Sepsis nach der Entbindung

Die postpartale Sepsis kann nicht als Folge einer direkten Einwirkung eines Mikroorganismus auf einen Makroorganismus betrachtet werden; sie ist die Folge schwerwiegender Störungen des Immunsystems, die in ihrer Entwicklung Stadien von einem Zustand übermäßiger Aktivierung („Hyperinflammationsphase“) bis hin zu einem Zustand der Immunschwäche („Immunparalysephase“) durchlaufen. Das körpereigene Immunsystem ist aktiv am autodestruktiven Prozess beteiligt. Sehr häufig fehlt eine Septikämie (das Vorhandensein von Mikroben im Blut). 1992 schlug die American Association of Anesthesiologists die folgende Klassifikation septischer Erkrankungen vor, die von den meisten Wissenschaftlern anerkannt wird.

Das systemische Entzündungsreaktionssyndrom manifestiert sich durch zwei oder mehr Anzeichen:

1. Körpertemperatur über 38 °C oder unter 36 °C;
2. Herzfrequenz über 90 Schläge pro Minute;
3. Atemfrequenz über 20 pro 1 Minute, PaCO2 _unter 32 mm Hg;
4. die Leukozytenzahl beträgt mehr als 12x10 ⁹ /l oder weniger als 4x10 ⁹ /l, unreife Formen machen mehr als 10 % aus.

Die postpartale Sepsis ist eine systemische Reaktion auf eine zuverlässig identifizierte Infektion, wenn keine anderen möglichen Ursachen für die für SIRS charakteristischen Veränderungen vorliegen. Sie manifestiert sich mit den gleichen klinischen Symptomen wie SIRS.

Eine schwere Sepsis ist eine Sepsis nach der Geburt, die durch Organfunktionsstörungen, Gewebehypoperfusion und arterielle Hypotonie gekennzeichnet ist. Azidose, Oligurie und Bewusstseinsstörungen sind möglich. Mit der Entwicklung einer schweren Sepsis kommen folgende Symptome hinzu:

• Thrombozytopenie unter 100.000 Litern, die nicht durch andere Gründe erklärt werden kann;
• Anstieg des Procalcitoninspiegels über 6 ng/ml (A);
• positive Blutkultur für zirkulierende Mikroorganismen (A);
• positiver Endotoxintest (B).

Ein septischer Schock ist definiert als eine schwere Sepsis mit arterieller Hypotonie, die trotz adäquater Infusionstherapie auftritt. Die Diagnose ist gestellt, wenn neben den oben genannten klinischen und Laborparametern Folgendes auftritt:

• arterielle Hypotonie (systolischer Druck unter 90 mmHg oder ein Abfall von mehr als 40 mmHg vom Ausgangswert); -
• Bewusstseinsstörung;
• Oligurie (Diurese weniger als 30 ml/h);
• Hypoxämie (PaO2 _weniger als 75 mm Hg beim Einatmen atmosphärischer Luft);
• SaO2 weniger _als 90 %;
• Anstieg des Laktatspiegels über 1,6 mmol/l;
• petechialer Ausschlag, Nekrose eines Hautbereichs.

Beim Multiorganversagen handelt es sich um eine akute Funktionsstörung von Organen und Systemen.

Diagnose einer Sepsis nach der Geburt

Um klinische Formen der Sepsis zu diagnostizieren, müssen bei Frauen in der Wehenphase mit jeglicher Form einer postpartalen Infektion folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

• Überwachung: Blutdruck, Herzfrequenz, zentraler Venendruck, Leukozyten und Blutbild;
• Zählen der Atemfrequenz, Beurteilen des Blutgasspiegels, SaO ₂;
• stündliche Überwachung der Diurese,
• Messen Sie die rektale Körpertemperatur mindestens viermal täglich, um sie mit der Körpertemperatur in den Achselbereichen zu vergleichen.
• Urin-, Blut- und Zervixsekretkulturen;
• Bestimmung des Säure-Basen-Haushalts des Blutes und der Gewebesauerstoffsättigung;
• Thrombozytenzählung und Bestimmung des Fibrinogen- und Fibrinmonomerspiegels;
• EKG, Ultraschall der Bauchorgane und Röntgenuntersuchung der Brustorgane.

