Retinitis pigmentosa: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Pigmentäre Retinitis (ein genauerer Begriff ist "pigmentäre Netzhautdystrophie", da bei diesem Prozess keine Entzündung auftritt), diffuse Netzhautdystrophie mit vorherrschender Schädigung des Stäbchensystems. Die pigmentäre Retinitis (Pigmentdegeneration der Netzhaut, tapetoretinale Degeneration) ist eine Erkrankung, die durch eine Schädigung des Pigmentepithels und der Photorezeptoren mit unterschiedlichen Vererbungsarten gekennzeichnet ist: autosomal-dominant, autosomal-rezessiv oder geschlechtsgebunden. Die Prävalenz beträgt 1:5000. Sie entsteht durch die Bildung von Defekten im genetischen Code, die zu einer abnormalen Zusammensetzung bestimmter Proteine führen. Der Krankheitsverlauf mit unterschiedlichen Vererbungsarten weist einige Besonderheiten auf. Das Rhodopsin-Gen ist das erste identifizierte Gen, dessen Mutationen die Entwicklung einer pigmentären Retinitis mit autosomal-dominanter Vererbungsart verursachen.

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Vererbungsmuster der Retinitis pigmentosa

Das Erkrankungsalter, die Progressionsrate, die Prognose der Sehfunktionen und die damit verbundenen ophthalmologischen Merkmale hängen oft mit dem Erbgang zusammen. Mutationen im Rhodopsin-Gen sind am häufigsten. Das Elektrokupogramm kann sporadisch auftreten oder autosomal-dominant, autosomal-rezessiv oder X-chromosomal vererbt werden und kann auch Teil erblicher Syndrome sein, meist autosomal-rezessiv.

• Isoliert, ohne erbliche Belastung, kommt häufig vor.
• Autosomal-dominant ist häufig und hat eine bessere Prognose.
• Autosomal-rezessive Vererbung kommt häufig vor und hat eine schlechtere Prognose.
• X-chromosomal – die seltenste Form mit der schwerwiegendsten Prognose. Der Augenhintergrund weiblicher Träger kann normal sein oder einen metallischen Tapetalreflex, atrophische oder pigmentierte Herde aufweisen.

Symptome einer Retinitis pigmentosa

Die Pigmentretinitis manifestiert sich in der frühen Kindheit und ist durch eine Trias von Symptomen gekennzeichnet: typische pigmentierte Herde an der mittleren Peripherie des Augenhintergrunds und entlang der Venolen (sie werden Knochenkörper genannt), wachsartige Blässe der Papille und Verengung der Arteriolen.

Bei Patienten mit Retinitis pigmentosa können sich aufgrund einer Degeneration der Photorezeptoren Pigmentveränderungen in der Makularegion entwickeln. Dies geht mit einer Abnahme der Sehschärfe, einer hinteren Glaskörperabhebung und der Ablagerung von empfindlichem Pigment einher. Durch das Eindringen von Flüssigkeit aus der Aderhaut durch das Pigmentepithel kann ein Makulaödem entstehen, im weiteren Verlauf eine präretinale Makulafibrose. Patienten mit Retinitis pigmentosa haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger Sehnervendrusen, hintere subkapsuläre Katarakte, Offenwinkelglaukom, Keratokonus und Myopie. Die Aderhaut bleibt lange intakt und ist erst im Spätstadium der Erkrankung in den Prozess involviert.

Nachtblindheit oder Nyktalopie entsteht durch eine Schädigung des Stäbchensystems. Die Dunkeladaption ist bereits im Anfangsstadium der Erkrankung beeinträchtigt, die Lichtempfindlichkeitsschwelle ist sowohl in den Stäbchen als auch in den Zapfen erhöht.

Atypische Formen der Retinitis pigmentosa

Weitere Formen der Retinitis pigmentosa sind die invertierte Retinitis pigmentosa (zentrale Form), die nichtpigmentierte Retinitis pigmentosa, die punktförmige Retinitis pigmentosa und die pseudopigmentierte Retinitis. Jede dieser Formen weist ein charakteristisches ophthalmoskopisches Bild und elektroretinografische Symptome auf.

