Symptome der aplastischen Anämie

Retrospektive Studien haben ergeben, dass das durchschnittliche Intervall zwischen der Exposition gegenüber dem ätiologischen Agens und dem Auftreten einer Panzytopenie 6–8 Wochen beträgt.

Die Symptome einer aplastischen Anämie stehen in direktem Zusammenhang mit dem Grad der Reduktion der drei wichtigsten peripheren Blutwerte – Hämoglobin, Thrombozyten und Neutrophile. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit aplastischer Anämie sucht aufgrund von Blutungen einen Arzt auf, wobei lebensbedrohliche Blutungen als erste klinische Manifestation der Erkrankung sehr selten sind. Typische Fälle sind petechialer Ausschlag, Zahnfleischbluten und leicht auftretende Ekchymosen. Schwere viszerale Blutungen – gastrointestinal, renal und intrakraniell – treten später auf. Das anämische Syndrom äußert sich in leichter Müdigkeit, Tinnitus, Pulsieren im Kopf, Müdigkeit und anderen klassischen Anämiesymptomen. Kinder vertragen in der Regel auch eine sehr schwere Anämie gut. Laut Literatur treten schwere Infektionen selten als erste Krankheitssymptome auf, unseren Daten zufolge trifft dies jedoch nicht ganz zu. Gewichtsverlust, Splenomegalie, Lymphadenopathie und Schmerzen sind nicht typisch für eine aplastische Anämie. Das Auftreten dieser Symptome zwingt dazu, nach einer anderen Ursache für die Panzytopenie zu suchen.

Neben einer sorgfältigen klinischen Untersuchung umfasst der Mindestumfang der notwendigen diagnostischen Tests bei Verdacht auf aplastische Anämie:

• Hämogramm mit Bestimmung der Retikulozyten und manueller Berechnung der Leukozytenformel;
• Myelogramm von 2-3 anatomisch unterschiedlichen Punkten;
• Knochenmarks-Trepanbiopsie;
• Chromosomenfragilitätstest mit Diepoxybutan oder Mitomycin (Mitomycin C);
• biochemischer Bluttest.

Eine gleichzeitige Abnahme der Derivateindizes aller drei Hauptlinien der Knochenmarkhämatopoese (Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten) ist typisch für aplastische Anämien, trotz der unterschiedlichen Kinetik reifer Blutbestandteile. Bei den meisten Patienten ist auch die Anzahl der Lymphozyten und Monozyten verringert. Die absolute Anzahl der Retikulozyten ist dem Schweregrad der Anämie nicht angemessen. Ein Anstieg des fetalen Hämoglobins zusammen mit Makrozytose ist typisch für aplastische Anämien. Eine erhöhte Aktivität der Serumtransaminasen ist, mit Ausnahme von Fällen hepatitisassoziierter aplastischer Anämien, untypisch. Eine relativ hohe Retikulozytose, ein Anstieg von Bilirubin und Laktatdehydrogenase weisen auf ein Begleitsyndrom hin – paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

Der Zustand des Knochenmarks bei aplastischen Anämien sollte sowohl durch Aspiratdaten von mehreren Punkten als auch durch Trepanbiopsiedaten beurteilt werden. Die Morphologie der residenten Elemente der Erythro-, Granulo- und Megakaryozytopoese wird anhand der Daten der Punktionsstudie beurteilt. Dyserythropoese ist ein sehr häufiges Merkmal aplastischer Anämien, und der Nachweis von „megaloblastoiden“ erythroiden Elementen, Asynchronie der Reifung von Kern und Zytoplasma von Erythroblasten sind ebenfalls typisch - diese Zeichen sind sehr schwer von der erythroiden Dysplasie zu unterscheiden, die bei myelodysplastischen Syndromen festgestellt wird. Oft zeigt die Punktion eine Zunahme der Anzahl von Plasmazellen und Makrophagen mit Anzeichen einer Erythrozytenphagozytose. Der Nachweis von leukämischen Blasten im Aspirat zwingt uns, die Diagnose zu überdenken.

