekämpfung fibrinolytischer Blutungen.

Aufgrund der oben genannten Merkmale wird die Plasmapherese hauptsächlich in der somatogenen Phase akuter Vergiftungen zur Behandlung von Endotoxikose eingesetzt. In der toxikogenen Phase ist die Plasmapherese nicht als universelle Entgiftungsmethode (wie HD oder Hämosorption [HS]) geeignet, da viele Exotoxine von Blutzellen adsorbiert werden und daher nach der Plasmapherese im Körper des Patienten verbleiben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbensbasierte Therapie

In den letzten Jahren hat das Interesse an der Verwendung von Sorbentien in der extrakorporalen Behandlung von schwerem Leber-Nierenversagen und Sepsis zugenommen. Da viele Toxine, die sich bei diesen pathologischen Zuständen in Organen und Geweben ansammeln (z. B. Gallensäuren, Bilirubin, aromatische Aminosäuren, Fettsäuren), obwohl es sich um Substanzen mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht handelt, hydrophobe Eigenschaften haben und als Komplex mit Albumin im Blut zirkulieren. Diese proteingebundenen Stoffwechselprodukte sind die Ursache für die Entwicklung und Aufrechterhaltung der bei Leberversagen beobachteten Organfunktionsstörungen. Der Einsatz traditioneller Dialysetherapiemethoden ermöglicht keine Entfernung proteingebundener Toxine aus dem Plasma, da diese Methoden nur die Kontrolle wasserlöslicher Moleküle ermöglichen und der Einsatz von Sorptionsmethoden, insbesondere in Kombination mit RRT-Methoden, zur Entfernung albumingebundener hydrophober Komplexe sowie wasserlöslicher Substanzen durchaus gerechtfertigt ist.

Sorbentien werden in zwei große Gruppen unterteilt: spezifische und unspezifische. Sorbentien der ersten Gruppe verwenden speziell ausgewählte Liganden oder Antikörper, die eine hohe Zielspezifität gewährleisten. Die unspezifische Adsorption basiert auf der Verwendung von Aktivkohle und Ionenaustauscherharzen, die Toxine binden können und hydrophile Eigenschaften besitzen. Diese Substanzen zeichnen sich durch eine hohe Adsorptionskapazität (> 500 m²/g) aus und sind kostengünstig in der Herstellung. Obwohl der klinische Einsatz von Sorbentien zunächst durch das häufige Auftreten von Leukopenie und Thrombozytopenie erschwert wurde, haben jüngste Designverbesserungen und die Entwicklung biokompatibler Beschichtungen das Interesse an dieser zusätzlichen Blutreinigungstechnik wiederbelebt.

Das Aufkommen neuer Moleküle, die Sepsismediatoren an ihre Oberfläche binden können, hat zur Entwicklung extrakorporaler Techniken geführt, die auf dem Prinzip der kombinierten Plasmafiltration und -adsorption basieren. Dazu wird ein Plasmafilter verwendet, anschließend wird das Plasma durch eine Kartusche mit Kunstharz mit erhöhten Adsorptionseigenschaften geleitet, bevor es in den Blutkreislauf zurückgeführt wird. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass sich mit dieser Technik die Konzentration von Entzündungsmediatoren deutlich reduzieren lässt, was den immunmodulatorischen Effekt und die Überlebensrate erhöht. Die Anwendung der Technik in der Klinik ist noch sehr begrenzt, aber vorläufige Forschungsergebnisse sind recht ermutigend.

Eine weitere sorbentbasierte Technologie ist die Hämolipodialyse. Dabei wird eine mit Liposomen gesättigte Dialyselösung verwendet, die aus einer Doppelschicht sphärischer Phospholipide mit Einschlüssen von Vitamin-E-Molekülen besteht. Die Lösung, die die Liposomen wäscht, enthält Vitamin C und Elektrolyte. Diese Methode wird experimentell zur Entfernung fettlöslicher, hydrophober und albumingebundener Toxine eingesetzt, die bei Sepsis diagnostiziert werden.

Der Einsatz spezifischer Sorbentien ist für spezielle Behandlungsmethoden vorgesehen. Mit Polymyxin-B beschichtete Harze können Lipopolysaccharide – Mediatoren des septischen Prozesses – effektiv binden. Die Verwendung von Harzen reduziert den Lipopolysaccharidgehalt im Plasma signifikant, verbessert die Hämodynamik und wirkt sich zudem auf die Mortalitätsreduktion aus. Bei dieser Methode spielt der Zeitpunkt des Therapiebeginns eine wesentliche Rolle. Da der Beginn des septischen Syndroms vor dem Auftreten klinischer Symptome nicht vorhergesagt werden kann, beeinflusst der „Zeitfaktor“ maßgeblich das Behandlungsergebnis.

