Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung ist eine plötzliche Blutung in den Subarachnoidalraum. Die häufigste Ursache für eine spontane Blutung ist ein rupturiertes Aneurysma. Charakteristisch für eine Subarachnoidalblutung sind plötzlich auftretende, akute Kopfschmerzen, meist mit Bewusstseinsverlust oder -beeinträchtigung. Häufig treten sekundäre Gefäßkrämpfe (mit fokaler zerebraler Ischämie), Meningismus und Hydrozephalus (mit anhaltenden Kopfschmerzen und Lethargie) auf. Die Diagnose basiert auf CT- und Liquoranalyse. Die medizinische Versorgung – neurochirurgisch und symptomatisch – erfolgt in spezialisierten Zentren.

Eine Subarachnoidalblutung tritt auf, wenn Blut aus einem geplatzten Aneurysma in den Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater austritt. Die häufigste Ursache einer Subarachnoidalblutung ist ein Schädel-Hirn-Trauma, die traumatische Subarachnoidalblutung gilt jedoch als eigenständige Nosologie. Spontane (primäre) Subarachnoidalblutungen werden in etwa 85 % der Fälle durch die Ruptur intrakranieller Aneurysmen verursacht, meist angeborener sackförmiger oder traubenförmiger Aneurysmen. Die Blutung kann spontan aufhören. Eine Aneurysmaruptur kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr. Seltenere Ursachen sind mykotische Aneurysmen, arteriovenöse Malformationen und Erkrankungen mit hämorrhagischem Syndrom.

Blut, das in den Subarachnoidalraum eindringt, verursacht über mehrere Tage oder Wochen eine Reizung der Hirnhäute, eine aseptische Meningitis und einen erhöhten intrakraniellen Druck. Sekundäre Gefäßkrämpfe können zu einer fokalen zerebralen Ischämie führen; etwa 25 % der Patienten entwickeln Symptome einer TIA oder eines ischämischen Schlaganfalls. Das ausgeprägteste Hirnödem und das Risiko eines Gefäßkrampfes mit nachfolgender Bildung von Infarktgebieten (Hirnschwellung) werden zwischen 72 Stunden und 10 Tagen nach der Blutung beobachtet. Häufig entwickelt sich ein sekundärer akuter Hydrozephalus. Manchmal reißt das Aneurysma erneut, und die Blutung tritt erneut auf, am häufigsten in der ersten Krankheitswoche.

ICD-10-Codes:

I60.0-I60.9. Subarachnoidalblutung.

Laut Schlaganfallregistern verschiedener Länder liegt die Inzidenz von Subarachnoidalblutungen bei 14–20 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Der Anteil der Subarachnoidalblutung an anderen Schlaganfallarten liegt unter 5 %. Subarachnoidalblutungen können in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.

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Was verursacht eine Subarachnoidalblutung?

Die Ursachen einer Subarachnoidalblutung sind vielfältig, am häufigsten ist sie jedoch die Folge eines geplatzten zerebralen Aneurysmas und macht 70–80 % aller Subarachnoidalblutungen aus. Nachfolgend sind Erkrankungen aufgeführt, die eine Subarachnoidalblutung auslösen können.

• Primäre Gefäßerkrankungen des Zentralnervensystems:
  • arterielle Aneurysmen der Hirngefäße;
  • Gefäßfehlbildungen des Zentralnervensystems (arteriovenöse Fehlbildungen, Kavernome, arteriovenöse Fisteln);
  • Anomalien des zerebralen Gefäßsystems (Nishimoto-Krankheit, dissezierende Aneurysmen der Hirngefäße).
• Sekundäre Gefäßpathologie des Zentralnervensystems:
  • arterielle Hypertonie;
  • Vaskulitis;
  • Blutkrankheiten;
  • Verletzung des Blutgerinnungssystems bei Einnahme von Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern, Verhütungsmitteln und anderen Medikamenten.

Wenn der ätiologische Faktor einer Subarachnoidalblutung nicht festgestellt werden kann, spricht man von einer „Subarachnoidalblutung unbekannter Genese“. Solche Blutungen machen etwa 15 % aus.