In den Jahren 1976 und 1979 identifizierten Bruce Camitta et al. eine Gruppe einfacher Indikatoren des peripheren Blutes und des Knochenmarks, die den Schweregrad der Erkrankung und die Prognose von Patienten mit aplastischer Anämie bestimmen.

Kriterien für schwere aplastische Anämie

Die durch eine Trepanbiopsie ermittelte Knochenmarkzellularität beträgt weniger als 25 % (oder < 50 %, wenn die nicht-lymphoide Knochenmarkzellularität < 30 % beträgt) und es liegen 2 oder mehr der folgenden Punkte vor:

• Neutrophile weniger als 500/µl;
• Thrombozyten weniger als 20.000/µl;
• korrigierte Retikulozytose unter 40.000/μl (<1 %).

Später wurde eine extrem schwere Form der aplastischen Anämie identifiziert, die durch die gleichen Indikatoren wie die schwere Form gekennzeichnet ist, jedoch eine Neutrophilenzahl von weniger als 200/µl aufweist. Die übrigen Fälle werden als nicht schwere Form der aplastischen Anämie (mittelschwer, mittelschwer) klassifiziert.

Angeborene aplastische Anämie

Konstitutionelle aplastische Anämie (Fanconi-Anämie)

Es tritt mit Unterdrückung aller Hämatopoese-Keime und angeborenen Entwicklungsanomalien auf. Mindestens 900 Fälle von Fanconi-Anämie wurden beschrieben. Es wird autosomal-rezessiv vererbt, und familiäre Formen der Krankheit treten bei Geschwistern auf. Es wurde festgestellt, dass die Gruppe der Patienten mit Fanconi-Anämie genetisch heterogen ist – es werden mindestens 5 verschiedene Gruppen (die sogenannten Komplementationsgruppen) unterschieden – A, B, C, D, E, für 3 davon wurde die Lokalisation des Gendefekts bestimmt und für 2 wurde ein spezifisches Protein identifiziert.

Die Krankheit wird am häufigsten im Alter von 4–12 Jahren diagnostiziert, wenn hämatologische Symptome auftreten, bei manchen Patienten kann sie jedoch bereits bei der Geburt beobachtet werden.

Klinisch charakteristisch sind intrauterine Wachstumsverzögerung, vermindertes Körpergewicht (< 2500 g) und eine Größe von 45–48 cm bei der Geburt mit nachfolgender Verzögerung der körperlichen Entwicklung. Das Knochenalter liegt 2–5 Jahre hinter dem Passalter zurück. Die typischsten angeborenen Entwicklungsanomalien bei Patienten sind: Mikrozephalie, Mikrophthalmie, Strabismus, Epikanthus, Hypertelorismus, Aplasie oder Hypoplasie des Daumens und des ersten Mittelhandknochens, Fehlen des Radius, Radioulnarsynostose, Klumphand, Syndaktylie, Hypoplasie der Hüftgelenke, Rippenentwicklungsanomalien, angeborene Herzfehler, angeborene Anomalien der Harnwege und Nieren, Hörverlust. Etwa 10–33 % der Patienten haben keine angeborenen Entwicklungsanomalien. Es zeigt sich eine bronzebraune Pigmentierung der Haut (aufgrund von Melaninablagerungen in den Zellen der Basalschicht der Epidermis), diffuse, an natürlichen Falten zunehmende Pigmentierung sowie Milchkaffeeflecken. Häufig treten trophische Störungen der Haut, Nägel und Zähne auf. Häufig treten Erkältungskrankheiten auf. Manche Patienten zeigen Veränderungen des zentralen Nervensystems in Form von Isolation, „mentalem Infantilismus“ und seltener Schwäche. Eltern klagen über Blässe des Kindes von Geburt an, ständig verminderten Appetit, spätere Kinder berichten von Kopfschmerzen, Schwäche und verminderter Belastbarkeit. Leber und Milz sind nicht vergrößert.

