Streptokokken-Infektion

Bei einer Streptokokkeninfektion handelt es sich um eine Gruppe von Infektionskrankheiten, die durch Streptokokken verschiedener serologischer Gruppen hervorgerufen werden. Die Übertragung des Erregers erfolgt über die Luft und die Nahrung. Sie verläuft mit Fieber, Intoxikation, lokalen eitrigen Prozessen und der Entwicklung poststreptokokkaler Autoimmunkomplikationen (Rheuma, Glomerulonephritis).

ICD-10-Codes

• A38. Scharlach.
• A40. Streptokokken-Septikämie.
  • A40.0. Septikämie durch Streptokokken der Gruppe A.
  • A40.1. Septikämie durch Streptokokken der Gruppe B.
  • A40.2. Septikämie durch Streptokokken der Gruppe D.
  • A40.3. Septikämie durch Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Andere Streptokokken-Septikämien.
  • A40.9. Streptokokkenseptikämie, nicht näher bezeichnet.
• A46. Erysipel.
• A49.1. Streptokokkeninfektion, nicht näher bezeichnet.
• B95. Streptokokken und Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die anderswo klassifiziert sind.
  • B95.0. Streptokokken der Gruppe A als Ursache von Krankheiten, die anderswo klassifiziert sind.
  • B95.1. Streptokokken der Gruppe B als Ursache von Erkrankungen, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind.
  • B95.2. Streptokokken der Gruppe D als Ursache von Krankheiten, die anderswo klassifiziert sind.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae als Ursache von Erkrankungen, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind.
  • B95.4. Andere Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind.
  • B95.5. Nicht näher bezeichnete Streptokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind.
• G00.2. Streptokokkenmeningitis.
• M00.2. Andere Streptokokkenarthritis und Polyarthritis.
• P23.3. Angeborene Lungenentzündung durch Streptokokken der Gruppe B.
• P23.6. Angeborene Lungenentzündung durch andere bakterielle Erreger (Streptokokken, außer Gruppe B).
• P36.0. Sepsis des Neugeborenen durch Streptokokken der Gruppe B.
• P36.1 Sepsis des Neugeborenen durch sonstige und nicht näher bezeichnete Streptokokken.
• Z22.3. Träger von Krankheitserregern anderer näher bezeichneter bakterieller Erkrankungen (Streptokokken).

Was verursacht eine Streptokokkeninfektion?

Eine Streptokokkeninfektion wird durch Streptokokken verursacht. Der bedeutendste Streptokokken-Erreger ist S. pyogenes. Er ist beta-hämolysierend und wird in der Lancefield-Klassifikation der Gruppe A zugeordnet. Somit erhalten wir: beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABGS).

Was sind die Symptome einer Streptokokkeninfektion?

Die beiden häufigsten akuten Erkrankungen durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A sind Pharyngitis und Hautinfektionen. Darüber hinaus treten verzögerte, nichteitrige Komplikationen wie akutes rheumatisches Fieber und akute Glomerulonephritis manchmal zwei oder mehr Wochen nach einer Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A auf. Erkrankungen durch andere Streptokokkenarten sind im Allgemeinen seltener und umfassen Weichteilinfektionen oder Endokarditis. Einige Infektionen, die nicht auf GABHS zurückzuführen sind, treten vorwiegend in bestimmten Populationen auf (z. B. Streptokokken der Gruppe B bei Neugeborenen und Frauen nach der Geburt, Enterokokken bei Krankenhauspatienten).

Infektionen können sich entlang des betroffenen Gewebes und über Lymphbahnen zu regionalen Lymphknoten ausbreiten. Lokale eitrige Komplikationen wie Peritonsillarabszess, Mittelohrentzündung und Sinusitis können ebenfalls auftreten. Auch eine Bakteriämie kann auftreten. Ob eine Eiterung auftritt, hängt vom Schweregrad der Erkrankung und der Anfälligkeit des betroffenen Gewebes ab.

