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Symptome der Tularämie bei Erwachsenen
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
Die Symptome einer Tularämie treten nach einer Inkubationszeit auf, die mehrere Stunden bis drei Wochen (durchschnittlich 3–7 Tage) betragen kann.
Nach der Klassifikation von GP Rudnev (1960) werden mehrere Formen der Tularämie unterschieden.
Formen der Tularämie und der Infektionsmechanismus
Klinische Form |
Infektionsmechanismus |
Beulenpest (Drüsenpest) |
Kontakt |
Ulzerativ-beulenartig (ulceroglandulär) |
Übertragbar |
Okulo-bubonisch (okuloglandulär) |
Aerosol |
Angina pectoris (Drüsenanginose) |
Fäkal-oral |
Abdominal (gastrointestinal) |
Fäkal-oral |
Pulmonal mit Bronchitis und pneumonischen Varianten (Thorax) |
Aerosol |
Generalisierte oder primäre septische |
- |
Je nach Schwere des Infektionsprozesses unterscheidet man leichte, mittelschwere und schwere Formen der Tularämie.
Je nach Verlaufsdauer unterscheidet man akute (bis zu 3 Monate), protrahierte (bis zu 6 Monate), rezidivierende Tularämie und zusätzlich inapparente (wenn keine Symptome einer Tularämie vorliegen), die vor allem bei epidemischen Ausbrüchen bei Laboruntersuchungen festgestellt wird.
Tularämie tritt zyklisch auf. Man unterscheidet folgende Krankheitsphasen: Inkubation, Initialphase, Spitzenphase und Erholungsphase.
Die Symptome der Tularämie sind in der Anfangsphase bei allen klinischen Formen gleich. Typischerweise beginnt die Erkrankung akut mit Schüttelfrost, Fieber und Vergiftungserscheinungen. Die Temperatur steigt innerhalb weniger Stunden auf 38–40 °C und mehr. Gleichzeitig treten Kopfschmerzen, Schwindel, Schwäche, Müdigkeit, Muskelschmerzen (insbesondere im Lenden- und Wadenbereich), Appetitlosigkeit, Schlafstörungen und vermehrtes Schwitzen auf. Bradykardie, Hypotonie und Hepatosplenomegalie sind möglich.
Die Anfangsphase dauert 2-3 Tage. Später treten die für eine bestimmte klinische Form charakteristischen Symptome auf, aber die gemeinsamen Symptome für alle Formen sind Fieber, das charakteristische Erscheinungsbild des Patienten und Intoxikation.
Die Dauer der Fieberperiode beträgt 2-3 Wochen (von 5-7 bis 30 Tagen), kann sich aber manchmal bei wiederkehrendem Verlauf oder zusätzlichen Komplikationen auf mehrere Monate verlängern. Die Art der Temperaturkurve kann unterschiedlich sein: remittierend (hauptsächlich), unregelmäßig intermittierend, konstant, wellenförmig. Die Erholungsphase kann von einem anhaltenden subfebrilen Zustand begleitet sein.
Das Erscheinungsbild der Patienten ist charakteristisch: Das Gesicht ist geschwollen und hyperämisch, in schweren Fällen bläulich-violett (insbesondere um Augen, Lippen und Ohrläppchen). Oft ist ein blasses Dreieck um das Kinn herum zu sehen, es finden sich Anzeichen einer Bindehautentzündung, eine Injektion von Skleralgefäßen und punktförmige Blutungen in der Mundschleimhaut. Nasenbluten ist möglich. Die Patienten sind euphorisch.
Ab dem dritten Krankheitstag kann ein erythematöser, papulöser oder petechialer Ausschlag auf der Haut auftreten, der mit lamellarem und/oder pityriasisartigem Peeling und Pigmentierung abheilt. Bei älteren Menschen kann ein noduläres Erythem auftreten.
Die charakteristischsten Symptome der Tularämie sind Lymphadenitis unterschiedlicher Lokalisation, die bei allen Formen der Krankheit beobachtet wird.
