Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie

Diabetische Polyneuropathie ist eine häufige Komplikation von Diabetes mellitus. Die häufigsten Formen der Schädigung des peripheren Nervensystems bei Diabetes mellitus sind die distale symmetrische sensorische und die sensorimotorische Polyneuropathie. Diese Formen der Polyneuropathie gehen meist mit einem Schmerzsyndrom einher. Die diabetische Polyneuropathie ist die häufigste Ursache für neuropathische Schmerzen.

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Epidemiologie

Den meisten Autoren zufolge beträgt die Häufigkeit des Schmerzsyndroms bei diabetischer Polyneuropathie 18–20 %.

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Pathogenese

Die pathogenetischen Mechanismen der diabetischen Polyneuropathie sind komplex und multifaktoriell. Eine durch Diabetes mellitus verursachte Hyperglykämie führt zu Stoffwechselstörungen wie intrazellulärer Sorbitakkumulation, übermäßiger Proteinglykation und oxidativem Stress, die die Struktur und Funktion von Neuronen erheblich beeinträchtigen. Auch Endothelzellen werden geschädigt, was zu mikrovaskulären Dysfunktionen führt. Die daraus resultierende Hypoxie und Ischämie verstärken die Prozesse von oxidativem Stress und Nervenschäden zusätzlich. Ein Mangel an neurotrophen Faktoren gilt ebenfalls als wichtiger pathogenetischer Mechanismus für die Entwicklung einer diabetischen Polyneuropathie.

Was die Mechanismen der Schmerzentwicklung bei diabetischer Polyneuropathie betrifft, so wird als Hauptfaktor eine Schädigung der feinen sensorischen Fasern angesehen, die für die Schmerzempfindlichkeit sorgen. Von großer Bedeutung sind die Mechanismen der peripheren und zentralen Sensibilisierung, die Impulserzeugung aus ektopischen Herden betroffener Nerven, die übermäßige Expression von Natriumkanälen usw.

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Symptome diabetische Polyneuropathie Schmerzen

Das Schmerzsyndrom bei diabetischer Polyneuropathie ist durch eine Kombination positiver und negativer sensorischer Phänomene gekennzeichnet. Typische Beschwerden sind Kribbeln und Taubheitsgefühle in Füßen und Schienbeinen, die sich nachts verstärken. Gleichzeitig können Patienten stechende, stechende, pulsierende und brennende Schmerzen verspüren. Einige Patienten leiden unter Allodynie und Hyperästhesie. Alle oben genannten Störungen werden als positive sensorische Symptome neuropathischer Schmerzen klassifiziert. Zu den negativen Symptomen zählen Schmerzen und Temperaturhypästhesie, die im Anfangsstadium der Erkrankung mäßig ausgeprägt und in den distalen Teilen der Beine lokalisiert sind. Mit fortschreitender Erkrankung breiten sie sich jedoch proximal aus und können in den Armen auftreten. Die Sehnenreflexe sind in der Regel reduziert, und die Muskelschwäche beschränkt sich auf die Fußmuskulatur.

Seltener treten Schmerzen bei diabetischer asymmetrischer Neuropathie auf, die durch einen vaskulitischen Prozess im Epineurium verursacht wird. Diese Form tritt meist bei älteren Menschen mit leichtem Diabetes mellitus (oft sogar ohne Diagnose) auf. Die Schmerzen treten im unteren Rücken oder in der Hüfte auf und breiten sich einseitig über das Bein aus. Gleichzeitig treten Schwäche und Ausdünnung der Oberschenkel- und Beckenmuskulatur auf derselben Seite auf. Die Genesung verläuft meist gut, aber nicht immer vollständig.

Die diabetische thorakolumbale Radikulopathie ist durch Schmerzen in Kombination mit kutaner Hyperästhesie und Hypästhesie im Innervationsbereich der betroffenen Wurzeln gekennzeichnet. Diese Form der diabetischen Polyneuropathie entwickelt sich häufig bei älteren Patienten mit einer langen Vorgeschichte von Diabetes mellitus und neigt in der Regel zu einer langsamen Wiederherstellung der Funktionen.

Bei einem deutlichen Anstieg des Blutzuckerspiegels (Ketoazidose) kann sich eine akute schmerzhafte Neuropathie entwickeln, die sich durch starke brennende Schmerzen und Gewichtsverlust äußert. Allodynie und Hyperalgesie sind stark ausgeprägt, sensorische und motorische Defizite sind minimal.