Eine Streptokokken-Pharyngitis wird in der Regel durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verursacht. Etwa 20 % der Patienten mit dieser Erkrankung weisen Symptome einer Streptokokkeninfektion auf, wie Halsschmerzen, Fieber, Rötung der Rachenwände und eitrige Plaques auf den Mandeln. Bei den übrigen 80 % sind die Symptome einer Streptokokkeninfektion weniger ausgeprägt, und die Untersuchung zeigt die gleichen Anzeichen wie bei einer viralen Pharyngitis. Die zervikalen und submaxillären Lymphknoten können vergrößert und schmerzhaft sein. Eine Streptokokken-Pharyngitis kann zu einem Peritonsillarabszess führen. Husten, Kehlkopfentzündung und verstopfte Nase sind nicht typisch für eine Streptokokken-Racheninfektion. Das Vorhandensein dieser Symptome weist in der Regel auf eine Erkrankung anderer Ätiologie hin, meist viral oder allergisch. 20 % der Menschen sind asymptomatische Träger von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A. Zu den Hautinfektionen zählen Impetigo und Zellulitis. Zellulitis kann sich sehr schnell ausbreiten. Dies liegt an den zahlreichen lytischen Enzymen, die hauptsächlich von Streptokokken der Gruppe A produziert werden. Erysipeloid ist ein Sonderfall der Zellulitis.

Die nekrotisierende Fasziitis, verursacht durch pyogene Streptokokken, ist eine akute Infektion der Haut oder, selten, der Muskeln, die sich entlang der Faszien ausbreitet. Die Streptokokken bei nekrotisierender Fasziitis stammen von der Haut oder den Eingeweiden. Die Verletzung kann chirurgisch, geringfügig, entfernt vom Krankheitsherd oder blind sein, wie bei Kolondivertikeln und Appendixabszessen. Die Erkrankung tritt häufiger bei intravenös Drogenkonsumenten auf. Früher als Streptokokkengangrän bekannt und im Volksmund als fleischfressende Bakterien bezeichnet, kann das Syndrom auch polymikrobiell sein, wobei aerobe und anaerobe saprophytische Flora, einschließlich Clostridium perfringens, ebenfalls zur Entzündung beiträgt. Betrifft das Syndrom das Bauchfell, spricht man von Fournier-Gangrän. Begleiterkrankungen wie Immunschwäche, Diabetes und Alkoholismus sind häufig. Symptome einer Streptokokkeninfektion beginnen mit Fieber und starken lokalen Schmerzen. Eine Thrombose des Mikrokreislaufs führt zu einer ischämischen Nekrose, die eine schnelle Ausbreitung der Infektion und eine überproportional zunehmende Intoxikation zur Folge hat. In 20–40 % der Fälle sind benachbarte Muskeln betroffen. Schock und Nierenfunktionsstörungen treten häufig auf. Selbst bei adäquater Behandlung bleibt die Mortalität hoch. Septikämie, eitrige Sepsis, Endokarditis und Pneumonie mit Streptokokken-Ätiologie bleiben schwerwiegende Komplikationen, insbesondere wenn der ätiologische Mikroorganismus ein multiresistenter Enterokokke ist.

Das toxische Schocksyndrom durch Streptokokken ähnelt dem durch Staphylococcus aureus verursachten Syndrom. Es kann durch toxinproduzierende Stämme von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A verursacht werden. Die Patienten sind in der Regel Kinder und Erwachsene mit ansonsten gesunden Haut- oder Weichteilinfektionen.

Spätkomplikationen einer Streptokokkeninfektion

Der Entstehungsmechanismus von Spätkomplikationen ist weitgehend unbekannt, bekannt ist jedoch, dass es zu Kreuzimmunreaktionen kommt, bei denen die gebildeten Antikörper gegen Streptokokken-Antigene mit dem Wirtsgewebe reagieren.

Akutes rheumatisches Fieber (ARF) ist eine entzündliche Erkrankung. Es tritt bei weniger als 3 % der Patienten innerhalb weniger Wochen nach einer unbehandelten Infektion der oberen Atemwege durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A auf. Heute ist ARF deutlich seltener als in der Zeit vor der Einführung von Antibiotika. Die Diagnose basiert auf einer Kombination aus Karditis, Arthritis, Chorea, spezifischen Hautsymptomen und Laboruntersuchungen. Der wichtigste Aspekt der Behandlung einer Streptokokken-Pharyngitis ist die Prävention von ARF.

