Unterentwicklung des Unterkiefers (Mikrogenie, Retrognathie): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Angeborenes vollständiges Fehlen des Unterkiefers oder seiner einzelnen Fragmente sowie ein „Doppelkiefer“ sind in der Praxis äußerst selten. Normalerweise stößt der Chirurg entweder auf eine Unterentwicklung oder eine übermäßige Entwicklung des Unterkiefers, d. h. auf Mikrogenie oder Progenie.

Die Prävalenz und der Schweregrad dieser Deformationen variieren bei verschiedenen Patienten stark. Sie können total, subtotal, partiell, symmetrisch (bilateral) und asymmetrisch sein. Daher wird bei der Analyse der Unterkieferdeformation in unserer Klinik empfohlen, zwischen den Komponenten Mikroramie (Verkürzung des Kieferastes), Mikrobodie (Verkürzung des Kieferkörpers) sowie Makroramie und Makrobodie zu unterscheiden. Dies ermöglicht es uns, das Wesen der Deformationen genau zu bestimmen und den Behandlungsplan gezielt festzulegen.

Die diagnostischen Anzeichen und die Behandlung dieser Deformationen wurden von VF Rudko, AT Titova und anderen untersucht und ausführlich beschrieben. VF Rudko weist darauf hin, dass man sich bei der Diagnose einer Unterentwicklung des Unterkiefers an drei Hauptkriterien orientieren muss: äußeren Erscheinungsformen der Deformation, dem Zustand des Bisses und radiologischen Erscheinungen.

Bei einer angeborenen einseitigen Mikrogenie kommt es meist zu einer Unterentwicklung der gesamten Gesichtshälfte, einem Makrostom etc., bei einer im frühen Kindesalter erworbenen Mikrogenie zu einer primären Verkürzung des Kiefers und sekundären Deformationen angrenzender gesunder Gesichtspartien.

Symptome einer Unterentwicklung des Unterkiefers (Mikrognathie, Retrognathie)

Bei kombinierten Kieferdeformationen vom Typ der Mikrogenie können krankhafte Veränderungen der HNO-Organe in Form einer Nasenscheidewandverkrümmung, chronischer Rhinitis und vermindertem Geruchssinn beobachtet werden.

Die signifikantesten Veränderungen im Außenohr werden bei angeborener Mikrogenie beobachtet. Solche Patienten haben manchmal eine völlig fehlende Ohrmuschel und einen äußeren Gehörgang, eine beeinträchtigte Durchgängigkeit der Hörröhre (Eustachische Röhre), eine adhäsive oder chronische eitrige Mittelohrentzündung, eine erhebliche Hörbehinderung und einzelne Indikatoren für die Funktion der äußeren Atmung (vermindertes VC und erhöhtes MV).

Behandlung von Unterentwicklungen des Unterkiefers (Mikrognathie, Retrognathie)

Eine Unterentwicklung des Unterkiefers kann erst chirurgisch behandelt werden, nachdem der Arzt festgestellt hat, dass eine kieferorthopädische Behandlung nicht zum gewünschten Ergebnis führt. Daher ist es bereits vor der Einweisung des Patienten ins Krankenhaus notwendig, einen hochqualifizierten Kieferorthopäden aufzusuchen. In diesem Fall ist zunächst der Grad der funktionellen und kosmetischen Störungen zu ermitteln, um ihn mit dem Grad des stets unvermeidlichen Operationsrisikos und dem erwarteten Effekt des geplanten chirurgischen Eingriffs zu vergleichen. Dieser Umstand muss bei allen rekonstruktiven Operationen im Kiefer- und Gesichtsbereich berücksichtigt werden.

Zweitens muss der optimale Zeitpunkt für den geplanten Eingriff festgelegt werden. Die Meinungen der Wissenschaftler hierzu sind recht eindeutig. Beispielsweise empfiehlt AA Limberg frühzeitige Eingriffe bei Unterentwicklung des Unterkiefers.