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Behandlung der Sepsis nach der Geburt

Grundprinzipien der Behandlungsmaßnahmen:

1. Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation.
2. Korrektur hämodynamischer Störungen durch inotrope Therapie und adäquate Infusionsunterstützung.

Durch die Messung des arteriellen Drucks, des Pulsdrucks, des zentralvenösen Drucks, der Herzfrequenz und der Diurese wird das Volumen der Infusionstherapie bestimmt. Die dynamische Bestimmung des zentralvenösen Drucks ermöglicht die Steuerung der Infusion kolloidaler und kristalloider Lösungen unter Berücksichtigung der Volumina der zugeführten und verlorenen Flüssigkeiten und Blutprodukte.

Hydroxyethylstärkederivate (Refortan, Voluven, Stabizol) und Kristalloide (isotonische Natriumchloridlösung, Ringerlösung) werden im Verhältnis 1:2 in der Infusion verwendet. Zur Korrektur einer Hypoproteinämie wird nur eine 20–25%ige Albuminlösung verschrieben. Die Verwendung von 5%igem Albumin unter kritischen Bedingungen erhöht das Sterberisiko (A).

Aufgrund des darin enthaltenen Antithrombins (B) sollte in die Infusionstherapie auch gefrorenes Frischplasma (600–1000 ml) einbezogen werden.

Die Verwendung von Glukose ist ungeeignet (B), da ihre Verabreichung an Patienten in kritischem Zustand die Produktion von Laktat und CO ₂ erhöht und ischämische Schäden am Gehirn und anderen Geweben verstärkt. Glukoseinfusionen werden nur bei Hypoglykämie und Hypernatriämie angewendet.

3. Bei anhaltend niedrigem ZVD wird eine inotrope Unterstützung eingesetzt. Dopamin wird in einer Dosis von 5–10 µg/(kg-min) (maximal bis zu 20 µg/(kg-min)) oder Dobutamin 5–20 µg/(kg-min) verabreicht. Bleibt ein anhaltender Blutdruckanstieg aus, werden 0,1–0,5 mg/(kg-min) Noradrenalinhydrotartrat verabreicht und gleichzeitig die Dopamindosis auf 2–4 µg/(kg-min) reduziert (A). Die gleichzeitige Gabe von bis zu 2 mg Naloxon ist gerechtfertigt, da dies einen Blutdruckanstieg verursacht (A). Bei ineffektiver komplexer hämodynamischer Therapie können Glukokortikosteroide (Hydrocortison 2000 mg/Tag) (C) zusammen mit H2-Blockern (Ranitidin, Famotidin) (B) _eingesetzt werden.
4. Aufrechterhaltung einer ausreichenden Belüftung und eines ausreichenden Gasaustauschs. Indikationen für eine mechanische Beatmung sind: PaO2 _unter 60 mmHg, PaCO2 _über 50 mmHg oder unter 25 mmHg, PaO2 _unter 85 %, Atemfrequenz über 40 pro Minute.
5. Normalisierung der Darmfunktion und frühzeitige enterale Ernährung.
6. Rechtzeitige Korrektur des Stoffwechsels unter ständiger Laborüberwachung.

Antibakterielle Behandlung der postpartalen Sepsis

Entscheidend ist die rationale Wahl antimikrobieller Wirkstoffe, insbesondere Antibiotika. Eine gezielte antibakterielle Therapie ist jedoch im besten Fall frühestens nach 48 Stunden möglich. Bis zur Identifizierung wird eine empirische Antibiotikatherapie eingesetzt, die die Art der primären Infektionsquelle, den Funktionszustand von Leber, Nieren und Immunsystem des Patienten berücksichtigt.

