Symptome einer Schädigung des Ischiasnervs

Der Ischiasnerv (N. ischiadicus) ist ein langer Ast des Plexus sacralis und enthält Nervenfasern von Neuronen in den Rückenmarkssegmenten LIV - SIII. Der Ischiasnerv bildet sich in der Beckenhöhle in der Nähe des Foramen ischiadicus majus und verlässt dieses durch das Foramen infrapiriformis. In diesem Foramen befindet sich der Nerv eher lateral; oberhalb und medial davon verlaufen die Arteria glutealis inferior mit ihren begleitenden Venen und der Nervus gluteus inferior. Medial verlaufen der Nervus cutaneus posterior des Oberschenkels sowie das Gefäß-Nerven-Bündel, bestehend aus der Arteria glutealis interna, Venen und dem Nervus pudendus. Der Ischiasnerv kann durch das Foramen suprapiriformis oder direkt durch die Dicke des Musculus piriformis (bei 10 % der Personen) und bei Vorhandensein von zwei Stämmen durch beide Foramina austreten. Aufgrund dieser anatomischen Lage zwischen dem Piriformis-Muskel und dem dichten Kreuzbeinband kann der Ischiasnerv auf dieser Ebene häufig einer Kompression ausgesetzt sein.

Wenn der Ischiasnerv durch die Lücke unter dem Piriformis-Muskel (Infrapiriformis-Öffnung) austritt, befindet sich dieser weiter außen als alle Nerven und Gefäße, die durch diese Öffnung verlaufen. Der Nerv befindet sich hier ungefähr in der Mitte der Linie zwischen dem Sitzbeinhöcker und dem Rollhügel (Trchanter major) des Oberschenkelknochens. Wenn er unter der Unterkante des Gluteus maximus hervortritt, verläuft der Ischiasnerv im Bereich der Gesäßfalte nahe der breiten Faszie des Oberschenkels. Darunter wird der Nerv vom langen Kopf des Bizeps femoris bedeckt und befindet sich zwischen diesem und dem großen Adduktormuskel. In der Mitte des Oberschenkels befindet sich der lange Kopf des Bizeps femoris quer über dem Ischiasnerv, er befindet sich auch zwischen dem Bizeps femoris und dem Musculus semimembranosus. Die Aufteilung des Ischiasnervs in den Nervus tibialis und den Nervus peroneus communis erfolgt am häufigsten auf Höhe des oberen Winkels der Kniekehle. Der Nerv teilt sich jedoch häufig höher – im oberen Drittel des Oberschenkels. Manchmal teilt sich der Nerv sogar in der Nähe des Plexus sacralis. In diesem Fall verlaufen beide Abschnitte des Ischiasnervs als getrennte Stämme, von denen der Nervus tibialis durch den unteren Teil des Foramen ischiadicus majus (Foramen infrapiriformis) und der Nervus peroneus communis durch das Foramen suprapiriformis verläuft oder den Musculus piriformis durchdringt. Manchmal erstrecken sich Äste nicht vom Plexus sacralis, sondern vom Ischiasnerv zum Musculus quadratus femoris, zu den Musculus gemelli und obturatorius internus. Diese Äste verlaufen entweder an der Stelle, an der der Ischiasnerv durch das Foramen infrapiriformis verläuft, oder höher. Im Oberschenkel verlaufen Äste vom Peroneusteil des Ischiasnervs zum kurzen Kopf des Musculus biceps femoris, vom Tibiateil zum Musculus adductor magnus, Musculus semitendinosus und Musculus semimembranosus sowie zum langen Kopf des Musculus biceps femoris. Äste zu den letzten drei Muskeln trennen sich hoch im Gesäßbereich vom Hauptstamm des Nervs. Daher ist selbst bei relativ starker Schädigung des Ischiasnervs die Beugung der Extremität im Kniegelenk nicht beeinträchtigt.

Die Musculus semimembranosus und Semitendinosus beugen die untere Extremität am Kniegelenk und drehen sie leicht nach innen.