Das Auftreten hämatologischer Veränderungen wird am häufigsten im Alter von 4-12 Jahren registriert; bei Jungen wird das Auftreten hämatologischer Veränderungen normalerweise früher registriert als bei Mädchen. Das durchschnittliche Alter für den Beginn einer Panzytopenie beträgt bei Jungen 7,9 Jahre (von 0 bis 32 Jahren), bei Mädchen 9 Jahre (0-48 Jahre). Oft tritt zuerst ein durch Thrombozytopenie verursachtes hämorrhagisches Syndrom in Form von spontaner Ekchymose und petechialem Ausschlag, periodischem Nasenbluten auf, dann treten progressive Anämie und Leukopenie auf. Die Krankheit kann mit isolierter Leukopenie oder Anämie oder einem gleichzeitigen Auftreten von Anämie und Thrombozytopenie beginnen.

Panzytopenie wird im peripheren Blut beobachtet. Die Anämie ist normochrom, gekennzeichnet durch Anisozytose mit Tendenz zur Makrozytose und moderater Poikilozytose. Die Retikulozytenzahl erreicht initial 2–2,5 %, mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Retikulozytose ab. Die Leukopenie ist persistierend und erreicht ihren Schweregrad in der terminalen Phase (Granulozytenzahl bis zu 0,1 x 10 ⁹ /l). Die Thrombozytopenie erreicht mit fortschreitender Erkrankung ein signifikantes Ausmaß (bis hin zu einzelnen Thrombozyten im Ausstrich). Die BSG ist in der Regel erhöht.

Bei der Fanconi-Anämie liegt eine Stress-Erythropoese vor, die durch Makrozytose, hohe HbF-Werte, hohe Serum-Erythropoietinwerte und das Vorhandensein von i-Antigen gekennzeichnet ist.

Das Sternum punctata ist in den frühen Stadien der Erkrankung normo- oder hypozellulär. Die Blastenzahl liegt im Normbereich. Der Gehalt an Zellen erythroider Abstammung ist erhöht, mit verzögerter Reifung und morphologischen Anomalien in Form von Anisozytose, basophiler Punktierung in Normoblasten und manchmal dem Auftreten von Megaloblasten. Die granulozytäre Abstammung ist „verengt“, eine Reifungsverzögerung im Stadium neutrophiler Myelozyten und Metamyelozyten ist möglich. Die megakaryozytäre Abstammung ist bereits in den frühen Stadien der Erkrankung deutlich „verengt“. Im weiteren Krankheitsverlauf zeigt sich eine ausgeprägte Hypozellularität des Knochenmarks mit Suppression aller Linien und Proliferation von Fettgewebe. Die Anzahl der retikulären, Plasma- und Mastzellen im Knochenmark ist erhöht. Eine Knochenmarkhypoplasie wird durch die Ergebnisse der Trepanbiopsie bestätigt.

Unter den biochemischen Indikatoren für aplastische Anämie ist ein Anstieg des fetalen Hämoglobinspiegels auf 15 % (bei einer Norm von 2 %) bereits vor der Entwicklung einer Zytopenie charakteristisch; mit fortschreitender Aplasie erreicht der fetale Hämoglobinspiegel 45 %.

Es wurde festgestellt, dass die Zellen von Patienten mit Fanconi-Anämie nicht in der Lage sind, DNA-Querverbindungen zu reparieren, die durch sogenannte Klastogene – Diepoxybutan, Mitomycin C usw. – verursacht werden. Dieses Phänomen ist die Grundlage der modernen Diagnostik der Fanconi-Anämie, und alle Patienten mit Verdacht auf Fanconi-Anämie sollten sich einem Test mit Diepoxybutan unterziehen.

Der Verlauf der Fanconi-Anämie ist durch Phasen der Exazerbation und Remission gekennzeichnet. Ohne Behandlung sterben 80 % der Patienten innerhalb von 2 Jahren nach Diagnose einer Panzytopenie und etwa 100 % innerhalb von 4 Jahren. Todesursache sind neben schwerer Anämie die schwerwiegendsten Manifestationen des hämorrhagischen Syndroms – gastrointestinale Blutungen, intrakranielle Blutungen und zusätzliche Infektionen.

