Arthroskopie der Schulter

Der Schulterkomplex ist das beweglichste Gelenk im menschlichen Körper. Es besteht aus fünf Gelenken: zwei physiologischen (oder falschen) und drei anatomischen.

Physiologische Gelenke sind das Unter- und Schultergelenk, anatomische Gelenke das Sternoklavikulargelenk, das Schultereckgelenk und das Schultergelenk. Für die normale Funktion des Schulterkomplexes ist ein präzises, koordiniertes und synchrones Zusammenspiel dieser Gelenke notwendig.

Was verursacht eine Schulterinstabilität?

In der medizinischen Literatur liegen zahlreiche Informationen zu den Ursachen und Entstehungsmechanismen posttraumatischer, rezidivierender Schulterluxationen vor. Viele Autoren sind sich jedoch uneinig über deren Rolle und Stellung im komplexen Verlauf von der akuten traumatischen Schulterluxation bis hin zu ihrer rezidivierenden Instabilität. Unter einheimischen Autoren ist die Meinung von Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992) am fundiertesten: Sie glauben, dass der Hauptgrund für die Pathogenese dieser Erkrankung eine Störung des Muskelgleichgewichts infolge einer primären traumatischen Luxation ist, die nicht auf konservative Behandlungsmethoden anspricht. Daneben kommt Veränderungen des paraartikulären Gewebes, einer gedehnten Kapsel mit skapulohumeralen Bändern, eine gewisse Bedeutung zu. Dies ist die erste Formation auf dem Weg des ausgerenkten Humeruskopfes; das Auftreten der Luxation hängt von seiner Stärke und seiner Fähigkeit ab, dem Druck des Kopfes standzuhalten. Das knorpelige Labrum (am Rand des Schultergelenks befestigt) hat eine gewisse Bedeutung im Stabilisierungssystem des Schultergelenks; laut Bankart spielt es die Rolle eines Saugnapfs, der einen „Vakuumeffekt“ zwischen dem Oberarmkopf und dem Schultergelenkspfannenfortsatz erzeugt (dieser Effekt erleichtert die Rotation des Oberarmkopfes im gesamten Bewegungsbereich des Gelenks erheblich). Eine Schädigung des Schultergelenkspfannenfortsatzes führt zu einer horizontalen Instabilität des Schultergelenks. Unter einheimischen Orthopäden hat sich eine Meinung über die sekundäre Rolle dieser Schädigung in der Pathogenese der habituellen Schulterluxation gebildet. DI Cherkes-Zade et al. (1992) waren die ersten einheimischen Autoren, die eine sehr wichtige Tatsache feststellten: Der Hauptgrund für die Entwicklung einer habituellen Schulterluxation und postoperativer Rezidive ist die Instabilität des Schultergelenks, die durch eine Insuffizienz des Kapsel-Bandapparates des Schultergelenks verursacht wird. Eine Instabilität des Schultergelenks ist in der Regel die Folge einer Schädigung mehrerer verschiedener Elemente des Kapsel-Bandapparates des Schultergelenks, von denen jedes eine bestimmte stabilisierende Funktion hat. Es liegt auf der Hand, dass es bei solchen Patienten unmöglich ist, die verlorene Stabilität des Schultergelenks mit Methoden wiederherzustellen, die die Rolle jedes einzelnen beschädigten Elements nicht berücksichtigen.

Die von J.P.J. Scott Lephart (1995) vorgeschlagene Theorie der Schulterinstabilität ist heute die modernste und wissenschaftlich fundierteste Theorie. Lassen Sie uns näher darauf eingehen.

