Ursachen für eitrige gynäkologische Erkrankungen

Die Entwicklung und Ausbildung entzündlicher Erkrankungen beruht auf vielen miteinander verbundenen Prozessen, die von akuten Entzündungen bis hin zu komplexen destruktiven Gewebeveränderungen reichen.

Der Hauptauslöser für die Entstehung einer Entzündung ist natürlich die mikrobielle Invasion (mikrobieller Faktor).

Andererseits spielen in der Ätiologie des eitrigen Prozesses die sogenannten provozierenden Faktoren eine bedeutende und manchmal entscheidende Rolle. Dieses Konzept umfasst physiologische (Menstruation, Geburt) oder iatrogene (Abtreibungen, Spirale, Hysteroskopie, Hysterosalpingographie, Operationen, IVF) Schwächungen oder Schäden an Barrieremechanismen, die zur Bildung von Eintrittspforten für pathogene Mikroflora und deren weitere Ausbreitung beitragen.

Darüber hinaus muss die Rolle von Hintergrunderkrankungen und anderen Risikofaktoren (extragenitale Erkrankungen, bestimmte schlechte Angewohnheiten, bestimmte sexuelle Neigungen, sozial bedingte Bedingungen) hervorgehoben werden.

Eine Analyse der Ergebnisse zahlreicher bakteriologischer Studien in der Gynäkologie, die in den letzten 50 Jahren durchgeführt wurden, hat gezeigt, dass sich die Mikroben, die solche Krankheiten verursachen, im Laufe dieser Jahre verändert haben.

So war in den 30er und 40er Jahren einer der Haupterreger von Entzündungsprozessen in den Eileitern Gonokokken. Führende Gynäkologen dieser Zeit zitieren Daten zur Isolierung von Gonokokken bei mehr als 80 % der Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane.

Im Jahr 1946 stellte VA Polubinsky fest, dass die Häufigkeit des Nachweises von Gonokokken auf 30 % zurückging und Assoziationen von Staphylokokken und Streptokokken immer häufiger nachgewiesen wurden (23 %).

In den folgenden Jahren verlor Gonokokken allmählich seine führende Position unter den führenden pyogenen Erregern, und in den 40er und 60er Jahren wurde dieser Platz von Streptokokken (31,4 %) eingenommen, während Staphylokokken nur bei 9,6 % der Patienten nachgewiesen wurden. Schon damals wurde die Bedeutung von E. coli als einer der Erreger des Entzündungsprozesses der Gebärmutteranhänge festgestellt.

In den späten 1960er und frühen 1970er Jahren nahm die Rolle von Staphylokokken als Erreger verschiedener menschlicher Infektionskrankheiten zu, insbesondere nach Geburten und Abtreibungen. Laut IR Zak (1968) und Yu.I. Novikov (1960) wurden bei 65,9 % der Frauen Staphylokokken bei der Kultivierung von Vaginalausfluss gefunden (in Reinkultur wurden sie nur bei 7,9 % isoliert, im Übrigen überwogen ihre Assoziationen mit Streptokokken und E. coli). Wie TV Borim et al. (1972) stellten, waren Staphylokokken bei 54,5 % der Patienten mit akuter und subakuter Entzündung der inneren Geschlechtsorgane der Erreger der Erkrankung.

In den 1970er Jahren spielten Staphylokokken weiterhin eine wichtige Rolle, während die Bedeutung der gramnegativen Flora, insbesondere E. coli, und der anaeroben Flora ebenfalls zunahm.

In den 70er und 80er Jahren war Gonokokken der Erreger bei 21–30 % der Patienten mit GERD, und die Krankheit wurde oft chronisch mit der Bildung von tubo-ovariellen Abszessen, die eine chirurgische Behandlung erforderten. Ähnliche Daten zur Häufigkeit von Gonorrhoe bei Patienten mit entzündlichen Prozessen der Gebärmutteranhänge - 19,4 %.

Seit den 1980er Jahren sind sich die meisten Forscher nahezu einig, dass die Hauptverursacher eitriger Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane Assoziationen nicht sporenbildender gramnegativer und grampositiver anaerober Mikroorganismen, aerober gramnegativer und seltener grampositiver aerober mikrobieller Flora sind.

