Tremor: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Tremor ist eine unwillkürliche Vibration eines beliebigen Körperteils, die durch abwechselnde oder synchrone Kontraktionen wechselseitig innervierter Muskeln verursacht wird.

Die Diagnose der Tremor-Grunderkrankung ist oft eine sehr komplexe Aufgabe, deren Lösung zunächst eine korrekte syndromale Beschreibung des Tremors erfordert. In diesem Zusammenhang wird den Prinzipien der klinischen Beschreibung des Tremors große Bedeutung beigemessen.

• Das wichtigste Prinzip ist eine klare Unterscheidung zwischen drei Tremorarten: Ruhetremor, Haltungstremor und Intentionstremor. Wenn derselbe Patient nicht nur Ruhetremor, sondern auch Haltungs- oder Intentionstremor aufweist, werden alle Tremorarten als separate, unabhängige Typen beschrieben und aufgezeichnet, wobei notwendigerweise der relative Schweregrad jedes einzelnen Typs hervorgehoben wird. Beispielsweise kann ein Patient einen starken Ruhetremor, einen weniger ausgeprägten Haltungstremor und einen noch weniger ausgeprägten Intentionstremor aufweisen. Ein solches Bild ist typisch für schwere Tremorformen bei Parkinson. Außerhalb der Parkinson-Krankheit stehen diese gleichen Tremorkomponenten normalerweise in einem anderen Verhältnis: Entweder überwiegt der Haltungstremor (was typisch für schweren essentiellen Tremor ist) oder der Intentionstremor (im Fall von Kleinhirnläsionen).
• Weitere wichtige Prinzipien zur Beschreibung von Tremor sind:
  • Lokalisation (Arme, Kopf, Gesichtsmuskulatur, Unterkiefer, Zunge, Lippen, Wangen, Stimmbänder, Beine, Rumpf), Verteilungsmerkmale (nach Hemityp, generalisiert etc.) sowie weitere topografische Merkmale (z. B. Tremor nur des Daumens oder der Bauchwandmuskulatur, Tremor der Augäpfel oder orthostatischer Tremor, distale oder proximale Betonung des Tremors, Symmetrie/Asymmetrie).
  • Motorisches Muster des Tremors (Flexion-Extension; Pronation-Supination; „Pillen rollen“, „Ja-Ja“, „Nein-Nein“; Flattern).
  • Amplituden-Frequenz-Eigenschaften, Schwere des Zitterns, Merkmale seines Verlaufs (Varianten des Debüts und der nachfolgenden Dynamik).
  • Syndromales Umfeld des Tremors, d. h. eine Beschreibung der neurologischen Symptome, vor deren Hintergrund der Tremor auftritt.

Die Einhaltung der oben genannten Grundsätze zur Beschreibung des Tremorsyndroms ist eine notwendige Voraussetzung für eine erfolgreiche Differential- und nosologische Diagnose des Tremors.

Was verursacht Zittern?

• Ruhetremor (3,5–6 Hz).
  • Parkinson-Krankheit.
  • Sekundärer (symptomatischer) Parkinsonismus.
  • „Parkinsonismus plus“-Syndrome und andere erbliche degenerative Erkrankungen, die mit dem Parkinson-Syndrom einhergehen (Morbus Wilson-Konovalov, Morbus Hallervorden-Spatz usw.).
• Haltungstremor (6-12 Hz).
  • Physiologischer Tremor.
  • Erhöhter (akzentuierter) physiologischer Tremor (bei Stress, endokrinen Erkrankungen, Intoxikation).
  • Benigner essentieller Tremor (4-12 Hz): autosomal-dominant, sporadisch, in Kombination mit einigen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (Morbus Parkinson, Dystonie) und des peripheren Nervensystems (Polyneuropathie, sympathische Reflexdystrophie).
  • Bei organischen Erkrankungen des Gehirns (toxische, tumoröse und andere Läsionen des Kleinhirns, Morbus Wilson-Konovalov, Neurosyphilis).
• Ursache für einen Intentionstremor (3–6 Hz) sind Schäden am Hirnstamm, Kleinhirn und deren Verbindungen (Multiple Sklerose, Degeneration und Atrophie im Hirnstamm und Kleinhirn, Morbus Wilson-Konovalov, Gefäßerkrankungen, Tumoren, Intoxikationen, Schädel-Hirn-Trauma etc.).
• Rubraler Tremor.
• Psychogener Tremor.

Neurochemische Veränderungen beim Tremor

Untersuchungen des Gehirns verstorbener Patienten mit essentiellem Tremor ergaben keine spezifischen pathologischen Veränderungen oder einen spezifischen neurochemischen Defekt. Obwohl Läsionen der Kleinhirnefferenzen oder -afferenzen Tremor verursachen können, ist unklar, ob ihm ein spezifischer neurochemischer Defekt zugrunde liegt. Neuroimaging-Studien helfen, die an der Pathogenese des Tremors beteiligten neuronalen Schaltkreise zu identifizieren.