Somit können die Kapsel-Band-Strukturen die Stabilität maßgeblich beeinflussen, indem sie afferentes Feedback liefern – reflektorische Muskelkontraktionen der Rotatorenmanschette und des Bizeps brachii als Reaktion auf übermäßige Rotations- und Translationsbewegungen des Oberarmkopfes. Schäden an diesen Strukturen führen sowohl bei akuten traumatischen Verletzungen als auch bei der allmählichen Entwicklung einer wiederkehrenden Schulterinstabilität aufgrund der kombinierten Schädigung der Kapsel-Band-Strukturen zu einem erheblichen Defizit im afferenten Feedbackmechanismus. Die chirurgische Wiederherstellung der normalen Anatomie instabiler Gelenke führt zur Wiederherstellung der propriozeptiven Sensibilität.

Verletzungsmechanismus, Häufigkeit von Schulterinstabilität

Jede gesunde Schulter kann sich bei einem schweren Trauma ausrenken. Bei manchen Patienten kann es jedoch auch spontan und ohne größeres Trauma zu einer Schulterinstabilität kommen, beispielsweise aufgrund einer übergroßen Kapsel oder anderer angeborener Anomalien.

Zahlreiche Daten zur Analyse der Umstände, unter denen eine traumatische Instabilität des Schultergelenks auftritt, zeigen, dass die Verschiebung des Humeruskopfes in einer bestimmten Position der oberen Extremität auftritt. Natürlich kann die Schulter durch ein direktes Trauma, das auf den proximalen Teil des Humerus gerichtet ist, ausgerenkt werden, aber eine indirekte, indirekte Kraft ist die häufigste Ursache für eine vordere traumatische Subluxation oder Luxation. Eine vordere Instabilität tritt auf, wenn die Schulter im Moment der Kombination der Kräfte der Abduktion, Streckung, Außenrotation und Supination über das horizontale Niveau hinaus abduziert wird. Instabilität kann auch durch sehr starke Muskelkontraktion oder Krämpfe entstehen.

Die häufigste Ursache einer akuten traumatischen Schulterinstabilität ist ein Sturz mit Unterstützung auf der Hand. Wenn die Handfläche den Boden berührt, kommt es zum Kontakt zwischen dem oberen äußeren Teil des Oberarmkopfes und der vorderen unteren Kante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts. Am Kontaktpunkt der oben genannten Zonen entsteht eine Art Hebel mit einem Drehpunkt, distal von diesem Punkt befindet sich der lange Arm des Hebels und der kurze Arm ist der proximalste Teil des Oberarmkopfes. Das Längenverhältnis dieser Arme beträgt 1:20, wodurch am Ende des kurzen Hebels ein Druck von mehreren Hundert Kilogramm auf das umliegende Gewebe entsteht und das Knochengewebe bei einer Kraft von 300 kg/cm2 zerstört wird ^. Dies ist der typischste Mechanismus von Schulterverrenkungen, obwohl verschiedene Abweichungen möglich sind. Eine charakteristische Folge eines solchen Verletzungsmechanismus ist eine erhebliche Zerstörung des umliegenden Gewebes. Bei einem solchen Hebelmechanismus nimmt die Schwere der Verletzung zu, wenn sich der Oberarmkopf vom Zentrum des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts wegbewegt. Daher gehen niedrigere Luxationen häufiger mit Knochenbrüchen sowie Schäden an Blutgefäßen und Nerven einher.

Die höchste Häufigkeit aller Schultergelenkinstabilitäten ist die vordere Instabilität: Sie liegt laut verschiedenen Autoren bei 75–98 %.

Die posteriore traumatische Schulterluxation ist die seltenste Form der Schultergelenkinstabilität: Sie tritt in 2 % der Fälle auf. In der Regel ist sie die Folge eines schweren direkten Traumas, eines Autounfalls, einer Operation oder einer Elektroschockbehandlung. Bei dieser Instabilitätsform ist der Oberarmkopf subacromial hinter den Gelenkfortsatz des Schulterblattes verlagert, und es kommt sehr häufig zu einer Impressionsfraktur seines hinteren Anteils. Bei dieser Instabilitätsform sind Diagnosefehler am häufigsten. Laut den Unterlagen des NN Priorov Zentralinstituts für Traumatologie und Orthopädie waren alle Fehler darauf zurückzuführen, dass keine Röntgenuntersuchung in axialer Projektion durchgeführt wurde.

