Symptome der generalisierten Lipodystrophie

Das Hauptsymptom des generalisierten Lipodystrophiesyndroms ist das vollständige oder teilweise Verschwinden der subkutanen Fettschicht bei Patienten. Entsprechend diesem Merkmal können zwei klinische Formen der generalisierten Lipodystrophie unterschieden werden: totale und partielle.

Die totale Form der generalisierten Lipodystrophie ist durch das Verschwinden des Unterhautfettgewebes im Gesicht und an allen anderen Körperteilen gekennzeichnet, oft in Verbindung mit einem hervortretenden Nabel. Bei der partiellen Form verschwindet das Unterhautfettgewebe hauptsächlich am Rumpf und an den Gliedmaßen, jedoch nicht im Gesicht. Bei manchen Patienten kommt es sogar zu einer Zunahme des Unterhautfettgewebes im Gesicht und in den supraklavikulären Bereichen. Beide Formen der generalisierten Lipodystrophie weisen jedoch ganz spezifische, ähnliche Stoffwechselstörungen auf, die im Endeffekt zu Veränderungen des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels führen. Die wichtigsten sind Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Hyperglykämie und Hyperlipidämie. In einigen Fällen entwickelt sich nicht nur eine gestörte Glukosetoleranz, sondern auch Diabetes mellitus. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten: bei Kindern ebenso wie bei älteren Menschen.

Chronische endogene Hyperinsulinämie bestimmt weitgehend das charakteristische Erscheinungsbild der Patienten, da sie dazu führt, dass anabolische Prozesse gegenüber katabolen überwiegen. Dies erklärt bis zu einem gewissen Grad die häufige echte Hypertrophie der Skelettmuskulatur, mäßigen Prognathie, Vergrößerung der Hände und Füße, Viszeromegalie, Phlebomegalie, Verdickung aller Schichten der Dermis und Hypertrichose beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom. Chronische endogene Hyperinsulinämie macht sich durch periodische Anfälle schwerer Schwäche, Schwitzen, Zittern und starkes Hungergefühl bemerkbar, die nach körperlicher Anstrengung, während langer Pausen zwischen den Mahlzeiten und manchmal spontan auftreten. Die Insulinresistenz im Körper von Patienten mit generalisiertem Lipodystrophiesyndrom verschlechtert sich im Laufe der Jahre und führt durchschnittlich 7–12 Jahre nach Ausbruch der Krankheit zur allmählichen Entwicklung einer mäßigen Kohlenhydratintoleranz. Vor diesem Hintergrund verschwinden Hypoglykämieanfälle nicht, was darauf hindeutet, dass die Hyperinsulinämie bei den Patienten anhält.

Chronische endogene Hyperinsulinämie beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom fördert eine übermäßige Proliferation von Bindegewebe in parenchymatösen Organen, in der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts und in den Wänden der Blutgefäße. Daher verursacht diese Krankheit häufig fibröse Veränderungen in Leber und Bauchspeicheldrüse sowie dystrophische Veränderungen in Magen und Darm mit entsprechenden Symptomen. Die Hypertrophie der Bindegewebsformationen der Gefäßwand (insbesondere der großen) führt beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom zu einer Verengung ihres Lumens. Infolgedessen treten bei den Patienten frühzeitig Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine Verschlechterung der Blutversorgung der inneren Organe auf.

Eine signifikante Hyperlipidämie, charakteristisch für das generalisierte Lipodystrophiesyndrom, die auf die Unfähigkeit der Adipozyten zurückzuführen ist, neutrale Fette abzulagern, führt zur raschen Entwicklung einer Fettleberdegeneration. Klinisch ist dieser Zustand durch eine ausgeprägte Hepatomegalie, ein bitteres und trockenes Gefühl im Mund am Morgen, Schweregefühl und dumpfe Schmerzen im rechten Hypochondrium gekennzeichnet. In Kombination mit Veränderungen der großen Gefäße, die für das generalisierte Lipodystrophiesyndrom charakteristisch sind, trägt die Hyperlipidämie bei dieser Erkrankung zum Auftreten von Bluthochdruck und ischämischen Veränderungen im Myokard in jungen Jahren bei.

Eine hypothalamische Regulationsstörung beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom führt zu einer Erhöhung des Grundumsatzes ohne Störung der Schilddrüsenfunktion, dem Auftreten von Hyperpigmentierungsbereichen an Stellen, an denen Kleidung reibt, und häufiger Laktorea. Hypothalamische Störungen bei dieser Krankheit verursachen zusammen mit der Auswirkung einer chronischen Hyperinsulinämie auf die Bindegewebsformationen der Eierstöcke häufige Störungen der Eierstockfunktion mit verschiedenen Manifestationen von Hypoluteinismus und in 23-25 % der Fälle die Entwicklung einer hyperandrogenen Dysfunktion der Eierstöcke mit ausgeprägten Virilisierungsphänomenen.