Die Beulenform (Drüsenform) tritt als Folge einer Kontakt- oder Übertragungsinfektion auf. Die Beule ist normalerweise im Bereich der Leisten-, Oberschenkel-, Ellenbogen- und Achsellymphknoten lokalisiert. Eine Lymphadenitis wird 2-3 Tage nach Ausbruch der Krankheit festgestellt. Die Lymphknoten nehmen allmählich zu und erreichen am 5.-8. Tag der Krankheit ihre maximale Größe. Wenn eine Gruppe regionaler Lymphknoten am Prozess beteiligt ist, kann sich ein Konglomerat mit Anzeichen einer Periadenitis bilden. Die Größe der Beule kann von der Größe einer Haselnuss bis zu 10 cm variieren. Die Farbe der Haut über der Beule ist zunächst unverändert; die Beweglichkeit ist eingeschränkt, der Schmerz ist schwach. Die Entwicklung der Beule ist unterschiedlich. Am häufigsten tritt eine vollständige Resorption (ab dem Ende der 2. Woche) oder Sklerose auf. Seltener sind Eiterung (ab dem Ende der zweiten - Anfang der dritten Woche) und spontanes Öffnen der Beule mit anschließender Narbenbildung. In diesem Fall rötet sich die darüber liegende Haut, der Lymphknoten verwächst mit der Haut und wird schmerzhafter, und es kommt zu Schwankungen. Anschließend bildet sich eine Fistel, durch die dicker, cremiger Eiter austritt. In diesem Fall erfolgt die Heilung bzw. Resorption der Beule sehr langsam, wellenförmig, oft mit Vernarbung und Sklerose des Lymphknotens. In diesem Zusammenhang wird bei Eiterung und deutlichen Schwankungen empfohlen, den Knoten zu öffnen: Dies beschleunigt die Heilung.
Man unterscheidet primäre (durch lymphogene Ausbreitung des Erregers) und sekundäre (durch hämatogene Ausbreitung des Erregers) Bubonen. Sekundäre Bubonen sind nicht mit der Eintrittspforte verbunden, kleiner als primäre, eitern nicht und bilden sich vollständig zurück.
Der Ausgang und die Dauer der Beulenform der Tularämie hängen von der Aktualität der spezifischen Therapie ab. Ohne vollständige Behandlung können die Symptome der Tularämie 3-4 Monate oder länger anhalten.
Bei der ulzerativ-beulenartigen (ulceroglandulären) Form der Tularämie bildet sich im Gegensatz zur Beulenart ein primärer Affekt an der Stelle, an der der Erreger eindringt. Es entwickelt sich normalerweise mit übertragbaren, seltener - mit Kontaktinfektionen. Der lokale Prozess durchläuft die Stadien eines Flecks, einer Papel, eines Bläschens und einer Pustel, die sich beim Öffnen in ein schmerzloses kleines (5-7 mm) Geschwür verwandelt. Seine Ränder sind erhaben, der Ausfluss ist serös-eitrig, spärlich. In 15 % der Fälle bleibt das Geschwür unbemerkt. Die übliche Lokalisation des primären Affekts sind offene Körperteile (Hals, Unterarme, Schienbeine).
Der lokale Hautprozess geht mit einer Vergrößerung, Schmerzen der regionalen Lymphknoten und der Bildung eines Beulenbeulens einher; typische Symptome einer Tularämie sind charakteristisch. Eine Lymphangitis ist für die ulzerativ-beulenartige Form der Tularämie nicht charakteristisch. Das Geschwür heilt unter der Kruste eher langsam ab – innerhalb von 2–3 Wochen oder länger. Nach der Abstoßung der Kruste bleibt ein depigmentierter Fleck oder eine Narbe zurück.
