Trabekulektomie und Glaukombehandlung

Fisteloperation – Die Trabekulektomie wird am häufigsten durchgeführt, um den Augeninnendruck bei Patienten mit Glaukom zu senken. Die Trabekulektomie ermöglicht eine Senkung des Augeninnendrucks, da während der Operation eine Fistel zwischen dem Augeninneren und dem subkonjunktivalen Raum unter Bildung eines Filterkissens entsteht.

Cairns berichtete 1968 über die ersten Operationen. Eine Reihe bestehender Techniken ermöglicht es, Filterkissen in einem funktionsfähigen Zustand herzustellen und aufrechtzuerhalten, wodurch Komplikationen vermieden werden.

Beschreibung der Trabekulektomie

Derzeit wird jede Art der Regionalanästhesie verwendet (retrobulbär, peribulbär oder Injektion des Anästhetikums unter die Tenon-Kapsel). Eine Lokalanästhesie ist mit 2%igem Lidocain-Gel, 0,1 ml 1%iger Lidocain-Lösung intrakameral und 0,5 ml 1%iger Lidocain-Lösung subkonjunktival aus dem oberen temporalen Quadranten möglich, sodass sich über dem oberen geraden Muskel ein Bindehautwulst bildet.

Die Trabekulektomie wird am besten im oberen Limbus durchgeführt, da tiefliegende Filterkissen mit einem höheren Risiko für infektiöse Komplikationen verbunden sind. Der Augapfel kann mit einer oberen geraden Zugnaht (4-0 oder 5-0 schwarze Seide) oder einer Hornhautzugnaht (7-0 oder 8-0 schwarze Seide oder Vicryl auf einer atraumatischen Nadel) nach unten gedreht werden.

Ein von der Basis zum Limbus oder Fornix reichender Bindehautlappen wird mit einer Wescott-Schere und einer Präparierzange (ohne Zähne) erzeugt. Ein fornixreicher Lappen ist vorzuziehen, wenn der Limbus bereits Narben von früheren Operationen aufweist; dieser Lappen ist wahrscheinlicher mit zystischen Polstern verbunden. Beim Erzeugen eines von der Basis zum Limbus reichenden Lappens wird die Bindehautinzision 8 bis 10 mm hinter dem Limbus gesetzt. Die Inzision in der Bindehaut und der Tenon-Kapsel sollte um etwa 8 bis 12 mm erweitert werden. Der Lappen wird dann nach vorne mobilisiert, um den Sulcus corneoscleralis freizulegen. Beim Erzeugen eines von der Basis zum Fornix reichenden Lappens werden die Bindehaut und die Tenon-Kapsel getrennt. Eine Limbusperitomie von etwa 2 Uhr (6 bis 8 mm) ist ausreichend. Die stumpfe Dissektion wird nach hinten durchgeführt.

Der Skleralappen sollte die in der Sklera gebildete Fistel vollständig bedecken, um dem Flüssigkeitsabfluss Widerstand zu leisten. Die Flüssigkeit fließt um den Skleralappen herum.

Variationen in Form und Größe der Skleralappen haben wahrscheinlich keinen großen Einfluss auf das Operationsergebnis. Die Lappendicke sollte zwischen der Hälfte und zwei Dritteln der Skleradicke liegen. Es ist wichtig, den Lappen anterior zu präparieren (ca. 1 mm Hornhaut), um sicherzustellen, dass die Fistel bis zum Skleralsporn und Ziliarkörper reicht. Vor dem Öffnen des Augapfels wird eine Hornhautpunktion mit einer 30- oder 27-Gauge-Nadel oder einer scharfen Klinge durchgeführt. Anschließend wird ein Gewebeblock aus der korneoskleralen Verbindung exzidiert.

Zunächst werden mit einer scharfen Klinge oder einem Skalpell zwei radiäre Schnitte von der transparenten Hornhaut ausgehend etwa 1–1,5 mm nach hinten gesetzt. Die radialen Schnitte liegen etwa 2 mm voneinander entfernt. Mit einer Vannas-Klinge oder einer Schere werden sie verbunden, wodurch ein rechteckiger Gewebelappen abgetrennt wird. Eine andere Methode umfasst einen vorderen Hornhautschnitt parallel zum Limbus und senkrecht zur Augenachse, der den Zugang zur Vorderkammer ermöglicht. Zur Entfernung des Gewebes wird ein Kelly- oder Gass-Perforator verwendet.