Ursachen für eitrige entzündliche Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane

Mögliche Erreger
Fakultativ (Aerobier)			Anaerobier
Gramm +	Gramm -	Sexuell übertragbare Infektionen	Gramm +	Gramm-
Streptokokken (Gruppe B) Enterokokken Staph. aureus Staph. epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella-Arten, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Zu den Assoziationen pathogener Erreger des eitrigen Prozesses gehören:

• Gramnegative, nicht sporenbildende anaerobe Bakterien wie die Bacteroides fragilis-Gruppe, Prevotella-Arten, Prevotella bivia, Prevotella disiens und Prevotella melaninogenica;
• grampositive anaerobe Streptokokken Peptostreptococcus spp. und grampositive anaerobe sporenbildende Stäbchen der Gattung Clostridium mit einem spezifischen Gewicht von höchstens 5 %;
• aerobe gramnegative Bakterien der Familie Enterobacteriacea, wie E. coli, Proteus;
• aerobe grampositive Kokken (Entero-, Strepto- und Staphylokokken).

Ein häufiger Bestandteil der Struktur der Erreger entzündlicher Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane sind auch übertragbare Infektionen, vor allem Gonokokken, Chlamydien und Viren, wobei die Rolle von Chlamydien und Viren bei der Abszessbildung bislang nicht ausreichend erforscht ist.

Wissenschaftler, die die Mikroflora von Patienten mit akuter Entzündung der Beckenorgane untersuchten, kamen zu folgenden Ergebnissen: Peptostreptococcus sp. wurde in 33,1 % der Fälle isoliert, Prevotella sp. – 29,1 %, Prevotella melaninogenica – 12,7 %, B. Fragilis – 11,1 %, Enterococcus – 21,4 %, Streptococcus der Gruppe B – 8,7 %, Escherichia coli – 10,4 %, Neisseria gonorrhoeae – 16,4 % und Chlamydia trachomatis – 6,4 %.

Die Bakteriologie entzündlicher Erkrankungen ist komplex und polymikrobiell. Die am häufigsten isolierten Mikroorganismen sind gramnegative fakultative Aerobier, Anaerobier, Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae in Kombination mit opportunistischen Bakterien, die üblicherweise die Vagina und den Gebärmutterhals besiedeln.

MD Walter et al. (1990) isolierten bei 95 % der Patienten mit eitriger Entzündung aerobe Bakterien oder deren Assoziationen, bei 38 % anaerobe Mikroorganismen, bei 35 % N. gonorrhoeae und bei 16 % C. trachomatis. Sterile Kulturen lagen nur bei 2 % der Frauen vor.

R. Chaudhry und R. Thakur (1996) untersuchten das mikrobielle Spektrum von Bauchaspirat bei Patientinnen mit akuter eitriger Beckenentzündung. Die polymikrobielle Flora überwog. Durchschnittlich wurden bei einer Patientin 2,3 aerobe und 0,23 anaerobe Mikroorganismen isoliert. Die aerobe Mikroflora umfasste Koagulase-negative Staphylokokken (isoliert in 65,1 % der Fälle), Escherichia coli (in 53,5 %) und Streptococcus faecalis (in 32,6 %). Unter den anaeroben Mikroorganismen dominierten Peptostreptokokken und Basteroides. Eine Symbiose von anaeroben und aeroben Bakterien wurde nur bei 11,6 % der Patienten beobachtet.

Es wird behauptet, dass die Ätiologie entzündlicher Beckenerkrankungen zweifellos polymikrobiell ist, der spezifische Erreger jedoch in einigen Fällen aufgrund der Besonderheiten der Kultivierung selbst während der Laparoskopie schwer zu differenzieren ist. Alle Wissenschaftler sind sich einig, dass Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobe und fakultativ anaerobe Bakterien entsprechend den klinischen und bakteriologischen Manifestationen jedes Einzelfalls vom Spektrum der antibakteriellen Therapie abgedeckt werden sollten.

Es wird angenommen, dass Assoziationen von Mikroorganismen (Anaerobier, Staphylokokken, Streptokokken, Influenzaviren, Chlamydien, Gonokokken) beim Auftreten akuter Virusinfektionen der Atemwege unter modernen Bedingungen eine größere Bedeutung (67,4 %) haben als Monokulturen.