Die akute poststreptokokkale Glomerulonephritis ist ein akutes nephritisches Syndrom, das nach einer Pharyngitis oder Hautinfektion durch bestimmte nephritogene Stämme beta-hämolysierender Streptokokken der Gruppe A auftritt. Nur eine bestimmte Anzahl von Streptokokken-Serotypen der Gruppe A kann diese Folgeerscheinung hervorrufen. Die Gesamtinzidenz von Anfällen nach einer Pharyngitis oder Hautinfektion liegt bei etwa 10–15 %. Am häufigsten tritt sie bei Kindern 1–3 Wochen nach der Erkrankung auf. Fast alle Kinder erholen sich ohne bleibende Nierenschäden, einige Erwachsene können jedoch eine solche entwickeln. Eine antibiotische Behandlung der Streptokokkeninfektion hat keinen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung einer poststreptokokkalen Glomerulonephritis.

Wie wird eine Streptokokkeninfektion diagnostiziert?

Streptokokken lassen sich selten durch Schafblutagarkulturen nachweisen. Mittlerweile sind Antigen-Schnelltests verfügbar, die beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A direkt aus Rachenabstrichen nachweisen können. Viele dieser Tests basieren auf Immunoassays. Optische Immunoassays sind seit kurzem breiter verfügbar. Sie weisen eine hohe Sensitivität (> 95 %) auf, variieren jedoch in ihrer Spezifität (50–80 % bzw. 80–90 % bei den neuesten optischen Immunoassays). Negative Ergebnisse sollten durch eine Kultur bestätigt werden (insbesondere, wenn der Einsatz von Makroliden aufgrund potenzieller Resistenzen in Frage steht). Nach der Genesung kann der Infektionsnachweis indirekt durch die Messung des Antistreptokokken-Antikörpertiters im Serum erbracht werden. Der Antikörpernachweis ist sehr wichtig für die Diagnose von Poststreptokokken-Erkrankungen wie akutem rheumatischem Fieber und Glomerulonephritis. Zur Bestätigung sind konsistente Anstiege der Antikörpertiter in den Proben erforderlich, da ein einmaliger Anstieg der Antikörpertiter auf eine frühere, längere Infektion zurückzuführen sein kann. Serumproben sollten nicht häufiger als alle zwei Wochen entnommen werden; eine Entnahme alle zwei Monate ist möglich. Der Antistreptolysin-O-Titer (ASL-O) steigt nur in 75–80 % der Infektionsfälle an. Zur vollständigen Diagnose in schwierigen Fällen können folgende Tests eingesetzt werden: Antihyaluronidase, Antidesoxyribonuklease B, Antinicotinamidadenindinukleotidase oder Antistreptokinase. Penicillin, das in den ersten fünf Krankheitstagen zur symptomatischen Behandlung einer Streptokokken-Pharyngitis verabreicht wird, kann den Beginn der ASL-O-Reaktion verzögern und abschwächen. Patienten mit Streptokokken-Pyodermie zeigen in der Regel keine signifikante ASL-O-Reaktion, können aber auf andere Antigene (insbesondere Anti-DNAase oder Antihyaluronidase) reagieren.

Wie wird eine Streptokokkeninfektion behandelt?

Streptokokken-Pharyngitis

Infektionen mit pharyngealen beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A verlaufen in der Regel selbstlimitierend. Antibiotika können die Krankheitsdauer bei Kindern, insbesondere bei Scharlach, verkürzen, haben aber wenig Einfluss auf die Symptomentwicklung bei Erwachsenen. Allerdings können Antibiotika lokale eitrige Komplikationen und akutes rheumatisches Fieber verhindern.

