Ultraschallzeichen von Gallenblasen- und Gallengangspathologien

Nicht sichtbare Gallenblase

Es gibt mehrere Gründe, warum die Gallenblase im Ultraschall nicht sichtbar ist:

1. Die Untersuchung des Patienten erfolgt nicht auf nüchternen Magen: Nach 6 Stunden Nahrungs- und Wasserentzug ist eine erneute Untersuchung erforderlich.
2. Abnorme Lage der Gallenblase.
   • Scannen Sie die rechte Seite Ihres Bauches bis zu Ihrem Beckenbereich.
   • Scannen Sie links von der Mittellinie, während sich der Patient in der rechten Seitenlage befindet.
   • Scannen Sie oberhalb des Rippenbogens.
3. Angeborene Hypoplasie oder Agenesie der Gallenblase.
4. Schrumpfung der Gallenblase mit vollständiger Füllung der Höhle mit Steinen und begleitendem Schallschatten.
5. Die Gallenblase wurde operativ entfernt: Versuchen Sie, Narben auf der Haut zu finden oder befragen Sie den Patienten (oder seine Angehörigen).
6. Der Untersucher ist nicht ausreichend geschult oder verfügt nicht über die entsprechende Erfahrung: Bitten Sie einen Kollegen, den Patienten zu untersuchen.

Es gibt nur wenige pathologische Zustände (außer angeborener Agenesie oder chirurgischer Entfernung), die zu einem reproduzierbaren Versagen der Gallenblasenvisualisierung im Ultraschall führen.

Eine klinische Diagnose kann ohne Visualisierung der Gallenblase, auch bei Untersuchung in verschiedenen Positionen, nicht gestellt werden.

Vergrößerte (gedehnte) Gallenblase

Als vergrößert gilt die Gallenblase, wenn ihre Breite (Querdurchmesser) 4 cm überschreitet.

Die normale Gallenblase erscheint bei Dehydration, fettarmer oder parenteraler Ernährung sowie bei längerer Ruhigstellung des Patienten aufgebläht. Liegen keine klinischen Anzeichen einer Cholezystitis und Verdickung der Gallenblasenwand vor, sollte dem Patienten eine fettreiche Mahlzeit verabreicht und die Untersuchung nach 45 Minuten bzw. 1 Stunde wiederholt werden.

Wenn keine Abkürzung vorhanden ist, suchen Sie nach:

1. Ein Stein oder eine andere Ursache für eine Verstopfung des Gallengangs. In diesem Fall sind die Leber- und Gallengänge normal. Liegt keine innere Obstruktion vor, kann eine Obstruktion durch Kompression des Gangs von außen durch Lymphknoten entstehen.
2. Stein oder andere Ursache für eine Obstruktion im Gallengang. Der Gallengang ist erweitert (> 5 mm). Untersuchen Sie den Gallengang auf Spulwürmer: Querschnitte zeigen eine röhrenförmige Struktur in einer anderen röhrenförmigen Struktur, das sogenannte „Zielscheiben-Zeichen“. Suchen Sie im Magen oder Dünndarm nach Spulwürmern. Eine Obstruktion kann durch einen Tumor im Pankreaskopf (echoische Masse) oder, in endemischen Gebieten, durch zystische Membranen im Gallengang verursacht werden, wenn Echinokokken vorhanden sind. (Untersuchen Sie auch Leber und Bauchraum auf Zysten und machen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs.)
3. Ist die Gallenblase geschwollen und mit Flüssigkeit gefüllt, und ihre Wände sind mehr als 5 mm dick, kann ein Empyem vorliegen. Bei Druck treten lokale Schmerzen auf. Der Patient sollte klinisch untersucht werden.
4. Wenn Ihre Gallenblase aufgebläht und mit Flüssigkeit gefüllt ist und dünne Wände hat, liegt möglicherweise eine Mukozele vor. Eine Mukozele verursacht bei Druck in der Regel keine lokalen Schmerzen.

Akute Cholezystitis

Klinisch geht eine akute Cholezystitis meist mit Schmerzen im rechten Oberbauch und lokaler Druckempfindlichkeit bei (vorsichtiger) Bewegung des Schallkopfes in der Projektion der Gallenblase einher. Ein oder mehrere Steine können nachgewiesen werden, auch ein Stein im Gallenblasenhals oder im Gallenblasengang ist möglich. Die Wände der Gallenblase sind meist verdickt und ödematös, die Gallenblase kann jedoch nicht gedehnt sein. Bei einer Perforation der Gallenblase findet sich in deren Nähe eine Flüssigkeitsansammlung.