Symptome einer Subarachnoidalblutung

Akute, intensive Kopfschmerzen erreichen innerhalb weniger Sekunden ihren Höhepunkt. Im Moment der Aneurysmaruptur oder unmittelbar danach kommt es oft zu einem kurzzeitigen Bewusstseinsverlust; manchmal geschieht dies nach einigen Stunden. Die Patienten verhalten sich sehr unruhig, Krämpfe sind möglich. Manchmal gesellen sich fokale neurologische Symptome zum Bild der Läsion, die innerhalb weniger Minuten oder Stunden irreversibel werden können. In den ersten Stunden der Krankheit, in Abwesenheit eines ausgeprägten Ödems und eines Herniensyndroms der Kleinhirntonsillen, ist die Starrheit der Nackenmuskulatur nicht ausgeprägt. Aber während der ersten 24 Stunden, mit der Entwicklung einer chemischen Meningitis und zunehmender Reizung der Hirnhäute, treten mäßige bis ausgeprägte Symptome von Meningismus, Erbrechen, bilateralen pathologischen Plantarreflexen, Veränderungen der Pulsfrequenz und Atmung auf. Hohes Fieber, anhaltende Kopfschmerzen und Verwirrtheit können 5-10 Tage anhalten. Ein sekundärer Hydrozephalus kann Kopfschmerzen, Verwirrtheit und motorische Beeinträchtigungen verursachen, die wochenlang anhalten. Wiederkehrende Blutungen können bestehende Symptome verschlimmern und neue hinzufügen.

Subarachnoidalblutungen entwickeln sich akut und ohne Vorläufer und sind gekennzeichnet durch das Auftreten plötzlicher, intensiver, diffuser Kopfschmerzen vom Typ „Schlag“, „Ausbreitung heißer Flüssigkeit im Kopf“, Übelkeit und Erbrechen. Kurzfristiger Bewusstseinsverlust und die schnelle Entwicklung eines Meningealsyndroms ohne fokale neurologische Störungen sind typisch. Langfristiger Bewusstseinsverlust weist auf eine schwere Blutung hin, meist mit Blutdurchbruch in das Ventrikelsystem, und das schnelle Auftreten von fokalen Symptomen weist auf eine subarachnoidalparenchymatöse Blutung hin.

Meningeale Symptome und das Meningealsyndrom sind das wichtigste differenzialdiagnostische Zeichen einer Subarachnoidalblutung. Abhängig von der Schwere der Subarachnoidalblutung können sie unterschiedlich stark ausgeprägt sein und mehrere Tage bis 3-4 Wochen anhalten.

Neben der Entwicklung neurologischer Symptome kann eine Subarachnoidalblutung mit verschiedenen viszeralen autonomen Störungen einhergehen.

Am häufigsten wird zum Zeitpunkt der Blutung ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks registriert. Ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks ist eine Reaktion auf eine Stresssituation, die gleichzeitig kompensatorischen Charakter hat, da er die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks bei intrakranieller Hypertonie, die zum Zeitpunkt einer Subarachnoidalblutung auftritt, gewährleistet. Hoher arterieller Blutdruck zum Zeitpunkt der Blutung, insbesondere bei Patienten mit arterieller Hypertonie, kann zu einer fehlerhaften Interpretation eines akuten Zustands als hypertensive Krise führen.

Bei schweren Subarachnoidalblutungen können Herz- und Atemprobleme auftreten.

Im akuten Stadium einer Subarachnoidalblutung kommt es häufig zu einem Anstieg der Körpertemperatur bis hin zu Fieberwerten sowie zur Entwicklung einer Leukozytose. Diese Symptome können als Anzeichen einer Infektionskrankheit fehlinterpretiert werden.

Der Schweregrad des Zustands des Patienten zum Zeitpunkt der Subarachnoidalblutung und der weitere Krankheitsverlauf hängen in erster Linie von der Schwere der Blutung und ihrer Ätiologie ab. Subarachnoidalblutungen sind am schwerwiegendsten, wenn Aneurysmen der Hirngefäße reißen.

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Klassifikation der Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutungen werden nach ätiologischem Faktor und Prävalenz klassifiziert. Letzteres ist nur auf Basis von CT- oder MRT-Daten möglich. Dabei werden sowohl das Ausmaß der Blutung als auch ihre Kombination mit anderen Komponenten der intrakraniellen Blutung – parenchymatös und ventrikulär – berücksichtigt. Abhängig von diesem Faktor werden isolierte Subarachnoidalblutungen, subarachnoidal-parenchymatöse, subarachnoidal-ventrikuläre und subarachnoidal-parenchymatös-ventrikuläre Blutungen unterschieden. In der weltweiten Praxis hat sich die von M. Fisher (1980) vorgeschlagene Klassifikation der Subarachnoidalblutungen durchgesetzt. Sie charakterisiert die Prävalenz der Subarachnoidalblutung anhand von CT-Ergebnissen.