Im Jahr 2006 schlugen K. Ronco und seine Kollegen eine neue kombinierte Methode vor – Plasmafiltration + Adsorption + Dialyse, die laut den Autoren in der komplexen Therapie des Multiorganversagens und der Sepsis von großer praktischer Bedeutung sein kann. Die Methode basiert auf der Kombination aller physikalischen Mechanismen der extrakorporalen Blutreinigung: Konvektion, Adsorption und Diffusion. Die Wirksamkeit dieser kombinierten Methode wird durch die Eliminierung albumingebundener hydrophober und hydrophiler Toxine direkt aus dem Plasma durch sequentielle Prozesse im extrakorporalen Kreislauf und nicht aus dem Vollblut deutlich erhöht.

Behandlung von Leberversagen

Der Nachweis der Beteiligung albumingebundener Metaboliten an der Pathogenese des Multiorganversagens bei Patienten mit Lebererkrankungen und der Bedarf an einer sicheren und biokompatiblen Behandlungsmethode führten zur Entwicklung des Konzepts der Albumindialyse – Molekulares Adsorbierendes Kreislaufsystem (MARS-Therapie). Ziel der Methode ist die effektive Entfernung albumingebundener hydrophober Toxine und wasserlöslicher Substanzen.

Das MARS-System ist ein Verfahren, das die Wirksamkeit eines Sorbens zur Eliminierung albumingebundener Moleküle mit biokompatiblen modernen Dialysemembranen kombiniert. Proteingebundene Moleküle werden selektiv entfernt, indem Albumin als spezifischer Träger von Toxinen im menschlichen Blut verwendet wird. Die Albumindialyse ist somit ein extrakorporales System zur Unterstützung der Entgiftungsfunktion der Leber, basierend auf dem Konzept der Dialyse mit einer spezifischen Membran und Albumin als Dialysat. Das Protein fungiert als molekulares Sorbens, das durch Rezirkulation im extrakorporalen Kreislauf kontinuierlich erneuert wird. Dank der anziehenden Wirkung von Albumin erreicht das System eine hohe Eliminierung albumingebundener Substanzen wie Gallensäuren und Bilirubin, die bei der Hämofiltration nicht entfernt werden. Die im Albumindialyseprozess verwendete Filtermembran ermöglicht aufgrund ihrer physikochemischen Eigenschaften (Fähigkeit zur Interaktion mit lipophil gebundenen Domänen) die Freisetzung von im Blut vorhandenen Albumin-Ligandenkomplexen. Die Membran selbst ist undurchlässig für Albumin und andere wertvolle Proteine wie Hormone, Blutgerinnungsfaktoren und Antithrombin III. Zwei Säulen mit Aktivkohle und Anionenaustauscherharz als Sorbentien sowie ein Dialysator ermöglichen die Entfernung sowohl proteingebundener als auch wasserlöslicher Stoffwechselprodukte und machen das System somit für den Einsatz bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom geeignet.

Die Blutdurchblutung durch den MARS-Filter erfolgt über die Schlauchpumpe des künstlichen Nierenapparates. Mit proteingebundenen und niedermolekularen wasserlöslichen Substanzen gesättigtes Albumindialysat wird im MARS-Filter einem Dialysator mit geringer Permeabilität zugeführt, wo wasserlösliche Substanzen mithilfe eines Bikarbonat-Dialysats entfernt werden. Über dieses Element können Ultrafiltration und Korrektur des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts des Patientenplasmas durchgeführt werden. Anschließend wird das Albumindialysat durch Säulen mit Aktivkohle und Anionenaustauscherharz von proteingebundenen Molekülen gereinigt, wonach die regenerierte Albuminlösung erneut in den MARS-Filter gelangt. Der Fluss im Albuminkreislauf wird über die Schlauchpumpe des MARS-Monitors gewährleistet. Für die Blutdurchblutung ist ein venovenöser Zugang erforderlich. Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Patientengewicht, der Größe der verwendeten MARS-Membran (Erwachsener oder Kind) und den Therapieindikationen. Im Durchschnitt beträgt die Behandlungsdauer maximal 6–8 Stunden.