Behandlung diabetische Polyneuropathie Schmerzen

Die Behandlung der diabetischen Polyneuropathie umfasst zwei Richtungen: die Verringerung der Schwere des Schmerzsyndroms (symptomatische Therapie) und die Wiederherstellung der Funktion der betroffenen Nerven (pathogenetische Therapie). Im letzteren Fall werden Thioctsäure, Benfotiamin, Nervenwachstumsfaktoren, Aldose-Reduktase-Hemmer, Proteinkinase-C-Hemmer usw. verwendet. Die pathogenetische Therapie ist von größter Bedeutung und bestimmt weitgehend die Prognose, gleichzeitig geht sie jedoch normalerweise nicht mit einer schnellen klinischen Besserung einher (langfristige wiederholte Behandlungen sind notwendig) und hat wenig Einfluss auf das Schmerzsyndrom, das sehr oft der Hauptfaktor ist, der die Lebensqualität der Patienten einschränkt. Daher wird bei Patienten mit Schmerzsyndrom parallel eine symptomatische Therapie durchgeführt, die auf die Linderung neuropathischer Schmerzen abzielt.

Zur Linderung neuropathischer Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie werden verschiedene nichtmedikamentöse Methoden eingesetzt (chirurgische Dekompression des Nervus peroneus, Lasertherapie, Akupunktur, Magnetfeldtherapie, Biofeedback, transkutane elektrische Neurostimulation). Ihre Wirksamkeit ist jedoch bis heute nicht bewiesen. Daher ist die Grundlage der Behandlung die medikamentöse Therapie – Antidepressiva, Antikonvulsiva, Opioide und Lokalanästhetika. Besonders hervorzuheben ist, dass einfache Analgetika und NSAIDs bei neuropathischen Schmerzen nicht wirksam sind.

