Schädel-Hirn-Trauma

Ein Schädel-Hirn-Trauma ist eine physische Gewebeschädigung, die die Hirnfunktion vorübergehend oder dauerhaft beeinträchtigt. Die Diagnose eines Schädel-Hirn-Traumas wird klinisch gestellt und durch bildgebende Verfahren (vorwiegend CT, in manchen Fällen jedoch auch MRT) bestätigt. Die Erstbehandlung eines Schädel-Hirn-Traumas umfasst die Unterstützung der Atmung, der Sauerstoffzufuhr und des Blutdrucks, um weitere Schäden zu verhindern. Anschließend können Operation und Rehabilitation in Betracht gezogen werden.

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Kopfverletzung, bei der neben der Schädigung der Weichteile von Kopf und Schädel auch das Gehirn verletzt wird. Ein Schädel-Hirn-Trauma kann die Folge einer direkten mechanischen Einwirkung auf den Kopf oder einer indirekten Einwirkung bei einem plötzlichen Stopp während einer schnellen Körperbewegung (z. B. bei einem Sturz) oder einer plötzlichen, starken Beschleunigung sein.

Traumatische Hirnverletzungen können strukturelle Schäden unterschiedlicher Art verursachen. Je nach Verletzungsmechanismus und Aufprallkraft können strukturelle Veränderungen makroskopischer oder mikroskopischer Natur sein.

Ein Patient mit einem weniger schweren Schädel-Hirn-Trauma weist möglicherweise keine größeren strukturellen Schäden auf. Die Symptome eines Schädel-Hirn-Traumas variieren stark in Schwere und Folgen. Verletzungen werden üblicherweise als offen oder geschlossen klassifiziert.

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Epidemiologie

Das Schädel-Hirn-Trauma ist eine der häufigsten Verletzungsarten (30–50 % aller traumatischen Verletzungen), die Hauptursache für Tod und Behinderung bei Menschen unter 45 Jahren und steht an erster Stelle in der Struktur der neurochirurgischen Pathologie.

In Kriegszeiten sind Schuss- und Explosionsverletzungen die Hauptursache für Schädel-Hirn-Traumata, in Friedenszeiten Verkehrs-, Haushalts- und Arbeitsunfälle. Epidemiologischen Studien zufolge liegt die Inzidenz von Schädel-Hirn-Traumata in wirtschaftlich entwickelten Ländern durchschnittlich bei 4-6 Fällen pro 1000 Einwohner. Laut WHO steigt die Zahl der Schädel-Hirn-Traumata jährlich um 2 %, was auf die Zunahme des Fahrzeugverkehrs, die schnelle Urbanisierung und ein nicht immer ausreichendes Verhaltensniveau aller Verkehrsteilnehmer zurückzuführen ist.

In den Vereinigten Staaten erleiden jährlich etwa 1,4 Millionen Menschen ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT); fast 50.000 sterben, und etwa 80.000 Überlebende tragen eine dauerhafte Behinderung. Ursachen für SHT sind unter anderem Auto- und andere Verkehrsunfälle (z. B. Fahrradunfälle, Fußgängerunfälle), Stürze (insbesondere bei älteren Menschen und kleinen Kindern), Gewalt und Sportverletzungen.

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Symptome Hirnverletzung

Bei einer traumatischen Hirnverletzung ist es oft schwierig, die Art der Verletzung zu erkennen. Typischerweise bestehen die Symptome einer traumatischen Hirnverletzung aus den folgenden Syndromen, die bei bestimmten Formen von Hirnschäden in unterschiedlichem Ausmaß zum Ausdruck kommen:

1. Allgemeine zerebrale Symptome (Bewusstseinsverlust oder -störung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Amnesie).
2. Herdsymptome (anhaltend oder vorübergehend).
3. Asthenovegetatives Syndrom (Puls- und Blutdruckschwankungen, Hyperhidrose, Blässe, Akrozyanose usw.).
4. Meningeales Syndrom oder Symptome eines Meningismus.
5. Luxationssyndrom.

Bewusstseinsverlust oder -störungen sind eines der wichtigsten allgemeinen zerebralen Symptome bei einer traumatischen Hirnverletzung. Die Art dieser Störungen wird traditionell in Punkten auf der Glasgow-Koma-Skala bewertet.