Die vertikale Instabilität des Schultergelenks wurde erstmals 1859 von M. Meddeldorph als inferiore Luxation beschrieben. In ihrer reinen Form ist dies eine sehr seltene Instabilitätsrichtung. Sie verursacht schwere Weichteilschäden, Frakturen des proximalen Humerus und der Unterkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts.

Laut M. Wirth wurde die superiore Luxation bereits 1834 in der Literatur beschrieben, und er berichtete über 12 Fälle. In der modernen Literatur finden sich nur wenige Erwähnungen dieser Art traumatischer Luxation; es gibt Berichte über Einzelfälle. Die häufigste Ursache für eine solche Schädigung ist eine extreme, nach vorne und oben gerichtete Krafteinwirkung auf den abduzierten Arm. Bei dieser Luxation kommt es zu Frakturen des Acromions, des Acromioklavikulargelenks und des Tuberculum majus. Es kommt zu schweren Weichteilschäden an Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette und den umgebenden Muskeln. In der Regel treten neurovaskuläre Komplikationen auf.

Eine traumatische akute und wiederkehrende Instabilität des Schultergelenks bei Patienten im Alter von 20 bis 30 Jahren tritt in 55–78 % der Fälle bei sportlichen Aktivitäten auf.

Traumatische Instabilität des Schultergelenks

Die früheste und detaillierteste Beschreibung der traumatischen skapulohumeralen Instabilität stammt aus dem Jahr 460 v. Chr. und wird Hippokrates zugeschrieben. Er beschrieb als Erster die Anatomie des Schultergelenks, seine Luxationsarten und das erste von ihm entwickelte chirurgische Verfahren zur Verkleinerung des „großen Raums, in den der Oberarmkopf ausrenkt“. In den folgenden Jahrhunderten wurden präzisere Beschreibungen der traumatischen Pathologie von Schulterluxationen veröffentlicht, doch die Frage der „primären Läsion“ bleibt umstritten.

Der traumatische Defekt, der im posteriorlateralen Teil des Humeruskopfes durch den Kontakt mit der Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts während einer Luxation entsteht, ist seit langem bekannt.

Im Jahr 1940 veröffentlichten Hill und Sachs eine sehr klare und spezifische Übersicht über die pathologische Anatomie des Oberarmkopfes bei Schulterluxationen. Der Kern ihres Berichts ist wie folgt:

• Bei den meisten Schulterluxationen kommt es zu einer Impressionsfraktur des Oberarmkopfes.
• Je länger die Luxation des Oberarmkopfes anhält, desto größer ist der Defekt.
• Diese Impressionsfrakturen sind bei anteroinferioren Luxationen normalerweise größer als bei anterioren Luxationen.
• Bei wiederkehrenden vorderen Schulterluxationen ist der Humeruskopfdefekt meist größer und ausgedehnter.

Im letzten Jahrzehnt haben viele Autoren diese Verletzung anhand umfangreicher klinischer Daten in 82–96 % der Fälle arthroskopisch festgestellt.

Darüber hinaus haben die Möglichkeiten der arthroskopischen Chirurgie es uns ermöglicht, das morphologische Verständnis des Bankart-Schadens deutlich zu vertiefen. Dank der Arbeiten von R. Minolla, PL Gambrioli und Randelli (1995) wurde eine Klassifikation verschiedener Varianten dieses Schadens erstellt. Schäden am Kapsel-Band-Komplex des Schultergelenks mit wiederkehrender Schulterluxation werden in fünf Typen unterteilt.