Forschungsdaten zufolge werden Aerobier, gramnegative und grampositive Mikroorganismen häufiger in Form von mikrobiellen Assoziationen unterschiedlicher Zusammensetzung und viel seltener in Form von Monokulturen bestimmt; fakultative und obligate Anaerobier kommen isoliert oder in Kombination mit aeroben Krankheitserregern vor.

Laut einigen Ärzten wiesen 96,7 % der Patienten mit akuter Myelitis überwiegend polymikrobielle Assoziationen auf, wobei opportunistische Mikroorganismen (E. coli, Enterokokken, epidermale Staphylokokken) und anaerobe Bakterien die dominierende Rolle (73,3 %) spielten. Zu den anderen Mikroorganismen (26,7 %) gehörten Chlamydien (12,1 %), Mykoplasmen (9,2 %), Ureaplasmen (11,6 %), Gardnerellen (19,3 %) und HSV (6 %). Bakterienähnliche Mikroorganismen und Viren spielen eine gewisse Rolle bei der Persistenz und Chronisierung des Prozesses. So wurden bei Patienten mit chronischer Entzündung folgende Erreger identifiziert: Staphylokokken – bei 15 %, Staphylokokken in Verbindung mit E. coli – 11,7 %, Enterokokken – 7,2 %, HSV – 20,5 %, Chlamydien – 15 %, Mykoplasmen – 6,1 %, Ureaplasmen – 6,6 %, Gardnerellen – 12,2 %.

Die Entwicklung einer akuten eitrigen Salpingitis ist normalerweise mit dem Vorhandensein einer sexuell übertragbaren Infektion verbunden, hauptsächlich mit Neisseria gonorrhoeae.

F. Plummer et al. (1994) betrachten die akute Salpingitis als Komplikation einer zervikalen Gonokokkeninfektion und als Hauptursache für Unfruchtbarkeit.

DESoper et al. (1992) versuchten, die mikrobiologischen Charakteristika der akuten Salpingitis zu bestimmen: In 69,4 % der Fälle wurde Neisseria gonorrhoeae isoliert, in 16,7 % der Fälle Chlamydia trachomatis aus der Endozervix und/oder dem Endometrium. In 11,1 % der Fälle wurde eine Kombination von Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis nachgewiesen. Eine polymikrobielle Infektion wurde nur in einem Fall nachgewiesen.

SEThompson et al. (1980) untersuchten die Mikroflora des Gebärmutterhalskanals und das Exsudat aus der Rekto-Uterushöhle von 34 Frauen mit akuter Adnexitis und fanden bei 24 von ihnen Gonokokken im Gebärmutterhalskanal und bei 10 in der Bauchhöhle.

RLPleasant et al. (1995) isolierten anaerobe und aerobe Bakterien bei 78 % der Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane, wobei C. trachomatis in 10 % und N. gonorrhoeae in 71 % der Fälle isoliert wurden.

Derzeit nimmt die Häufigkeit von Gonokokkeninfektionen zu, die meisten Forscher weisen jedoch darauf hin, dass Neisseria gonorrhoeae häufig nicht isoliert, sondern in Kombination mit einer anderen übertragbaren Infektion (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis) auftritt.

C. Stacey et al. (1993) fanden Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum oder eine Kombination dieser Mikroorganismen am häufigsten im Zervikalkanal, seltener im Endometrium und am seltensten in den Eileitern. C. trachomatis wurde jedoch hauptsächlich aus den Eileitern isoliert. Es gab eindeutige Hinweise darauf, dass N. gonorrhoeae und C. trachomatis pathogen sind.

Interessant sind die Daten von J. Henry-Suehet et al. (1980), die während einer Laparoskopie bei 27 Frauen mit akuter Adnexitis die aus dem distalen Teil des Schlauches gewonnene mikrobielle Flora untersuchten. Bei 20 Patienten war der Erreger Gonokokken in Monokultur, bei den übrigen eine aerob-anaerobe Flora.

Akute Entzündungen der Beckenorgane stehen im Zusammenhang mit Infektionen durch Gonokokken, Chlamydien und anaerobe Bakterien.

Bei Patienten mit akuter Beckenentzündung wurde Neisseria gonorrhoeae häufiger (33 %) als Chlamydia trachomatis (12 %) nachgewiesen, bei komplizierten Erkrankungen war jedoch keiner der beiden Mikroorganismen vorherrschend.