Gallensteine verursachen nicht immer klinische Symptome: Auch wenn Sie Steine in der Gallenblase finden, müssen andere Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Interne Echostrukturen in der Gallenblasenhöhle

Verschiebbare interne Echostrukturen mit akustischem Schatten

1. Gallensteine sind im Lumen als helle, echoreiche Strukturen mit akustischem Schatten definiert. Steine können einzeln oder mehrfach, klein oder groß, verkalkt oder unverkalkt sein. Die Wände der Gallenblase können verdickt sein, müssen aber nicht.
2. Wenn Steine vermutet werden, diese aber bei einer Routineuntersuchung nicht deutlich sichtbar sind, wiederholen Sie die Untersuchung mit dem Patienten in einer schrägen oder aufrechten Position. Die meisten Steine verändern ihre Position, wenn sich der Patient bewegt.
3. Wenn weiterhin Zweifel bestehen, bringen Sie den Patienten auf alle Viere. Die Steine sollten sich vorwärts bewegen. Diese Position des Patienten kann bei starken Blähungen im Darm hilfreich sein.

Durch die Ultraschalluntersuchung lassen sich Gallensteine mit hoher Zuverlässigkeit erkennen.

Bei einer Ultraschalluntersuchung lassen sich Steine in den Gallengängen nicht immer eindeutig erkennen.

Gallensteine verursachen nicht immer klinische Symptome: Auch wenn Gallensteine nachgewiesen werden, ist es notwendig, andere Erkrankungen auszuschließen.

Bewegliche interne Echostrukturen ohne Schatten

Das Scannen sollte in verschiedenen Positionen erfolgen. Am häufigsten treten solche Echostrukturen als Folge des Vorhandenseins von:

1. Gallensteine. Bedenken Sie, dass bei sehr kleinen Steinen (kleiner als die Ultraschallwellenlänge) der akustische Schatten nicht erkannt wird.
2. Hyperechogene Galle (Sediment). Dabei handelt es sich um verdickte Galle, die eine klar definierte Echostruktur erzeugt und sich bei Positionsänderungen des Patienten langsam bewegt, im Gegensatz zu Steinen, die sich schnell bewegen.
3. Pyogene Suspension.
4. Blutgerinnsel.
5. Tochterzellen der parasitären Zyste. Um Zysten zu erkennen, ist auch eine Leberuntersuchung erforderlich.
6. Ascaris und andere Parasiten. Selten gelangen Würmer, wie z. B. Spulwürmer, in die Gallenblase, häufiger sind sie in den Gallengängen zu finden. Bei Clonorchiasis sind die Lebergänge erweitert, verdreht und es findet sich eine Suspension in ihrem Lumen.

Unbewegliche interne Echostrukturen mit akustischem Schatten

Die häufigste Ursache ist ein eingeklemmter Stein: Suchen Sie nach anderen Steinen. Auch eine Verkalkung der Gallenblasenwand kann eine Ursache sein: Kommt es zu einer Verdickung der Wand, kann dies auf eine akute oder chronische Cholezystitis hindeuten. Es kann jedoch schwierig sein, eine gleichzeitige Krebserkrankung auszuschließen.

Unbewegliche innere Echostrukturen ohne Schatten

1. Die häufigste Ursache für eine solche Struktur ist ein Polyp. Manchmal kann der Stiel des Polypen beim Scannen in verschiedenen Projektionen erkannt werden. Der Schallschatten wird nicht bestimmt, eine Veränderung der Körperposition des Patienten verschiebt den Polypen nicht, aber seine Form kann sich verändern. Ein bösartiger Tumor kann wie ein Polyp aussehen, ist aber oft mit einer Verdickung der Gallenblasenwand verbunden und hat keinen Stiel. Ein bösartiger Tumor verändert seine Form deutlich seltener, wenn sich der Patient bewegt.
2. Eine Abknickung oder Einengung der Gallenblase hat in der Regel keine klinische Bedeutung.
3. Bösartiger Tumor.