Bei Patienten mit Fanconi-Anämie besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines myelodysplastischen Syndroms, einer akuten Leukämie (insbesondere myeloblastischer oder monoblastischer) und bösartiger Tumoren des Magen-Darm-Trakts.

Hereditäre aplastische Anämie mit allgemeiner Hämatopoesestörung ohne angeborene Entwicklungsanomalien (Estren-Dameshek-Anämie)

Es handelt sich um eine Totalform der hereditären aplastischen Anämie, die autosomal-rezessiv vererbt wird, mit Panzytopenie auftritt und nicht von angeborenen Fehlbildungen begleitet ist. Die Erkrankung ist äußerst selten, hämatologische Störungen treten bereits im frühen Kindesalter auf. Die Prognose ist ungünstig.

Dyskeratosis congenita (Zinsser-Cole-Engmann-Syndrom)

Das Syndrom ist gekennzeichnet durch Anzeichen einer ektodermalen Dysplasie (pathologische Verhornung einzelner Zellen der Dornschicht der Epidermis von Haut und Schleimhäuten) in Kombination mit hämatologischen Veränderungen (bei etwa 50 % der Patienten entwickelt sich eine aplastische Anämie). In 75 % der Fälle wird das Syndrom rezessiv an das X-Chromosom gebunden vererbt und tritt dementsprechend bei Jungen auf; bei 25 % der erkrankten Kinder wird es autosomal-dominant vererbt (ungefähr ebenso viele Patienten wurden beschrieben). Betroffen sind die Haut und ihre Derivate sowie die Schleimhäute. Es gibt mehrere verstreute Hyperkeratosen, die vorwiegend im Gesicht, am Hals, Rücken und der Brust auftreten; Atrophie der Haut der Handflächen und Füße, palmar-plantare Hyperhidrose; gestörtes Wachstum und Dystrophie der Nägel; Hypotrichose der Wimpern; Verstopfung der Tränenkanäle und Tränenfluss; Leukoplakie der Mundschleimhäute, vor allem der Zunge und des Zahnfleisches; Schädigung der endokrinen Drüsen (Nanismus, Unterentwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale). Hämatologische Veränderungen sind vielfältig: Panzytopenie, isolierte Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie. Das Erkrankungsalter der aplastischen Anämie bei diesem Syndrom kann sehr unterschiedlich sein, das durchschnittliche Erkrankungsalter der AA beträgt 15 Jahre.

Im Gegensatz zu Patienten mit Fanconi-Anämie weisen Zellen von Patienten mit Dyskeratosis congenita keine erhöhte Sensitivität gegenüber Cross-Linking-Antigenen auf, sodass eine Differenzierung dieser teilweise phänotypisch ähnlichen Syndrome anhand des Diepoxybutan-Tests möglich ist.

Shwachman-Diamond-Syndrom

Charakteristisch sind exokrine Pankreasinsuffizienz, Kleinwuchs, metaphysäre Chondrodysplasie, Neutropenie, manchmal Anämie und Thrombozytopenie. Die Vererbung ist autosomal-dominant.

Die Erkrankung manifestiert sich klinisch bereits in jungen Jahren und ist durch Anzeichen von Magen-Darm-Schäden und hämatologischen Veränderungen gekennzeichnet. Es treten Durchfall, Steatorrhoe, langsame Gewichtszunahme und Hypotrophie auf. Charakteristisch sind Veränderungen des Skelettsystems in Form einer Chondrodnasplasie der Metaphyse und der Ausbildung orthopädischer Pathologien sowie Wachstumsverzögerungen. Bei manchen Patienten kann eine Galaktosämie auftreten, die zu Hepatosplenomegalie und einer verzögerten psychomotorischen Entwicklung führt. Charakteristisch sind wiederkehrende Atemwegserkrankungen, Mittelohrentzündungen, Abszesse und Osteomyelitis. Bei manchen Kindern kommt es zu einer Verzögerung der Pubertät.