VF Rudko ist zu Recht der Ansicht, dass eine frühzeitige Korrektur der Kieferform die Lösung folgender Probleme ermöglicht:

1. Schaffung von Bedingungen für ein korrekteres weiteres Wachstum;
2. Verhinderung der Entwicklung einer sekundären Deformation des Oberkiefers und des gesamten Gesichtsteils des Schädels;
3. Beseitigung eines bestehenden kosmetischen Defekts im Gesicht. Wenn eine Unterentwicklung des Unterkiefers mit einer Ankylose des Kiefergelenks einhergeht, muss der Chirurg gleichzeitig Mikrogenie und Ankylose beseitigen.

Es gibt verschiedene Methoden zur chirurgischen Behandlung der Unterentwicklung des Unterkiefers. In einigen Fällen werden chirurgische Eingriffe in Form einer Vorwärtsbewegung des gesamten Unterkiefers durchgeführt, indem ein Stück Rippenknorpel zwischen der Hinterkante des Gelenkkopfes und der Vorderkante des Knochenvorsprungs am äußeren Gehörgang platziert wird. Wenn Retrognathie mit deformierender Arthrose kombiniert wird, platzierte V. Heiss (1957) eine Gelenkscheibe hinter dem Gelenkkopf, ohne das Band der Bandscheibe zu beschädigen.

Leider kann ein solcher retrokondylärer Spacer (Knorpel, Diskus) die Funktion des Gelenks beeinträchtigen und letztlich eine Entzündung des gesamten Gelenks und dessen Ankylose verursachen. Daher können wir einen solchen Eingriff nicht empfehlen. Erfolgversprechender kann eine Verlängerung des gesamten Alveolarfortsatzes nach O. Hofer (1942) oder H. Kole (1959) sein.

Häufig werden Operationen angewendet, die eine Verlängerung des Unterkieferkörpers ermöglichen: nach der Methode von G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) oder andere Eingriffe, die gleichzeitig zwei Probleme lösen: die Verlängerung des Unterkieferkörpers und die Beseitigung des offenen (oder umgekehrten) Bisses.

Leider sind sie alle mit einer unvermeidlichen Dissektion der Zahnfleischschleimhaut und damit mit einer Infektion des präparierten Knochengewebes, der Möglichkeit einer postoperativen Osteomyelitis und einem unvorhersehbaren Ausgang verbunden. Daher können sie nur „unter dem Deckmantel“ einer wirksamen antibakteriellen Prophylaxe vor und nach der Operation durchgeführt werden.

In dieser Hinsicht weniger „bedrohlich“ sind Operationen am Kieferast, die jedoch über den submandibulären Zugang, also extraoral, durchgeführt werden: Osteotomie nach V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Abb. 277).

Eine Weiterentwicklung der Idee von Eingriffen an den Unterkieferästen fand sich in den Arbeiten von V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Abb. 276, 279) sowie in Arbeiten zu diesem Problem in den Jahren 1961-1996: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) und anderen.

Der extraorale Zugang hat auch erhebliche Nachteile: die Möglichkeit einer Verletzung der Äste des Gesichtsnervs, der Äste der A. carotis externa und des Parenchyms der Ohrspeicheldrüse; eine "Spur" der Operation hinterlassen - eine Narbe auf der Haut. Daher werden Operationen an den Ästen in den letzten Jahren zunehmend intraoral durchgeführt, jedoch vor dem Hintergrund der Untersuchung (vor der Operation) der Empfindlichkeit der oralen Mikroflora gegenüber Antibiotika und der Einführung der am besten geeigneten Antibiotika unmittelbar vor und nach der Operation.

