Herpes simplex (Herpesinfektion)

Eine Herpesinfektion (Herpes simplex) ist eine weit verbreitete anthropogene Viruserkrankung mit überwiegend kontaktbedingter Übertragung des Erregers, die durch Schädigungen der äußeren Haut und des Nervensystems sowie einen chronisch-rezidivierenden Verlauf gekennzeichnet ist.

Das Herpes-simplex-Virus (Typ 1 und 2) verursacht rezidivierende Infektionen, die durch Läsionen der Haut, des Mundes, der Lippen, der Augen und der Genitalien gekennzeichnet sind. Eine schwere Infektion kann zu Enzephalitis, Meningitis, neonatalem Herpes und bei immungeschwächten Patienten zu disseminiertem Herpes führen. Einzelne oder mehrere Ansammlungen kleiner, mit klarer Flüssigkeit gefüllter Bläschen erscheinen auf der Haut oder den Schleimhäuten auf einem leicht erhabenen, entzündeten Untergrund. Die Diagnose von Herpes simplex (Herpesinfektion) wird klinisch gestellt; die Laborbestätigung der Diagnose umfasst Kultivierung, PCR, direkte Immunfluoreszenz oder serologische Methoden. Die Behandlung von Herpes simplex (Herpesinfektion) erfolgt symptomatisch; bei schweren Infektionen sind Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir hilfreich, insbesondere bei frühzeitigem Infektionsbeginn, Rückfällen oder Primärinfektionen.

ICD-10-Codes

• B00.0. Herpetisches Ekzem.
• B00.1. Herpetische vesikuläre Dermatitis.
• B00.2. Herpetische virale Gingivostomatitis und Pharyngostomatitis.
• B00.3. Herpes-Virus-Meningitis (G02.0).
• B00.4. Herpes-Virus-Enzephalitis (G05.1).
• B00.5. Herpes-Virus-Augenerkrankung.
• B00.7. Disseminierte Herpesvirus-Erkrankung.
• B00.8. Andere Formen der Herpesvirusinfektion.
• B00.9. Herpesvirusinfektion, nicht näher bezeichnet.

Was verursacht Herpes simplex (Herpesinfektion)?

Die Erkrankung Herpes simplex (Herpesinfektion) wird durch das Herpes-simplex-Virus (HSV) verursacht. Es gibt zwei immunologische Typen. HSV-1 verursacht meist Lippenherpes und Keratitis. HSV-2 befällt meist die Genitalien und die Haut. Die Ansteckung erfolgt vor allem durch direkten Kontakt mit den betroffenen Stellen, vor allem bei engem Kontakt.

Das Herpes-simplex-Virus persistiert latent in den Nervenknoten; Rückfälle von Herpesausschlägen werden durch übermäßige Sonneneinstrahlung, Fieber, körperlichen oder emotionalen Stress und eine Schwächung des Immunsystems ausgelöst. Oft bleibt der auslösende Faktor unbekannt. Rückfälle verlaufen in der Regel weniger schwerwiegend und werden mit der Zeit seltener.

Welche Symptome treten bei Herpes simplex (Herpesinfektion) auf?

Die Symptome von Herpes simplex (Herpesinfektion) und der Krankheitsverlauf hängen von der Lokalisation des Prozesses, dem Alter des Patienten, dem Immunstatus und der antigenen Variante des Virus ab.

Die häufigsten Läsionen betreffen Haut und Schleimhäute. Augenläsionen (herpetische Keratitis), ZNS-Infektionen und neonataler Herpes sind selten, haben aber sehr schwere klinische Manifestationen. HSV verursacht selten eine fulminante Hepatitis, wenn keine Hautmanifestationen vorliegen. Eine Herpesinfektion verläuft besonders schwerwiegend bei Patienten mit HIV-Infektion. Es können progressive und persistierende Ösophagitis, Kolitis, perianale Ulzera, Lungenentzündung, Enzephalitis und Meningitis auftreten. HSV kann mit Erythema multiforme beginnen, möglicherweise als Folge einer Immunreaktion auf das Virus. Herpetisches Ekzem ist eine Komplikation der HSV-Infektion bei Patienten mit Ekzemen, wenn Herpes ekzematöse Bereiche befällt.