Ein wichtiges Symptom der generalisierten Lipodystrophie kann ein Zustand des Hypermetabolismus sein, eine Verletzung der Nahrungsthermogenese. Wir gehen davon aus, dass dies einer der wichtigen Faktoren in der Pathogenese der Krankheit sein könnte. In der Literatur sind uns keine Berichte über Studienergebnisse in dieser Richtung bekannt, obwohl es Hinweise auf einen Hypermetabolismus bei Patienten mit generalisierter Lipodystrophie gibt.

Bei Routineuntersuchungen von Patienten mit generalisiertem Lipodystrophiesyndrom werden üblicherweise folgende Veränderungen festgestellt. Im klinischen Bluttest: echte mäßige Erythrozytose und Hyperhämoglobinämie. Im Urin: oft Proteinurie. Im biochemischen Bluttest fällt ein signifikanter Anstieg des Gehalts an Triglyceriden, nicht veresterten Fettsäuren, Gesamtcholesterin und seinen Estern sowie ein niedriger Gehalt an Ketonkörpern auch bei schwerer Kohlenhydratstoffwechselstörung auf; Beschleunigung der Blutsenkungsreaktion, verminderte Aktivität der alkalischen Phosphatase, erhöhte Aktivität der Transaminasen, mäßige Hyperbilirubinämie, die für eine Fettleberdegeneration charakteristisch ist. Fast immer wird ein erhöhter Gesamtproteingehalt im Blutplasma festgestellt. In der Übersichtskraniographie sind Verkalkung der Dura mater im Frontal- und Parietalbereich sowie hinter der Rückseite der Sella turcica, Hyperpneumatisierung des Sinus sphenoidale häufige Befunde. Bei einigen Patienten wird radiologisch eine große Sella turcica in Form eines liegenden Ovals festgestellt. In der Elektroenzephalographie finden sich bei fast allen Patienten Anzeichen einer Funktionsstörung der mesodienzephalen Strukturen des Gehirns. Das EKG zeigt in der Regel eine Hypertrophie des Myokards des linken Ventrikels mit begleitenden metabolischen oder ischämischen Veränderungen; Anzeichen einer Reizleitungsstörung im linken Schenkel des His-Bündels sind häufig. Bei der Untersuchung durch einen Augenarzt wird bei den meisten Patienten, die nicht an ständiger Hypertonie leiden, eine spastische Angioretinopathie festgestellt.

Vor dem Hintergrund der ausgeprägten basalen und stimulierten Hyperinsulinämie beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom weisen die meisten Patienten eine normale oder leicht reduzierte Glukosetoleranz auf. Gleichzeitig wurden gestörte Korrelationen zwischen Kohlenhydratstoffwechselindizes und dem Funktionszustand der Bauchspeicheldrüse sowie zwischen Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechselindizes festgestellt. Beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom wurde eine leichte Abnahme der IRI-Bindung an spezifische Insulinrezeptoren auf Monozyten festgestellt. Der Index der Empfindlichkeit gegenüber exogenem Insulin ist bei Patienten leicht reduziert und unterscheidet sich nicht von dem bei insulinunabhängigem Diabetes mellitus. Dies deutet darauf hin, dass die Ursache der Insulinresistenz beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom einen extrarezeptorischen Ursprung hat.

Bei der Bestimmung der Reserven an Hypophysenhormonen bei Patienten mit generalisiertem Lipodystrophie-Syndrom zeigte sich ein unzuverlässiger Anstieg des basalen Prolaktinspiegels: Der maximale Prolaktinspiegel als Reaktion auf die Stimulation mit Thyroliberin ist deutlich höher als normal.

Bei der Bestimmung der Hypophysenreserven an Wachstumshormon bei Patienten mit generalisiertem Lipodystrophie-Syndrom wurden keine Unterschiede zur Norm festgestellt.

Es wurde gezeigt, dass bei Patienten mit generalisiertem Lipodystrophie-Syndrom der Grad der Erhöhung des Gehalts an Lipidstoffwechselindikatoren im Blutplasma wie freiem Cholesterin, freien Fettsäuren, Triglyceriden und dem Gesamtanteil an Gesamtlipiden direkt vom Ausmaß der Hyperinsulinämie abhängt.

Es wurde festgestellt, dass beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom die Schwere kardiovaskulärer Erkrankungen auch direkt vom Ausmaß der Hyperinsulinämie abhängt. Wie bereits erwähnt, leiden Patientinnen mit generalisiertem Lipodystrophiesyndrom häufig an einer Funktionsstörung der Eierstöcke, die sich in den schwersten Fällen durch ein polyzystisches Ovarialsyndrom mit ausgeprägtem Hyperandrogenismus manifestiert. Beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom wurde eine direkte Abhängigkeit des Ausmaßes des ovariellen Hyperandrogenismus vom Ausmaß der Hyperinsulinämie festgestellt.

Diese Daten lassen zusammen mit klinischen Beobachtungen den Schluss zu, dass Hyperinsulinämie einer der Hauptfaktoren für die Störung der hormonell-metabolischen Beziehungen und die Entstehung des Krankheitsbildes beim generalisierten Lipodystrophiesyndrom ist.