Zu den aktuellen Trends in der antibakteriellen Therapie eitrig-septischer Infektionen zählen der Einsatz bakterizider Antibiotika anstelle bakteriostatischer, die Verwendung weniger toxischer Analoga (z. B. neue Generationen von Aminoglykosiden oder deren Ersatz durch Fluorchinolone), der Ersatz einer kombinierten Antibiotikatherapie durch eine ebenso wirksame Monoantibiotikatherapie, der Ersatz immunsuppressiver Antibiotika durch immunstimulierende sowie die Verwendung angemessener Dosen und Verabreichungsschemata.

Basierend auf der Notwendigkeit, das Wachstum des gesamten vorhergesagten Spektrums von Erregern geburtshilflicher Infektionen (gramnegative und grampositive Aerobier und Anaerobier) zu unterdrücken, verwendet die empirische antimikrobielle Therapie kombinierte dreifache antimikrobielle Therapieschemata (z. B. halbsynthetische Penicilline, Cephalosporine + Aminoglykoside + Imidazolin), duale Antibiotikatherapie (z. B. Clindamycin + Aminoglykoside), monoantibiotische Therapie (Cephalosporine der dritten Generation, Carbapeneme, Ureidopenicilline, Aminopenicilline usw.).

Die dreifache antimikrobielle Therapie ist zwar gegen eine Reihe von Krankheitserregern wirksam, belastet jedoch aufgrund der Verwendung einer großen Anzahl von Medikamenten Organe und Systeme zusätzlich, und die Nebenwirkungen der Antibiotikatherapie nehmen mit zunehmender Anzahl der verwendeten Medikamente zu. Eine solche Therapie beinhaltet die häufige Verabreichung von Antibiotika aus der Gruppe der niedrigsynthetischen Penicilline (Ampicillin, Oxacillin) oder Cephalosporine der ersten und zweiten Generation (Cefazolin, Cephalexin, Cefuroxim), die am wirksamsten gegen grampositive aerobe Krankheitserreger (Staphylokokken) und weniger wirksam gegen gramnegative aerobe Krankheitserreger sind und nicht auf Pseudomonaden (Pseudomonas aeruginosa) und Anaerobier wirken. Die Wirksamkeit eines solchen Komplexes wird durch die Verschreibung von Aminoglykosiden (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, Netromycin) erhöht, die hochwirksam gegen gramnegative aerobe Bakterien (Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa) sind. Arzneimittel der Imidazol-Gruppe (Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol) sind hochwirksam gegen Anaerobier, einschließlich Bacteroides. In diesem Zusammenhang kann die beliebte dreifache Antibiotika-Therapie bei schweren eitrig-septischen Erkrankungen nicht als sinnvoll angesehen werden.

Bei der dualen Antibiotikatherapie werden meist Medikamente aus der Gruppe der Lincosamide (Clindamycin) eingesetzt, die ein breites Wirkungsspektrum gegen anaerobe Bakterien und grampositive Aerobier aufweisen. Zusätzlich werden Aminoglykoside verschrieben, um die gramnegative Mikroflora zu beeinflussen. Es wurden auch Kombinationen von Cephalosporinen der dritten Generation mit Imidazolen sowie Beta-Lactam-Antibiotika mit Aminoglykosiden vorgeschlagen.

Die monoantibiotische Therapie kann mit Medikamenten durchgeführt werden, deren Wirkungsspektrum gramnegative und grampositive Aerobier und Anaerobier umfasst: Cephalosporine der dritten Generation (es ist notwendig, an die hohe Freisetzung von Endotoxinen zu denken), Carbapeneme. In schweren Fällen von Sepsis sind die Medikamente der Carbapenem-Gruppe (Imipenem + Natriumcilastin, Meropsnem) am akzeptabelsten.

