Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters - Behandlung

Chirurgische Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters

Eine Alternative zur offenen Operation kann die laparoskopische Nephroureterektomie mit Blasenresektion sein. Laparoskopische Eingriffe nutzen transperitoneale, retroperitoneale Zugänge sowie eine manuelle Technik. Die Operationstechnik unterscheidet sich nicht von der offenen. Die Blasenresektion kann endoskopisch vor der Laparoskopie oder laparotomisch vor der endoskopisch mobilisierten Niere und des Harnleiters durchgeführt werden. Die laparoskopische Nephroureterektomie geht mit einer Verringerung des operativen Blutverlusts, der Notwendigkeit einer Schmerzlinderung, einer Verkürzung der Krankenhaus- und Rehabilitationszeit sowie einem guten kosmetischen Ergebnis einher. Bei kurzen Nachbeobachtungszeiträumen entsprechen die onkologischen Ergebnisse laparoskopischer Operationen denen des offenen Vorgehens.

In den letzten Jahren ist der Anteil organerhaltender Operationen bei Patienten mit Tumoren der oberen Harnwege tendenziell gestiegen. Nierenerhaltung kann bei Patienten mit kleinen, hochdifferenzierten oberflächlichen Tumoren sowie bei bilateralen Läsionen, einer einzelnen Niere und einem hohen Risiko für ein terminales Nierenversagen nach Nephroureterektomie empfohlen werden.

Eine Ureterresektion mit Ureterozystoanastomose ist bei Patienten mit Tumoren des distalen Ureters indiziert. Die Häufigkeit lokaler Rezidive nach organerhaltender Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Ureters beträgt 25 %.

Die ureteroskopische Intervention gilt als Methode der Wahl bei kleinen, hochdifferenzierten oberflächlichen Tumoren aller Abschnitte der oberen Harnwege. Der chirurgische Eingriff kann Laservaporisation, transurethrale Resektion, Koagulation und Tumorablation umfassen. Allgemeine Voraussetzungen für ureteroskopische Eingriffe: obligatorische Entnahme von Tumorgewebe zur histologischen Untersuchung, sorgfältige Behandlung der intakten Schleimhaut der Harnwege zur Vermeidung von Strikturen (vorzugsweise Laser statt Elektrochirurgie), Drainage der Blase und gegebenenfalls der oberen Harnwege auf der Operationsseite, um einen ausreichenden Urinabfluss zu gewährleisten.

Eine Alternative zur Nephroureterektomie bei Tumoren des Nierenbeckens und des proximalen Harnleiters können perkutane nephroskopische Operationen sein. Der perkutane Zugang ermöglicht die Verwendung von Endoskopen mit großem Durchmesser, was die Visualisierung verbessert. Dies ermöglicht die Entfernung größerer Tumoren sowie eine tiefere Resektion als bei der Ureteropyeloskopie. Um einen perkutanen Zugang zu realisieren, wird eine Punktion des Nierenbeckens und der Nierenkelche durchgeführt, gefolgt von einer Dilatation des Trakts. Ein Nephroskop wird durch die gebildete Fistel eingeführt, eine Pyeloureteroskopie wird durchgeführt, sowie eine Biopsie und/oder Resektion/Ablation des Tumors unter Sicht. Der Nachteil dieser Methode ist das Risiko einer Tumoraussaat im nephroskopischen Trakt und der Entwicklung eines Rezidivs. Die Rezidivrate hängt vom Grad der Tumoranaplasie ab und beträgt 18 % bei G1, 33 % bei G2 und 50 % bei G3.

Kontraindikationen für die chirurgische Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters sind aktive Infektionskrankheiten, unbehandelter hämorrhagischer Schock, terminales Nierenversagen, schwere Begleiterkrankungen sowie die Ausbreitung des Tumorprozesses.

Konservative Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters

In randomisierten Studien bei Patienten mit lokalisierten und lokal fortgeschrittenen Tumoren der oberen Harnwege konnte die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung im neoadjuvanten und adjuvanten Setting hinsichtlich der Zeit bis zur Progression und des Überlebens nicht nachgewiesen werden.

Nach endoskopischen Operationen bei multiplen, bilateralen und/oder schlecht differenzierten oberflächlichen Tumoren (Ta, T1) und Carcinoma in situ der oberen Harnwege kann eine adjuvante Therapie durchgeführt werden, bestehend aus lokalen Instillationen von Zytostatika (Mitomycin C, Doxorubicin) oder Mycobacterium-tuberculosis-Impfstoffen (BCG). Diese Medikamente können über eine Nephrostomie, einen Ureterkatheter oder einen Harnröhrenkatheter (bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux) verabreicht werden. In der Regel erfordern Instillationen einen stationären Aufenthalt, um Volumen und Perfusionsrate zu überwachen und eine systemische Resorption der Medikamente zu verhindern.

BCG enthält einen abgeschwächten Stamm von Mycobacterium tuberculosis. In einem kleinen Teil der Fälle ist die Anwendung des BCG-Impfstoffs mit dem Risiko einer BCG-Sepsis verbunden. Um systemischen Komplikationen vorzubeugen, wird bei Hämaturie keine Impfstofftherapie verordnet. Die Häufigkeit lokaler Rezidive nach adjuvanter retrograder BCG-Instillation beträgt 12,5–28,5 % bei Beobachtungszeiträumen von 4–59 Monaten.