Verdickung der Gallenblasenwand Allgemeine Verdickung

Die normale Wanddicke der Gallenblase beträgt weniger als 3 mm und überschreitet selten 5 mm. Bei einer Wanddicke von 3–5 mm ist eine Korrelation des echographischen Bildes mit dem klinischen Bild erforderlich. Eine allgemeine Verdickung der Gallenblasenwand kann in folgenden Fällen auftreten:

1. Akute Cholezystitis. Diese kann mit dem Auftreten eines echofreien Streifens in der Gallenwand oder einer lokalen Flüssigkeitsansammlung einhergehen. Mögliche Steine: Untersuchen Sie den Gallenblasenhals sorgfältig.
2. Chronische Cholezystitis. Auch Steine können nachgewiesen werden.
3. Hypoalbuminämie bei Leberzirrhose. Achten Sie auf Aszites, erweiterte Pfortader und Splenomegalie.
4. Herzinsuffizienz. Achten Sie auf Aszites, Pleuraerguss, erweiterte Vena cava inferior und Lebervene. Untersuchen Sie den Patienten.
5. Chronisches Nierenversagen. Untersuchen Sie Ihre Nieren und führen Sie Urintests durch.
6. Multiples Myelom. Laboruntersuchungen sind erforderlich.
7. Hyperplastische Cholezystose. Aschoff-Rokitansky-Sinus werden am besten durch orale Cholezystographie erkannt, seltener durch Ultraschalluntersuchung.
8. Akute Hepatitis.
9. Lymphom.

Lokale Verdickung

Eine lokale Verdickung der Gallenblasenwand kann folgende Ursachen haben:

1. Aus der Schleimhaut gebildete Verengungen. Es können mehrere davon in einer Blase vorhanden sein. Scan in verschiedenen Positionen: Pathologische Verdickungen (mehr als 5 mm in allen Bereichen) verschwinden nicht, wenn sich die Position des Patienten ändert, und Verengungen verändern ihre Form und Dicke.
2. Polyp. Bewegt sich nicht, wenn der Patient seine Position ändert, kann aber seine Form ändern.
3. Primärer oder sekundärer Gallenblasenkrebs. Erscheint als dicke, unregelmäßig geformte, feste intraluminale Formation, die fixiert ist und ihre Position nicht verändert, wenn sich die Körperposition des Patienten ändert.

Kleine Gallenblase

1. Der Patient hat wahrscheinlich fettreiche Speisen gegessen und die Gallenblase hat sich zusammengezogen.
2. Chronische Cholezystitis: Überprüfen Sie, ob die Gallenblasenwand verdickt ist und ob sich Steine in der Gallenblase befinden.

Bei einer kleinen Gallenblase sollte die Untersuchung nach 6–8 Stunden wiederholt werden (ohne dem Patienten Nahrung oder Wasser zu geben), um zwischen einer abgetrennten (leeren) Gallenblase und einer verengten Gallenblase zu unterscheiden. Eine normale Gallenblase füllt sich innerhalb weniger Stunden und hat eine normale Größe.

Gelbsucht

Bei Gelbsucht kann eine Ultraschalluntersuchung in der Regel helfen, zwischen nicht-obstruktiver und obstruktiver Form zu unterscheiden, indem sie das Vorhandensein oder Fehlen einer Gallenwegsobstruktion feststellt. Es gibt jedoch Fälle, in denen die genaue Ursache der Gelbsucht schwer zu bestimmen ist.

Wenn der Patient an Gelbsucht leidet, gibt eine Ultraschalluntersuchung Aufschluss über den Zustand der Gallenblase und der Gallenwege und hilft in der Regel bei der Unterscheidung zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Gelbsucht, kann aber nicht immer die genaue Ursache der Gelbsucht identifizieren.

Bei jedem Patienten mit Gelbsucht sollten Leber, Gallenwege und beide Oberbauchhälften untersucht werden.

Technik

Der Patient sollte auf dem Rücken liegen, wobei die rechte Seite leicht erhöht ist. Bitten Sie den Patienten, während der Untersuchung tief einzuatmen und die Luft anzuhalten.

Verwenden Sie für Erwachsene den 3,5-MHz-Sensor. Verwenden Sie für Kinder und dünne Erwachsene den 5-MHz-Sensor.

Beginnen Sie mit sagittalen oder leicht schrägen Aufnahmen: Lokalisieren Sie die untere Hohlvene und den Hauptstamm der Pfortader, die vorne liegen. Dies erleichtert die Identifizierung der gemeinsamen Leber- und Gallengänge, die schräg von der Pfortader nach vorne zur Leber hin absteigend zur Bauchspeicheldrüse dargestellt werden.

Bei einem Drittel der Patienten ist der Gallengang seitlich der Pfortader sichtbar und auf schrägen Längsschnitten besser zu erkennen.