Blutuntersuchungen zeigen bereits im frühen Kindesalter absolute Neutropenie, die Neutrophilenzahl liegt unter 1 x 10 ⁹ /l. Reife Neutrophile sind durch Hyposegmentierung der Kerne gekennzeichnet, und es wird eine verminderte Chemotaxis der Neutrophilen beobachtet. Neben Neutropenie haben etwa 50 % der Patienten eine Anämie mit Retikulozytopenie, 60-70 % der Kinder eine Thrombozytopenie und etwa 25 % der Patienten eine aplastische Anämie. Bei der Sternalpunktion kann die Anzahl der Myelokaryozyten normal, verringert oder erhöht sein; es wird eine Verzögerung der Neutrophilenreifung im Metamyelozytenstadium festgestellt. Die Prognose ist in der frühen Kindheit am ungünstigsten, wenn etwa 25 % der Kinder an infektiösen Komplikationen sterben; auch Blutungen in lebenswichtigen Organen können tödlich verlaufen.

Hereditäre aplastische Anämie mit selektivem Erythropoese-Mangel (Blackfan-Diamond-Anämie)

Die Inzidenz der Erkrankung beträgt 1:1.000.000 Lebendgeburten; in Frankreich 5-7:1.000.000, in Skandinavien 10:1.000.000. Sie tritt in allen ethnischen Gruppen auf, Jungen und Mädchen sind gleichermaßen betroffen. Die überwiegende Mehrheit (75 %) sind sporadische Fälle; in einigen Fällen ist eine autosomal-dominante, autosomal-rezessive oder X-chromosomale Vererbung möglich.

Die ersten Anzeichen der Krankheit werden in den ersten Monaten oder während des ersten Lebensjahres festgestellt - 35 % der Patienten haben eine Anämie bei der Geburt, 65 % in den ersten 6 Lebensmonaten und in 90 % der Fälle wird die Krankheit vor dem ersten Lebensjahr diagnostiziert. Die Diagnose einer Blackfan-Diamond-Anämie bei Kindern über 2 Jahren ist unwahrscheinlich. Kinder werden normalerweise termingerecht mit normalem Körpergewicht und normaler Größe geboren, die psychomotorische Entwicklung ist normal. Blässe der Haut und der Schleimhäute wird ab den ersten Lebenstagen festgestellt, aber offensichtliche klinische Anzeichen einer Hypoxie: Lethargie oder Unruhe, Angst, Schläfrigkeit, Nahrungsverweigerung, dyspeptische Phänomene - treten auf, wenn der Hämoglobinspiegel auf 60-30 g/l sinkt. Angeborene Fehlbildungen sind seltener (in 25 % der Fälle) als bei der Fanconi-Anämie. Einige Patienten haben charakteristische phänotypische Merkmale: wergfarbiges Haar, Stupsnase, große Oberlippe, Hypertelorismus. Mit fortschreitender Erkrankung wird die Haut wachsartig und im Alter von 5–6 Jahren aufgrund der Entwicklung einer Hämosiderose gräulich, insbesondere im Bereich von Hals, Achselhöhlen, Leistenfalten und Genitalien. Ein hämorrhagisches Syndrom fehlt. Es treten Hepatomegalie und Splenomegalie auf; im Verlauf der Erkrankung schrumpft die Milz und die Leber vergrößert sich zunehmend. Das Knochenalter liegt 4–5 Jahre hinter dem Passalter zurück, die Verknöcherungsrate verändert sich. Der Milchzahnwechsel verzögert sich, häufig wird Karies festgestellt.

Im peripheren Blut ist eine normochrome makrozytäre hypo- oder aregenerative Anämie (Retikulozyten 0–0,1 %) meist schwerwiegend. Die Anzahl der Leukozyten und Thrombozyten bleibt in den ersten Lebensjahren normal; manchmal besteht eine Tendenz zur Thrombozytose. Bei längerem Krankheitsverlauf kann sich eine moderate Thrombozytopenie entwickeln. Nach dem ersten Lebensjahrzehnt kann auch eine moderate Neutropenie auftreten, wahrscheinlich aufgrund einer Abnahme der klonalen Wirksamkeit von Granulozytenvorläufern.