MG Dodson (1990) geht davon aus, dass Neisseria gonorrhoeae für die Hälfte bis ein Drittel aller Fälle akuter aufsteigender Infektionen bei Frauen verantwortlich ist. Er unterschätzt dabei nicht die Rolle von Chlamydia trachomatis, einem ebenfalls wichtigen ätiologischen Erreger. Der Autor kommt zu dem Schluss, dass akute Entzündungen immer noch polymikrobiell sind, da neben N. gonorrhoeae und/oder C. trachomatis häufig Anaerobier wie Bacteroides fragilis, Peptococcus und Peptostreptococcus sowie Aerobier, insbesondere der Familie der Enterobacteriaceae wie E. coli, isoliert werden. Bakterielle Synergien, Koinfektionen und das Vorhandensein antibiotikaresistenter Stämme erschweren eine adäquate Therapie.

Es gibt einen natürlichen Widerstand, der den oberen Genitaltrakt bei Frauen schützt.

T. Aral und JNNesserheit (1998) sind der Ansicht, dass zwei Hauptfaktoren zur Entwicklung einer akuten aufsteigenden Infektion bei Frauen beitragen: eine chronische Chlamydieninfektion des Gebärmutterhalskanals und kritische Verzögerungen bei der Bestimmung der Art und Behandlung der Gebärmutterhalsinfektion.

Wenn die Entwicklung einer akuten eitrigen Salpingitis üblicherweise mit dem Vorhandensein einer sexuell übertragbaren Infektion, vor allem mit Neisseria gonorrhoeae, verbunden ist, dann wird die Entwicklung von eitrig-destruktiven Prozessen in den Gliedmaßen (komplizierte Formen der eitrigen Entzündung) von den meisten Forschern mit Assoziationen von gramnegativen anaeroben und aeroben Bakterien in Verbindung gebracht. Bei solchen Patienten ist der Einsatz von Antibiotika praktisch wirkungslos, und fortschreitende Entzündungen, tiefe Gewebezerstörung und die Entwicklung einer eitrigen Infektion führen zur Bildung von entzündlichen Tumoren der Gliedmaßen.

Vorliegende Beobachtungen deuten darauf hin, dass zwei Drittel der anaeroben Bakterienstämme, insbesondere Prevotella, Beta-Lactamasen produzieren, was sie extrem therapieresistent macht.

Die Pathogenese eitriger Entzündungskrankheiten ermöglichte es uns, das Weinstein-Modell der intraabdominalen Sepsis zu verstehen. Im experimentellen Modell der intraabdominalen Sepsis nach Weinstein spielten nicht übertragbare Infektionen die Hauptrolle der Krankheitserreger, sondern gramnegative Bakterien und vor allem E. coli, die eine der Hauptursachen für die hohe Sterblichkeit sind.

Anaerobier spielen eine wichtige Rolle bei der Assoziation von Bakterien und daher muss die verschriebene Therapie eine hohe antianaerobe Aktivität aufweisen.

Unter den anaeroben Bakterien sind B. fragilis, P. bivia, P. disiens und Peptostreptokokken die häufigsten Krankheitserreger. B. fragilis ist wie andere Anaerobier für die Bildung von Abszessen verantwortlich und stellt praktisch eine universelle ätiologische Ursache für die Abszessbildung dar.

Ein einseitiger tubo-ovarieller Abszess bei einem 15-jährigen Mädchen, verursacht durch Morganella morganii und der eine Adnexektomie erforderlich machte, wurde von A. Pomeranz, Z. Korzets (1997) beschrieben.

Die schwersten Entzündungsformen werden durch Enterobacteriaceae (gramnegative aerobe Stäbchen) und B. fragilis (gramnegative anaerobe nicht sporenbildende Stäbchen) verursacht.

Anaerobier können nicht nur isoliert eine Entzündung der Gebärmutteranhangsgebilde hervorrufen, sondern auch eine Superinfektion der Beckenorgane verursachen.

Aerobe Streptokokken, wie Streptokokken der Gruppe B, sind ebenfalls eine häufige ätiologische Ursache gynäkologischer Infektionen.

