Tuberkulose und chronische unspezifische Lungenerkrankungen

In ihrer täglichen klinischen Arbeit stoßen Phthisiologen und Pulmologen häufig auf das Problem des Zusammenhangs zwischen chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen (CNLD) und Tuberkulose. Die Häufigkeit von CNLD bei Patienten mit Lungentuberkulose liegt zwischen 12–15 und 90 %, mit der Tendenz zur Zunahme bei destruktiven und chronischen Formen. Dieses Kapitel untersucht zwei Erkrankungen: Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Lungenerkrankung – in Kombination mit Tuberkulose der Atmungsorgane.

Tuberkulose geht häufig mit chronischer Tuberkulose einher (paratuberkulöser Prozess); zwei Erkrankungen können bei einem Patienten gleichzeitig auftreten (metatuberkulöser Prozess). Chronische Tuberkulose entwickelt sich manchmal als Folge von Tuberkulose vor dem Hintergrund bleibender Veränderungen (posttuberkulöser Prozess). Chronische Tuberkulose trägt zur Entwicklung obstruktiver Erkrankungen bei oder verstärkt diese, verschlimmert Störungen der mukoziliären Clearance und lässt sie diffus werden. Die Anwendung systemischer Glukokortikoide kann zur Entwicklung oder Verschlimmerung einer Tuberkulose führen.

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine vermeidbare und behandelbare Erkrankung, die durch eine nicht vollständig reversible Verengung der Atemwege gekennzeichnet ist. Die meist fortschreitende Atemwegsobstruktion ist auf eine abnorme Entzündungsreaktion der Lunge auf den Kontakt mit schädlichen Partikeln oder Gasen, vor allem Tabakrauch, zurückzuführen. Obwohl COPD die Lunge beeinträchtigt, verursacht die Krankheit auch erhebliche systemische Funktionsstörungen.

Der Verlauf der Tuberkulose bei Patienten mit COPD ist weniger günstig. Zunächst muss das Sputum auf das Vorhandensein nichttuberkulöser Mikroflora und deren Resistenz gegen Antibiotika untersucht werden. Außerdem muss die Funktion der äußeren Atmung (Spirogramm und Fluss-Volumen-Kurve) bestimmt und die Reversibilität des bronchoobstruktiven Syndroms beurteilt werden (Testinhalation eines Bronchodilatators bei Obstruktion). In den meisten Fällen sind COPD-Patienten Raucher. Es ist bekannt, dass Tabakrauch nicht nur Menschen, sondern auch Mykobakterien beeinflusst, indem er einerseits deren Mutationen mit der Bildung antibiotikaresistenter Formen vermehrt und andererseits ihren Stoffwechsel und ihre Vermehrungstendenz aktiviert, d. h. die Wirksamkeit der Behandlung gegenüber empfindlichen Stämmen erhöht. Mit zunehmendem Alter steigt die Zahl der Patienten mit Lungentuberkulose in Kombination mit COPD.

Je nach Schweregrad wird COPD anhand klinischer Manifestationen und Spirogrammparameter in vier Stadien unterteilt.

Behandlung chronischer unspezifischer Lungenerkrankungen bei Tuberkulose

Die Basistherapie bei stabiler mittelschwerer bis schwerer COPD besteht aus kurzwirksamen (Ipratropiumbromid) und langwirksamen (Tiotropiumbromid) Anticholinergika; eine feste Kombination mit β ₂ -adrenergen Agonisten (Ipratropiumbromid mit Fenoterol, Ipratropiumbromid mit Salbutamol) kann verwendet werden. Die Darreichungsform (Dosieraerosol, Pulverinhalator oder Vernebler) wird vom Arzt je nach Verfügbarkeit des Arzneimittels, Fähigkeiten und Fertigkeiten des Patienten sowie individueller Verträglichkeit ausgewählt. Die Wirksamkeit dieser Arzneimittel wurde bei Patienten mit Tuberkulose der Atmungsorgane mit bronchoobstruktivem Syndrom nachgewiesen. Inhalative Glukokortikoide (IGCS) sollten nur bei positivem Test angewendet werden (IGCS-Testtherapie unter Spirometriekontrolle vor und nach der Behandlung). Bei einem Anstieg des FEV1 _um 12-15 % (und nicht weniger als 200 ml) empfiehlt sich die Anwendung von ICS oder Fixkombinationen aus ICS und langwirksamen β2 adrenergen Agonisten (Budesonid mit Formoterol, Fluticason mit Salmeterol). Retard-Theophylline sind die Medikamente der Wahl, aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen werden jedoch inhalative Medikamente bevorzugt. Der Theophyllinstoffwechsel wird durch Rifamycine beeinträchtigt. Systemische Glukokortikoide, die bei COPD als zweiwöchige Testtherapie empfohlen werden, werden bei Tuberkulose mit Vorsicht und nur vor dem Hintergrund einer vollwertigen komplexen etiotropen Therapie angewendet. Mukolytika und Mukoregulatoren (Ambroxol, Acetylcystein) werden nur bei schwer abtrennbarem Sputum verschrieben.