Test zur Bestimmung der Kraft des Musculus semimembranosus und des Musculus semitendinosus: Der Proband wird auf dem Bauch liegend aufgefordert, die untere Extremität im Kniegelenk in einem Winkel von 15° – 160° zu beugen und dabei das Schienbein nach innen zu drehen; der Untersuchende widersteht dieser Bewegung und tastet die angespannte Sehne der Muskeln ab.

Der Musculus biceps femoris beugt die untere Extremität am Kniegelenk und dreht den Unterschenkel nach außen.

Tests zur Bestimmung der Stärke des Musculus biceps femoris:

1. Der Proband liegt auf dem Rücken, wobei die untere Extremität an den Knie- und Hüftgelenken gebeugt ist. Er wird aufgefordert, die Extremität am Kniegelenk in einem steileren Winkel zu beugen. Der Untersuchende widersetzt sich dieser Bewegung.
2. Der Proband wird in Bauchlage aufgefordert, die untere Extremität im Kniegelenk zu beugen und dabei leicht nach außen zu drehen; der Untersuchende leistet Widerstand gegen diese Bewegung und tastet den kontrahierten Muskel und die angespannte Sehne ab.

Darüber hinaus innerviert der Ischiasnerv alle Muskeln des Unterschenkels und Fußes mit Ästen, die von den Stämmen des Nervus tibialis und des Nervus peroneus ausgehen. Vom Ischiasnerv und seinen Ästen erstrecken sich Äste zu den Beuteln aller Gelenke der unteren Extremitäten, einschließlich der Hüfte. Von den Nerven tibialis und peroneus gehen Äste aus, die die Haut des Fußes und des größten Teils des Beins mit Ausnahme seiner Innenseite empfindlich machen. Manchmal verläuft der Nervus cutaneus posterior des Oberschenkels bis zum unteren Drittel des Beins und überlappt dann die Innervationszone des Nervus tibialis auf der Rückseite dieses Beins.

Der gemeinsame Stamm des Ischiasnervs kann durch Wunden, Traumata mit Beckenknochenbrüchen, entzündliche Prozesse im Beckenboden und Gesäß beeinträchtigt werden. Am häufigsten leidet dieser Nerv jedoch unter dem Mechanismus des Tunnelsyndroms, wenn der Piriformis-Muskel am pathologischen Prozess beteiligt ist.

Die Mechanismen der Entstehung des Piriformis-Syndroms sind komplex. Der veränderte Piriformis-Muskel kann nicht nur den Ischiasnerv, sondern auch andere Äste von SII-IV komprimieren. Es ist auch zu berücksichtigen, dass sich zwischen dem Piriformis-Muskel und dem Stamm des Ischiasnervs ein Gefäßplexus befindet, der zum System der unteren Gesäßgefäße gehört. Bei Kompression kommt es zu venöser Stauung und passiver Hyperämie der Hüllen des Ischiasnervstamms.

Das Piriformis-Syndrom kann primär sein und durch pathologische Veränderungen im Muskel selbst verursacht werden. Es kann sekundär sein und durch Krämpfe oder äußere Kompression verursacht werden. Dieses Syndrom tritt häufig nach einer Verletzung der Iliosakral- oder Gesäßregion mit anschließender Bildung von Verwachsungen zwischen dem Piriformis-Muskel und dem Ischiasnerv sowie bei einer ossifizierenden Myositis auf. Ein sekundäres Piriformis-Syndrom kann bei Erkrankungen des Iliosakralgelenks auftreten. Dieser Muskel verkrampft reflexartig mit spondylogenen Schäden an den Wurzeln der Spinalnerven. Es sind die Reflexeffekte auf den Muskeltonus, die mit einem Reizungsherd von Nervenfasern außerhalb des Muskels auftreten können.

Das Vorhandensein eines Krampfes des Piriformis-Muskels bei diskogener Radikulitis wird durch die Wirkung von Novocainblockaden dieses Muskels bestätigt. Nach einer Injektion von 0,5%iger Novocainlösung (20–30 ml) hören die Schmerzen für mehrere Stunden auf oder lassen deutlich nach. Dies ist auf eine vorübergehende Abnahme der Spastik des Piriformis-Muskels und seines Drucks auf den Ischiasnerv zurückzuführen. Der Piriformis-Muskel ist an der Außenrotation des Oberschenkels mit gestreckter unterer Extremität im Hüftgelenk und an der Hüftabduktion mit seiner Beugung beteiligt.