Bei der Analyse der Rolle anderer Erreger eitriger Entzündungen fällt auf, dass Streptococcus pneumoniae bereits zu Beginn des 19. Jahrhunderts als einziger Erreger eitriger Entzündungen galt. Es ist bekannt, dass er bei Kindern häufig Lungenentzündung, Sepsis, Meningitis und Mittelohrentzündung verursachte. Es sind drei Fälle von Peritonitis mit Bildung von tubo-ovariellen Abszessen bei drei Mädchen bekannt, bei denen anschließend S. pneumoniae isoliert wurde.

Enterokokken werden bei 5-10 % der Frauen mit eitrig-entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane isoliert. Die Frage der Beteiligung von Enterokokken (grampositive aerobe Streptokokken vom Typ E. faecalis) an der Entstehung einer gemischten anaerob-aeroben Infektion eitrig-entzündlicher Erkrankungen der Geschlechtsorgane ist nach wie vor umstritten.

Neuere Daten deuten auf eine mögliche Rolle von Enterokokken bei der Aufrechterhaltung einer gemischten aerob-anaeroben Entzündung hin, die die Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie erhöht. Es gibt Belege für den synergistischen Effekt zwischen Efaecalis und B. fragilis. Experimentelle Daten deuten zudem darauf hin, dass Enterokokken als Kopathogen zusammen mit E. coli am Entzündungsprozess beteiligt sind.

Einige Autoren bringen die Entwicklung einer Enterokokkeninfektion mit einer präoperativen antibakteriellen Prophylaxe oder einer langen Cephalosporintherapie in Verbindung.

Andere Studien an Patienten mit intraabdominaler Infektion weisen darauf hin, dass der Nachweis von Enterokokken in isolierten Kulturen als Hinweis auf die mangelnde Wirksamkeit einer antibakteriellen Therapie angesehen werden kann.

Wie bereits erwähnt, ist die Rolle dieser Bakterien immer noch umstritten, obwohl man vor 5-10 Jahren begann, von diesem Erreger als drohendes ernstes Problem zu sprechen. Während heute einige Autoren jedoch der Ansicht sind, dass Enterokokken nicht die auslösende Ursache sind und bei Mischinfektionen keine eigenständige Bedeutung haben, wird die Rolle der Enterokokken nach Ansicht anderer weiterhin unterschätzt: Wurden diese Mikroorganismen vor 10 Jahren noch leicht ignoriert, sollten sie heute als einer der Haupterreger eitriger Entzündungen angesehen werden.

Unter modernen Bedingungen spielt eine opportunistische Flora mit schwacher Immunogenität und der Tendenz, im Körper zu persistieren, eine ebenso wichtige Rolle als ätiologischer Faktor.

Die überwiegende Mehrheit der eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde wird durch die körpereigene opportunistische Mikroflora verursacht, unter der in erheblichem Maße obligat anaerobe Mikroorganismen überwiegen.

Bei der Analyse der Rolle einzelner Teilnehmer am eitrigen Prozess kommt man nicht umhin, noch einmal auf die Chlamydieninfektion einzugehen.

Während in vielen Industrieländern derzeit ein Rückgang der Gonorrhoe-Infektionen zu verzeichnen ist, bleibt die Zahl der entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane mit Chlamydien-Ätiologie nach Angaben zahlreicher Autoren hoch.

In den USA infizieren sich jährlich mindestens vier Millionen Menschen mit Chlamydia trachomatis, in Europa sind es mindestens drei Millionen. Da bei 50 bis 70 % dieser infizierten Frauen keine klinischen Symptome auftreten, stellt die Krankheit eine besondere Herausforderung für die öffentlichen Gesundheitsprogramme dar. Frauen mit einer Chlamydieninfektion im Gebärmutterhals laufen Gefahr, eine Beckenentzündung zu entwickeln.

Chlamydien sind ein für den Menschen pathogener Mikroorganismus mit intrazellulärem Lebenszyklus. Wie viele obligat intrazelluläre Parasiten können Chlamydien die normalen Abwehrmechanismen der Wirtszelle verändern. Persistenz bezeichnet eine langfristige Assoziation von Chlamydien mit der Wirtszelle, bei der sich Chlamydien in lebensfähigem Zustand befinden, aber in der Kultur nicht nachgewiesen werden können. Der Begriff „persistierende Infektion“ bezeichnet das Fehlen eines offensichtlichen Wachstums von Chlamydien, was auf ihr Vorhandensein in einem veränderten Zustand hindeutet, der sich von ihrer typischen intrazellulären morphologischen Form unterscheidet. Es besteht eine Parallele zwischen der Persistenz im Zusammenhang mit einer Chlamydieninfektion und dem latenten Zustand des Virus.