Während der MARS-Therapie werden bei den meisten Patienten mit fulminantem und dekompensiertem chronischem Leberversagen signifikante klinische Veränderungen beobachtet. Dies betrifft vor allem die Umkehrung der hepatischen Enzephalopathie, die Stabilisierung der systemischen Hämodynamik und die Verbesserung der Leber- und Nierenfunktion. Auch eine Abnahme des Hautjuckens bei primärer biliärer Zirrhose wird beobachtet. Studien zufolge verbessern sich die synthetischen Funktionen der Leber nach der Albumindialyse.

Erste Ergebnisse zur Anwendung der Albumindialyse deuten auf eine mögliche Anwendung bei Patienten (einschließlich Kindern) mit Leberversagen hin. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit der MARS-Therapie und der neuen Prometheus-Technologie, die kürzlich auf dem Markt für medizinische Geräte erschienen ist und auf dem Prinzip der Plasmafraktionierung mithilfe einer für Albuminmoleküle hochpermeablen Membran mit anschließender Perfusion des Filtrats durch Austauscherharze basiert, dürften äußerst interessant sein. Veröffentlichungen zu den ersten Ergebnissen der Prometheus-Technologie in der Behandlung von Leberversagen zeigen eine relativ hohe Attraktivität der Methode.

Technische Aspekte der Entgiftung

Gefäßzugang für die kontinuierliche Nierenersatztherapie

Der Erfolg jeder Technologie zur extrakorporalen Blutreinigung und insbesondere der kontinuierlichen Nierenersatztherapie hängt weitgehend von einem ausreichenden Gefäßzugang ab. Bei der kontinuierlichen arteriovenösen Hämofiltration werden für die Arterien- und Venenkatheterisierung Katheter mit dem größten Durchmesser verwendet, um einen ausreichenden Gradienten sicherzustellen, der den Blutfluss durch den extrakorporalen Kreislauf erleichtert. Das Problem des Gefäßzugangs ist am akutesten, wenn der Eingriff bei Neugeborenen und Kindern im ersten Lebensjahr aufgrund des kleinen Kalibers der Arterien und Venen notwendig ist. Bei Kindern mit einem Gewicht von bis zu 5 kg wird die Katheterisierung der Femoral- oder Nabelarterien und -venen mit einlumigen Sonden von 3,5 bis 5 Fr durchgeführt. Die Verwendung von doppellumigen Venenkathetern hat den Gefäßzugang bei Patienten auf Intensivstationen sowohl bei intermittierenden als auch bei kontinuierlichen venovenösen Eingriffen erleichtert. Bei der Verwendung von Doppellumenkathetern ist jedoch eine Blutrezirkulation wahrscheinlich, die, wenn sie 20 % des Blutflussvolumens im extrakorporalen Kreislauf überschreitet, zu einer signifikanten Hämokonzentration im extrakorporalen Kreislauf, erhöhter Blutviskosität, Filterthrombose und unzureichender Blutreinigung führen kann. Angesichts der Tendenz zur Zunahme der Blutrezirkulation mit zunehmender Blutflussrate empfehlen Intensivstationen nicht, den Eingriff bei einer Blutflussrate von mehr als 180–200 ml/min durchzuführen.

Konfiguration von Hämofiltern für die kontinuierliche Nierenersatztherapie

Um arteriovenöse Gradientenverluste bei kontinuierlicher arteriovenöser Hämofiltration zu reduzieren, werden kurze Filter kleiner Größe mit großer Querschnittsfläche verwendet. Um hämodynamische Störungen, insbesondere zu Beginn des Eingriffs, zu vermeiden, muss das Volumen der Primärfüllung des Hämofilters genau berücksichtigt werden. Bei Neugeborenen und Kindern mit geringem Körpergewicht werden üblicherweise Filter mit einem Primärvolumen von 3,7 ml bis 15 ml verwendet, wobei die effektive Membranfläche 0,042–0,08 m² nicht überschreitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hämofilter mit hochpermeablen Membranen