Beim Gehen wird dieser Muskel bei jedem Schritt beansprucht. Der in seiner Beweglichkeit eingeschränkte Ischiasnerv erhält beim Gehen durch die Kontraktion des Piriformis-Muskels häufige Stöße. Mit jedem Stoß werden die Nervenfasern gereizt und ihre Erregbarkeit nimmt zu. Solche Patienten befinden sich häufig in einer Zwangshaltung mit angewinkelten Unterschenkeln im Hüftgelenk. In diesem Fall entsteht eine kompensatorische Lendenlordose und der Nerv wird über die Ischiasfurche gespannt. Um die unzureichende Stabilisierung der Lendenwirbelsäule auszugleichen, geraten der Iliopsoas- und der Piriformis-Muskel in einen Zustand erhöhter tonischer Spannung. Dies kann auch die Grundlage für die Entwicklung des Piriformis-Syndroms sein. Der Ischiasnerv ist an seiner Austrittsstelle aus dem kleinen Becken durch eine relativ enge infrapiriforme Öffnung relativ starken mechanischen Einflüssen ausgesetzt.

Das klinische Bild des Piriformis-Syndroms besteht aus Symptomen einer Schädigung des Piriformis-Muskels selbst und des Ischiasnervs. Die erste Gruppe von Symptomen umfasst:

1. Schmerzen beim Abtasten des oberen inneren Teils des Trochanter major des Oberschenkelknochens (der Stelle, an der sich die Muskeln ansetzen);
2. Palpationsschmerzen im unteren Teil des Iliosakralgelenks (Projektion der Ansatzstelle des Piriformis-Muskels auf die Kapsel dieses Gelenks);
3. passive Adduktion der Hüfte mit ihrer Innenrotation, die Schmerzen im Gesäßbereich verursacht, seltener in der Innervationszone des Ischiasnervs im Bein (Bonnet-Symptom);
4. Schmerzen beim Abtasten des Gesäßes an der Stelle, an der der Ischiasnerv unter dem Piriformis-Muskel austritt. Letzteres Symptom wird eher durch die Palpation des veränderten Piriformis-Muskels als des Ischiasnervs verursacht.

Die zweite Gruppe umfasst Symptome einer Kompression des Ischiasnervs und der Blutgefäße. Schmerzhafte Empfindungen bei Kompression des Ischiasnervs durch den Piriformis-Muskel haben ihre eigenen Merkmale. Patienten klagen über ein Schweregefühl in den unteren Extremitäten oder einen dumpfen, ziehenden Schmerz. Gleichzeitig ist die Kompression der Spinalwurzeln durch einen stechenden, einschießenden Schmerz gekennzeichnet, der sich im Bereich eines bestimmten Dermatoms ausbreitet. Der Schmerz verstärkt sich beim Husten und Niesen.

Die Art des Sensibilitätsverlusts hilft, zwischen Läsionen der lumbosakralen Spinalwurzeln des Ischiasnervs zu unterscheiden. Bei einer Ischiasneuropathie kommt es zu einer Sensibilitätsminderung der Haut an Schienbein und Fuß. Bei einem Bandscheibenvorfall mit Beteiligung der LV-SI-II-Wurzeln kommt es zu einer lampaceösen Hypästhesie. Echte LV-SI-Dermatome erstrecken sich über die gesamte untere Extremität und den Gesäßbereich. Bei einer Ischiasneuropathie reicht der Bereich verminderter Sensibilität nicht über das Kniegelenk hinaus. Auch Bewegungsstörungen können aufschlussreich sein. Eine Kompressionsradikulopathie führt häufig zu einer Atrophie der Gesäßmuskulatur, die bei einer Schädigung des Ischiasnervs meist nicht auftritt.