Ein Beleg für die Persistenz der Erkrankung ist folgender Sachverhalt: Etwa 20 % der Frauen mit einer durch Ch. trachomatis verursachten Gebärmutterhalsinfektion zeigen nur geringe oder gar keine Krankheitssymptome. Sogenannte „stille Infektionen“ sind die häufigste Ursache für Eileiterunfruchtbarkeit, und nur ein Drittel der unfruchtbaren Frauen haben eine Vorgeschichte mit einer Beckenentzündung.

Die asymptomatische Persistenz von Bakterien kann als Quelle der Antigenstimulation dienen und zu immunpathologischen Veränderungen in den Eileitern und Eierstöcken führen. Es ist möglich, dass bei längerer oder wiederholter Chlamydieninfektion Antigene persistent veränderter Chlamydien die körpereigene Immunantwort mit einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion „auslösen“, selbst wenn der Erreger kulturell nicht nachgewiesen wird.

Derzeit betrachtet die überwiegende Mehrheit der ausländischen Forscher Chlamydia trachomatis als Krankheitserreger und Hauptbeteiligten an der Entstehung von Entzündungen der inneren Geschlechtsorgane.

Es wurde ein klarer direkter Zusammenhang zwischen Chlamydien, entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane und Unfruchtbarkeit festgestellt.

C. trachomatis weist eine schwache intrinsische Zytotoxizität auf und verursacht häufiger Krankheiten mit harmloseren klinischen Symptomen, die in späteren Stadien der Krankheit auftreten.

L. Westxom (1995) berichtet, dass Chlamydia trachomatis in Industrieländern derzeit der häufigste Erreger sexuell übertragbarer Krankheiten bei jungen Frauen ist. Es ist die Ursache für etwa 60 % der entzündlichen Erkrankungen des Beckens bei Frauen unter 25 Jahren. Die Folgen einer Chlamydia-trachomatis-Infektion, die durch laparoskopische Untersuchungen bei 1282 Patientinnen bestätigt wurde, waren:

• Unfruchtbarkeit aufgrund eines Eileiterverschlusses – 12,1 % (gegenüber 0,9 % in der Kontrollgruppe);
• Eileiterschwangerschaft – 7,8 % (gegenüber 1,3 % in der Kontrollgruppe).

Untersuchungen zeigen, dass der Hauptinfektionsort von Chlamydien – der Eileiter – neben anderen Teilen der Geschlechtsorgane (Gebärmutterhalskanal, Gebärmutterschleimhaut) am anfälligsten ist.

APLea, HMLamb (1997) stellten fest, dass selbst bei asymptomatischer Chlamydieninfektion 10 bis 40 % der Patienten mit Harnröhren- und Gebärmutterhalskanalläsionen anschließend akute entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane entwickeln. Chlamydien erhöhen das Risiko einer Eileiterschwangerschaft um das 3,2-fache und gehen bei 17 % der Patienten mit Unfruchtbarkeit einher.

Allerdings konnten wir bei der Recherche in der Weltliteratur keinen Hinweis darauf finden, dass Chlamydien direkt zur Abszessbildung führen können.

Experimente an Ratten haben gezeigt, dass N. gonorrhoeae und C. trachomatis nur in Synergie mit fakultativen oder anaeroben Bakterien Abszesse verursachen. Ein indirekter Hinweis auf die sekundäre Rolle von Chlamydien bei der Abszessbildung ist die Tatsache, dass die Einbeziehung oder Nichteinbeziehung von Antichlamydien-Medikamenten in Behandlungsschemata die Genesung der Patienten nicht beeinflusst, während Behandlungsschemata mit Medikamenten, die die anaerobe Flora beeinflussen, erhebliche Vorteile bieten.

Die Rolle von Mycoplasma genitalium bei der Entstehung des Entzündungsprozesses ist nicht geklärt. Mykoplasmen sind opportunistische Erreger des Urogenitaltrakts. Sie unterscheiden sich sowohl von Bakterien als auch von Viren, obwohl sie in ihrer Größe diesen nahe kommen. Mykoplasmen kommen bei Vertretern der normalen Mikroflora vor, häufiger jedoch mit Veränderungen der Biozönose.