Penicillin ist das Mittel der Wahl. Eine einmalige Injektion von 600.000 Einheiten Benzathinpenicillin G intramuskulär bei Kleinkindern (unter 27,3 kg) und 1,2 Millionen Einheiten intravenös bei Jugendlichen und Erwachsenen ist oft ausreichend. Orales Penicillin V kann verabreicht werden, wenn der Patient zuversichtlich ist, die erforderliche 10-tägige Behandlung durchzuhalten und die Anweisungen zu befolgen. Die Dosis beträgt 500 mg Penicillin V (250 mg für Kinder unter 27 kg). Orale Cephalosporine sind ebenfalls wirksam. Cefdinir, Cefpodoxim und Azithromycin können für eine 5-tägige Therapie eingesetzt werden. Eine Verzögerung der Therapie um 1 bis 2 Tage bis zur Laborbestätigung verlängert weder die Krankheitsdauer noch das Risiko von Komplikationen.

Bei Kontraindikationen für Penicillin und Beta-Lactam wird Erythromycin 250 mg oral oder Clindamycin 300 mg oral über 10 Tage verschrieben. Allerdings wurde eine Resistenz von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A gegen Makrolide beobachtet (einige Autoren empfehlen, die In-vitro-Empfindlichkeit zu bestätigen, wenn ein Makrolid verschrieben werden soll und die Möglichkeit einer Makrolidresistenz in der Bevölkerung besteht). Trimethoprim-Sulfamethoxazol, einige Fluorchinolone und Tetracycline sind zur Behandlung von Streptokokkeninfektionen unzuverlässig. Clindamycin (5 mg/kg oral) ist bei Kindern mit häufigen Exazerbationen einer chronischen Mandelentzündung das bevorzugte Medikament. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass eine chronische Mandelentzündung eine Koinfektion in den Mandelkrypten mit Penicillinase-produzierenden Staphylokokken oder Anaerobiern verursacht, die Penicillin G inaktivieren, und Clindamycin eine gute Wirksamkeit gegen diese Erreger aufweist. Es ist auch bekannt, dass Clindamycin die Exotoxinproduktion schneller unterdrückt als andere Medikamente.

Halsschmerzen, Fieber und Kopfschmerzen können mit Schmerzmitteln und Antipyretika behandelt werden. Bettruhe und Isolation sind nicht erforderlich. Enge Kontakte von Personen mit Symptomen einer Streptokokkeninfektion oder einer Vorgeschichte poststreptokokkenbedingter Komplikationen sollten auf das Vorhandensein von Streptokokken untersucht werden.

Streptokokkeninfektionen der Haut

Eine Phlegmone wird oft ohne Kultur behandelt, da der Kulturanbau sehr schwierig ist. Daher werden Wirkstoffe eingesetzt, die nicht nur gegen Streptokokken, sondern auch gegen Staphylokokken wirksam sind. Eine nekrotisierende Fasziitis sollte auf der Intensivstation behandelt werden. Ein umfangreiches (ggf. wiederholtes) chirurgisches Débridement ist notwendig. Als initiales Antibiotikum wird ein Beta-Lactam (oft ein Breitbandantibiotikum, bis die Ätiologie durch die Kultur bestätigt ist) plus Clindamycin empfohlen.

Obwohl Staphylokokken gegenüber Laktam-Antibiotika empfindlich bleiben, haben Tierstudien gezeigt, dass Penicillin gegen große bakterielle Inokulierungen nicht immer wirksam ist, da Streptokokken langsam wachsen.

Andere Streptokokkeninfektionen

Die Medikamente der Wahl zur Behandlung von Infektionen der Gruppen B, C und G sind Penicillin, Ampicillin und Vancomycin. Cephalosporine und Makrolide sind in der Regel wirksam, müssen aber unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Mikroorganismen verschrieben werden, insbesondere bei schwerkranken, immungeschwächten oder immungeschwächten Patienten sowie bei Patienten mit Fremdkörpern in der Infektion. Chirurgische Drainage und Wunddébridement als Ergänzung zur antimikrobiellen Therapie können lebensrettend sein.

S. bovis reagiert relativ empfindlich auf Antibiotika. Obwohl kürzlich über Vancomycin-resistente Isolate von S. bovis berichtet wurde, bleibt der Organismus gegenüber Penicillin und Aminoglykosiden empfindlich.

Die meisten Viridans-Streptokokken reagieren empfindlich auf Penicillin G, die übrigen auf Lactame. Die Resistenzentwicklung nimmt zu, und die Therapie dieser Stämme sollte sich an In-vitro-Empfindlichkeitstests orientieren.