Klassifikation der Blutungen nach M. Fisher (1980)

Gradation	Blut im CT
1	Keine Anzeichen von Blut
2	Diffuse oder vertikale Gerinnsel mit einer Dicke von weniger als 1 mm
3	Lokalisiertes Gerinnsel oder vertikale Schichten mit einer Dicke von mehr als 1 mm
4	Intrazerebrales oder intraventrikuläres Blutgerinnsel mit oder ohne diffuse Subarachnoidalblutung

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Diagnose einer Subarachnoidalblutung

Die klinische Diagnose einer Subarachnoidalblutung muss durch instrumentelle Untersuchungen bestätigt werden. Die zuverlässigste und zugänglichste Methode zur Diagnose einer Subarachnoidalblutung ist bislang die Lumbalpunktion. Die Zerebrospinalflüssigkeit bei einer Subarachnoidalblutung ist intensiv blutverfärbt. Die allmählich abnehmende Blutbeimischung in der Zerebrospinalflüssigkeit bleibt 1-2 Wochen nach Ausbruch der Krankheit bestehen. Später nimmt die Zerebrospinalflüssigkeit eine xanthochrome Farbe an.

Bei bewusstlosen Patienten sollte die Lumbalpunktion wegen der Gefahr einer Hirnluxation mit großer Vorsicht durchgeführt werden.

Die Diagnose basiert auf charakteristischen Symptomen und wird durch eine Computertomographie bestätigt, die so schnell wie möglich durchgeführt wird, bevor der Schaden irreversibel wird. Die Sensitivität der CT ohne Kontrastmittel beim Nachweis einer Subarachnoidalblutung liegt bei über 90 %. Falsch-negative Ergebnisse sind nur bei geringen Blutmengen möglich. Ist das CT-Ergebnis negativ oder kann es bei einem Patienten mit der klinischen Diagnose einer Subarachnoidalblutung nicht durchgeführt werden, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck ist eine Lumbalpunktion jedoch kontraindiziert, da ein plötzlicher Abfall des Liquordrucks die Tamponadewirkung des Thrombus auf das rupturierte Aneurysma neutralisieren und so Blutungen verursachen kann.

Bei einer Subarachnoidalblutung tritt die Zerebrospinalflüssigkeit unter erhöhtem Druck aus, enthält eine große Zahl roter Blutkörperchen oder ist xanthochrom gefärbt. Auch nach einer traumatischen Lumbalpunktion können rote Blutkörperchen in die Zerebrospinalflüssigkeit gelangen, was durch eine allmähliche Abnahme der Farbintensität in jedem weiteren Röhrchen mit Zerebrospinalflüssigkeit, das während einer einzelnen Lumbalpunktion gewonnen wurde, erkennbar ist. Sechs oder mehr Stunden nach der Blutung sind die roten Blutkörperchen zerstört, wodurch die Zerebrospinalflüssigkeit eine xanthochrome Farbe annimmt, und die mikroskopische Untersuchung des Zerebrospinalflüssigkeitszentrifugats zeigt gezackte rote Blutkörperchen. Bei nicht eindeutigen Ergebnissen sollte die Lumbalpunktion nach 8 bis 12 Stunden wiederholt werden, in der Annahme, dass eine Blutung stattgefunden hat. Wenn eine Subarachnoidalblutung bestätigt ist, ist eine sofortige zerebrale Angiographie angezeigt, um alle vier großen Hirnarterien zu untersuchen, da mehrere Aneurysmen möglich sind.

Subarachnoidalblutungen können EKG-Veränderungen (Hebung oder Senkung der ST-Strecke) verursachen, die einen Herzinfarkt imitieren, der durch die Synkope des Patienten begünstigt wird. Weitere Varianten neurogener EKG-Veränderungen können eine Verlängerung der QRS- oder QT-Intervalle und eine symmetrische Inversion spitzer oder tiefer T-Wellen umfassen.

Die transkranielle Doppler-Untersuchung dient zur Diagnose von Angiospasmen, einer der Komplikationen einer Subarachnoidalblutung. Diese Untersuchung ermöglicht es, Angiospasmen in den Gefäßen der Hirnbasis zu identifizieren und deren Prävalenz und Schweregrad zu bestimmen.

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Behandlung von Subarachnoidalblutungen

Subarachnoidalblutungen sollten nach Möglichkeit in einem spezialisierten Zentrum behandelt werden. Dem Patienten wird strikte Bettruhe verordnet, sowie die symptomatische Behandlung von Unruhe und Kopfschmerzen. Hoher Blutdruck wird kontrolliert, wenn der Mittelwert 130 mmHg überschreitet; ausreichend Flüssigkeit wird oral oder intravenös verabreicht, um eine Normalisierung des Blutdrucks aufrechtzuerhalten. Nicardipin wird wie bei einem ischämischen Schlaganfall titriert. Verstopfung wird vermieden, um körperliche Anstrengungen und Belastungen zu vermeiden. Die Anwendung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern ist kontraindiziert.