• Klassische Bankart-Läsion – das Labrum wird zusammen mit der Kapsel und den glenohumeralen Bändern vom vorderen Rand des Glenoidfortsatzes des Schulterblatts getrennt.
• Inkomplette Bankart-Läsion – Labrum und Kapsel des Schultergelenks sind nicht vollständig vom Glenoidfortsatz des Schulterblatts abgerissen.
• Die Kapsel ist vom Schulterblatthals abgerissen, das knorpelige Labrum ist gerissen und isoliert. In diesem Fall wird die Kapsel deutlich überflüssig, das untere glenohumerale Band ist übermäßig gedehnt und nach unten verlagert. Am vorderen Rand des Schulterblattpfannenfortsatzes, in der 2-4-Uhr-Position, zeigt sich eine osteochondrale Läsion, verursacht durch den traumatischen Aufprall des posterolateralen Teils des Humeruskopfes während der ersten Luxation. Dies ist eine typische, häufigste Verletzung bei rezidivierender vorderer Schulterluxation.
• Bruch des vorderen unteren Knochenrandes des Gelenkfortsatzes des Schulterblattes, das untere glenohumerale Band ist nach unten verlagert, die Kapsel ist gedehnt, das knorpelige Labrum kann in der 2-6-Uhr-Position fehlen.
• Labrumdegeneration mit vorderem Kapselüberschuss. In diesen Fällen ist die Läsion aufgrund der narbigen Degeneration des Labrum- und Glenohumeralbandkomplexes schwer zu erkennen.

Vorbereitung

Die präoperative Vorbereitung ist typisch für einen orthopädischen Patienten und nicht spezifisch. Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Nach einer vergleichenden Untersuchung beider Schultergelenke unter Narkose wird der Patient auf der gesunden Seite auf den Operationstisch gelegt. Die operierte Extremität wird in einem schwebenden Zustand mit einer Abduktion von 30° und einer anterioren Deviation von 15° in Innenrotation fixiert, wobei eine Traktion entlang der Extremitätenachse mit einer Belastung von 5 kg auf einer speziellen Schiene der Firma „Artrex“ erfolgt.

Arthroskopische Stabilisierung des Schultergelenks

Die Bedeutung des glenohumeralen Ligamentums und des Labrumkomplexes für die stabile Funktion des Schultergelenks ist aus den Arbeiten von Perthes und Bankart bekannt. In einem sehr hohen Prozentsatz der Fälle (über 90 %) stellten viele Autoren bei der chirurgischen Behandlung einer traumatischen Schulterluxation eine Ruptur dieser Bänder und des Labrums am vorderen unteren Rand des Schultergelenks fest. Das untere glenohumerale Ligament fungiert als primärer statischer Begrenzer und verhindert eine vordere Verschiebung des Humeruskopfes während der Schulterabduktion. Darüber hinaus trägt das Labrum als anatomische Struktur zur Bildung von 25–50 % der gesamten Konkavität der relativ flachen Schulterblattpfanne bei. Ein intaktes Labrum fungiert wie der Rand eines Saugnapfes und erzeugt einen Vakuumeffekt in der belasteten Schulter, der den Muskeln der Rotatorenmanschette hilft, den Humeruskopf während aktiver Bewegungen in der Gelenkpfanne des Schulterblatts zu zentrieren. Nach einer traumatischen Schulterluxation gehen die Funktionen der Glenohumeralbänder und des Labrum verloren, hauptsächlich aufgrund des Verlusts ihrer anatomischen Verbindung mit dem Schulterblatt.

Die Blutversorgung des knorpeligen Labrum erfolgt einerseits durch das Periost, andererseits durch die Gelenkkapsel. Nach einer traumatischen Ruptur des knorpeligen Labrum kann der Heilungsprozess nur durch die umgebenden Weichteile beginnen. Die fibroblastische Heilung ist in diesen Fällen gefährdet. Rekonstruktive Maßnahmen bei Schäden an diesen anatomischen Strukturen sollten daher primär auf eine möglichst frühzeitige Refixation am Glenoidfortsatz des Schulterblattes abzielen.