Biochemisch wird eine hohe Aktivität der Adenosindeaminase in den Erythrozyten festgestellt; der fetale Hämoglobinspiegel ist normal oder mäßig erhöht; der Gehalt an i-Antigen in den Erythrozyten ist erhöht; der Gehalt an Erythropoietin im Serum ist erhöht.

In der Sternalpunktion ist das Knochenmark normozellulär, mit fortschreitender Erkrankung wird eine Hypozellularität beobachtet. Die Erythroblastenlinie ist stark verengt; das diagnostische Kriterium ist das Fehlen oder die geringe Anzahl von Erythroblasten (weniger als 5 % kernhaltiger Zellen) im Knochenmark. Die myeloiden und megakaryozytären Linien sind unverändert. Die Anzahl der retikulären Zellen und Lymphozyten ist erhöht, während die der Plasmazellen unverändert bleibt.

Die Blackfan-Diamond-Anämie ist chronisch, 80 % der Patienten erreichen unter der Einnahme von Kortikosteroiden eine Remission; eine spontane Remission wurde bei 20 % der Patienten beschrieben. „Dauerhafte Hypoxie, gestörte Eisenverwertung und der Bedarf an lebenswichtigen Erythrozytentransfusionen führen stetig zu Hämosiderose, die später zum „Killer“ des kranken Kindes wird.“ Mögliche Transformation in myelodysplastisches Syndrom, akute Leukämie (lymphoblastisch, myeloblastisch, promyelozytisch, megakaryozytisch), solide Tumoren (Hepatoblastom, Rsteosarkom, malignes fibröses Histiozytom), Lymphogranulomatose.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Blackfan-Diamond-Anämie erfolgt mit anderen Anämietypen, bei denen die Anzahl der Retikulozyten im peripheren Blut abnimmt.

Anämie während der Erholungsphase nach hämolytischer Erkrankung des Neugeborenen.

Manchmal kann es mit einer Abnahme der Erythropoese einhergehen. Aplastische Krisen, gekennzeichnet durch Retikulozytopenie und eine Abnahme der Anzahl der Erythrozytenvorläufer, können verschiedene Arten von hämolytischen Erkrankungen komplizieren. Solche Episoden sind vorübergehend, zusätzlich werden in der Regel Anzeichen einer früheren hämolytischen Erkrankung festgestellt. Die Entwicklung aplastischer Krisen ist mit einer B19-Parvovirus-Infektion verbunden. Die Taktik des Patientenmanagements ist in der Regel abwartend: Bei einem signifikanten Abfall des Hämoglobinspiegels werden Bluttransfusionen durchgeführt.

Vorübergehende Erythroblastopenie im Kindesalter

Eine der häufigsten Formen der Erythroblastopenie. Die Ätiologie der Erkrankung ist unbekannt. Bei zuvor gesunden Kindern im Alter von 5 Monaten bis 6 Jahren, meist im Alter von 2 Jahren, entwickelt sich langsam eine schwere aregenerative Anämie, die durch einen starken Rückgang der roten Blutkörperchen im Knochenmark verursacht wird.