D. Taylor-Robinson und PM Furr (1997) beschrieben sechs Mykoplasmenarten mit Tropismus für den Urogenitaltrakt (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Einige Mykoplasmenarten besiedeln den Oropharynx, andere die Atemwege (M. pneumoniae). Durch orogenitale Kontakte können sich Mykoplasmenstämme vermischen und ihre pathogenen Eigenschaften verstärken.

Es gibt zahlreiche Belege für die ätiologische Rolle von Ureaplasma urealyticum bei der Entstehung akuter und insbesondere chronischer nicht-gonorrhoischer Urethritis. Die Fähigkeit von Ureaplasmen, spezifische Arthritis und eine verminderte Immunität (Hypogammaglobulinämie) zu verursachen, ist ebenfalls unbestritten. Diese Erkrankungen können auch auf Komplikationen sexuell übertragbarer Krankheiten zurückgeführt werden.

Es gibt eine klare Tendenz unter Ärzten, Mykoplasmen als Erreger einer Reihe von Krankheiten zu betrachten, wie z. B. Vaginitis, Zervizitis, Endometritis, Salpingitis, Unfruchtbarkeit, Chorioamnionitis, spontane Fehlgeburten und entzündliche Erkrankungen des Beckens, bei denen Mykoplasmen deutlich häufiger isoliert werden als bei gesunden Frauen. Ein solches Modell berücksichtigt bei einer eindeutigen Interpretation der Ergebnisse mikrobiologischer Untersuchungen (Gonokokken werden isoliert - daher hat der Patient Gonorrhoe, Mykoplasmen - daher liegt Mykoplasmose vor) nicht die komplexen Übergänge von der Besiedlung zur Infektion. Dieselben Forscher glauben, dass nur ein massives Wachstum von Mykoplasmenkolonien (mehr als 10-10 KBE/ml) oder mindestens eine Vervierfachung des Antikörpertiters im Krankheitsverlauf als Beweis für einen spezifischen Infektionsprozess angesehen werden sollte. Dies ist tatsächlich der Fall bei postpartaler Bakteriämie, Sepsis und Komplikationen nach Abtreibungen, was bereits in den 60er und 70er Jahren durch Blutkulturstudien dokumentiert wurde.

Trotz der zweifelhaften ätiologischen Rolle von Mykoplasmen und der Unklarheit ihrer pathogenetischen Wirkung empfehlen die meisten Ärzte die Verwendung von Antibiotika, die auf Mykoplasmen und Ureaplasmen wirken, wenn diese Mikroorganismen im Ausfluss aus dem Gebärmutterhalskanal nachgewiesen werden. Es muss anerkannt werden, dass eine solche Therapie in einigen Fällen erfolgreich ist, da es möglich ist, dass bei Verwendung von Breitbandantibiotika Infektionsherde, die durch andere Krankheitserreger verursacht werden, desinfiziert werden.

JTNunez-Troconis (1999) konnte keinen direkten Einfluss von Mykoplasmen auf Unfruchtbarkeit, Spontanaborte und die Entwicklung von intraepithelialem Gebärmutterhalskrebs nachweisen, stellte jedoch gleichzeitig einen direkten Zusammenhang zwischen dieser Infektion und akuten entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane fest. Eine endgültige Schlussfolgerung über die Rolle von Mycoplasma genitalium bei der Entwicklung akuter entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane kann erst nach seinem Nachweis durch Polymerase-Kettenreaktion im oberen Genitaltrakt gezogen werden.

Genitalherpes ist eine häufige Erkrankung. Laut LN Khakhalin (1999) haben 20–50 % der erwachsenen Patienten, die Kliniken für Geschlechtskrankheiten aufsuchen, Antikörper gegen das Virus. Die Läsionen des Genitaltrakts werden durch das Herpes-simplex-Virus des zweiten Typs verursacht, seltener durch das erste (bei orogenitalen Kontakten). Am häufigsten sind die äußeren Genitalien und der perianale Bereich betroffen, aber in 70–90 % der Fälle wird eine Zervizitis diagnostiziert.

Die Rolle von Viren bei eitrigen Entzündungen der inneren Geschlechtsorgane ist indirekt. Ihre Wirkung ist noch nicht ausreichend geklärt und wird hauptsächlich mit Immunschwäche, insbesondere mit Interferonmangel, in Verbindung gebracht.