Arten von Tremor

Ruhetremor

Ruhetremor hat üblicherweise eine Frequenz von 3,5–6 Hz. Niederfrequenter (normalerweise 4–5 Hz) Ruhetremor ist eine typische Manifestation der Parkinson-Krankheit sowie vieler anderer Erkrankungen des Nervensystems, die vom Parkinson-Syndrom begleitet werden, weshalb er oft als Parkinson-Tremor bezeichnet wird. Sekundärer (symptomatischer) Parkinsonismus (vaskulär, postenzephalitisch, medikamenteninduziert, toxisch, posttraumatisch usw.) manifestiert sich normalerweise auch mit Tremor (obwohl er für vaskuläre Formen des Parkinsonismus weniger typisch ist), der die gleichen Merkmale wie bei der Parkinson-Krankheit aufweist (niederfrequenter Ruhetremor mit charakteristischer Verteilung, Verlauf und Tendenz zur Generalisierung).

Haltungstremor

Haltungstremor tritt in einem Körperteil auf, wenn es in einer bestimmten Position gehalten wird. Dieser Tremor hat eine Frequenz von 6–12 Hz. Zu den Haltungstremoren gehören physiologischer Tremor (asymptomatischer Tremor), verstärkter (akzentuierter) physiologischer Tremor, der bei emotionalem Stress oder anderen „hyperadrenergen“ Zuständen (Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Gabe von Koffein, Noradrenalin und anderen Medikamenten) auftritt, essentieller Tremor sowie Tremor bei einigen organischen Erkrankungen des Gehirns (schwere Kleinhirnläsionen, Wilson-Konovalov-Krankheit, Neurosyphilis).

Intentionstremor

Intentionstremor hat ein charakteristisches motorisches Muster, seine Frequenz beträgt 3-5 Hz. Intentionstremor ist typisch für Schäden am Hirnstamm, Kleinhirn und seinen Verbindungen (Multiple Sklerose, Degeneration und Atrophie des Kleinhirns und Hirnstamms, Wilson-Konovalov-Krankheit sowie vaskuläre, tumoröse und toxische Läsionen dieses Hirnareals). Ihre Diagnose erfolgt anhand charakteristischer neurologischer Begleitsymptome, die auf eine Beteiligung der grauen und weißen Substanz im Hirnstamm und Kleinhirn hinweisen, oft mit einem typischen Bild im CT oder MRT.

Es sollte daran erinnert werden, dass zu den zerebellären Varianten des Tremors nicht nur der absichtliche Tremor gehört, sondern auch Phänomene wie Titubation, die sich in rhythmischen Schwingungen des Kopfes und manchmal des Rumpfes äußert (besonders auffällig, wenn der Patient steht), und Haltungstremor der proximalen Teile der Gliedmaßen (Oberschenkel oder Oberschenkel).

Rubraler Tremor

Der Rubraltremor (korrekter Mittelhirntremor) ist durch eine Kombination aus Ruhetremor (3–5 Hz), noch ausgeprägterem Haltungstremor und maximal ausgeprägtem Intentionstremor (Intentionstremor → Haltungstremor → Ruhetremor) gekennzeichnet. Er tritt bei einer Schädigung des Mittelhirns durch Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder seltener bei einem Tumor oder demyelinisierenden Prozess (Multiple Sklerose) in den Unterschenkeln des Gehirns auf. Dieser Tremor tritt in den Gliedmaßen gegenüber der Mittelhirnschädigung auf.

Psychogener Tremor

Psychogener Tremor ist eine Variante psychogener Bewegungsstörungen. Zu den klinischen Kriterien für psychogenen Tremor zählen ein plötzlicher (meist emotionaler) Beginn, ein statischer oder wellenförmiger (aber nicht progressiver) Verlauf, das Vorhandensein spontaner oder psychotherapiebedingter Remissionen, ein komplexer Tremorcharakter (alle Haupttypen können gleichermaßen vertreten sein), das Vorhandensein klinischer Dissoziationen (selektive Erhaltung bestimmter Funktionen der Extremität bei starkem Tremor), die Wirksamkeit eines Placebos sowie einige zusätzliche Anzeichen (einschließlich Beschwerden, Anamnese und Ergebnisse der neurologischen Untersuchung), die den psychogenen Charakter der Störung bestätigen.