• Von den Antidepressiva ist Amitriptylin (25–150 mg/Tag) das wirksamste. Es wird empfohlen, die Behandlung mit einer niedrigen Dosis (10 mg/Tag) zu beginnen, die schrittweise erhöht wird. Gleichzeitig blockiert Amitriptylin (und andere trizyklische Antidepressiva) nicht nur die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, sondern blockiert auch postsynaptische m-cholinerge Rezeptoren sowie alpha1-adrenerge Rezeptoren und Histaminrezeptoren, was eine Reihe von Nebenwirkungen verursacht (Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Verstopfung, Harnverhalt, Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen, Schläfrigkeit, orthostatische Hypotonie, Schwindel). Trizyklische Antidepressiva sollten bei Patienten mit Herzerkrankungen, Glaukom, Harnverhalt oder autonomen Störungen mit Vorsicht angewendet werden. Bei älteren Patienten können sie Gleichgewichtsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen verursachen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer haben weniger Nebenwirkungen, klinische Studien an Patienten mit neuropathischen Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie (Fluoxetin, Paroxetin) zeigten jedoch nur eine begrenzte Wirksamkeit. In den letzten Jahren haben sich andere Klassen von Antidepressiva wie Venlafaxin und Duloxetin als wirksam erwiesen.
• Die Wirksamkeit von Antikonvulsiva der ersten Generation bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen beruht auf ihrer Fähigkeit, Natriumkanäle zu blockieren und die ektopische Aktivität in präsynaptischen sensorischen Neuronen zu hemmen. Bei der schmerzhaften Form der diabetischen Polyneuropathie ist Carbamazepin in 63–70 % der Fälle wirksam, seine Anwendung verursacht jedoch häufig unerwünschte Nebenwirkungen (Schwindel, Diplopie, Durchfall, kognitive Beeinträchtigung). Mehrere Studien haben einen positiven Effekt bei der Anwendung von Phenytoin und Valproinsäure festgestellt. Die Erfahrungen mit der Anwendung von Antikonvulsiva der zweiten Generation bei diabetischer Polyneuropathie sind im Allgemeinen sehr begrenzt. Daten zur Wirksamkeit von Topiramat, Oxcarbazepin und Lamotrigin sind rar und widersprüchlich. Für Gabapentin und Pregabalin wurden ermutigende Ergebnisse erzielt. Die Wirksamkeit von Pregabalin bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Erwachsenen wurde in 9 kontrollierten klinischen Studien (Anwendungsdauer: bis zu 13 Wochen) nachgewiesen. Der Wirkmechanismus von Gabapentin und Pregabalin beruht auf der Bindung an die α2 _-Sigma- Untereinheit potentialabhängiger Calciumkanäle peripherer sensorischer Neuronen. Dies führt zu einer verminderten Calciumzufuhr in das Neuron, was wiederum eine verminderte ektopische Aktivität und die Freisetzung der wichtigsten Schmerzmediatoren (Glutamat, Noradrenalin und Substanz P) zur Folge hat. Beide Medikamente sind gut verträglich. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schwindel (21,1 %) und Schläfrigkeit (16,1 %). Basierend auf randomisierten klinischen Studien werden praktische Empfehlungen für den Einsatz dieser Medikamente bei der Behandlung neuropathischer Schmerzsyndrome gegeben. Gabapentin sollte in einer Dosis von 300 mg/Tag verschrieben und schrittweise auf 1800 mg/Tag (bei Bedarf bis zu 3600 mg/Tag) erhöht werden. Pregabalin hat im Gegensatz zu Gabapentin eine lineare Pharmakokinetik. Die Anfangsdosis beträgt 150 mg/Tag. Bei Bedarf kann die Dosis nach 1 Woche auf 300 mg/Tag erhöht werden. Die maximale Dosis beträgt 600 mg/Tag.
• Die Anwendung von Opioiden ist aufgrund des Risikos gefährlicher Komplikationen sowie psychischer und physischer Abhängigkeit eingeschränkt. Deshalb werden sie bei der Behandlung der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie nicht häufig eingesetzt. Zwei randomisierte kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit von Tramadol (400 mg/Tag) nachgewiesen – das Medikament reduzierte die Schmerzintensität signifikant und steigerte die soziale und körperliche Aktivität. Tramadol hat eine geringe Affinität zu Opioid-μ-Rezeptoren und ist zudem ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Vielen Forschern zufolge ist die Wahrscheinlichkeit eines Tramadolmissbrauchs deutlich geringer als bei anderen Opioiden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schwindel, Übelkeit, Verstopfung, Schläfrigkeit und orthostatische Hypotonie. Um das Risiko von Nebenwirkungen und Abhängigkeit zu verringern, sollte die Behandlung mit Tramadol mit niedrigen Dosen (50 mg 1-2-mal täglich) begonnen werden. Bei Bedarf wird die Dosis alle 3–7 Tage erhöht (Höchstdosis – 100 mg 4-mal täglich, für ältere Patienten – 300 mg/Tag).
• Klinische Daten zur Verwendung von Lokalanästhetika (Lidocainpflaster) bei neuropathischen diabetischen Schmerzen beschränken sich auf offene Studien. Es ist zu beachten, dass die lokale Anwendung von Anästhetika Schmerzen nur an der Applikationsstelle lindern kann, d. h. ihre Anwendung ist bei Patienten mit einem kleinen Schmerzausbreitungsbereich ratsam. Natürlich erfordern präzisere Empfehlungen zur Verwendung von Lokalanästhetika zusätzliche kontrollierte Studien. Capsaicin ist ein Lokalanästhetikum, das aus den Schoten von roten Peperoni oder Chilischoten gewonnen wird. Man nimmt an, dass der Wirkmechanismus von Capsaicin auf der Erschöpfung von Substanz P in den Enden peripherer sensorischer Nerven beruht. In einer Studie reduzierte die lokale Anwendung von Capsaicin (über 8 Wochen) die Schmerzintensität um 40 %. Es ist zu beachten, dass sich die Schmerzen bei der ersten Anwendung von Capsaicin oft verstärken. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Rötung, Brennen und Kribbeln an der Applikationsstelle des Capsaicins. Generell können Gabapentin oder Pregabalin unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung des Schmerzsyndroms bei diabetischer Polyneuropathie empfohlen werden. Zu den Medikamenten der zweiten Wahl zählen Antidepressiva (Duloxetin, Amitriptylin) und Tramadol. Die praktische Erfahrung zeigt, dass in manchen Fällen eine rationale Polypharmakotherapie ratsam ist. Am akzeptabelsten ist in dieser Hinsicht eine Kombination aus einem Antikonvulsivum (Gabapentin oder Pregabalin), einem Antidepressivum (Duloxetin, Venlafaxin oder Amitriptylin) und Tramadol.

Verhütung

Als Hauptbedingung zur Verhinderung der Entwicklung einer Polyneuropathie gilt eine Normoglykämie, die jedoch nicht in allen Fällen erreicht werden kann, weshalb die Krankheit in der Regel einen progressiven Verlauf hat.

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