Bei einer Kombination aus diskogener lumbosacraler Radikulitis und Piriformis-Syndrom werden auch vegetative Störungen beobachtet. In den meisten Fällen wird auf der betroffenen Seite eine Abnahme der Hauttemperatur und des oszillographischen Index festgestellt, die nach Injektion von Novocain (0,5%ige Lösung, 20 ml) in den Piriformis-Muskel ansteigen. Diese angiospastischen Phänomene lassen sich jedoch nur schwer allein durch eine Ischiasneuropathie erklären. Konstriktorische Effekte auf die Gefäße der Extremitäten können nicht nur vom komprimierten und ischämischen Stamm des Ischiasnervs ausgehen, sondern auch von Nervenwurzeln, die ähnlichen Reizungen unterliegen. Wenn Novocain in den Nervenbereich injiziert wird, unterbricht seine Blockade vasokonstriktorische Impulse, die aus höheren Teilen des Nervensystems kommen.

Bei einer Schädigung des Ischiasnervs auf Hüfthöhe (unterhalb des Beckenaustritts bis zur Unterteilung in Peroneus- und Tibianerv) ist die Beugung der unteren Extremität im Kniegelenk aufgrund einer Parese der Semitendinosus-, Semimembranosus- und Bizeps-femoris-Muskeln beeinträchtigt. Die untere Extremität wird im Kniegelenk durch die antagonistische Wirkung des Quadrizeps femoris gestreckt. Der Gang solcher Patienten erhält eine besondere Charakteristik – die gestreckte untere Extremität wird stelzenartig nach vorne getragen. Aktive Bewegungen im Fuß und in den Zehen fehlen. Fuß und Zehen hängen mäßig herab. Bei schweren anatomischen Nervenschäden tritt nach 2-3 Wochen eine Atrophie der gelähmten Muskulatur auf.

Ein ständiges Zeichen einer Ischiasnervschädigung sind Gefühlsstörungen an der posteriorlateralen Oberfläche des Schienbeins, des Fußrückens, der Zehen und der Fußsohle. Das Muskel-Gelenk-Gefühl im Sprunggelenk und den Interphalangealgelenken der Finger geht verloren. Am Außenknöchel fehlt das Vibrationsgefühl. Charakteristisch sind Palpationsschmerzen entlang des Ischiasnervs (an den Balle-Punkten) – am Gesäß in der Mitte zwischen Sitzbeinhöcker und Rollhügel, in der Kniekehle usw. Von großer diagnostischer Bedeutung ist das Laségue-Symptom – Schmerzen in der ersten Untersuchungsphase. Achillessehnen- und Plantarreflexe verschwinden.

Bei einer unvollständigen Schädigung des Ischiasnervs sind die Schmerzen ursächlicher Natur und es treten akute vasomotorische und trophische Störungen auf. Der Schmerz ist brennend und verstärkt sich beim Absenken der unteren Extremität. Leichte taktile Reizungen (Berühren von Schienbein und Fuß mit einer Decke) können einen Anfall verstärkter, quälender Schmerzen auslösen. Der Fuß wird zyanotisch und fühlt sich kalt an (zu Beginn der Erkrankung kann die Hauttemperatur an Schienbein und Fuß ansteigen, anschließend sinkt sie jedoch im Vergleich zur gesunden Seite stark ab). Dies ist bei der Untersuchung der unteren Extremitäten deutlich sichtbar. Hyperkeratose, Anhidrose (oder Hyperhidrose), Hypotrichose, Veränderungen der Form, Farbe und des Wachstums der Nägel werden häufig an der Plantaroberfläche beobachtet. Manchmal können trophische Geschwüre an der Ferse, der Fußaußenkante und dem Zehenrücken auftreten. Röntgenaufnahmen zeigen Osteoporose und Entkalkung der Fußknochen. Die Fußmuskulatur verkümmert.

Solche Patienten haben Schwierigkeiten, wenn sie versuchen, auf ihren Zehen und Fersen zu stehen, mit den Füßen im Takt der Musik zu wippen, ihre Fersen anzuheben, ihre Füße auf den Zehen abzustellen usw.

In der klinischen Praxis wird viel häufiger eine Schädigung nicht des Ischiasnervstamms selbst, sondern seiner distalen Äste – des Nervus peroneus und des Nervus tibialis – beobachtet.

Etwas oberhalb der Kniekehle teilt sich der Ischiasnerv in den Nervus tibialis und den Nervus peroneus.

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