Angesichts der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Pathogenese von Sepsis und SIRS ist es besonders wichtig, auf die klinische Bedeutung der durch Antibiotika induzierten Endotoxinfreisetzung (LPS) einzugehen. Die durch Antibiotika induzierte Endotoxinbildung nimmt in folgender Reihenfolge zu: Carbapeneme – am wenigsten; Aminoglykoside, Fluorchinolone, Cephalosporine – am meisten.

Bei der antimikrobiellen Therapie sind Medikamente gegen Candida obligatorisch.

7. Bewertung pathophysiologischer und pathobiochemischer Deregulierungen, die in folgende Syndrome unterteilt werden können: Nieren-, Leber-, verschiedene Formen von Herz-Kreislauf- und Atemversagen, DIC-Syndrom, Mikrozirkulationsstörungen, gastrointestinale Dysfunktion mit Translokation der Bakterienflora in das Lymphsystem und dann in den systemischen Blutkreislauf mit der Entwicklung eines Multiorganversagens. Pathobiochemische Deregulierungen äußern sich in Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts, des Säure-Basen-Haushalts usw. Jedes Syndrom erfordert eine eigene Herangehensweise sowie die individuelle Anwendung bestimmter Methoden und Mittel, die alle Bereiche der Intensivmedizin abdecken.
8. Verbesserung der Mikrozirkulation (Einsatz von Pentoxifyllin oder Dipyridamol). Die Anwendung von Pentoxifyllin (Trental) verbessert die Mikrozirkulation und die rheologischen Eigenschaften des Blutes, hat eine gefäßerweiternde Wirkung und verbessert die Sauerstoffversorgung des Gewebes, was für die Vorbeugung von DIC und Multiorganversagen wichtig ist.
9. Antimediatorische Therapie. Angesichts der entscheidenden Rolle der massiven Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokinen) in das Gefäßbett bei der Entwicklung von SIRS ist der Einsatz einer antimediatorischen Therapie sinnvoll. Diese Methoden befinden sich im Stadium der Thymusentwicklung, obwohl einige für die klinische Anwendung empfohlen werden: Antioxidantien (Vitamin E, N-Acetylcystein, Glutathion), Kortikosteroide (Dexamethason), Lysophilin, Phosphodiesterasehemmer (Amrinon, Milrinon, Pentoxifyllin) und Adenosindeaminasehemmer (Dipyridamol), Adenosin und Alphablocker. In den letzten Jahren hat das Medikament „Drotrecogin-alfa“ (Drotrecogin alfa) – rekombinantes humanes aktiviertes Protein C – besondere Bedeutung erlangt.

Dies ist ein neues Medikament, das ausschließlich zur Behandlung schwerer Sepsis und Multiorganversagen vorgesehen ist. Aktiviertes Protein C ist ein körpereigenes Protein, das die Fibrinolyse unterstützt, Thrombosen hemmt und entzündungshemmend wirkt. Die Standardtherapie in Großbritannien erfolgt seit 2004 mit Drotrecotin alfa 24 µg/kg über 96 Stunden.

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Chirurgische Behandlung der Sepsis nach der Geburt mit Entfernung der Infektionsquelle

Indikationen für eine Laparotomie und Exstirpation der Gebärmutter mit Eileitern sind:

1. fehlende Wirkung der Intensivtherapie (24 Stunden);
2. Endometritis, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht (24–48 Stunden);
3. Gebärmutterblutungen, die auf andere Behandlungsmethoden nicht ansprechen und das Leben der Patientin bedrohen;
4. eitrige Bildungen in den Gebärmutteranhängen mit der Entwicklung von SIRS;
5. Entwicklung eines SIRS aufgrund des Vorhandenseins von Plazentaresten in der Gebärmutter (Bestätigung durch Ultraschall).

Die extrakorporale Blutreinigung (Entgiftung) ist eine vielversprechende Richtung zur Korrektur von Homöostasestörungen in schweren Fällen. Zu diesem Zweck werden verwendet: Hämodialyse, Ultrafiltration, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Plasmapherese.