MM Soloviev. VN Trizubov et al. (1991) Bei einem Mesialbiss, wenn der Abstand entlang der Sagittallinie zwischen den mittleren Schneidezähnen 10 mm oder mehr erreicht, wird zur Normalisierung des Bisses gleichzeitig an beiden Kiefern ein Eingriff durchgeführt - eine horizontale Osteotomie des Oberkiefers und eine bilaterale Osteotomie im Bereich der Unterkieferäste mit ihrer anschließenden Gegenbewegung. Wir glauben, dass dies unter zwei unbedingt notwendigen Bedingungen möglich ist: dem Fehlen von Anzeichen einer Abnahme der allgemeinen Widerstandskraft des Körpers (Hintergrunderkrankungen) beim Patienten und dem Vorhandensein nicht nur umfassender Erfahrung des Chirurgen, sondern auch aller notwendigen Instrumente, um die Operation in kürzester Zeit und mit minimalem Blutverlust des Patienten vor dem Hintergrund einer hochprofessionellen anästhetischen Unterstützung für eine solch traumatische Operation abzuschließen, bei der alle 12 Hirnnervenpaare ansprechen. In diesem Fall ist es ratsam, die schonendsten Osteotomietechniken anzuwenden.

Bei einer Kombination von Mikrogenie mit Ankylose des Kiefergelenks wird gleichzeitig der Unterkieferast verlängert und der Gelenkkopf mittels lyophilisiertem Homoknochen oder einem Autograft – Processus coronoideus, Mittelfußknochen mit Großzehengrundgelenk oder Rippe – geformt.

In den letzten Jahren werden auch häufig Endoprothesen aus Tantal oder Titan etc. eingesetzt.

Verschiedene Defekte allein im Kinnbereich können mit der Methode von H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith behoben werden, indem Knochen aus dem Kinnbereich oder dem Kieferkörper, ein Kunststoffimplantat, zerkleinerter Knorpel, Filatov-Stamm, Fett usw. verwendet werden.

Wenn der Biss des Patienten nicht gestört ist, kann man sich auf die Entfernung des Kinnknochenvorsprungs auf der unterentwickelten Seite und die Bewegung des Haut-Muskel-Lappens in die gewünschte Richtung beschränken; leider führt eine solche Operation bei Patienten unter 15-16 Jahren nicht zum gewünschten Ergebnis: Nach 2 Jahren zeigt sich eine gewisse Abflachung der gesunden Seite (aufgrund ihres weiteren Wachstums und der Entwicklungsverzögerung der gegenüberliegenden Seite), die dann korrigiert werden muss.

Der chirurgische Eingriff wird oft durch kieferorthopädische und orthopädische Behandlungen ergänzt.

Um verschiedenen Fehlern und Komplikationen bei Operationen wegen einer Unterentwicklung des Unterkiefers vorzubeugen, müssen die folgenden Empfehlungen beachtet werden.

1. Nach einer gründlichen Analyse aller bei der Untersuchung des Patienten gewonnenen Ergebnisse (Anamnese, Palpation, Laboruntersuchungen, Panoramaröntgen, Tomographie usw.) ist es notwendig, einen fundierten und klar formulierten Behandlungsplan zu erstellen, der das Alter und Geschlecht des Patienten, seinen Allgemeinzustand, den Grad der Deformation des Unterkiefers und der angrenzenden Gesichtsbereiche berücksichtigt.
2. Wenn der Patient älter als 15 Jahre ist und die Verkürzung des Unterkiefers 1 cm nicht überschreitet, kein Oberkiefervorsprung vorliegt und der Biss erhalten bleibt, sollte auf eine Konturplastik verzichtet werden.
3. Bei einer Verkürzung des Unterkiefers um mehr als 1 cm, die zu äußeren Entstellungen des Gesichts und Fehlstellungen des Bisses führt, ist eine Korrektur der Unterkieferposition (in jedem Alter) und anschließend eine Konturplastik und eine kieferorthopädische Bisskorrektur erforderlich.
4. Die Verlängerung des Kieferkörpers mittels Knochentransplantation sollte nach Abschluss der Hauptphase der Bildung des Gesichtsschädelteils durchgeführt werden, also bei Kindern über 12–13 Jahren.
5. Ist eine Unterkieferverlängerung notwendig, müssen folgende Fragen geklärt werden:
   • Welcher Kieferteil muss verlängert werden?
   • Reicht hierfür eine plastische Osteotomie aus oder ist eine Knochentransplantation notwendig?
   • Was ist die Quelle des Transplantates (Auto-, Xeno-, Allograft)?
   • Kommt es während der Operation zu einer Verbindung zwischen Wunde und Mundhöhle? Ist eine antibakterielle Therapie erforderlich?
   • Wie ist die Mikroflora der Mundhöhle und gegenüber welchen Antibiotika reagiert sie am empfindlichsten?
   • Wie werden Unterkiefer und Transplantat nach der Operation ruhiggestellt?
   • Wie wird der Patient ernährt und welche Diät wird er einhalten (Schnabeltasse, Nesmeyanov-Löffel usw.)?
   • Welche Art der Schmerzlinderung ist für diesen Patienten optimal?
   • Wer genau kümmert sich in den ersten Tagen nach der Operation um die individuelle Pflege und Ernährung des Patienten?