Haut- und Schleimhautläsionen. Der Ausschlag kann überall auf der Haut und den Schleimhäuten auftreten, am häufigsten jedoch im Mundbereich, an den Lippen, der Binde- und Hornhaut sowie an den Genitalien. Nach einer kurzen Prodromalphase (typischerweise weniger als 6 Stunden bei einem HSV-1-Rezidiv), in der Kribbeln und Juckreiz auftreten, erscheinen kleine, pralle Bläschen auf erythematösem Untergrund. Einzelne Bläschenansammlungen haben einen Durchmesser von 0,5 bis 1,5 cm, manchmal verschmelzen sie zu Gruppen. Fest mit dem darunterliegenden Gewebe verwachsene Hautläsionen (z. B. an Nase, Ohren, Fingern) können schmerzhaft sein. Nach einigen Tagen beginnen die Bläschen auszutrocknen und bilden eine dünne gelbliche Kruste. Die Heilung erfolgt 8–12 Tage nach Krankheitsbeginn. Einzelne Herpesläsionen heilen in der Regel vollständig ab, jedoch sind durch wiederkehrende Ausschläge an denselben Stellen Atrophie und Narbenbildung möglich. Gelegentlich kann eine sekundäre bakterielle Infektion auftreten. Bei Patienten mit reduzierter zellulärer Immunität aufgrund einer HIV-Infektion oder anderer Ursachen können Hautläsionen wochenlang oder länger persistieren. Lokale Infektionen können sich bei immungeschwächten Patienten häufig und dramatisch ausbreiten.

Eine akute herpetische Gingivostomatitis ist häufig die Folge einer primären HSV-1-Infektion und tritt typischerweise bei Kindern auf. Gelegentlich kann HSV-2 die Erkrankung durch oral-genitalen Kontakt auslösen. Bläschen im Mund und am Zahnfleisch brechen innerhalb von Stunden oder Tagen auf und bilden Geschwüre. Fieber und Schmerzen sind häufig. Schwierigkeiten beim Essen und Trinken können zu Dehydration führen. Nach Abheilung verbleibt das Virus in den Semilunarganglien inaktiv.

Herpes labialis ist in der Regel ein Rückfall des Herpes-simplex-Virus. Es entwickelt sich als Geschwür am Lippenrot oder, seltener, als Geschwüre der Schleimhaut des harten Gaumens.
Herpes pantylow ist eine geschwollene, schmerzhafte, erythematöse Läsion der distalen Phalanx, die durch das Eindringen des Herpes-simplex-Virus durch die Haut entsteht und am häufigsten bei medizinischem Personal auftritt.

Genitalherpes ist die häufigste ulzerative Erkrankung in Industrieländern und wird durch sexuellen Kontakt übertragen. Er wird in der Regel durch HSV-2 verursacht, obwohl 10–30 % HSV-1 haben. Die primäre Läsion entwickelt sich 4–7 Tage nach dem Kontakt. Die Bläschen öffnen sich normalerweise und bilden Geschwüre, die verschmelzen können. Bei Männern sind Frenulum, Eichel und Peniskörper betroffen, bei Frauen Schamlippen, Klitoris, Vagina, Gebärmutterhals und Pyrenäum. Sie können beim Analverkehr um den Anus und im Rektum lokalisiert sein. Genitalherpes kann Harnwegserkrankungen, Dysurie, Harnverhalt und Verstopfung verursachen. Schwere Sakralneuralgie kann auftreten. Nach der Genesung können sich Narben bilden. Ein Rückfall wird in 80 % der Fälle mit HSV-2 und 50 % mit HSV-1 beobachtet. Primäre Genitalläsionen sind in der Regel schmerzhafter (im Vergleich zu einem Rückfall), langwieriger und ausgedehnter. Sie sind in der Regel beidseitig und betreffen die regionalen Lymphknoten mit der Entwicklung systemischer Symptome. Rückfälle können ausgeprägte Prodromalsymptome aufweisen und das Gesäß, die Leistengegend und den Oberschenkel betreffen.