Die Operationstechnik zur arthroskopischen Behandlung der Schulterinstabilität basierte auf der von Morgan und Bodenstab beschriebenen Methode zur Rekonstruktion von Bankart-Läsionen. Für die Operation wurden arthroskopische Kits von Storz und Stryker sowie chirurgische Instrumente von Arthrex verwendet.

Nach der Behandlung des Operationsfeldes und der Markierung der Schultergelenksmarkierungen auf der Haut wird das Schultergelenk mit einer Spritze und einer Punktionsnadel vom posterioren Zugang in Richtung des medialen Teils der Spitze des Processus coracoideus des Schulterblattes punktiert. Das Eindringen der Nadel in das Schultergelenk ist als kleiner „Spalt“ spürbar, woraufhin Synovialflüssigkeit aus der Nadel zu fließen beginnt. Anschließend werden 50–60 ml physiologische Lösung für die Gelenkhöhle in die Gelenkhöhle injiziert. Anschließend wird in der Projektion des posterioren Zugangs ein 0,5 cm langer Hautschnitt gesetzt. Durch diesen wird mit einem stumpfen Trokar, in gleicher Richtung wie die Punktionsnadel, ein Arthroskopgehäuse in das Gelenk eingeführt. Der Trokar wird gegen ein optisches Arthroskop mit Videokamera ausgetauscht. Über den anterioren Zugang, der sich zwischen der Spitze des Processus coracoideus und dem Humeruskopf befindet, wird eine Kunststoffkanüle entlang des Führungsdrahts in das Gelenk eingeführt, um Flüssigkeit aus dem Gelenk abzuleiten. Über diese Kanüle werden die notwendigen arthroskopischen Instrumente in das Gelenk eingeführt. Anschließend erfolgt eine diagnostische Arthroskopie des Schultergelenks mit einem Standard-30-Grad-Arthroskop mit 4 mm Durchmesser.

Die Flüssigkeit wird mithilfe einer mechanischen Pumpe durch das Arthroskopgehäuse in das Gelenk injiziert (um den Druck der Kochsalzlösung im Gelenk konstant zu halten). Die Erfahrung zeigt, dass der Einsatz einer mechanischen Pumpe sicher ist und dem Chirurgen hilft, mögliche Gewebeblutungen ständig zu überwachen. Nach der visuellen Diagnose einer Bankart-Läsion (Abriss des vorderen unteren Teils des knorpeligen Labrum mit den mittleren und unteren glenohumeralen Bändern und der Kapsel des Schultergelenks vom Gelenkfortsatz des Schulterblatts, manchmal mit einem Knochenfragment) werden der Grad der Beweglichkeit und die Tiefe der Trennung der Weichteile von Schulterblattrand und -hals mithilfe eines Suchhakens bestimmt.

Bei kleinen Ablösungen des Knorpellabrums muss dieses mit einem speziellen Handraspatorium vergrößert werden.

Anschließend wird zur Bearbeitung der Knochenoberfläche (Arthroshaver) über eine Kunststoffkanüle ein elektrischer Rotationsbohrer in das Gelenk eingeführt, mit dessen Hilfe die gesamte Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblattes bis hin zur blutenden Knochenwunde bearbeitet wird.

Dieses Stadium ist sehr wichtig, da es die Voraussetzungen für die fibroblastische Heilung zwischen der Bankart-Läsion und dem Schulterblattgelenkfortsatz schafft. Besonderes Augenmerk sollte auf die sorgfältige, gleichmäßige Behandlung der Knochenoberfläche gelegt werden, um den Gelenkknorpel nicht zu beschädigen und die sphärische Oberfläche des Schulterblattgelenkfortsatzes nicht zu zerstören. Bei punktuellen Blutungen aus dem Knochen gilt die Behandlungstiefe als ausreichend.