1. Bei der sektoralen Retinitis pigmentosa kommt es zu Veränderungen in einem Quadranten (meist dem Nasenquadranten) oder einer Hälfte (meist dem unteren). Die Erkrankung schreitet langsam oder überhaupt nicht fort.
2. Perizentrale Retinitis pigmentosa, bei der sich die Pigmentierung von der Papille bis zu den Schläfenbögen und zur Nase erstreckt.
3. Retinitis pigmentosa mit exsudativer Vaskulopathie ist durch ein ophthalmoskopisches Bild ähnlich der Coats-Krankheit mit Lipidablagerungen in der peripheren Netzhaut und exsudativer Netzhautablösung gekennzeichnet.

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Retinitis pigmentosa inverta (zentrale Form)

Im Gegensatz zur typischen Form der Pigmentretinitis beginnt die Erkrankung im Makulabereich und die Schädigung des Zapfensystems ist stärker ausgeprägt als die des Stäbchensystems. Zunächst nimmt das zentrale und Farbsehen ab, es tritt Photophobie (Photophobie) auf. Im Makulabereich werden charakteristische Pigmentveränderungen festgestellt, die mit dystrophischen Veränderungen in der Peripherie kombiniert werden können. In solchen Fällen ist eines der Hauptsymptome das Fehlen des Tagessehens. Im Gesichtsfeld befindet sich ein zentrales Skotom, im ERG sind die Zapfenkomponenten im Vergleich zu den Stäbchenkomponenten deutlich reduziert.

Retinitis pigmentosa ohne Pigment

Der Name ist auf das Fehlen von Pigmentablagerungen in Form von Knochenkörpern zurückzuführen, die für Retinitis pigmentosa charakteristisch sind, bei gleichzeitigem Vorhandensein von Symptomen, die den Manifestationen von Retinitis pigmentosa ähneln, und einem nicht aufgezeichneten ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Das charakteristische ophthalmoskopische Zeichen sind multiple weiße punktförmige Flecken im gesamten Augenhintergrund mit oder ohne assoziierte Pigmentveränderungen („mottenfraßartiges Gewebe“). Die funktionellen Symptome ähneln denen der Retinitis pigmentosa. Die Erkrankung muss von der stationären kongenitalen Nachtblindheit und dem Fundus albipunctatus unterschieden werden.

Pseudopigmentretinitis

Die Pseudopigmentretinitis ist eine nicht erbliche Erkrankung. Sie kann durch entzündliche Prozesse in Netzhaut und Aderhaut, Nebenwirkungen von Medikamenten (Thioridazin, Melliril, Chloroquin, Deferoxamin, Clofazamin usw.), Zustände nach einem Trauma, Netzhautablösung usw. verursacht werden. Der Augenhintergrund zeigt ähnliche Veränderungen wie bei der Pigmentretinitis. Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal ist ein normales oder leicht reduziertes ERG. Bei dieser Form kommt es nie zu einem fehlenden oder stark reduzierten ERG.

Derzeit gibt es keine pathogenetisch fundierte Behandlung für Retinitis pigmentosa. Eine Substitutions- oder stimulierende Therapie ist wirkungslos. Patienten mit Retinitis pigmentosa wird empfohlen, eine dunkle Schutzbrille zu tragen, um die schädlichen Auswirkungen von Licht zu vermeiden, die maximale Brillenkorrektur der Sehschärfe zu wählen und eine symptomatische Behandlung zu verschreiben: bei Makulaödem - systemische und lokale Anwendung von Diuretika (Carboanhydrasehemmern) wie Diacarb, Diamox (Acetazolamid); bei Linsentrübungen - chirurgische Behandlung von Katarakten zur Verbesserung der Sehschärfe, bei Neovaskularisation wird eine Photokoagulation der Gefäße durchgeführt, um Komplikationen vorzubeugen, und es werden Gefäßmedikamente verschrieben. Patienten, ihre Angehörigen und Kinder sollten sich einer genetischen Beratung sowie einer Untersuchung anderer Organe und Systeme unterziehen, um syndromale Läsionen und andere Erkrankungen auszuschließen.

Die Identifizierung des pathologischen Gens und seiner Mutationen ist die Grundlage für das Verständnis der Pathogenese der Krankheit, die Vorhersage des Verlaufs des Prozesses und die Suche nach Wegen einer rationalen Therapie.