Um Gefäßkrämpfen vorzubeugen und ischämischen Schäden vorzubeugen, wird Nimodipin 21 Tage lang 6-mal täglich 60 mg oral verschrieben, wobei der Blutdruck auf dem gewünschten Niveau gehalten wird. Klinische Anzeichen eines akuten Hydrozephalus sind eine Indikation für eine Ventrikeldrainage.

Die Obliteration des Aneurysmas verringert das Risiko wiederkehrender Blutungen. Wenn daher ein Zugang zum Aneurysma besteht, wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen. Die bevorzugte Methode ist das Aneurysma-Clipping, aber auch andere Methoden werden angewendet, wie z. B. die Bereitstellung eines Bypass-Blutflusses bei Patienten mit akutem Hydrozephalus oder mit Hämatomen, die entleert werden können. Wenn der Patient bei Bewusstsein ist, ziehen es die meisten Neurochirurgen vor, die Operation am ersten Tag durchzuführen, um das Risiko von Nachblutungen, postoperativen Vasospasmen, Hirninfarkten und anderen sekundären Komplikationen zu minimieren. Wird der erste Tag versäumt, wird die Operation 10 Tage oder später durchgeführt, was die Operationsrisiken reduziert, aber das Risiko von Nachblutungen erhöht, die häufiger auftreten, was letztendlich die Gesamtmortalität erhöht. Die angiografische intravaskuläre Embolisation des Aneurysmas mit Coils wird als alternative Intervention verwendet, insbesondere wenn das Aneurysma im vorderen cerebralen Arterienbecken oder im hinteren Gefäßbecken lokalisiert ist.

Die Erstaufnahme von Patienten mit dem Krankheitsbild einer Subarachnoidalblutung erfolgt dringend in einer neurologischen Klinik. Bei falscher Symptominterpretation oder einem verschwommenen oder atypischen Krankheitsbild einer Subarachnoidalblutung werden Patienten manchmal fälschlicherweise in therapeutische, infektiöse, neurotraumatologische, toxikologische und psychiatrische Abteilungen eingewiesen.

Im Krankenhaus ist eine CT (MRT) des Gehirns erforderlich, um eine Subarachnoidalblutung nachzuweisen und die anatomische Form der Blutung zu bestimmen. Wenn möglich, ist eine einmalige nicht-invasive Untersuchung des Gefäßsystems des Gehirns (CT, MRT-Angiographie) erforderlich. Liegen im CT (MRT) keine Blutungszeichen vor oder sind diese Methoden nicht verfügbar, sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.

Nach der instrumentellen Bestätigung der Diagnose einer Subarachnoidalblutung ist eine dringende Konsultation eines Neurochirurgen erforderlich, um die folgenden Probleme zu lösen:

• die Notwendigkeit einer angiographischen Untersuchung zur Bestimmung der Blutungsquelle;
• Indikationen für die Verlegung in ein neurochirurgisches Krankenhaus.

Behandlungstaktiken für Subarachnoidalblutungen

Die Behandlungstaktik bei Patienten mit Subarachnoidalblutung hängt von den Ergebnissen der angiographischen Untersuchung ab.

Wenn zerebrale Aneurysmen (die häufigste und gefährlichste Ursache einer Subarachnoidalblutung) oder andere Gefäßerkrankungen festgestellt werden, die einen neurochirurgischen Eingriff erfordern, wird die Entscheidung über den Zeitpunkt und die Methoden der Operation individuell getroffen, abhängig von der Art der Erkrankung, dem Allgemeinzustand des Patienten, seinem Alter, der Schwere des bestehenden neurologischen Defizits, der Häufigkeit von Blutungen, der Schwere des die Blutung begleitenden Angiospasmus, der Ausstattung und der Erfahrung der Krankenhausspezialisten.

Liegen keine Operationsindikationen vor, wird eine medikamentöse Therapie durchgeführt. Die Hauptaufgaben bestehen darin, den Zustand des Patienten zu stabilisieren, die Homöostase aufrechtzuerhalten, ein Wiederauftreten von Subarachnoidalblutungen zu verhindern, Gefäßkrämpfe und zerebrale Ischämien zu verhindern und zu behandeln sowie eine spezifische Therapie der blutungsauslösenden Erkrankung bereitzustellen.

Der Umfang der Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung des Patienten.

