Postpartale Blutung

Unter einer postpartalen Hämorrhagie versteht man im Allgemeinen einen Blutverlust von mehr als 500 ml aus dem Genitaltrakt innerhalb von 24 Stunden nach der Entbindung. Sie ist weltweit die häufigste Ursache schwangerschaftsbedingter Todesfälle und für etwa ein Viertel aller Müttersterbefälle verantwortlich. [ 1 ] Einer systematischen Überprüfung zufolge waren 34 % der weltweit geschätzten 275.000 Müttersterbefälle im Jahr 2015 auf Hämorrhagien zurückzuführen. [ 2 ] Das bedeutet, dass weltweit stündlich mehr als 10 Todesfälle auf übermäßige geburtshilfliche Hämorrhagien zurückzuführen sind. Die meisten dieser Todesfälle ereignen sich in Ländern mit niedrigem Einkommen. 2 Allerdings sterben auch Frauen in Ländern mit hohem Einkommen weiterhin an schweren geburtshilflichen Hämorrhagien. [ 3 ] In Europa erleiden etwa 13 % der Geburtspatientinnen eine postpartale Hämorrhagie (≥ 500 ml) und etwa 3 % eine schwere postpartale Hämorrhagie (≥ 1.000 ml). [ 4 ] Darüber hinaus ist PPH mit erheblicher Morbidität verbunden, darunter Anämie, Bedarf an Bluttransfusionen, Koagulopathie, Sheehan-Syndrom (postpartale Hypopituitarismus), Nierenversagen und psychische Morbidität wie Depression und posttraumatische Belastungsstörung. [ 5 ], [ 6 ] Ein aktives Management der dritten Wehenphase und die prophylaktische Verabreichung von Uterotonika sind die wirksamsten Strategien zur Vorbeugung von PPH und der damit verbundenen Müttersterblichkeit. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ursachen postpartale Blutung

Postpartale Hämorrhagien entstehen meist durch Blutungen aus der Plazenta. Zu den Risikofaktoren für Blutungen zählen eine Uterusatonie aufgrund einer Überdehnung (verursacht durch Mehrlingsschwangerschaften, Polyhydramnion oder einen übermäßig großen Fetus ), verlängerte oder komplizierte Wehen, Mehrgeburten (Geburten mit mehr als fünf lebensfähigen Feten), die Einnahme von Muskelrelaxantien, schnelle Wehen, Chorioamnionitis und zurückgehaltenes Plazentagewebe (z. B. aufgrund einer Placenta accreta).

Weitere mögliche Ursachen für Blutungen sind Vaginalrupturen, der Riss einer Episiotomiewunde, eine Uterusruptur und fibröse Tumoren der Gebärmutter. Frühe postpartale Blutungen sind mit einer Subinvolution (unvollständigen Rückbildung) des Plazentabereichs verbunden, können aber auch 1 Monat nach der Geburt auftreten.

Eine postpartale Hämorrhagie wird als primär definiert, wenn die Blutung vor der Geburt der Plazenta und innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt des Fötus auftritt, oder als sekundär, wenn sie mehr als 24 Stunden nach der Geburt auftritt.[ 12 ] Zu den Risikofaktoren für eine postpartale Hämorrhagie zählen eine Blutung vor der Geburt, verstärkte oder eingeleitete Wehen, eine instrumentelle Entbindung oder ein Kaiserschnitt, Chorioamnionitis, fetale Makrosomie, Polyhydramnion, mütterliche Anämie, Thrombozytopenie oder Hypofibrinogenämie, mütterliche Fettleibigkeit, Mehrlingsschwangerschaft, Präeklampsie, verlängerte Wehen, Plazentaanomalien und höheres Alter.[ 13 ],[ 14 ] Vererbte Hämostasestörungen und eine Vorgeschichte postpartaler Hämorrhagien bei früheren Geburten erhöhen das Risiko ebenfalls. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Allerdings wird geschätzt, dass etwa 40 % der PPH-Fälle bei Frauen ohne jegliche Risikofaktoren auftreten, was die Bedeutung der Überwachung bei allen Frauen unterstreicht. [ 18 ]

Die Hauptursachen für postpartale Hämorrhagien lassen sich in vier Ts einteilen: Tonus, Trauma, Gewebe, Thrombin und Uterusatonie, die den meisten Fällen zugrunde liegt. [ 19 ] Eine Koagulopathie kann die Blutung verschlimmern und zur Entwicklung massiver Blutungen beitragen. Sie stellt einen Zustand gestörter Hämostase dar und kann Defekte umfassen, die schon vor der Geburt bekannt waren oder sich während oder nach der Geburt aufgrund anderer Komplikationen entwickelt haben. Ursachen für eine Koagulopathie bei massiven Blutungen sind unter anderem Hyperfibrinolyse oder eine Verdünnungskoagulopathie infolge einer Reanimation. Eine Verbrauchskoagulopathie, gekennzeichnet durch die Aktivierung der Gerinnungskaskade und den anschließenden Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen, kommt bei postpartalen Hämorrhagien seltener vor, kann aber zu schweren Blutungsverläufen beitragen. [ 20 ] Beginn und Mechanismus der Koagulopathie hängen von der Ätiologie der postpartalen Hämorrhagien ab. Bei den meisten postpartalen Blutungen (verursacht durch Uterusatonie, Trauma, Uterusruptur) ist eine frühe Koagulopathie selten. Eine spät diagnostizierte PPH oder eine Unterschätzung des Blutverlustvolumens kann hingegen mit einem scheinbar früheren Auftreten einer Koagulopathie einhergehen. Hinweise auf eine Koagulopathie finden sich bei etwa 3 % der postpartalen Blutungen, wobei die Inzidenz mit zunehmendem Blutungsvolumen zunimmt.[ 21 ] Eine Plazentalösung und eine Fruchtwasserembolie (AFE) sind häufig mit einem frühen Auftreten einer Koagulopathie verbunden, die durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Hyperfibrinolyse gekennzeichnet ist.[ 22 ]