Um die Clearance „mittlerer“ Moleküle während extrakorporaler Entgiftungsverfahren bei Patienten mit Multiorganversagen und Sepsis zu erhöhen, werden Hämofilter mit hochpermeablen Membranen (bis zu 100 kDa) verwendet. Die Ergebnisse der ersten experimentellen und klinischen Studien deuten auf eine verlässliche Steigerung der Elimination von Entzündungsmediatoren hin, und die Clearances dieser Substanzen bei Verwendung hochpermeabler Membranen sind hinsichtlich der Konvektions- und Diffusionsprinzipien des Stofftransports ähnlich. Eine randomisierte, prospektive Studie, die die Effektivität der Verwendung hochpermeabler und standardmäßiger Hämofiltermembranen bei Patienten mit akutem Nierenversagen und Sepsis verglich, zeigte 48 Stunden nach Beginn des Verfahrens in beiden Patientengruppen keinen Abfall der Albuminkonzentration. In der Patientengruppe, die mit hochporösen Filtern behandelt wurde, wurde am Ende des ersten Tages auch eine signifikant bessere Clearance von IL-6 und IL-1 beobachtet.

Um endgültige Schlussfolgerungen über die Zweckmäßigkeit der Hämofiltration mit hochpermeablen Filtern zu ziehen, ist eine umfassende Auswertung der Ergebnisse klinischer Studien und der ersten randomisierten prospektiven Studien erforderlich, die derzeit in führenden Kliniken in Westeuropa durchgeführt werden.

Lösungen für die kontinuierliche Nierenersatztherapie

Die Technologie der kontinuierlichen Nierenersatztherapie erfordert die obligatorische Verwendung von Elektrolytlösungen mit ausgewogenem Elektrolythaushalt, um das Volumen des entfernten Ultrafiltrats ganz oder teilweise zu kompensieren. Darüber hinaus ist bei kontinuierlicher Hämodialyse und Hämodiafiltration die Verwendung von Dialysierlösungen erforderlich. Derzeit werden Zweikomponenten-Bikarbonatlösungen als Ersatz verwendet, wobei mögliche hämodynamische und metabolische Störungen bei der Verwendung von Acetat- oder Laktatpuffern berücksichtigt werden. Um bestimmte metabolische Ziele (Korrektur einer Azidose oder eines Elektrolytungleichgewichts) zu erreichen, variiert die Zusammensetzung der Ersatzlösungen erheblich. Fabrikgefertigte bikarbonathaltige Lösungen sind in unserem Land jedoch noch nicht weit verbreitet, und unter Einhaltung bestimmter Regeln und Vorsicht können Einkomponenten-, Laktat-Ersatz- und Dialysierlösungen erfolgreich eingesetzt werden.

Antikoagulation

Alle Methoden der extrakorporalen Blutreinigung erfordern den Einsatz einer Antikoagulationstherapie, um die Thrombusbildung im Kreislauf zu verhindern. Eine unzureichende Antikoagulation führt zunächst zu einer verminderten Therapiewirksamkeit, was mit einer Verringerung der Ultrafiltrationsrate und der Clearance von Substanzen einhergeht, und anschließend zu einer Filterthrombose, die zu unerwünschtem Blutverlust, einer Verlängerung der Nierenersatztherapie und einem deutlichen Anstieg der Behandlungskosten führt. Andererseits kann eine übermäßige Antikoagulationstherapie schwerwiegende Komplikationen, vor allem Blutungen, verursachen, deren Häufigkeit bis zu 25 % erreicht.

Unter klinischen Bedingungen ist unfraktioniertes Heparin das am häufigsten verwendete Antikoagulans. Zu den Vorteilen dieses Arzneimittels zählen die Standardisierung der Methode, die einfache Anwendung, die relativ geringen Kosten und die Möglichkeit, die Dosis des Antikoagulans mithilfe verfügbarer Tests angemessen zu überwachen. Einer der wichtigsten Vorteile von Heparin ist die Möglichkeit der schnellen Neutralisierung seiner Wirkung durch Protaminsulfat. Obwohl Heparin nach wie vor das am häufigsten verwendete Antikoagulans ist, ist seine Anwendung häufig mit einem hohen Blutungsrisiko verbunden. Darüber hinaus wurde das Fehlen eines direkten Zusammenhangs zwischen der Häufigkeit seiner Entwicklung und der absoluten Menge des verabreichten Antikoagulans nachgewiesen. Die Häufigkeit hämorrhagischer Komplikationen wird weitgehend durch das Gleichgewicht der Gerinnungs- und Antikoagulationssysteme bei Patienten verschiedener Gruppen sowie durch die Variabilität der Halbwertszeit von Heparin bestimmt.