Die Beulenangina (Drüsenangina) tritt bei Verunreinigung durch Nahrungsmittel oder Wasser auf, insbesondere beim Verzehr von nicht durchgegartem Fleisch (normalerweise Hase). Der primäre Befall betrifft die Mandeln (normalerweise eine davon) oder die Schleimhaut der Rachenrückwand und des Gaumens. Die spezifische Angina pectoris ist gekennzeichnet durch eine bläulich gefärbte Hyperämie und Schwellung der Mandeln sowie einen grauweißen, inselartigen oder filmartigen Belag. Der Belag ist schwer zu entfernen und ähnelt einer Diphtherie, breitet sich jedoch nicht über die Mandeln hinaus aus. Unter dem Belag erscheinen nach einigen Tagen ein oder mehrere langsam heilende, oft vernarbende Geschwüre. In einigen Fällen beschränkt sich der pathologische Prozess an der Rachenschleimhaut auf die Symptome einer katarrhalischen Angina. Häufig treten Petechien auf. Gleichzeitig mit der Entwicklung einer Angina pectoris wird eine zervikale (meist submandibuläre) Lymphadenitis mit allen Anzeichen eines Tularämie-Bubos (Größe - von einer Walnuss bis zu einem Hühnerei) beobachtet. Manchmal fällt die Bildung eines Bubos zeitlich nicht mit der Entwicklung des Prozesses an den Mandeln zusammen, eine Lymphadenitis entwickelt sich später. Bei einer massiven Infektion ist eine Kombination von Angina-Bubonen- und abdominalen Formen der Tularämie möglich, insbesondere bei Menschen mit niedrigem Säuregehalt des Magensaftes. Die Krankheit tritt mit hohem Fieber und Intoxikation auf.
Die Dauer der Tularämie-Angina beträgt 8 bis 24 Tage. In schweren Fällen werden spezifische Antikörper erst spät nachgewiesen, was die Diagnose der Krankheit erschwert.
Die abdominale (gastrointestinale) Form sowie die Angina-Beulenentzündung treten bei einer Verdauungsinfektion auf. Dies ist eine der seltenen, aber sehr schweren Formen der Krankheit. Sie ist durch hohes Fieber und schwere Intoxikation gekennzeichnet. Typische Symptome einer Tularämie treten auf: starke Schmerzen oder Krämpfe, diffuse oder lokalisierte Schmerzen im Bauchbereich, die oft das Bild eines akuten Abdomens imitieren. Die Zunge ist mit einem grauweißen, trockenen Belag belegt. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Vergrößerung von Leber und Milz sind möglich. Von Beginn der Erkrankung an werden Stuhlretention oder weicher Stuhl ohne pathologische Verunreinigungen beobachtet.
Es werden Fälle von ulzerativen Läsionen der Schleimhaut des Ileums und des Dünndarms, des Pylorus des Magens und des Zwölffingerdarms beschrieben. Manchmal ist es möglich, vergrößerte und dichte mesenteriale Lymphknoten oder deren Konglomerate zu palpieren. Eine Lymphadenitis kann von Symptomen einer Peritonealreizung begleitet sein, und bei Eiterung und Öffnung der Lymphknoten können sich Peritonitis und Darmblutungen entwickeln.
Die okulobonische (okuloglanduläre, ophthalmische) Form tritt bei einer Infektion über die Bindehaut auf, wenn der Erreger durch kontaminierte Hände, Staub in der Luft, beim Waschen mit Wasser aus infizierten Quellen oder beim Baden ins Auge gelangt. Die ophthalmische Form der Tularämie ist recht schwerwiegend, wird aber relativ selten beobachtet (1-2 % der Fälle).
Charakteristisch ist die Entwicklung einer akuten spezifischen, oft einseitigen Konjunktivitis mit starkem Tränenfluss und Schwellung der Augenlider, ausgeprägter Schwellung der Übergangsfalte der Bindehaut und schleimig-eitrigem Ausfluss. Auf der Schleimhaut des Unterlids sind gelblich-weiße Knötchen von der Größe eines Hirsekorns und Geschwüre zu sehen. Das Sehvermögen ist nicht beeinträchtigt. Der Prozess geht mit einer Zunahme und leichten Schmerzen der Ohrspeicheldrüsen-, vorderen Hals- und Unterkieferlymphknoten einher. Die Krankheitsdauer beträgt 3 Wochen bis 3 Monate oder länger. Die Entwicklung von Komplikationen wie Dakryozystitis (Tränensackentzündung), Phlegmone, Keratitis und Hornhautperforation ist möglich.