Symptome einer traumatischen Hirnverletzung

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Formen

Basierend auf den Erfahrungen führender neurochirurgischer Kliniken wurde eine einheitliche Klassifikation der TBI erstellt. Sie basiert auf Art und Grad der Hirnschädigung, da diese Kriterien in den meisten Fällen den klinischen Verlauf, die Behandlungstaktik und die Prognose bestimmen. Alle modernen Klassifikationen basieren auf der im 18. Jahrhundert vom französischen Wissenschaftler Jacques Petit vorgeschlagenen Klassifikation, der zwischen Gehirnerschütterung (Comotio cerebri), Gehirnprellung (Contusio cerebri) und Gehirnkompression (Compressio cerebri) unterschied. Es wurden Änderungen und Ergänzungen an der Klassifikation vorgenommen, die die ursprüngliche Klassifikation basierend auf den wichtigsten Bestimmungen der modernen Medizin erweiterten.

Abhängig von der Art der Schädigung der äußeren Schädelhülle und der Möglichkeit einer Infektion des Schädelhöhleninhalts werden zwei Hauptverletzungsarten unterschieden:

1. Geschlossene Schädel-Hirn-Verletzung (es liegen keine Verletzungen der Integrität des Schädelgewölbes vor oder es liegen oberflächliche Wunden der Weichteile vor, ohne Schädigung der Aponeurose, auch bei Frakturen der Knochen des Schädelgewölbes).
2. Offenes Schädel-Hirn-Trauma (Schäden an den Weichteilen des Schädels, begleitet von Schäden an der Aponeurose, Frakturen der Knochen der Schädelbasis, die durch die Nasennebenhöhlen verlaufen, und Frakturen mit Liquorrhö). Bei dieser Art von Verletzung besteht die reale Gefahr infektiöser Komplikationen durch den Inhalt der Schädelhöhle. Geschlossene Schädel-Hirn-Traumata machen durchschnittlich 70–75 % aller traumatischen Hirnverletzungen aus.

Offene Schädel-Hirn-Verletzungen werden, abhängig von der Schädigung der letzten Barriere zum Gehirn – der Dura mater – wie folgt unterteilt:

1. Durchdringend (es liegt eine Verletzung der Integrität der Dura mater vor, einschließlich Frakturen der Knochen der Schädelbasis, die mit einem Austritt von Liquor cerebrospinalis einhergehen).
2. Nicht-penetrierend (die Integrität der Dura mater bleibt erhalten).

Anhand des Vorhandenseins von Begleitverletzungen werden folgende Formen der TBI unterschieden:

1. Isoliert (keine extrakraniellen Schäden).
2. Kombiniert (eine Kombination aus einem Schädel-Hirn-Trauma mit einer mechanischen Schädigung anderer Körperteile. Je nach Schädigungsbereich kann zwischen kraniobdominalen, kraniothorakalen, kraniofazialen, kraniovertebralen, kranioskelettalen Traumata usw. unterschieden werden).
3. Kombiniert (Kombination von TBI mit nicht-mechanischen Verletzungen: chemische, Strahlungs-, toxische, thermische Verletzungen).

Je nach Art und Ausprägung der Hirnschädigung unterscheidet man folgende klinische Formen des Schädel-Hirn-Traumas:

1. Gehirnerschütterung.
2. Hirnprellung:
   • leicht;
   • mäßiger Schweregrad;
   • schwerer Grad (manchmal werden je nach vorherrschenden Symptomen extrapyramidale, dienzephale, mesenzephalobulbäre und cerebrospinale Formen unterschieden).
3. Gehirnkompression:
   • Kompression ohne Hirnkontusion;
   • Kompression des Gehirns durch Prellung.
4. Diffuse axonale Verletzung des Gehirns.
5. Kopfkompression.

Einige Wissenschaftler schlagen auch vor, zwischen diffusen (Gehirnerschütterung, diffuse Axonverletzung) und fokalen (Kontusion, Kompression) Hirnschäden zu unterscheiden. Diese Klassifizierung hat jedoch keine breite Akzeptanz gefunden.

Abhängig vom Schweregrad wird die TBI unterteilt in:

• leicht (Gehirnerschütterung und leichte Hirnprellung);
• mittlerer Schweregrad (mittelschwere Hirnkontusion, chronische und subakute Kompression des Gehirns);
• schwerwiegend (schwere Hirnkontusion, akute Hirnkompression, diffuse Axonverletzung).