Horizontale Osteotomie des Kieferastes

Es ist besser, eine horizontale Osteotomie des Kieferastes durch eine vertikale intraorale Inzision davor durchzuführen. Die Astfragmente können mit einem Polyamidfaden oder Chromkatgut befestigt werden. In den letzten Jahren haben Chirurgen die vertikale Osteotomie des Kieferastes fast nie angewendet.

Stufenosteotomie des Kieferkörpers

Die schrittweise Osteotomie des Kieferkörpers kann über einen intraoralen Zugang durchgeführt werden, wodurch äußere Einschnitte, eine mögliche Verletzung des Randastes des Unterkiefers des Gesichtsnervs und eine auffällige postoperative Narbenbildung der Haut vermieden werden.

Dies ist eine ziemlich traumatische und komplexe Operation und muss daher von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Vertikale Osteotomie des Kieferkörpers

Eine vertikale Osteotomie des Kieferkörpers (mit anschließender Osteoplastik) wird am besten unmittelbar hinter dem Zahnbogen durchgeführt, wo die Schleimhaut, die den retromolaren Bereich und die Vorderkante des Astes bedeckt, ausreichend beweglich und leicht ablösbar ist. Dadurch wird eine Verbindung der Wunde mit der Mundhöhle vermieden. Zur Verstärkung des Knochenansatzes kann verchromtes (langlebiges) Catgut Nr. 6–8 verwendet werden. Zur Fixierung der abgetrennten Fragmente können Zahndrahtschienen mit Haken zur intermaxillären Befestigung oder Titan-Miniplatten verwendet werden.

Vertikale L-förmige Osteotomie des Ramus und des Kieferkörpers

Die vertikale L-förmige Osteotomie beginnt im Bereich des vorderen Abschnitts des Kieferastes auf Höhe des Foramen mandibularis, verläuft dann entlang der Projektion des Mandibularkanals nach unten und seziert den darunterliegenden Abschnitt des Astes und den Kieferwinkel in vordere und hintere Fragmente und bei Eingriffen am Kieferkörper in obere und untere; auf Höhe des zweiten Prämolaren oder ersten Molaren wird die Dissektionslinie nach unten gezogen und an die Unterkante des Kiefers geführt. Ein ähnlicher Eingriff wird auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt. Dann wird das Kinn auf die erforderliche Höhe nach vorne gezogen und, nachdem Löcher oberhalb und unterhalb der Schnittlinie des Kieferkörpers gebohrt wurden, werden seine Fragmente mit Stahldraht, Polyamidfaden oder langfristig nicht resorbierbarem Katgut verbunden.

Arthroplastik mit doppeltem oder dreifachem deepidermisiertem Hautlappen nach Yu. I. Vernadsky

Eine Arthroplastik mit einem doppelt oder dreifach deepidermisierten Hautlappen nach Yu. I. Vernadsky ist nur bei relativ leichter (bis zu 5 mm) Unterentwicklung des Kiefers aufgrund einer Ankylose angezeigt.