Physiologischer Tremor

Physiologischer Tremor ist in der Norm vorhanden, manifestiert sich aber in so kleinen Bewegungen, dass er nur unter bestimmten Bedingungen spürbar wird. Normalerweise ist es posturaler und intentionaler Tremor, niedrigamplitude und schnell (8-13 pro 1 Sekunde), offenbart beim Strecken der Arme. Physiologischer Tremor erhöht die Amplitude mit Angst, Stress, Müdigkeit, Stoffwechselstörungen (zum Beispiel hyperadrenerge Zustände während Alkohol- oder Drogenentzug oder Thyreotoxikose), als Reaktion auf die Verwendung bestimmter Medikamente (zum Beispiel Koffein, andere Phosphodiesterasehemmer, Beta-adrenerge Agonisten, Glukokortikoide). Alkohol und andere Beruhigungsmittel unterdrücken in der Regel Tremor.

Sofern keine schwerwiegenden Beschwerden vorliegen, ist keine Behandlung erforderlich. Physiologischer Tremor, der sich bei Alkoholentzug oder Thyreotoxikose verstärkt, spricht auf die Behandlung dieser Erkrankungen an. Benzodiazepine 3-4-mal täglich oral (z. B. Diazepam 2-10 mg, Lorazepam 1-2 mg, Oxazepam 10-30 mg) sind bei Tremor in Verbindung mit chronischer Angst hilfreich, ihre langfristige Anwendung sollte jedoch vermieden werden. Propranolol 20-80 mg oral 4-mal täglich (ebenso wie andere Betablocker) sind oft wirksam bei Tremor in Verbindung mit Medikamenten oder akuter Angst (z. B. Lampenfieber). Wenn Betablocker unwirksam sind oder nicht vertragen werden, kann Primidon 50-250 mg oral 3-mal täglich versucht werden. Geringe Dosen Alkohol sind manchmal wirksam.

Andere Arten von Zittern

Der sogenannte dystonische Tremor (zitternder Schiefhals, zitternder Schreibkrampf) und das Kaninchen-Syndrom (neuroleptischer Tremor des Unterkiefers und der Lippen) werden in der Literatur als eigenständige Phänomene erwähnt. Phänomenologisch ähneln rhythmische Phänomene wie Asterixis (Flattern, negativer Myoklonus), Myorhythmie und segmentaler Myoklonus dem Tremor, gehören jedoch aufgrund des Entstehungsmechanismus nicht zum Tremor.

Spezielle Tremorformen (orthostatischer Tremor, „Lächeltrombose“, Stimmtremor, Kinntremor – Geniospasmus) gelten als Varianten des essentiellen Tremors.

Die häufigste Form des posturalen und kinetischen Tremors ist der verstärkte physiologische Tremor, der in der Regel eine geringe Amplitude und eine hohe Frequenz (12 Zyklen/s) aufweist. Der physiologische Tremor verstärkt sich nach körperlicher Anstrengung, bei Thyreotoxikose und bei der Einnahme verschiedener Medikamente wie Koffein, adrenergen Wirkstoffen, Lithium und Valproinsäure.

Essentieller Tremor

Die nächste häufige Tremorart ist der sogenannte essentielle oder familiäre Tremor, der normalerweise langsamer ist als der verstärkte physiologische Tremor. Essentieller Tremor kann die Gliedmaßen sowie Kopf, Zunge, Lippen und Stimmbänder betreffen. Der Tremor verstärkt sich unter Stress und kann in schweren Fällen zur Behinderung des Patienten führen. Patienten mit dieser Art von Tremor haben oft nahe Verwandte, die an der gleichen Krankheit leiden. Lokalisation und Schwere des Tremors variieren innerhalb einer Familie jedoch erheblich. Gliedmaßen können asymmetrisch betroffen sein, aber ein streng einseitiger Tremor weist normalerweise auf eine andere Krankheit hin. Der Tremor lässt oft nach Alkoholkonsum nach, wird aber durch Koffein, Stress oder eine gleichzeitige Thyreotoxikose verstärkt (wie der verstärkte physiologische Tremor). Der Tremor kann in verschiedenen Gliedmaßen asynchron auftreten – im Gegensatz zum synchronen Ruhetremor bei der Parkinson-Krankheit. In diesem Zusammenhang kann ein Patient, der aufgrund von Zittern nicht in der Lage ist, eine Tasse mit Flüssigkeit mit einer Hand zu halten, ohne sie zu verschütten, diese Aufgabe viel besser bewältigen, wenn er die Tasse mit beiden Händen hält – die asynchronen Bewegungen der Hände dämpfen teilweise die Vibrationen der jeweils anderen Hand.

Der benigne essentielle Tremor umfasst derzeit nicht nur autosomal-dominante und sporadische Varianten des essentiellen Tremors, sondern auch dessen Kombinationen mit anderen Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, darunter Dystonie, Parkinson-Krankheit, periphere Neuropathien (CIDP, hereditäre sensorische motorische Neuropathie Typ I und II, GBS, urämische, alkoholische und andere Polyneuropathien).