Eine besondere Gruppe von traumatischen Hirnverletzungen sind Schusswunden. Viele davon sind penetrierend und variieren je nach Projektilart, Art der Schusswaffe, Flugbahn des Wundkanals usw. Schusswunden werden separat klassifiziert:

• blind (38,5%):
  • einfach;
  • segmental;
  • radial;
  • diametral;
• durch (4,5%):
  • segmental;
  • diametral;
• Tangenten (45,9 %);
• Abpraller (11,1%).

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Komplikationen und Konsequenzen

Nach einem mechanischen Trauma des Gehirns kommt es zu einer komplexen Kette pathologischer Reaktionen aller Komponenten des Gehirns und der Leitungsbahnen, die unter dem Begriff „traumatische Hirnerkrankung“ zusammengefasst werden. Eine Hirnverletzung ist zunächst durch eine Bewusstseinsstörung als Ausdruck einer Störung der Verbindung zwischen Neuronen gekennzeichnet. Jede Schädel-Hirn-Verletzung führt zu Störungen der Hämodynamik des Gehirns, was eine der Hauptursachen für die Entwicklung der sogenannten Fernfolgen einer traumatischen Hirnverletzung ist. Manchmal dauert es viele Monate oder sogar Jahre, bis sich der Zustand normalisiert.

Diese Störungen können mechanische Schäden am Nervengewebe verschlimmern. Durchblutungsstörungen verursachen sekundäre Nekrosen um die primäre Stelle herum (durch eine Hirnprellung) und erfordern eine intensive Behandlung, um dies zu verhindern.

Ein Schädel-Hirn-Trauma ist gekennzeichnet durch primäre (verbunden mit einer direkten Schädigung der entsprechenden Zentren des Zentralnervensystems) und sekundäre (verursacht durch die Besonderheiten des klinischen Verlaufs eines Schädel-Hirn-Traumas) Funktionsstörungen der inneren Organe. Die wichtigsten davon sind Atemstörungen. Der Fluss pathologischer Impulse zur Lunge bei schweren Hirnverletzungen verursacht eine Durchblutungsstörung, die bei Betroffenen häufig zu einer Lungenentzündung mit frühzeitigem und anhaltend progressivem Verlauf führt. Bei Betroffenen mit schweren Formen von Schädel-Hirn-Traumata treten ausgeprägte Störungen der endokrinen Funktion, schwere Stoffwechselstörungen, manchmal Magen-Darm-Blutungen, perforierte Magen- und Darmgeschwüre und andere schwerwiegende Komplikationen auf.

Prognose und Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas

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Diagnose Hirnverletzung

Die Hauptziele der Untersuchung eines Patienten mit TBI sind: Bestimmung der Art der Verletzung (geschlossen, offen, penetrierend) und der Art der Hirnschädigung (Gehirnerschütterung, Prellung, Kompression, diffuse Axonverletzung); Klärung der Ursache der Kompression (Hämatom, Impressionsfraktur usw.); Bestimmung des Schweregrads des Zustands des Patienten; Beurteilung der Art der Knochenschädigung sowie des Schweregrads des allgemeinen somatischen und neurologischen Zustands des Patienten.

Eine der wichtigsten Komponenten der SHT-Diagnostik ist das Prinzip der dynamischen Patientenbeobachtung. Der Zustand des Patienten, insbesondere bei schwerer SHT, kann sich schnell ändern, vor allem mit der Entwicklung von Symptomen einer Hirnkompression. Daher kann eine kontinuierliche neurologische Untersuchung von entscheidender Bedeutung sein. Gleichzeitig ist die SHT-Diagnostik heute ohne moderne zusätzliche Forschungsmethoden nicht mehr vorstellbar, unter denen Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) entscheidende Vorteile bieten.

Zur Diagnosestellung und -abklärung werden bei Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma eine ganze Reihe von Untersuchungen durchgeführt.

Obligatorische Untersuchungsmethoden:

1. Allgemeine Untersuchung des Patienten.
2. Erhebung der Krankheitsanamnese (Informationen über Zeitpunkt und Mechanismus der Verletzung).
3. Neurologische Untersuchung.
4. Röntgenaufnahme des Schädels (Kraniographie) in mindestens zwei Projektionen.
5. Echozephalograpie.
6. Neurobildgebende Untersuchungen (CT, MRT).
7. Lumbalpunktion (ohne Symptome einer Hirnluxation),
8. Wenn keine bildgebenden Untersuchungen des Nervensystems möglich sind, werden diagnostische Suchbohrlöcher angelegt.