Der Entwicklung einer Anämie kann 1–2 Monate zuvor eine Virusinfektion vorausgegangen sein, obwohl der Zusammenhang der Erkrankung mit einem bestimmten Erreger nicht nachgewiesen wurde; häufig wird Parvovirus B19 verwendet. Anamnese und körperliche Untersuchung sind nicht aussagekräftig; lediglich eine ausgeprägte Blässe der Haut und Schleimhäute ist erkennbar. Im peripheren Blut ist der Hämoglobinspiegel auf 30–80 g/l erniedrigt, Retikulozyten fehlen, die Zahl der Leukozyten und Thrombozyten ist meist normal, jedoch haben 10 % der Patienten eine Neutropenie (<1,0 x 10 ⁹ /l) und 5 % eine Thrombozytopenie (< 100 x 10 ⁹ /l). Laboruntersuchungen zeigen normale Werte der Erythrozyten-Adenosindeaminase und der fetalen Hämoglobinaktivität; aufgrund ihrer enzymatischen Eigenschaften werden Erythrozyten der alternden Bevölkerung zugeordnet. Der Serumeisenspiegel ist erhöht. Eine vorübergehende Erythroblastopenie wird auch durch normale klinische Blutwerte vor der Erkrankung gestützt. Das Sternumpunktat zeigt eine starke Verengung der Erythrozytenlinie, keine Vorläuferzellen außer Normozyten und Erythrozyten. Knochenmarkkulturstudien haben mehrere pathogenetische Mechanismen aufgedeckt: das Vorhandensein von Stammzellinhibitoren im Serum oder deren Anomalien, ausgedrückt entweder in ihrer Anzahl oder in der Fähigkeit, auf Erythropoietin zu reagieren. Eine Autoimmunentstehung der Erkrankung ist mit Schädigung primärer Erythrozytenvorläuferzellen, nicht reifer Erythrozyten, möglich. Eine Spontanremission tritt einige Monate nach Ausbruch der Erkrankung ein. Bis zur Genesung können Bluttransfusionen erforderlich sein, Kortikosteroide werden nicht eingesetzt.

Sekundäre (erworbene) Aplasie der erythroiden Linie

Sie manifestieren sich auch als Anämie, begleitet von Retikulozytopenie und einer Abnahme der Anzahl von Erythrozytenvorläufern im Knochenmark. Eine sekundäre Aplasie des Erythrozytenkeims kann durch Virusinfektionen (Mumps, Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B19) und typische Lungenentzündung und bakterielle Sepsis verursacht werden; Medikamente (Chloramphenicol, Penicillin, Phenobarbital, Diphenylhydantoin); Anti-Erythrozyten-Antikörper; Immunschwäche; Thymom; bösartige Tumoren.

Episoden akuten Erythropoeseversagens können eine Reihe von Virusinfektionen begleiten. In diesem Fall ist die Anzahl der zirkulierenden Retikulozyten signifikant reduziert (weniger als 0,1 %) und der Eisenspiegel im Serum steigt an. Die Anzahl der Erythrozytenvorläufer im Knochenmark ist reduziert. Diese Episoden klingen in der Regel ab und hinterlassen keine Folgen. Am häufigsten wird die sekundäre Erythroblastopenie durch Parvovirus B19 verursacht.

Bei allen Säuglingen sind zur Diagnose einer Erythroblastopenie folgende Untersuchungen notwendig:

1. Serum-Antikörpergehalt IgM und IgG (Mutter und Kind).
2. Virale DNA im Blutserum.
3. Virale DNA im Knochenmark.

Diese Untersuchungen können dabei helfen, zwischen einer Erythroblastopenie aufgrund einer Infektion mit Parvovirus B19 und einer Erythroblastopenie anderer Ursache zu unterscheiden.

Bei der Behandlung der sekundären Erythroblastopenie ist es wichtig, die Krankheitsursache zu beseitigen – Absetzen des Arzneimittels, Behandlung der Grunderkrankung oder Thymektomie. Bei Nachweis von Antierythroid-Antikörpern sind Kortikosteroide angezeigt, bei Unwirksamkeit Immunsuppressiva (Cyclophosphamid oder Azathioprin). Bei Immunschwäche kann die Parvovirus-Infektion chronisch verlaufen, dann wird Immunglobulin intravenös verabreicht.

Erworbene aplastische Anämie

Das klinische Bild erworbener aplastischer Anämien unterscheidet sich je nach vollständiger oder selektiver Schädigung der Hämatopoese. Bei Patienten mit erworbener aplastischer Anämie gibt es im Gegensatz zu erblichen Formen keine angeborenen Entwicklungsanomalien, die körperliche und geistige Entwicklung der Kinder ist nicht verändert, das Knochenalter entspricht dem Passalter.