Bei der adjuvanten intrakavitären Therapie mit Mitomycin C (retrograde Instillationen nach endoskopischer Resektion) liegt das lokale Rezidivrisiko bei 54 % bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 30 Monaten. Bei der Anwendung von Doxorubicin liegt dieses Risiko bei 50 % bei einer Nachbeobachtungszeit von 4–53 Monaten.

Zur Auswertung der Ergebnisse und zur Ermittlung optimaler adjuvanter Therapieschemata für oberflächliche Urotheltumoren sind randomisierte Studien erforderlich.

Patienten mit lokal fortgeschrittenen Hochrisikotumoren (T3-4, N+) der oberen Harnwege können eine adjuvante Chemotherapie im Schema Gemcitabin (1000 mg/m2 ^an Tag 1 und 8), Cisplatin (70 mg/m2 an Tag 2) (GC) oder eine Radiochemotherapie (Chemotherapie im GC-Schema und Bestrahlung des resezierten Tumorbetts) erhalten.

Bei massiven Tumoren, deren Wahrscheinlichkeit einer radikalen Entfernung gering ist, ist ein Versuch einer neoadjuvanten Chemotherapie im gleichen Schema möglich. Die Wirksamkeit der neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie bei Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters ist nicht belegt.

Bis vor kurzem war die Standardbehandlung inoperabler, lokal fortgeschrittener und disseminierter Tumoren der oberen Harnwege eine Chemotherapie mit MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin), die das Überleben moderat verlängerte, jedoch signifikante Toxizität aufwies. Die Wirksamkeit der GC-Kombination hinsichtlich Remissionsrate, Zeit bis zur Progression und Überleben ist mit der von MVAC vergleichbar, weist jedoch eine geringere Toxizität auf. In dieser Hinsicht gilt GC derzeit als Standard der Erstlinien-Chemotherapie bei häufigen Urotheltumoren der oberen Harnwege. Derzeit werden Studien zur Wirksamkeit von Sorafenib (zielgerichteter Wirkstoff, Multikinase-Inhibitor) zur Behandlung von Nierenbecken- und Harnleitertumoren durchgeführt.

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Komplikationen der Behandlung von Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters

Komplikationen der chirurgischen Behandlung von Nierenbecken- und Harnleitertumoren im Rahmen einer Nephroureterektomie sind Blutungen, infektiöse Komplikationen und postoperative Hernien. Ureteroskopische Operationen bergen das Risiko spezifischer Komplikationen wie Perforation und Striktur des Harnleiters. Perkutane nephroskopische Eingriffe können durch Pneumothorax, Blutungen und Tumorbesiedlung des Nephroskopischen Kanals erschwert werden. Komplikationen der intrakavitären Instillation von Zytostatika können lokale Entzündungsreaktionen, Granulozytopenie und Sepsis infolge übermäßigen Perfusionsdrucks und übermäßiger Arzneimittelabsorption sein. Systemische Chemotherapie ist mit hämatologischer (Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie) und nicht-hämatologischer (erhöhte Konzentration stickstoffhaltiger Abfallprodukte, Übelkeit, Erbrechen, Alopezie) Toxizität verbunden.

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Weiteres Management

Die Häufigkeit der Nachuntersuchungen kann je nach Krankheitsstadium, Grad der Tumoranaplasie und Behandlungsart von Nierenbecken- und Harnleitertumoren variieren. Bei undifferenzierten Neoplasien im Spätstadium sowie nach organerhaltender Behandlung von Nierenbecken- und Harnleitertumoren ist eine intensivere Überwachung erforderlich.

Die Standarduntersuchungen umfassen Zystoskopie, Urinzytologie, Ausscheidungsurographie, Ultraschall der Bauchhöhle und des Retroperitonealraums sowie eine Röntgen-Thoraxaufnahme. Aufgrund der geringen diagnostischen Effizienz der Urinzytologie bei rezidivierenden Tumoren der oberen Harnwege können neue Marker für Urothelkarzinome wie FDP (Fibrinogenabbauprodukte) und BTA (Blasentumor-Antigen) eingesetzt werden. Die Sensitivität der Methoden zum Nachweis rezidivierender Tumoren des Nierenbeckens und des Harnleiters beträgt 29,100 bzw. 50 %, die Spezifität 59,83 bzw. 62 %.

Bei Patienten mit organerhaltenden Eingriffen wird zusätzlich eine Ureteropyeloskopie der betroffenen Seite durchgeführt. Ist eine endoskopische Untersuchung nicht möglich, kann eine retrograde Ureteropyelographie durchgeführt werden. Die Sensitivität und Spezifität der Methoden zur Rezidiverkennung liegen bei 93,4 % bzw. 71,7 % bzw. 65,2 % bzw. 84,7 %.

Kontrolluntersuchungen werden im ersten Jahr alle 3 Monate, im zweiten bis fünften Jahr alle 6 Monate und danach jährlich durchgeführt.