Derzeit werden Versuche unternommen, Pigmentepithelzellen und neuronale Netzhautzellen aus einem einwöchigen Embryo zu transplantieren. Ein vielversprechender neuer Ansatz zur Behandlung von Retinitis pigmentosa ist eine Gentherapie, die auf der subretinalen Verabreichung eines Adenovirus basiert, dessen Kapsel gesunde Minichromosomen enthält. Wissenschaftler gehen davon aus, dass die Viren, die in die Pigmentepithelzellen eindringen, dazu beitragen, mutierte Gene zu ersetzen.

Generalisierte hereditäre Netzhautdystrophie in Verbindung mit systemischen Erkrankungen und Stoffwechselstörungen

Es gibt viele systemische Erkrankungen, die mit atypischen Formen der Pigmentretinitis einhergehen. Bis heute sind etwa 100 Erkrankungen mit verschiedenen Augenerkrankungen bekannt, die durch eine Verletzung des Stoffwechsels von Lipiden, Kohlenhydraten und Proteinen verursacht werden. Ein Mangel an intrazellulären Enzymen führt zu Genmutationen, die verschiedene genetische Pathologien bestimmen, darunter das Verschwinden oder die Dystrophie von Photorezeptorzellen.

Zu den spezifischen systemischen Erkrankungen, die mit Retinitis pigmentosa in Zusammenhang stehen, zählen Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Mukopolysaccharidosen), der Lipide (Mukolipidosen, Fucosidose, seröse Lipofuszinosen), der Lipoproteine und Proteine, Läsionen des zentralen Nervensystems, das Usher-Syndrom, das Lawrence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom usw.

Diagnose einer Retinitis pigmentosa

Funktionelle Untersuchungsmethoden ermöglichen die Erkennung fortschreitender Veränderungen der Photorezeptoren. Bei der Perimetrie in der mittleren Peripherie (30–50°) finden sich ringförmige vollständige und inkomplette Skotome, die sich nach außen und ins Zentrum ausdehnen. Im Spätstadium der Erkrankung verengt sich das Gesichtsfeld konzentrisch auf 10°, nur das zentrale tubuläre Sehen bleibt erhalten.

Das Fehlen oder die starke Abnahme des gesamten ERG ist ein pathognomonisches Zeichen einer Retinitis pigmentosa.

Das lokale ERG bleibt lange Zeit normal. Veränderungen treten auf, wenn das Zapfensystem der Makularegion am pathologischen Prozess beteiligt ist. Träger des pathologischen Gens haben trotz normalem Fundus ein reduziertes ERG und eine verlängerte Latenzzeit der ERG-b-Welle.

Das diagnostische Kriterium für Retinitis pigmentosa sind bilaterale Läsionen, eine verminderte periphere Sicht und eine fortschreitende Verschlechterung des Funktionszustands der Stäbchenphotorezeptoren. Die klassische Trias der Retinitis pigmentosa: verringertes Arteriolenkaliber

• Netzhautpigmentierung in Form von „Knochenkörpern“
• wachsartige Blässe der Sehnervenpapille.

Die Pigmentretinitis manifestiert sich als Nachtblindheit im 3. Lebensjahrzehnt, kann aber auch schon früher auftreten.

Diagnosekriterien für Retinitis pigmentosa

• Verengung der Arteriolen, zarte staubartige intraretinale Pigmentierung und RPE-Defekte, ophthalmoskopisches Bild einer Pigmentretinitis sine pigmenlo. Seltener ist die „Weißflecken“-Retinitis – weiße Flecken, deren Dichte im Äquatorbereich am höchsten ist.
• In der mittleren Peripherie finden sich große perivaskuläre Pigmentablagerungen in Form von „Knochenkörpern“.
• Das ophthalmoskopische Bild ist aufgrund der Atrophie des RPE und der Freilegung großer Aderhautgefäße, der deutlichen Verengung der Arteriolen und der wachsartigen Blässe der Sehnervenpapille mosaikartig.
• Die Makulopathie kann atrophisch sein, sich „cellophan“ anfühlen oder sich als zystisches Makulaödem manifestieren, das durch die systemische Verabreichung von Acetazolamid gelindert wird.
• Das skotopische (Stäbchen-) und gemischte Elektroretinogramm ist reduziert, später ist auch das photopische Elektroretinogramm reduziert.
• Das Elektrookulogramm ist subnormal.
• Die Dunkeladaption verläuft langsam und ist in den frühen Stadien notwendig, wenn die Diagnose einer Klärung bedarf.
• Das zentrale Sehen ist beeinträchtigt.
• Die Perimetrie zeigt ein ringförmiges Skotom in der mittleren Peripherie, das sich zur Mitte und Peripherie hin ausdehnt. Der zentrale Teil des Gesichtsfeldes bleibt erhalten, kann aber mit der Zeit verloren gehen.
• FAG ist für die Diagnose nicht erforderlich. Es zeigt eine diffuse Hyperfluoreszenz aufgrund „finaler“ Defekte des PE, kleine Zonen der Hypofluoreszenz (Abschirmung durch Pigment).