Interossäres Polster aus Filatov-Stiel nach AA Limberg

Die Interosseuspelotte aus Filatov-Stiel nach AA Limberg erfordert eine mehrstufige chirurgische Behandlung, daher sollte man insbesondere bei Kindern und geschwächten Erwachsenen besser auf ihre Anwendung verzichten.

Ist eine stärkere Vorverlagerung des Kieferastes erforderlich, ist anstelle von Weichteilpolstern die Verwendung eines Knochen- oder Knochen-Knorpel-Transplantates sinnvoller.

Die kosmetische und funktionelle Effektivität von Operationen (bei Mikrogenie und Ankylose) mittels Knochenplastik-Transplantation ist auch langfristig deutlich höher.

Wiederherstellung des Kieferastes durch freie Transplantation einer autologen Rippe mit Schaffung eines Gelenks im Bereich der Schläfenbeinschuppe nach AT Titova

Die Indikation zur Operation besteht bei einer Mikrogenie durch das Kiemenbogensyndrom II oder einer osteomyelitischen Zerstörung des Kieferastes im Kindesalter.

Nachdem der verbleibende Teil des Kieferastes vom Narbengewebe (sofern vorhanden) isoliert wurde, wird der Processus coronoideus horizontal gekreuzt, der Ast abgesenkt und der Kiefer nach vorne bewegt, bis sich das Kinn in der richtigen Position befindet.

Im Bereich des Processus coronoideus wird aus Weichteilen eine Tasche mit blindem Boden gebildet. Um ein Bett für die Platzierung des Autorib-Transplantats (mit dem knorpeligen Teil nach oben) zu schaffen, werden die Weichteile im Bereich der Fossa subcoronoidea des Schläfenbeins zwischen Jochbeinfortsatz und Schläfenbeinschuppe geschichtet.

Das Knochenende des Schösslings wird auf den zuvor von der Kortikalisplatte befreiten Kieferwinkel gelegt und vernäht. Die Wunde wird Schicht für Schicht vernäht, anschließend wird eine Knochenklammer angelegt, um den Kiefer 10–12 Tage lang zu dehnen (sofern ein Abstandshalter zwischen den Zähnen vorhanden ist) und eine MM-Vankevich-Schiene angefertigt.

Bei dieser Form der Mikrogenie kann auch eine Arthroplastik nach VS Yovchev angewendet werden.

Nach einer Osteoplastik bei Mikrogenie muss der Patient zur Bisskorrektur an einen Kieferorthopäden oder Orthopäden überwiesen werden.

Ergebnisse und Komplikationen der Behandlung einer Unterentwicklung des Unterkiefers (Mikrogenie, Retrognathie)

Den vorliegenden Daten zufolge wird bei 98,4 % der Patienten eine Transplantation nach einer Konturplastik mit zertrümmertem Autoknorpel beobachtet, und bei 80,5 % der Patienten wird eine Wiederherstellung der natürlichen Gesichtskonturen oder ein maximaler kosmetischer Effekt erreicht.

Bei der Implantation von autodermalen subkutanen Transplantaten und xenogenen Proteinmembranen ist der kosmetische Effekt in der unmittelbaren Phase (1-2 Jahre) nach der Operation zufriedenstellend, nimmt jedoch aufgrund der Resorption des Transplantats und seines unzureichenden Ersatzes durch Bindegewebe allmählich ab.

Nach einer chirurgischen Kieferverlängerung treten bei durchschnittlich 20 % der Patienten Komplikationen in Form einer Sequestrierung der Enden der Unterkiefersegmente sowie einer Nekrose des gesamten oder eines Teils des Keimlings auf. Ursache dieser Komplikationen ist eine Infektion des Keimlingsbetts aufgrund einer Perforation der Mundschleimhaut beim Freilegen der Enden des Knochendefekts und dessen Verschieben in die richtige Position.

Vorbeugung von Komplikationen einer Unterentwicklung des Unterkiefers (Mikrognathie, Retrognathie)

Die Vorbeugung entzündlicher Komplikationen besteht in einer gezielten antibakteriellen Therapie, beginnend in den ersten Stunden nach der Operation.