Herpetische Keratitis. Eine HSV-Infektion des Hornhautepithels verursacht Schmerzen, Tränenfluss, Lichtscheu und Hornhautgeschwüre, die oft ein verzweigtes Muster aufweisen (dendritische Keratitis).

Neonataler Herpes. Die Infektion entwickelt sich bei Neugeborenen, auch bei solchen, deren Mütter nichts von ihrer früheren Herpesinfektion wussten. Die Infektion erfolgt häufig während der Geburt mit dem Typ-2-Virus. Die Krankheit entwickelt sich meist in der 1. bis 4. Lebenswoche und verursacht Bläschen auf Haut und Schleimhäuten oder eine Beteiligung des ZNS. Die Krankheit ist eine bedeutende Ursache für Morbidität und Mortalität.

Herpetische Infektion des zentralen Nervensystems. Eine herpetische Enzephalitis tritt sporadisch auf und kann schwerwiegend sein. Typisch sind mehrere Anfälle. Eine aseptische Meningitis kann als Folge einer HSV-2-Infektion auftreten. Diese heilt in der Regel von selbst ab, es kann jedoch eine lumbosakrale Radikulitis auftreten, die zu Harnverhalt und schwerer Verstopfung führen kann.

Wie wird Herpes simplex (Herpesinfektion) diagnostiziert?

Herpes simplex (Herpesinfektion) wird durch typische Symptome bestätigt. Eine Laborbestätigung ist bei schweren Infektionen, immungeschwächten Patienten, Schwangeren oder atypischen Läsionen sinnvoll. Zur Bestätigung der Diagnose wird ein Tzanck-Test durchgeführt. Dabei wird die Basis der verdächtigen Herpesläsion leicht abgeschabt und die entstandenen Haut- oder Schleimhautzellen auf einen dünnen Objektträger aufgebracht. Die Zellen werden gefärbt (Wright-Giemsa) und mikroskopisch auf virusbedingte zytologische Veränderungen, einschließlich charakteristischer mehrkerniger Riesenzellen, untersucht. Die Diagnose ist endgültig, wenn sie durch Kulturmethoden, einen steigenden Titer von Antikörpern gegen den entsprechenden Serotyp (bei Primärinfektion) und eine Biopsie bestätigt wird. Das Kultivierungsmaterial wird aus dem Inhalt von Bläschen oder frischen Geschwüren gewonnen. HSV kann manchmal durch Immunfluoreszenz von Abschabematerial aus den Läsionen identifiziert werden. Zur Diagnose einer Herpesenzephalitis werden die PCR-Methode im Liquor und die MRT eingesetzt.

Herpes simplex kann mit Gürtelrose (Herpes zoster) verwechselt werden. Letztere tritt jedoch seltener wieder auf und ist durch stärkere Schmerzen und ausgedehntere Läsionen entlang der sensorischen Nerven gekennzeichnet. Die Differentialdiagnose von Herpes simplex (Herpesinfektion) umfasst auch Genitalgeschwüre anderer Ätiologie.

Bei Patienten mit häufigen Rückfällen, die schlecht auf antivirale Medikamente ansprechen, sollte eine Immunschwäche, möglicherweise eine HIV-Infektion, vermutet werden.

Wie wird Herpes simplex (Herpesinfektion) behandelt?

Die Behandlung von Herpes simplex (Herpesinfektion) wird unter Berücksichtigung der klinischen Form der Erkrankung verordnet.

Haut- und Schleimhautläsionen. Isolierte Läsionen bleiben oft unbehandelt und ohne Folgen. Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir werden zur Behandlung von Herpes (insbesondere primär) eingesetzt. Aciclovir-resistente Infektionen sind selten und treten fast immer bei immungeschwächten Personen auf; Foscarnet ist wirksam. Sekundäre bakterielle Infektionen werden mit topischen Antibiotika (z. B. Mupiracin oder Neomycin-Bacitracin) oder bei schweren Läsionen mit systemischen Antibiotika (z. B. penicillinaseresistenten Beta-Lactamen) behandelt. Jede Form von herpetischen Haut- und Schleimhautläsionen wird symptomatisch behandelt. Systemische Analgetika können hilfreich sein.