Bei der Iridektomie ist darauf zu achten, dass die Iriswurzel und der Ziliarkörper nicht verletzt werden und es nicht zu Blutungen kommt. Der Skleralappen wird zunächst mit zwei Einzelknopfnähten (10-0) (bei rechteckigem Lappen) oder mit einer Naht (bei dreieckigem Lappen) verschlossen.

Gleitknoten werden verwendet, um einen dichten Verschluss des Skleralappens und einen normalen Flüssigkeitsabfluss zu erreichen. Zusätzliche Nähte können verwendet werden, um den Flüssigkeitsabfluss besser zu kontrollieren. Nach dem Vernähen des Skleralappens wird die Vorderkammer durch eine Parazentese gefüllt, und die Drainage erfolgt um den Lappen herum. Erscheint die Drainage übermäßig oder nimmt die Tiefe der Vorderkammer ab, werden die Gleitknoten festgezogen oder zusätzliche Nähte gesetzt. Fließt keine Flüssigkeit durch den Skleralappen, kann der Chirurg die Gleitknoten lösen oder feste Nähte setzen und dabei einige davon auslassen.

Es können lockernde Nähte verwendet werden. Extern angelegte lockernde Nähte lassen sich leicht entfernen und sind bei entzündeter oder hämorrhagischer Bindehaut oder verdickter Tenon-Kapsel wirksam.

Bei einem limbusbasierten Lappen wird die Bindehaut mit einer doppelten oder einfachen fortlaufenden Naht aus resorbierbarem 8-0- oder 9-0-Faden oder 10-0-Nylon verschlossen. Viele Chirurgen bevorzugen die Verwendung von Rundnadeln. Für einen fornixbasierten Lappen muss eine dichte Bindehaut-Hornhaut-Verbindung geschaffen werden. Dies kann mit zwei 10-0-Nylonnähten oder einer Matratzennaht entlang der Inzisionsränder erreicht werden.

Nach dem Wundverschluss wird die Vorderkammer mittels Parazentese mit einer 30-Gauge-Kanüle mit einer balancierten Salzlösung gefüllt, um das Bindehautpolster anzuheben und die Leckage zu beurteilen. Antibiotika und Glukokortikoide können in den unteren Fornix injiziert werden. Die Augenabdeckung wird individuell an die Sehkraft des Patienten und die verwendete Anästhesiemethode angepasst.

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Intraoperativer Einsatz von Antimetaboliten

Mitomycin-C und 5-Fluorouracil werden zur Reduktion der postoperativen subkonjunktivalen Fibrose eingesetzt, was insbesondere bei hohem Risiko eines erfolglosen Eingriffs wichtig ist. Der Einsatz von Antimetaboliten ist sowohl mit einem höheren Erfolg als auch mit einer höheren Komplikationsrate bei primären Trabekulektomien und Hochrisikooperationen verbunden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte für jeden Patienten individuell abgewogen werden.

Mitomycin-C (0,2–0,5 mg/ml Lösung) oder 5-Fluorouracil (50 mg/ml Lösung) wird 1–5 Minuten lang mit einem in der Präparatlösung getränkten Zelluloseschwamm appliziert. Der gesamte Schwamm oder ein Stück der gewünschten Größe wird oberhalb der Episklera platziert. Eine Applikation unter dem Skleralappen ist möglich. Die Bindehaut-Tenon-Schicht wird über den Schwamm gelegt, um den Kontakt von Mitomycin mit den Wundrändern zu vermeiden. Nach der Applikation wird der Schwamm entfernt und der gesamte Bereich gründlich mit einer Salzlösung gespült. Kunststoffauffangbehälter für die austretende Flüssigkeit werden ersetzt und gemäß den Vorschriften zur Entsorgung von Sondermüll entsorgt.

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Postoperative Pflege

Lokale Glukokortikoid-Instillationen (1%ige Prednisolonlösung 4-mal täglich) werden nach 6-8 Wochen schrittweise abgesetzt. Einige Ärzte verwenden nichtsteroidale Antirheumatika (2-4-mal täglich für 1 Monat). Antibakterielle Medikamente müssen 1-2 Wochen nach der Operation verschrieben werden. In der postoperativen Phase werden Zykloplegika bei Patienten mit einer flachen Vorderkammer oder schwerer Entzündung individuell eingesetzt.

Wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung früher Komplikationen (vaskularisierte und verdickte Filterkissen) besteht, wird empfohlen, in den ersten 2-3 Wochen wiederholt 5-Fluorouracil (5 mg in 0,1 ml Lösung) subkonjunktival zu applizieren.

Fingerdruck auf den Augapfel im Bereich der unteren Sklera oder Hornhaut durch ein geschlossenes Unterlid sowie punktueller Druck auf den Rand des Skleralappens mit einem angefeuchteten Wattestäbchen können in der frühen postoperativen Phase, insbesondere nach der Lasernahtlyse, hilfreich sein, um das Filterkissen anzuheben und den Augeninnendruck zu senken.

Bei hohem Augeninnendruck, flachem Filterkissen und tiefer Vorderkammer sind eine Nahtauflösung und die Entfernung von Lockerungsnähten erforderlich. Vor der Laser-Nahtauflösung sollte eine Gonioskopie durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass die Sklerostomie geöffnet ist und sich kein Gewebe oder Thrombus im Lumen befindet. Die Nahtauflösung und die Entfernung von Lockerungsnähten sollten in den ersten 2–3 Wochen nach der Operation durchgeführt werden; unter Einnahme von Mitomycin-C kann das Ergebnis auch einen Monat nach der Operation noch erfolgreich sein.

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Komplikationen der Trabekulektomie

Komplikation	Behandlung
Bindehautöffnungen	Tabaksbeutelnaht mit 10-0 oder 11-0 Faden auf einer runden („vaskulären“) Nadel
Frühe Superfiltration	Ist die Vorderkammer flach oder flach, besteht jedoch kein Kontakt zwischen Linse und Hornhaut, sollten Zykloplegiker eingesetzt, die Belastung reduziert und das Valsalva-Manöver vermieden werden. Bei Kontakt zwischen Linse und Hornhaut ist eine dringende Rekonstruktion der Vorderkammer erforderlich. Bei Komplikationen sollte der Skleralappen erneut vernäht werden.
Aderhauterguss (Aderhautablösung)	Beobachtung, Zykloplegiker, Glukokortikoide. Eine Drainage ist bei großen Ergüssen in Verbindung mit einer flachen Vorderkammer angezeigt.
Suprachoroidale Blutungen
Intraoperativ	Versuchen Sie, das Auge zu vernähen und die vorgefallene Aderhaut vorsichtig einzunähen. Intravenöse Verabreichung von Mannitol und Acetazolamid.
Postoperativ	Beobachtung, Kontrolle des Augeninnendrucks und der Schmerzen. Bei anhaltender flacher Vorderkammer und unerträglichen Schmerzen ist nach 7–10 Tagen eine Drainage angezeigt.
Falsche Richtung des Flüssigkeitsflusses	Die anfängliche medikamentöse Behandlung umfasst intensive lokale Zykloplegika und Mydriatika, lokale und orale Flüssigkeitshemmer sowie osmotische Diuretika. Bei pseudophaken Augen - Hyaloidotomie mit einem Neodym-YAG-Laser oder vordere Vitrektomie durch die Vorderkammer Bei phaken Augen: Phakoemulsifikation und vordere Vitrektomie. Vitrektomie durch Pars plana
Einkapselung des Pads	Zunächst Beobachtung. Flüssigkeitsunterdrücker bei erhöhtem Augeninnendruck. 5-Fluorouracil oder eine operative Revision sind zu erwägen.
Späte Filtrationskissenfistel	Bei geringfügigem Austritt Beobachtung und lokale Anwendung antibakterieller Medikamente. Bei länger anhaltendem Austritt chirurgische Revision (Bindehautplastik)
Chronische Hypotonie	Bei Makulopathie und Sehverlust - subkonjunktivale Blutinjektion oder chirurgische Revision des Skleralappens
Entzündung des Filterkissens, Endophthalmitis	Infektion der Augenpolster ohne Beteiligung intraokularer Strukturen – intensive Behandlung mit starken Breitband-Antibiotika. Fußballeninfektion mit mäßiger zellulärer Reaktion im vorderen Abschnitt – intensive lokale Behandlung mit starken antibakteriellen Medikamenten. Pad-Infektion mit schwerer zellulärer Reaktion im vorderen Augenabschnitt oder Beteiligung des Glaskörpers: Entnahme von Glaskörperproben und intravitreale Verabreichung von Antibiotika

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