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Differentialdiagnose der Retinitis pigmentosa

Chloroquin-Retinopathie im Endstadium

• Ähnlichkeit: bilaterale diffuse RPE-Atrophie, die große Aderhautgefäße und eine Ausdünnung der Arteriolen sichtbar macht.
• Unterschiede: Pigmentveränderungen unterscheiden sich von „Knochenkörper“-Veränderungen; Sehnervenatrophie ohne wächserne Blässe.

Terminale Thioridazin-Retinopathie

• Ähnlichkeit: bilaterale diffuse RPE-Atrophie.
• Unterschiede: plaqueförmige Pigmentveränderungen, keine Nachtblindheit.

Terminale syphilitische Neuroretinitis

• Gemeinsamkeiten: deutliche Einengung des Gesichtsfeldes, Verengung der Blutgefäße und Pigmentveränderungen.
• Unterschiede: Die Nyktalopie ist schwach ausgeprägt, die Veränderungen sind asymmetrisch, mit leichter oder ausgeprägter Aderhautdemaskierung.

Krebsbedingte Retinopathie

• Ähnlichkeiten: Nyktalopie, Gesichtsfeldeinengung, Vasokonstriktion und verblassendes Elektroretinogramm.
• Unterschiede: schnelles Fortschreiten, geringe oder keine Pigmentveränderungen.

Assoziierte systemische Erkrankungen

Retinitis pigmentosa, insbesondere atypische Formen, können mit einer Vielzahl systemischer Erkrankungen einhergehen. Die häufigsten Kombinationen sind:

1. Das Bassen-Kornzweig-Syndrom, eine autosomal-dominante Erkrankung, wird durch einen Mangel an Beta-Lipoprotein verursacht, der zu einer Malabsorption im Darm führt.
   • Symptome: spinozerebelläre Ataxie und Akanthozytose des peripheren Blutes;
   • Retinopathie - am Ende des ersten Lebensjahrzehnts. Pigmentklumpen sind größer als bei der klassischen Retinitis pigmentosa und nicht auf den Äquator beschränkt; periphere "weißpunktartige" Veränderungen sind charakteristisch;
   • andere Symptome: Ophthalmoplegie und Ptosis;
   • Tägliche Einnahme von Vitamin E zur Verringerung neurologischer Veränderungen.
2. Bei der Refsum-Krankheit handelt es sich um eine autosomal-rezessive angeborene Stoffwechselstörung: Ein Mangel des Enzyms Phytansäure-2-Hydroxylase führt zu erhöhten Phytansäurewerten im Blut und Gewebe.
   • Symptome: Polyneuropathie, zerebelläre Ataxie, Taubheit, Aiosmie, Kardiomyopathie, Ichthyose und erhöhte Proteinwerte in der Zerebrospinalflüssigkeit ohne Pinozytose (Zytoalbumin-Inversion);
   • Die Retinopathie manifestiert sich im 2. Lebensjahrzehnt mit generalisierten Veränderungen vom „Salz-und-Pfeffer“-Typ.
   • andere Manifestationen: Katarakt, Miosis, Verdickung der Hornhautnerven;
   • Behandlung: zunächst Plasmapherese, später eine Diät ohne Phytansäure, die das Fortschreiten systemischer Erkrankungen und Netzhautdystrophie verhindern kann.
3. Das Usher-Syndrom ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die sich bei 5 % der Kinder als schwere Taubheit und in etwa 50 % der Fälle als Kombination aus Taubheit und Blindheit manifestiert. In der Vorpubertät entwickelt sich eine Retinitis pigmentosa.
4. Das Kearns-Sayre-Syndrom ist eine mitochondriale Zytopathie, die mit Deletionen mitochondrialer DNA einhergeht. Eine atypische Retinitis pigmentosa ist durch die Ablagerung von Pigmentklumpen, vorwiegend in der zentralen Netzhaut, gekennzeichnet.
5. Das Bardet-Biedl-Syndrom ist durch geistige Behinderung, Polydaktylie, Fettleibigkeit und Hypogonadismus gekennzeichnet. Die Retinitis pigmentosa verläuft schwerwiegend: 75 % der Patienten erblinden bis zum 20. Lebensjahr, und einige entwickeln eine kreisförmige Makulopathie.