Im Falle einer Verschlimmerung der COPD werden kurzwirksame β ₂ -adrenerge Agonisten oder Kombinationspräparate (ein Dosieraerosol-Inhalator mit Spacer oder über einen Vernebler) eingesetzt. Eine kurze Behandlung mit systemischen Steroiden (z. B. Prednisolon mit 30 mg pro Tag oral über 14 Tage) wird nur konformen Patienten verabreicht, die eine vollständige komplexe Behandlung erhalten und keine Kontraindikationen für eine Kortikosteroidtherapie haben. In schweren Fällen werden eine nicht-invasive mechanische Beatmung, die Verlegung des Patienten auf die Intensivstation und der Einsatz einer Low-Flow-Sauerstofftherapie empfohlen.

Patienten mit COPD wird bei Anzeichen einer bakteriellen Infektion (erhöhte Auswurfmenge, Veränderung der Auswurffarbe – gelb oder grün, Auftreten oder Zunahme von Fieber) eine antibakterielle Therapie verschrieben. Die Medikamente der Wahl sind Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hemmern, neue Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und „respiratorische“ Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin). Es ist zu beachten, dass viele Fluorchinolone gegen Mycobacterium tuberculosis wirksam sind und in Behandlungsschemata für resistente Formen der Tuberkulose einbezogen werden können.

Asthma bronchiale ist eine chronische Entzündungserkrankung der Atemwege, an der viele Zellen und Zellbestandteile beteiligt sind. Die chronische Entzündung geht mit einer Überempfindlichkeit der Bronchien einher, die zu wiederkehrenden Episoden von Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten führt, insbesondere nachts oder am frühen Morgen. Meist ist die Erkrankung mit einer diffusen, aber variablen Atemwegsobstruktion verbunden, die oft spontan oder durch Behandlung reversibel ist. Asthmapatienten neigen häufiger zu allergischen Reaktionen auf Medikamente.

Gemäß den Bundesprotokollen gibt es vier Schweregrade für Asthma bronchiale.

Schritt 1 – Medikamente „auf Anfrage“.

Patienten mit kurzfristigen, gelegentlich auftretenden Symptomen tagsüber (≤2 pro Woche tagsüber). Keine Symptome nachts.

• Schnell wirkender inhalativer β2 adrenerger Agonist zur Linderung der Symptome (<2/Woche tagsüber).
• Bei häufigerem Auftreten der Symptome und/oder periodischer Zunahme der Schwere ist eine regelmäßige Weiterbehandlung (Stufe 2 oder höher) angezeigt.

Schritt 2. Eines der Medikamente der kontinuierlichen Therapie + Therapie

• Niedrig dosierte ICS als initiale chronische Therapie in jedem Alter.
• Alternative kontinuierliche Therapie mit Leukotrienantagonisten, wenn Patienten ICS nicht anwenden können/wollen.

Schritt 3. Ein oder zwei Medikamente für die Dauertherapie + Medikamente „bei Bedarf“.

• Für Erwachsene - eine Kombination aus niedrigen ICS-Dosen mit einem langwirksamen inhalativen β ₂ -adrenergen Agonisten in einem Inhalator (Fluticason + Salmeterol oder Budesonid + Formoterol) oder in separaten Inhalatoren
• Ein langwirksamer inhalativer Beta2 Adrenozeptor-Agonist (Salmeterol oder Formoterol) sollte nicht als Monotherapie angewendet werden.
• Bei Kindern: Erhöhen Sie die ICS-Dosis auf den Durchschnitt.

Zusätzliche Ebene 3 – Optionen für Erwachsene.

• Erhöhen Sie die ICS-Dosis auf mittel.
• Niedrige Dosen von ICS in Kombination mit Leukotrienantagonisten.
• Theophyllin mit verzögerter Freisetzung in niedriger Dosierung.

Schritt 4. Zwei (immer) oder mehr Medikamente für die Dauertherapie + ein „On-Demand“-Medikament.

• Mittlere oder hohe Dosen von ICS in Kombination mit einem langwirksamen inhalativen β2 adrenergen Agonisten.
• Mittlere oder hohe Dosen von ICS in Kombination mit einem Leukotrien-Antagonisten.
• Niedrig dosiertes Theophyllin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung zusätzlich zu mittleren oder hohen Dosen von ICS in Kombination mit einem langwirksamen inhalativen β ₂ -adrenergen Agonisten.

Schritt 5. Zusätzliche Medikamente für die Dauertherapie + Bedarfstherapie.

• Die Ergänzung anderer Arzneimittel durch orale Glukokortikoide bei einer chronischen Therapie kann wirksam sein, es können jedoch erhebliche Nebenwirkungen auftreten.
• Die Ergänzung anderer Medikamente zur Dauertherapie durch eine Anti-IgE-Therapie verbessert die Kontrolle des atopischen Asthma bronchiale in Fällen, in denen keine Kontrolle erreicht werden konnte.

Die Behandlung von Asthma bronchiale bei Patienten mit Tuberkulose erfolgt nach den gleichen Prinzipien, jedoch unter Berücksichtigung einer Reihe von Besonderheiten. Die Gabe systemischer Glukokortikoide und ICS sollte unbedingt mit einer kontrollierten Einnahme von Tuberkulosemedikamenten einhergehen. Die Clearance von Theophyllinpräparaten bei Einnahme von Tuberkulosemedikamenten (insbesondere Rifampicinen) ist geringer, die Halbwertszeit länger, was insbesondere bei älteren Patienten eine Dosisreduktion von Medikamenten der Theophyllingruppe erfordert.