Pathogenese

Während einer Schwangerschaft steigt der uterine Blutfluss von etwa 100 ml/min vor der Schwangerschaft auf 700 ml/min zum Geburtstermin an, was etwa 10 % des gesamten Herzzeitvolumens entspricht und das Risiko massiver Blutungen nach der Geburt erhöht. Darüber hinaus treten andere signifikante physiologische Veränderungen auf, als vorbeugende Maßnahme, um die Mutter auf Blutverlust und Plazentalösung nach der Geburt vorzubereiten. Dazu gehören tiefgreifende Veränderungen der Hämostase, wie erhöhte Konzentrationen bestimmter Gerinnungsfaktoren wie FVIII, von-Willebrand-Faktor (VWF) und Fibrinogen, sowie eine verringerte gerinnungshemmende Aktivität und Fibrinolyse, was zu einem Zustand der Hyperkoagulabilität führt. [ 23 ], [ 24 ] Während der Wehen wird der Blutverlust durch Myometriumkontraktion, lokale deziduale hämostatische Faktoren und systemische Gerinnungsfaktoren kontrolliert und Ungleichgewichte in diesen Mechanismen können zu postpartalen Blutungen führen. [ 25 ]

Diagnose postpartale Blutung

Die Diagnose wird auf der Grundlage klinischer Daten gestellt.

Behandlung postpartale Blutung

In den meisten Fällen einer postpartalen Blutung werden zunächst rechtzeitig geburtshilfliche Maßnahmen abgebrochen, darunter die Verabreichung von Uterustonika, die bimanuelle Uteruskompression, die Entfernung der zurückgebliebenen Plazenta und die intrauterine Ballontamponade sowie das chirurgische Nähen etwaiger Schnittwunden, parallel zur Wiederbelebung und Behandlung von Anämie und Koagulopathie.

Das intravaskuläre Volumen wird intravenös mit 0,9%iger Natriumchloridlösung auf bis zu 2 l aufgefüllt. Reicht dieses Volumen der Kochsalzlösung nicht aus, wird eine Bluttransfusion durchgeführt. Die Blutstillung wird durch eine beidhändige Uterusmassage und intravenöse Gabe von Oxytocin erreicht. Die Gebärmutterhöhle wird manuell untersucht, um Rupturen und Reste von Plazentagewebe festzustellen. Gebärmutterhals und Vagina werden mit Spekulen auf Rupturen untersucht. Rupturen werden genäht. Wenn die Blutung trotz Oxytocin-Gabe anhält, wird zusätzlich 15-Methylprostaglandin F2a mit 250 µg intramuskulär alle 15–90 Minuten bis zu 8 Mal oder Methylergometrin 0,2 mg einmal intramuskulär verschrieben (die Gabe kann eine Woche lang 34-mal täglich mit 0,2 mg oral fortgesetzt werden). Bei einem Kaiserschnitt können diese Medikamente direkt ins Myometrium injiziert werden. Prostaglandine werden bei Asthmapatientinnen nicht empfohlen; Methylergonovin ist bei Frauen mit arterieller Hypertonie unerwünscht. Gelegentlich kann Misoprostol (800–1000 µg) rektal verabreicht werden, um die Uteruskontraktilität zu verbessern. Falls keine Hämostase erreicht werden kann, ist eine Ligatur der A. hypogastrica oder eine Hysterektomie erforderlich.

Verhütung

Risikofaktoren wie Uterusmyome, Polyhydramnion, Mehrlingsschwangerschaft, mütterliche Koagulopathie, seltene Blutgruppe, postpartale Blutungen in der Vorgeschichte bei früheren Geburten werden vor der Entbindung berücksichtigt und nach Möglichkeit korrigiert. Der richtige Ansatz ist eine sanfte, ruhige Entbindung mit einem Minimum an Eingriffen. Nach der Ablösung der Plazenta wird Oxytocin in einer Dosis von 10 E intramuskulär verabreicht oder es werden verdünnte Oxytocin-Infusionen durchgeführt (10 oder 20 E in 1000 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung intravenös mit 125–200 ml/h für 12 h), was hilft, die Kontraktilität der Gebärmutter zu verbessern und den Blutverlust zu verringern. Nach der Geburt der Plazenta wird diese vollständig untersucht; wenn Plazentadefekte festgestellt werden, ist eine manuelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle mit Entfernung des restlichen Plazentagewebes erforderlich. Eine Kürettage der Gebärmutterhöhle ist selten erforderlich. Die Überwachung der Uteruskontraktionen und des Blutungsvolumens sollte innerhalb einer Stunde nach Abschluss der dritten Wehenphase erfolgen.

Quellen

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