Die pulmonale (thorakale) Form mit einem primären Entzündungsprozess in der Lunge wird in 11-30 % der Tularämie-Fälle beobachtet. Die Infektion erfolgt durch Staub in der Luft (durch Einatmen von infiziertem Staub bei landwirtschaftlichen Arbeiten).
Es gibt zwei Arten von Lungenerkrankungen: Bronchitis und Lungenentzündung.
Die Bronchitis-Variante, bei der die Lymphknoten betroffen sind, verläuft relativ mild, mit subfebriler Körpertemperatur, trockenem Husten und Schmerzen hinter dem Brustbein (mit der Entwicklung einer Tracheitis). Schweres Atmen und vereinzeltes trockenes Keuchen sind zu hören. Röntgenuntersuchungen zeigen eine Zunahme der tracheobronchialen Lymphknoten. Die Symptome der Tularämie verschwinden nach 10-14 Tagen.
Die Lungenentzündungsvariante ist schwerer und dauert länger (bis zu 2 Monate oder länger) und neigt zu Rückfällen und Abszessbildung. Es wird ein klinisches Bild einer Lungenentzündung (fokal, segmental, lobär oder disseminiert) festgestellt, das keine pathognomonischen Anzeichen aufweist.
Die körperlichen Befunde sind spärlich (dumpfe Klopfgeräusche, trockene und feuchte Rasselgeräusche unterschiedlicher Stärke) und treten erst spät auf. Die Pleura kann am pathologischen Prozess beteiligt sein. Häufig werden eine Hepatomegalie und eine Splenomegalie festgestellt.
Radiologisch werden eine Zunahme des Lungenmusters (perivaskuläre und peribronchiale Infiltrate), eine Zunahme der Hilus-, Paratracheal- und Mediastinallymphknoten sowie ein Pleuraerguss festgestellt. Alle diese Anzeichen können frühestens am 7. Krankheitstag erkannt werden. Durch Nekrose der betroffenen Lungenbereiche können sich Hohlräume unterschiedlicher Größe (Tularämiehöhlen) bilden.
Von der primären pulmonalen Form der Tularämie ist die sekundäre Form zu unterscheiden, die sich metastasiert entwickelt und sich später jeder Krankheitsform anschließen kann.
Die Symptome einer Lungentularämie verschwinden bei rechtzeitiger und richtiger Behandlung vollständig. Die Sterblichkeit überschreitet nicht Zehntelprozent (in der Vergangenheit - bis zu 5 %), ist jedoch durch einen langen (bis zu 2 Monate) Verlauf, die Entwicklung von Abszessen und Bronchiektasien gekennzeichnet.
Rückfälle sowie ein langwieriger Verlauf treten häufig bei verspäteter Einleitung oder unzureichender antibakterieller Therapie auf. Ihre Entwicklung ist auf die langfristige Persistenz des Erregers zurückzuführen. Man unterscheidet frühe (nach 3–5 Wochen) und späte (nach mehreren Monaten und sogar Jahren) Rückfälle. Die Beulentularämie tritt häufiger wieder auf: Lymphadenitis in der Nähe des primären Bubos oder in dessen Nähe, leichte Intoxikation, Schwäche, Schwitzen, Schlafstörungen. Fieber fehlt; manchmal wird ein subfebriler Zustand festgestellt. Die Größe des betroffenen Lymphknotens ist in der Regel kleiner als bei der Primärerkrankung; Eiterung tritt deutlich seltener auf.
Komplikationen treten häufiger bei der generalisierten Form der Tularämie auf. Mögliche Entwicklung von infektiösem toxischem Schock, Meningitis, Meningoenzephalitis, Perikarditis, Myokarddystrophie, Polyarthritis, autonomen Neurosen, Peritonitis (aufgrund von Eiterung und spontaner Öffnung der mesenterialen Lymphknoten bei abdominaler Form), Hornhautperforation, Bronchiektasien, Abszess und Lungengangrän (bei pneumonischer Form). Der Verlauf jeder Form kann durch eine Tularämie-Pneumonie kompliziert werden.