Empfehlungen

• Schutzregime.
• Kopfende des Bettes um 30° anheben.
• Analgesie und Sedierung während der Erregung und aller Manipulationen.
• Aufrechterhaltung der Normothermie.
• Einführen einer Magensonde bei Patienten, die sich im Stupor- oder Komazustand befinden, aufgrund der Gefahr einer möglichen Aspiration.
• Einführen eines Harnkatheters bei Patienten, die sich im Zustand des Stupors oder Komas befinden.
• Verschreibung von Antiepileptika bei epileptiformen Anfällen zum Zeitpunkt einer Blutung.

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Normalisierung der Atmung und des Gasaustausches

Bei Patienten ohne Bewusstseinsstörungen werden Intubation und zusätzliche mechanische Beatmung durchgeführt, wenn klinische Anzeichen einer Ateminsuffizienz vorliegen: Zyanose, Tachypnoe über 40 pro Minute, mit paO2-Werten _{unter 70 mmHg.} Patienten mit Bewusstseinsstörungen (Stupor, Koma) sollten wegen des Hypoxie- und Aspirationsrisikos intubiert und auf mechanische Beatmung umgestellt werden. Der empfohlene systolische Blutdruck beträgt 120–150 mmHg. Bei arterieller Hypertonie werden orale und intravenöse Antihypertensiva eingesetzt. Wenn eine arterielle Hypotonie auftritt, muss ein normovolämischer oder mäßig hypervolämischer Zustand (zentralvenöser Druck 6–12 cmH2O) aufrechterhalten werden. Dies wird durch Infusion kolloidaler und kristalloider Lösungen erreicht.

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Behandlung von Hirnödemen

Bei klinischen und CT-Anzeichen eines zunehmenden Hirnödems, das die Entwicklung eines Luxationssyndroms bedroht, wird neben den oben genannten Maßnahmen die Anwendung osmotischer Diuretika (15 % Mannitol) in Kombination mit Saluretika (Furosemid) empfohlen. Die Behandlung sollte unter Kontrolle der Elektrolytzusammensetzung des Blutes erfolgen (mindestens 2-mal täglich). Die Behandlung von Hirnödemen, insbesondere bei schweren Patienten, erfolgt vorzugsweise unter Bedingungen der intrakraniellen Druckkontrolle mit ventrikulären oder subduralen Sensoren.

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Prävention und Therapie von zerebralem Angiospasmus und zerebraler Ischämie

Derzeit gibt es keine bewährten Methoden zur Behandlung von Angiospasmen. Zur Vorbeugung werden Kalziumkanalblocker (Nimodipin) in Tablettenform mit 60 mg alle 4 Stunden oral empfohlen. Die Behandlung sollte vor dem Auftreten instrumenteller oder klinischer Anzeichen eines Angiospasmus begonnen werden, da das Medikament unwirksam ist, wenn sich der Spasmus bereits entwickelt hat. Bei der Behandlung von Angiospasmen und ihren Folgen ist die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Durchblutung des Hirngewebes von großer Bedeutung. Dies kann durch die sogenannte ZN-Therapie (arterielle Hypertonie, Hypervolämie, Hämodilution) oder deren Elemente erreicht werden. Bei der Entwicklung eines segmentalen symptomatischen Spasmus kann eine positive Wirkung durch eine Ballonangioplastie in Kombination mit der intraarteriellen Gabe von Papaverin erzielt werden.

Die Indikationen für den Einsatz von Antioxidantien und Neuroprotektoren zur Vorbeugung und Behandlung ischämischer Komplikationen einer Subarachnoidalblutung sind widersprüchlich, da die klinische Wirkung von Arzneimitteln dieser Gruppen nicht nachgewiesen wurde.

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Vorhersage

Die Prognose von Patienten mit Subarachnoidalblutung hängt von vielen Faktoren ab. Die Sterblichkeitsrate bei der ersten Aneurysmablutung liegt bei etwa 35 %, weitere 15 % der Patienten sterben in den folgenden Wochen an einer zweiten Ruptur. Nach sechs Monaten beträgt die Wahrscheinlichkeit einer zweiten Ruptur etwa 3 % pro Jahr. Generell ist die Prognose für zerebrale Aneurysmen sehr ernst, bei AVM etwas besser und am günstigsten, wenn die Viergefäßangiographie keine Pathologie zeigt, wahrscheinlich weil die Blutungsquelle klein war und sich von selbst schließen konnte. Überlebende Patienten weisen oft einen bleibenden neurologischen Defekt auf, selbst nach optimaler Behandlung in der Akutphase.

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