Bei einer Gingivostomatitis sind typischerweise Lokalanästhetika in Form von Tupfern erforderlich (z. B. 0,5%iges Dyclonin oder 2–20%ige Benzocainsalbe alle 2 Stunden). Bei großen betroffenen Bereichen wird 5 Minuten vor den Mahlzeiten 5%iges viskoses Lidocain um den Mund herum aufgetragen. (Hinweis: Lidocain sollte nicht geschluckt werden, da es den Oropharynx, den Kehlkopf und die Epiglottis betäubt. Kinder müssen wegen der Aspirationsgefahr beobachtet werden.) In schweren Fällen werden Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir eingesetzt.

Herpes labialis wird mit topischem und systemischem Aciclovir behandelt. Die Dauer des Ausschlags kann durch die Anwendung von 1%iger Penciclovir-Creme alle 2 Stunden nach dem Aufwachen über 4 Tage verkürzt werden, beginnend in der Prodromalphase und unmittelbar nach Auftreten des ersten Ausschlags. Die Toxizität ist minimal. Es besteht eine Kreuzresistenz mit Aciclovir. Creme mit 10%igem Docosanol ist wirksam, wenn sie 5-mal täglich angewendet wird.

Genitalherpes wird mit antiviralen Medikamenten behandelt. Bei primären Hautausschlägen wird Aciclovir in einer Dosis von 200 mg oral fünfmal täglich über 10 Tage, Valaciclovir in einer Dosis von 1 g oral zweimal täglich über 10 Tage und Famciclovir in einer Dosis von 250 mg oral dreimal täglich über 7–10 Tage angewendet. Diese Medikamente sind bei schweren Infektionen hilfreich. Selbst eine frühzeitige Verabreichung von Medikamenten verhindert jedoch keine Rückfälle.

Bei rezidivierendem Herpes lassen sich Dauer und Schwere des Ausschlags durch die Einnahme antiviraler Medikamente deutlich verkürzen. Aciclovir wird 5 Tage lang alle 4 Stunden in einer Dosis von 200 mg oral eingenommen, Valaciclovir 3 Tage lang zweimal täglich in einer Dosis von 500 mg oral und Famciclovir 5 Tage lang zweimal täglich in einer Dosis von 125 mg oral. Zu Beginn, wenn die ersten Symptome eines Rückfalls auftreten, sollten Patienten mit häufigen Exazerbationen (d. h. mehr als 6 pro Jahr) Aciclovir 2-mal täglich in einer Dosis von 400 mg oral, Valaciclovir einmal täglich in einer Dosis von 500-1000 mg oral und Famciclovir 2-mal täglich in einer Dosis von 250 mg oral erhalten. Die Dosis sollte von der Erhaltung der Nierenfunktion abhängen. Nebenwirkungen bei oraler Einnahme sind selten, können aber Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kopfschmerzen und Hautausschlag umfassen.

Herpetische Keratitis. Die Behandlung erfolgt mit topischen antiviralen Medikamenten wie Idoxuridin oder Trifluridin unter augenärztlicher Aufsicht.
Neugeborenenherpes. Aciclovir 20 mg/kg intravenös alle 8 Stunden über 14–21 Tage wird angewendet. ZNS-Infektionen und disseminierte Formen werden 21 Tage lang mit der gleichen Dosierung behandelt.

Herpesinfektion des zentralen Nervensystems. Zur Behandlung einer Enzephalitis wird Aciclovir 10 mg/kg alle 8 Stunden intravenös über 14–21 Tage verabreicht. Eine aseptische Meningitis wird mit intravenös verabreichtem Aciclovir behandelt. Nebenwirkungen sind Phlebitis, Hautausschlag und Neurotoxizität (Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Koma).