Gesamtformen der aplastischen Anämie sind durch eine Kombination von hämorrhagischen, anämischen und infektiös-septischen Syndromen gekennzeichnet. Das durch Thrombozytopenie verursachte hämorrhagische Syndrom ist stark ausgeprägt: multiple Ekchymosen und Petechien auf Haut und Schleimhäuten, Bindehaut, wiederkehrende Nasen-, Zahnfleisch-, Gebärmutter-, Magen-Darm- und Nierenblutungen, Blutungen an Injektionsstellen. Die unmittelbare Todesursache bei solchen Patienten sind meist Blutungen in lebenswichtigen Organen. Eine Schädigung des Erythrozytenkeims führt zur Entwicklung eines anämischen Syndroms, bei dem der Patient allgemeine Schwäche, verminderten Appetit, Schwindel, erhöhte Müdigkeit, blasse Haut und Schleimhäute, Nagelphalangen, Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems erfährt: Vergrößerung der Herzränder, gedämpfte Töne, Tachykardie, systolisches Herzgeräusch unterschiedlicher Intensität, Extrasystole ist möglich, Dyspnoe. Das Vorhandensein einer Leukogranulozytopenie führt zur Entwicklung eines infektiös-septischen Syndroms: leichtes Auftreten von Infektionen jeglicher Lokalisation, ulzerativ-nekrotischen Läsionen der Haut und Schleimhäute. Charakteristisch ist ein schwerer Verlauf von Infektionen, die nicht nur durch pathogene Flora, sondern auch durch opportunistische und pilzliche Erreger verursacht werden. Lymphknoten, Leber und Milz sind nicht vergrößert. Bei selektiver Schädigung des Erythrozytenkeims treten nur Manifestationen eines anämischen Syndroms auf.

Alle Krankheitssymptome können mehr oder weniger akut auftreten und sich verstärken.

Hämatologische Veränderungen bei aplastischer Anämie bestehen aus Neutropenie (absolute Neutrophilenzahl unter 1,5 x 10 ⁹ /l), Anämie (Hb < 110 g/l), Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 100 x 10 ⁹ /l) und Retikulozytopenie, die nicht dem Schweregrad der Anämie entspricht. Das Myelogramm zeigt eine starke Abnahme der Zellularität, eine Verringerung der myeloiden und erythroiden Linien, variable Lymphozytose und das Fehlen von Megakaryozyten. Bei Patienten mit langsamer Entwicklung der Aplasie können Bereiche aktiver Hämatopoese - „Hot Pockets“ - lange Zeit bestehen bleiben. Eine Trepanbiopsie zeigt eine starke Abnahme der Hämatopoese-Plattform - fettiges Knochenmark dominiert, hämatopoetische Elemente werden durch restliche Erythro- und Myelopoese-Foci dargestellt, Megakaryozyten werden praktisch nicht nachgewiesen.

Nach Schweregrad werden erworbene aplastische Anämien in Abhängigkeit von der Tiefe der Zytopenie, der Retikulozytose und der Restzellularität des Knochenmarks gemäß Trepanbiopsiedaten klassifiziert. Es werden die von der International Group for the Study of Aplastic Anemia entwickelten Kriterien für den Schweregrad der aplastischen Anämie – die „Kamitta-Kriterien“ – verwendet:

1. Granulozytenzahl unter 500 in 1 µl;
2. Thrombozytenzahl unter 20.000 in 1 µl;
3. Retikulozytenzahl unter 40.000/µl (oder unter 1 % nach Korrektur für normalen Hämatokrit).

Eine aplastische Anämie gilt als schwerwiegend, wenn zwei der oben genannten Blutparameter in Kombination mit einer verminderten Zellularität vorliegen. Erfüllt das hämatologische Syndrom die Kriterien einer schweren aplastischen Anämie, liegt die Granulozytenzahl jedoch unter 200 in 1 μl – eine extrem schwere aplastische Anämie. Alle anderen Fälle werden als nicht-schwere aplastische Anämie bezeichnet.

Die Differentialdiagnose der erworbenen aplastischen Anämie erfolgt hauptsächlich bei akuter Leukämie, megaloblastischer Anämie, Hypersplenismus-Syndrom und Tumormetastasen im Knochenmark.

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