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Behandlung von Retinitis pigmentosa

Derzeit gibt es keine Heilung für Retinitis pigmentosa, es stehen jedoch Behandlungen und Managementoptionen zur Verfügung, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Konservative Behandlung

• Vitamintherapie: Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Vitamin A in manchen Fällen den Krankheitsverlauf verlangsamen kann. Aufgrund des Risikos einer Hypervitaminose sollte die Einnahme von Vitamin A jedoch nur unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.
• Omega-3-Fettsäuren: Es gibt erste Hinweise darauf, dass Omega-3-Fettsäurepräparate den Sehverlust verlangsamen können.

Sonnenschutzprodukte

Das Tragen einer Sonnenbrille zum Schutz Ihrer Augen vor ultraviolettem und blauem Licht kann dazu beitragen, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Fortschrittliche Behandlungsmethoden

• Gentherapie: Neuere Forschungen zielen darauf ab, die genetischen Defekte zu korrigieren, die Retinitis pigmentosa verursachen. So genehmigte die FDA 2017 die weltweit erste Gentherapie zur Behandlung einer erblichen Netzhauterkrankung, die durch Mutationen im spezifischen Gen RPE65 verursacht wird.
• Implantation mikroelektronischer Geräte: Es werden verschiedene Arten von Netzhautimplantaten erforscht und entwickelt, die bei Patienten mit Retinitis pigmentosa das Sehvermögen bis zu einem gewissen Grad wiederherstellen können.
• Stammzellen: Die Forschung zur Stammzellentherapie zielt darauf ab, beschädigte Netzhäute zu reparieren.

Unterstützende Technologien

• Der Einsatz spezieller Sehhilfen wie Teleskopbrillen, elektronischer Vergrößerungsgeräte und Bildschirmlesesoftware kann Patienten dabei helfen, sich in ihrer Umgebung besser zurechtzufinden und ihre Unabhängigkeit zu bewahren.

Lebensstil und Ernährung

• Die Aufrechterhaltung eines gesunden Lebensstils, einschließlich regelmäßiger Bewegung und einer ausgewogenen Ernährung mit vielen Antioxidantien, kann die allgemeine Gesundheit unterstützen und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen.

Die Behandlung der Retinitis pigmentosa sollte umfassend und individuell erfolgen und das Krankheitsstadium, die genetischen Merkmale und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen. Regelmäßige Beobachtungen durch einen Augenarzt sind wichtig, um die Erkrankung zu überwachen und die Behandlungsstrategie anzupassen.

Vorhersage

Die Langzeitprognose ist schlecht. Veränderungen in der Foveazone führen zu einer allmählichen Verschlechterung des zentralen Sehvermögens. Eine tägliche Vitamin-A-Supplementierung kann das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.

Allgemeine Prognose

• Etwa 25 % der Patienten behalten während ihres gesamten Arbeitsalters die zum Lesen erforderliche Sehschärfe, trotz fehlendem Elektroretinogramm und einer Einengung des Gesichtsfeldes auf 2-3.
• Bis zum Alter von 20 Jahren liegt die Sehschärfe bei den meisten Menschen bei >6/60.
• Im Alter von 50 Jahren liegt bei vielen Patienten die Sehschärfe unter 6/60.

Assoziierte Augenpathologie

Patienten mit Retinitis pigmentosa sollten regelmäßig untersucht werden, um andere Ursachen für den Sehverlust zu erkennen, darunter auch behandelbare.

• Bei allen Formen der Retinitis pigmentosa kommt es zu einer posterioren subkapsulären Katarakt, bei der ein chirurgischer Eingriff wirksam ist.
• Offenwinkelglaukom – bei 3 % der Patienten.
• Myopie ist weit verbreitet.
• Keratokonus wird selten diagnostiziert.
• Glaskörperveränderungen: hintere Glaskörperabhebung (häufig), periphere Uveitis (selten).
• Drusen der Sehnervenpapille kommen häufiger vor als in der Normalbevölkerung.

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