Der abgelöste skapulohumerale Komplex (unteres glenohumerales Band + Labrum) wird mit einer speziellen Klemmführung erfasst, zur anatomischen Befestigungsstelle am Gelenkfortsatz des Schulterblatts bewegt und in dieser Position gehalten.

Der nächste sehr wichtige Schritt ist das Anlegen der transglenoidalen Nähte. Ein Stift mit einer Öse (30 cm lang, 2 mm Durchmesser) wird durch die Führungsklemme eingeführt, das knorpelige Labrum wird durchstochen und der gesamte Komplex wird so weit wie möglich um 5 – 10 mm nach oben (kranial) verschoben. Dies ist ein sehr wichtiger Moment der physiologischen Spannung des unteren Glenohumeralbandes und seiner Fixierung an der anatomischen Befestigungsstelle an der Vorderkante des Glenoidfortsatzes des Schulterblatts. In diesem Fall sollte der Stift 2 – 3 mm unterhalb der Kante des Glenoidfortsatzes, durch den Schulterblatthals in einem Winkel von 30° und 10 – 15° medial zur Glenoidebene verlaufen. Der Stift wird mit einem Bohrer eingeführt, das scharfe Ende des Stifts tritt durch die Rückfläche des Schulterblatthalses und den Infraspinatusmuskel unter der Haut aus. Mit einem Skalpell wird ein 1 cm langer Einschnitt gemacht und das spitze Ende einer Nadel hineingesteckt. Der Austrittspunkt der Nadel auf der Schulterblattoberfläche wird vorab mithilfe eines stereoskopischen Bogens bestimmt, der an der Basis der Führungsklemme befestigt wird, um eine versehentliche Beschädigung des Nervus suprascapularis (N. suprascapularis) zu vermeiden. Ein monofiler Nahtfaden "Polydioxanon" Nr. 1 wird in das Nadelöhr eingeführt. Durch Herausziehen der Nadel am spitzen Ende wird der Nahtfaden durch den Weichteilkomplex und den Hals des Schulterblatts geführt. Die zweite Nadel wird auf ähnliche Weise 1 cm höher (kranial) als die erste eingeführt, das freie Ende des ersten Fadens wird in ihrem Öhr festgebunden und der zweite Faden wird daran befestigt. Beim Durchdringen des Schulterblatts werden die Fäden in einen 1 cm höher als der erste gelegenen Hauteinschnitt herausgeführt. Die Enden des ersten Fadens werden unter der Faszie des Musculus subscapularis zusammengebunden, wenn die Zugkraft vom Gliedmaß genommen wird und der Arm in eine Adduktions- und Innenrotationsposition gebracht wird.

Insgesamt werden 3–4 ähnliche Nähte nacheinander von unten nach oben angebracht. Die Nähte fixieren das Knorpellabrum sicher am Schultergelenkfortsatz in anatomischer Position. In diesem Fall sollte der wiederhergestellte Komplex aus Schulterblatt- und Schultergelenkbändern und Knorpellabrum wie eine gestreckte Struktur aussehen, und das Labrum sollte sich oberhalb der Vorderkante des Schultergelenkfortsatzes gleichmäßig entlang des gesamten Umfangs befinden.

Die Hautwunden werden vernäht und ein aseptischer Verband angelegt. Die Extremität wird in einer Immobilisierungsschiene in Innenrotation fixiert.

Das grundlegende Funktionsprinzip der arthroskopischen Bankart-Naht bei primärer oder rezidivierender posttraumatischer Instabilität des Schultergelenks ist die anatomisch korrekte Refixation des Labrum glenoidale mit dem lig. glenohumerale-Komplex an der Vorderkante des Schultergelenks. Nach der arthroskopischen Refixation kann das Labrum wieder als Ansatzstelle für diese Bänder und als Dichtungsring zwischen Schultergelenk und Oberarmkopf fungieren und durch den Unterdruck in diesem Raum über den gesamten Bewegungsbereich des Schultergelenks einen Saugeffekt erzeugen.

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