Die Fähigkeit, Heparin schnell zu binden und seine Aktivität mit Protaminsulfat zu neutralisieren, bildete die Grundlage der regionalen Antikoagulationsmethode. Während des RRT-Verfahrens wird Heparin vor dem Filter verabreicht, um dessen Thrombose zu verhindern, und die erforderliche Protamindosis wird nach dem Filter verabreicht, wobei die Antikoagulation im extrakorporalen Kreislauf streng kontrolliert wird. Diese Methode reduziert das Risiko hämorrhagischer Komplikationen. Bei der Anwendung können jedoch eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie sowie allergische Reaktionen auf die Gabe von Protaminsulfat und die Entwicklung von Hypotonie, Bronchospasmus und anderen Manifestationen, die für Patienten auf Intensivstationen äußerst gefährlich sind, nicht ausgeschlossen werden.

Die regionale Citrat-Antikoagulation reduziert das Blutungsrisiko, erfordert jedoch eine spezielle Methode der extrakorporalen Therapie und die Überwachung der ionisierten Calciumkonzentration. Diese Technik ermöglicht eine effektive Antikoagulation, erfordert jedoch eine kontinuierliche Calciumzufuhr zum extrakorporalen Kreislauf. Da der Citratstoffwechsel in Leber, Nieren und Skelettmuskulatur zudem mit der Produktion von Bikarbonat einhergeht, ist eine der Nebenwirkungen dieser Technik die Entwicklung einer metabolischen Alkalose.

In den letzten Jahren hat sich die Verwendung niedermolekularer Heparine, insbesondere Enoxaparin-Natrium, Nadroparin-Calcium usw., weit verbreitet. Obwohl die Verwendung niedermolekularer Heparine (Molekulargewicht ca. 5 kDa) das Risiko hämorrhagischer Komplikationen etwas verringert, sind ihre Kosten im Vergleich zu Heparin deutlich höher und ihre Anwendung erfordert eine spezielle, teurere Überwachung. Diese Medikamente haben eine ausgeprägte kumulative Wirkung und sollten, insbesondere bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie, mit großer Vorsicht angewendet werden.

Eine neue Methode, die eine zuverlässige Reduzierung der Antikoagulanziendosen während der Nierenersatztherapie bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ermöglicht, ist die Modifikation des extrakorporalen Kreislaufs mithilfe der am AN-Bakulev-Wissenschaftszentrum für Herz-Kreislauf-Chirurgie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften entwickelten Technik. Die Verwendung eines extrakorporalen Kreislaufs mit intravenösen Kathetern, die mithilfe einer speziellen Technologie mit Heparin behandelt werden, ermöglicht den Verzicht auf eine systemische Antikoagulation während des Eingriffs. Gleichzeitig bleibt die effektive Filterfunktion erhalten, die Thromboresistenz des Kreislaufs erhöht sich und das Risiko hämorrhagischer Komplikationen bei Patienten mit Multiorganversagen sinkt.

Derzeit arbeiten Wissenschaftler an der Entwicklung athrobogener Hämofiltermembranen, Blutleitungen und Katheter, die mit Heparin beschichtet sind.

Patienten mit schwerer Thrombozytopenie und Koagulopathie werden einer Nierenersatztherapie ohne systemische Antikoagulation unterzogen, die Dauer der kontinuierlichen Verfahren ist jedoch auf 12–18 Stunden begrenzt.

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Ansatz zu Entgiftungsmethoden in der postoperativen Phase chirurgischer Patienten enorm verändert. Dies ist auf die nachgewiesene Wirksamkeit efferenter Methoden bei einer Reihe pathologischer Zustände, das Aufkommen vieler neuer, auch hybrider Behandlungstechnologien und die sich abzeichnenden Fortschritte bei den Ergebnissen der komplexen Intensivtherapie zurückzuführen. Natürlich sind in naher Zukunft neue multizentrische randomisierte Studien zu erwarten, die darauf abzielen, die Arten der extrakorporalen Entgiftung zu bestimmen, deren Einsatz zur Lösung spezifischer Probleme in bestimmten klinischen Situationen am effektivsten ist. Dies wird den Weg für eine breitere Anwendung von Entgiftungsmethoden sowohl bei „renalen“ als auch bei „extrarenalen“ Indikationen ebnen. Die Ergebnisse solcher Studien werden dazu beitragen, den geeignetsten Zeitpunkt für den Beginn der extrakorporalen Blutreinigung, ihre „Dosis“ und Wirksamkeit in Abhängigkeit von der jeweiligen Therapiemethode bei schwerkranken Patienten, einschließlich Patienten nach größeren rekonstruktiven Operationen, zu bestimmen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]