Zusätzliche Untersuchungsmethoden:

1. Laboruntersuchungen:
   • allgemeine Blut- und Urinanalyse;
   • biochemischer Bluttest;
   • Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit.
2. Untersuchung durch Fachärzte:
   • Augenarzt;
   • HNO-Arzt;
   • Traumatologe.

Die Durchführung eines solchen Untersuchungskomplexes ermöglicht es, vollständige objektive Informationen über den Zustand des Gehirns zu erhalten (Vorhandensein von Kontusionsherden, intrakraniellen Blutungen, Anzeichen einer Hirnluxation, Zustand des Ventrikelsystems usw.). Gleichzeitig hat die Kraniographie trotz der offensichtlichen Vorteile der bildgebenden Verfahren ihren diagnostischen Wert nicht verloren. Sie ermöglicht die Identifizierung von Schädelfrakturen, metallischen Fremdkörpern und anderen (sekundären) kraniographischen Anzeichen, die eine Folge dieser Pathologie sind.

Arten von Schädelfrakturen:

1. Je nach Zustand der Weichteile:
   • geschlossen;
   • offen.
2. Nach Lokalisierung:
   • konvexital;
   • basal.
3. Nach Verletzungsmechanismus:
   • gerade;
   • indirekt.
4. Nach Formular:
   • voll;
   • unvollständig.
5. Nach Aussehen:
   • linear;
   • Zersplitterung;
   • eingesunken;
   • perforiert;
   • fragmentiert;
   • Sonderformen (Schuss-, Wuchs-, Nahtbrüche, konkav).

Wenn eine CT- oder MRT-Untersuchung nicht möglich ist, sollte bei der Diagnose einer TBI der Echoenzephalographie (Bestimmung der Verschiebung des medianen M-Echos) und dem Anlegen diagnostischer explorativer Bohrlöcher der Vorzug gegeben werden.

Bei schweren Schädel-Hirn-Traumata ist die Überwachung des intrakraniellen Drucks wichtig, um eine geeignete Therapie einzuleiten und gefährliche Komplikationen zu vermeiden. Hierzu werden spezielle Druckmesssensoren eingesetzt, die durch Bohren im Epiduralraum installiert werden. Zu diesem Zweck wird auch eine Katheterisierung der Seitenventrikel des Gehirns durchgeführt.

Diagnose einer traumatischen Hirnverletzung

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Behandlung Hirnverletzung

Bei der Erstversorgung von Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma sollten die ersten Schritte darin bestehen, die Atmung zu normalisieren und die Aspiration von Erbrochenem und Blut zu verhindern, die üblicherweise bei bewusstlosen Patienten auftritt. Dazu ist es notwendig, den Verletzten auf die Seite zu legen oder den Kopf zur Seite zu drehen und darauf zu achten, dass die Zunge nicht zurückfällt. Die Atemwege sollten von Schleim, Blut und Erbrochenem befreit, gegebenenfalls intubiert und bei unzureichender Atmung eine ausreichende Belüftung der Lunge sichergestellt werden. Parallel dazu werden Maßnahmen ergriffen, um äußere Blutungen zu stoppen und die Herz-Kreislauf-Aktivität aufrechtzuerhalten. Blutungen können präklinisch durch Pressen des Gefäßes, Anlegen eines Druckverbandes oder Ligatur des Gefäßes gestoppt werden. Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma sollten dringend in ein spezialisiertes Krankenhaus eingeliefert werden.

Liegen keine Indikationen für eine chirurgische Behandlung des Patienten vor (bei Gehirnerschütterung, Hirnprellung, diffuser Axonverletzung), werden konservative Maßnahmen durchgeführt, deren Art von der klinischen Form und Schwere des Zustands des Patienten mit SHT, der Schwere der neurologischen Symptome (intrakranielle Hypo- oder Hypertonie, zerebrovaskuläre Unfälle, Störungen der Liquorzirkulation usw.) sowie Begleitkomplikationen, dem Alter des Opfers, anamnestischen und anderen Faktoren abhängt.