Es gibt mehrere Möglichkeiten, ein Diagnosekriterium für essentiellen Tremor zu erstellen. Unten finden Sie eines der am häufigsten verwendeten.

Diagnosekriterien für essentiellen Tremor (Rautakoppi et al., 1984).

1. Häufiges (mindestens mehrmals pro Woche) oder anhaltendes Zittern der Gliedmaßen und/oder des Kopfes.
2. Posturale oder kinetische Natur des Tremors (möglicherweise mit oder ohne absichtliche Komponente).
3. Fehlen anderer neurologischer Erkrankungen, die Tremor verursachen können.
4. Keine Vorgeschichte einer Behandlung mit Medikamenten, die Tremor verursachen können.
5. Eine Familienanamnese mit ähnlichen Tremorfällen bei anderen Familienmitgliedern (bestätigt die Diagnose).

Tremor kann auch bei anderen extrapyramidalen Erkrankungen auftreten, beispielsweise bei der myoklonischen Dystonie, die durch schnelle Muskelzuckungen gekennzeichnet ist. Orthostatischer Tremor und isolierter Haltungstremor werden als separate Varianten unterschieden. Derzeit wird aktiv nach einem genetischen Defekt bei essentiellem Tremor gesucht. Bisher konnte das Gen nur in einzelnen familiären Fällen kartiert werden, sein Produkt wurde jedoch noch nicht identifiziert. Es ist möglich, dass die Krankheit mit mehreren Genen assoziiert ist. Verschiedene Familien unterscheiden sich oft in ihrer Reaktion auf Alkohol und dem Vorhandensein begleitender extrapyramidaler Syndrome (Myoklonus, Dystonie, Parkinsonismus). Nach der Identifizierung des genetischen Defekts in verschiedenen Familien wird es möglich sein, zu bestimmen, welche klinischen Nuancen genetisch bedingt sind und welche lediglich die phänotypische Variabilität der Krankheit widerspiegeln.

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Kleinhirnzittern

Bei Kleinhirnläsionen hat der Tremor meist auch kinetische und posturale Ursachen. Niederfrequente Schwingungen der Extremität treten aufgrund der Instabilität ihres proximalen Abschnitts auf. Gleichzeitig verschwindet der Tremor, sobald die Extremität stabilisiert wird. Die Unterscheidung zwischen Kleinhirn- und essentiellem Tremor ist in der Regel problemlos. Der Kleinhirntremor verstärkt sich, wenn sich die Extremität dem Ziel nähert, während beim essentiellen Tremor die Amplitude der Hyperkinese während der gesamten Zielbewegung annähernd gleich bleibt. Bei Kleinhirnläsionen kommt es neben dem Tremor auch zu einer ausgeprägten Beeinträchtigung der Feinmotorik, während beim essentiellen Tremor die motorische Koordination meist nicht beeinträchtigt ist.

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Tremor-Behandlung

Zur Behandlung des essentiellen Tremors werden verschiedene Medikamente eingesetzt – Betarezeptorenblocker, Benzodiazepine und Primidon. Am wirksamsten sind Betablocker, die die Tremoramplitude reduzieren und oft eine deutliche klinische Besserung bewirken. Niedrig dosierte Benzodiazepine (insbesondere Clonazepam) können ebenfalls die Schwere des essentiellen Tremors reduzieren. Sie werden als Monotherapie oder in Kombination mit Betarezeptorenblockern eingesetzt. Da sich jedoch mit der Zeit eine Toleranz gegenüber diesen Medikamenten entwickeln kann, wird empfohlen, sie nicht regelmäßig, sondern nur nach Bedarf einzunehmen – beispielsweise vor einer öffentlichen Veranstaltung oder in einer besonders stressigen Phase. Alkohol kann zur Linderung des Tremors eingesetzt werden, das Risiko einer Alkoholabhängigkeit schränkt jedoch seine Anwendung ein. Der Genuss eines alkoholischen Getränks vor einer Mahlzeit kann jedoch zu einem ruhigeren Essen und Trinken beitragen. Schließlich werden zur Linderung des essentiellen Tremors niedrige Dosen Primidon (25–250 mg/Tag) als Monotherapie oder in Kombination mit Betarezeptorenblockern eingesetzt.

Eine medikamentöse Therapie des Kleinhirntremors ist in der Regel wirkungslos. Es gibt jedoch Berichte über erfolgreiche Behandlungen mit Clonazepam und Primidon. Eine stereotaktische Thalamotomie oder thalamische Mikrostimulation kann ein wirksamer Ansatz zur Behandlung eines schweren Kleinhirntremors sein.