Normale Gallengänge

1. Extrahepatische Gallengänge. Die Darstellung der extrahepatischen Gallengänge kann schwierig sein, insbesondere mit einem linearen Schallkopf. Verwenden Sie nach Möglichkeit einen konvexen oder Sektorschallkopf. Bei der Darstellung extrahepatischer Gallengänge sollte die Untersuchungstechnik möglichst variiert werden, indem die Untersuchung in verschiedenen Patientenpositionen durchgeführt wird.
2. Intrahepatische Gallengänge. Die intrahepatischen Gallengänge lassen sich am besten in der linken Leberhälfte bei tiefer Inspiration darstellen. Normale intrahepatische Gallengänge sind im Ultraschall schwer darstellbar, da sie sehr klein und dünnwandig sind. Sind die Gänge jedoch erweitert, sind sie gut darstellbar und erscheinen als vielfach verzweigte, gewundene Strukturen vor dem Hintergrund des Leberparenchyms (es entsteht ein „Verzweigungsbaum“-Effekt) in der Nähe der Pfortader und ihrer Äste.

Gallenblase bei Gelbsucht

1. Bei einer Gallenblasenerweiterung besteht ein erhöhtes Risiko für eine Obstruktion des Gallengangs (z. B. durch einen Konkrement, einen Spulwurm, einen Pankreastumor oder eine akute Pankreatitis). Auch die Gallengänge sind erweitert.
2. Wenn die Gallenblase nicht erweitert oder klein ist, ist eine Obstruktion unwahrscheinlich oder sie tritt oberhalb des Gallenblasengangs auf (z. B. vergrößerte Lymphknoten oder ein Tumor in der Nähe der Leberpforte).

Gallengänge bei Gelbsucht

Maximaler Durchmesser des normalen Gallengangs: weniger als 5 mm

Maximaler Durchmesser des normalen Gallengangs: weniger als 9 mm

Kleiner Durchmesser des normalen Gallengangs nach Cholezystektomie: 10-12 mm

Nach einer Operation und bei Patienten über 70 Jahren kann der Gallengang manchmal einige Millimeter breiter sein (z. B. 12–14 mm). Bei Patienten über 70 Jahren ist für jede weitere Dekade ein mm zu allen Messungen hinzuzurechnen.

1. Bei mäßig erweiterten intrahepatischen Gängen kann ein Gallenstau vermutet werden, bevor klinische Manifestationen einer Gelbsucht auftreten.

Wenn im Frühstadium einer Gelbsucht keine Erweiterung des Gallengangs festgestellt wird, wiederholen Sie den Test nach 24 Stunden.

2. Sind die extrahepatischen Gänge erweitert, die intrahepatischen jedoch nicht, sollte eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchgeführt werden. Liegt Gelbsucht vor, kann dies auf eine Leberzirrhose zurückzuführen sein. Allerdings muss auch eine Obstruktion der unteren Abschnitte des Gallengangs ausgeschlossen werden.

Erweiterte intrahepatische Gänge lassen sich am besten durch eine Untersuchung unter dem Schwertfortsatz im linken Leberlappen darstellen. Sie werden als röhrenförmige Strukturen definiert, die parallel zur Pfortader verlaufen, zentral liegen und sich bis in die peripheren Teile der Leber erstrecken.

Wenn beim Scannen zwei parallel verlaufende Gefäße erkannt werden, die sich durch die gesamte Leber erstrecken und deren Durchmesser ungefähr dem Durchmesser der Pfortader entspricht, handelt es sich höchstwahrscheinlich bei einem davon um einen erweiterten Gallengang.

Clonorchiasis

Bei Clonorchiasis sind die gemeinsamen Leber- und Gallengänge erweitert, gewunden und weisen sackförmige Strukturen auf, während sie bei obstruktiver Gelbsucht ohne Cholangitis gleichmäßig erweitert sind und keine sackförmigen Strukturen aufweisen. Bei Clonorchiasis können Sedimente in den Gängen sichtbar gemacht werden, der Parasit selbst ist jedoch zu klein, um im Ultraschall sichtbar zu werden.

Wenn sowohl die intra- als auch die extrahepatischen Gallengänge erweitert sind und große zystische Formationen im Leberparenchym vorhanden sind, liegt höchstwahrscheinlich eher eine Echinokokkose als eine Clonorchiasis vor.

Ultraschall hilft bei der Erkennung von Gallensteinen, jedoch nicht immer von Gallensteinen. Insbesondere bei Patienten mit Gelbsucht sollte eine klinische Untersuchung erfolgen.