Herkömmlicherweise können je nach Erkrankungsalter 4 Typen des Krankheitsverlaufs unterschieden werden. Für alle Verlaufstypen des generalisierten Lipodystrophiesyndroms waren die charakteristischsten eine generalisierte Lipodystrophie, Anzeichen einer frühen Fettleberdegeneration und klinische Anzeichen einer chronischen endogenen Hyperinsulinämie (periodische Hypoglykämie und Geburt großer Kinder mit über 4 kg Gewicht bei Frauen mit generalisiertem Lipodystrophiesyndrom), die auch nach Hinzukommen einer verringerten Kohlenhydrattoleranz anhielten. Typ I umfasst Patienten, bei denen sich das generalisierte Lipodystrophiesyndrom im Alter von 4 bis 7 Jahren manifestierte. Bei den meisten Patienten dieser Gruppe war das Auftreten einer generalisierten Lipodystrophie charakteristisch für eine totale Lipoatrophie. Gleichzeitig wurde ein langer asymptomatischer Krankheitsverlauf beobachtet, bei dem die Lipodystrophie lediglich als kosmetischer Defekt betrachtet wurde.

Bei Patientinnen mit Typ-I-Verlauf des generalisierten Lipodystrophie-Syndroms wurden leichte gynäkologische Statusstörungen beobachtet: Die Fruchtbarkeit blieb in der Regel erhalten. Das Auftreten einer moderaten Abnahme der Glukosetoleranz und Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems – Hypertonie und Myokardhypertrophie mit Stoffwechselveränderungen – wurde in einem späten Stadium (30-35 Jahre) nach Auftreten der ersten klinischen Anzeichen der Erkrankung festgestellt.

Typ II des generalisierten Lipodystrophiesyndroms wurde bei Patientinnen beobachtet, die während der Pubertät erkrankten. In dieser Gruppe waren beide Arten der Umverteilung des Unterhautfettgewebes (totale Lipoatrophie und hypermuskuläre Lipodystrophie) gleichermaßen häufig und stellten die ersten Anzeichen der Erkrankung dar. Es wurde eine hohe Häufigkeit erblicher Formen festgestellt. Der Krankheitsbeginn ging mit dem Auftreten von Hyperpigmentierung an Stellen einher, an denen Kleidung reibt. Die meisten Patientinnen mit Typ II des generalisierten Lipodystrophiesyndroms litten früh an ausgeprägten Funktionsstörungen der Eierstöcke, die sich häufig als ovarielles Hyperandrogenismus-Syndrom manifestierten.

Die beschriebene Patientengruppe ist durch eine schnelle Entwicklung einer gestörten Kohlenhydrattoleranz sowie ausgeprägte Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems in Form von anhaltender Hypertonie, klinischen und EKG-Anzeichen einer Myokardischämie gekennzeichnet.

Der klinische Typ III des Verlaufs des generalisierten Lipodystrophiesyndroms wurde bei Frauen im Alter von 20 bis 35 Jahren beobachtet, und die unmittelbare Ursache der Erkrankung war Schwangerschaft oder Geburt. Bei Patienten dieser Gruppe manifestierte sich die Krankheit in Bluthochdruck, reversiblem Schwangerschaftsdiabetes und Vergrößerung des Gesichtsskeletts, der Hände und Füße. Die generalisierte Lipodystrophie (hauptsächlich vom Typ der hypermuskulären Lipodystrophie) trat im Gegensatz zu anderen klinischen Varianten des generalisierten Lipodystrophiesyndroms später (nach 2-4 Jahren) auf.

Bei Patienten mit Typ III des generalisierten Lipodystrophie-Syndroms wurden frühe Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems beobachtet, die denen bei Patienten der Gruppe II ähnelten. Bei 35 % der Patienten der Gruppe III wurden 6–12 Jahre nach Ausbruch der Erkrankung mäßige Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels festgestellt. Darüber hinaus waren eine hohe Häufigkeit von Laktorea und große (an der oberen Normgrenze) Ausmaße der Sella turcica charakteristisch.

Und schließlich umfasst Typ IV des Verlaufs des generalisierten Lipodystrophiesyndroms Patienten mit einem späten (nach 35 Jahren) Krankheitsbeginn. Für Patienten dieser Gruppe waren folgende Merkmale charakteristisch: Manifestation des generalisierten Lipodystrophiesyndroms in Form von Lipodystrophie beider Typen, verschiedene gynäkologische Erkrankungen, aber eine geringe Häufigkeit von ovariellem Hyperandrogenismus und Laktorea; schnelles Auftreten und Fortschreiten von Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels und kardiovaskulären Komplikationen. Bei dieser Variante des generalisierten Lipodystrophiesyndroms fehlen manchmal einige häufig auftretende Manifestationen der Krankheit.

Die präsentierten Daten zeigen, dass der Typ I des generalisierten Lipodystrophiesyndroms der günstigste prognostische Typ ist und der ungünstigste Typ II, dessen Häufigkeit 37,7 % beträgt. Es wird darauf hingewiesen, dass Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems bei allen beschriebenen klinischen Varianten des generalisierten Lipodystrophiesyndroms mit der gleichen Häufigkeit auftreten, was es uns erlaubt, sie nicht als Komplikation, sondern als Manifestation des generalisierten Lipodystrophiesyndroms zu betrachten.

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