Die Intensivtherapie bei schwerer TBI umfasst in erster Linie Maßnahmen zur Normalisierung der Atemfunktion und zur Bekämpfung von Hirnödemen. Bei schwerer Hirnprellung mit Quetschung und ausgeprägtem Ödem kommen Antienzyme, Antihypoxantien und Antioxidantien, vasoaktive Medikamente sowie Glukokortikosteroide zum Einsatz. Die Intensivtherapie umfasst außerdem die Aufrechterhaltung von Stoffwechselprozessen mittels enteraler (Sonden-) und parenteraler Ernährung, die Korrektur von Störungen des Säure-Basen- und Wasser-Elektrolyt-Haushalts, die Normalisierung des osmotischen und kolloidalen Drucks, des Hämostasesystems, der Mikrozirkulation, der Thermoregulation sowie die Vorbeugung und Behandlung von entzündlichen und trophischen Komplikationen. Zur Normalisierung und Wiederherstellung der funktionellen Aktivität des Gehirns werden Psychopharmaka verschrieben, darunter Nootropika und GABAerge Substanzen sowie Mittel, die den Austausch von Neurotransmittern normalisieren.

Zu den Maßnahmen zur Betreuung von Patienten mit TBI gehören die Vorbeugung von Wundliegen und hypostatischer Pneumonie sowie passive Gymnastik zur Vorbeugung der Bildung von Kontrakturen in den Gelenken der Extremitäten.

Die chirurgische Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata umfasst die primäre chirurgische Behandlung offener Verletzungen, die Stillung von Blutungen, die Beseitigung von Hirnkompressionen und Liquorleckagen. Bei allen Arten von Schädel-Hirn-Traumata mit Weichteilschäden wird eine primäre chirurgische Wundbehandlung durchgeführt und ein Antitetanustoxoid verabreicht.

Chirurgische Eingriffe werden auch bei posttraumatischen Komplikationen eingesetzt: Eiterung einer Hirnwunde, Abszesse, traumatischer Hydrozephalus, epileptisches Syndrom, ausgedehnte Knochendefekte, Gefäßkomplikationen (Karotis-Kavernen-Fistel) und eine Reihe anderer Veränderungen.

Behandlung von traumatischen Hirnverletzungen

Rehabilitation nach einem Schädel-Hirn-Trauma

Rehabilitation ist ein Maßnahmensystem, das darauf abzielt, beeinträchtigte Funktionen wiederherzustellen, den Patienten an die Umgebung anzupassen und am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen. Die Umsetzung dieser Maßnahmen beginnt in der akuten Phase einer Schädel-Hirn-Verletzung. Zu diesem Zweck werden folgende Aufgaben gelöst:

1. Organisation der günstigsten Bedingungen für die Wiederherstellung der Aktivität reversibel geschädigter Strukturen und die strukturelle und funktionelle Wiederherstellung der Integrität geschädigter Gewebe und Organe infolge des Wachstums und der Reproduktion bestimmter Elemente des Nervengewebes;
2. Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen der Atemwege und des Herz-Kreislauf-Systems;
3. Vorbeugung von sekundären Kontrakturen in gelähmten Gliedmaßen.

Die Umsetzung der oben genannten Aufgaben wird durch eine Reihe von Maßnahmen erleichtert - medikamentöse Therapie, Bewegungstherapie, Ergotherapie. Bei behindernden Komplikationen eines Schädel-Hirn-Traumas ist eine professionelle Neuorientierung des Patienten erforderlich.

Die Prognose eines Schädel-Hirn-Traumas ist ebenso obligatorischer Bestandteil jeder Anamnese wie die Diagnose. Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die unmittelbaren funktionellen Ergebnisse beurteilt und die endgültigen Behandlungsergebnisse prognostiziert, was den Komplex der medizinischen und sozialen Maßnahmen zu deren Optimierung bestimmt.

Ein wichtiges Glied im umfassenden Rehabilitationssystem für behinderte Menschen, die beispielsweise an einem Schädel-Hirn-Trauma leiden, ist die berufliche Rehabilitation. Sie besteht aus der psychologischen Orientierung des behinderten Menschen an der für seinen Gesundheitszustand geeigneten Arbeitstätigkeit, Arbeitsempfehlungen zur rationellen Beschäftigung sowie Berufsausbildung und Umschulung.

Rehabilitation nach einem Schädel-Hirn-Trauma