Gleichzeitig glauben AA Evseev et al. (1998), dass die Bakterienflora die führende Rolle bei der Entwicklung eines Interferonsystemmangels bei kombinierten Läsionen spielt.

LNKhakhalin (1999) ist der Ansicht, dass alle Menschen, die an rezidivierenden Herpesviruserkrankungen leiden, einen isolierten oder kombinierten Defekt in den Komponenten der spezifischen antiherpetischen Immunität aufweisen – eine spezifische Immunschwäche, die die immunstimulierende Wirkung aller Immunmodulatoren einschränkt. Der Autor hält es für unangemessen, das geschwächte Immunsystem von Patienten mit rezidivierenden Herpesviruserkrankungen zu stimulieren.

Aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Antibiotika und des langfristigen Tragens des IUP wurde eine zunehmende Rolle von Pilzen bei der Entwicklung des eitrigen Prozesses festgestellt. Actinomyceten sind anaerobe Strahlungspilze, die chronische infektiöse Läsionen verschiedener Organe und Gewebe verursachen (thorakale und abdominale Aktinomykose, Aktinomykose der Urogenitalorgane). Actinomyceten verursachen den schwersten Verlauf des Prozesses mit der Bildung von Fisteln und Perforationen verschiedener Lokalisationen.

Pilze sind sehr schwer zu kultivieren und treten normalerweise in Verbindung mit anderen aeroben und anaeroben Mikroorganismen auf. Die genaue Rolle der Actinomyceten bei der Abszessbildung ist weiterhin unklar.

O. Bannura (1994) geht davon aus, dass die Aktinomykose in 51 % der Fälle die Bauchorgane, in 25,5 % die Beckenorgane und in 18,5 % die Lunge befällt. Der Autor beschreibt zwei Fälle von komplexen eitrigen Bauchtumoren von gigantischer Größe (tuboovarielle Abszesse mit Perforation, infiltrative Läsionen, Striktur des Dickdarms und Fistelbildung).

J. Jensovsky et al. (1992) beschreiben einen Fall von abdominaler Aktinomykose bei einer 40-jährigen Patientin, die seit längerem unter einem unerklärlichen Fieberzustand litt und sich aufgrund der Bildung abdominaler Abszesse wiederholt einer Laparotomie unterzogen hatte.

N. Sukcharoen et al. (1992) berichten über einen Fall von Aktinomykose in der 40. Schwangerschaftswoche bei einer Frau, die seit zwei Jahren eine intrauterine Zyste hatte. Während der Operation wurde eine rechtsseitige eitrige tubo-ovarielle Formation mit den Abmessungen 10 x 4 x 4 cm gefunden, die in den hinteren Fornix hineinwuchs.

Die Verschlechterung der Lebensqualität der Mehrheit der ukrainischen Bevölkerung in den letzten Jahren (schlechte Ernährung, Unterernährung, Stress) hat zu einer regelrechten Tuberkulose-Epidemie geführt. In diesem Zusammenhang müssen Kliniker, einschließlich Gynäkologen, ständig an die Möglichkeit einer Tuberkulose der inneren Geschlechtsorgane denken.

So untersuchten Y. Yang et al. (1996) eine große Gruppe (1120) unfruchtbarer Patientinnen. Bei Patientinnen mit Tubeninfertilität wurde in 63,6 % der Fälle Tuberkulose festgestellt, während unspezifische Entzündungen nur in 36,4 % auftraten. Die Autoren beschrieben vier Arten tuberkulöser Läsionen: Miliartuberkulose in 9,4 %, tubo-ovarielle Bildung in 35,8 %, Verwachsungen und Versteinerungen in 43,1 % und noduläre Sklerose in 11,7 %. Ein vollständiger Verschluss der Tuben wurde bei 81,2 % der Patientinnen mit Genitaltuberkulose und bei 70,7 % mit unspezifischer Entzündung beobachtet.

J. Goldiszewicz und W. Skrzypczak (1998) beschreiben einen tubo-ovariellen Abszess tuberkulöser Genese mit Schädigung der regionalen Lymphknoten bei einer 37-jährigen Patientin, die in der Vergangenheit an einer „leichten“ Lungentuberkulose litt.

Einer der Hauptpunkte in der Pathogenese des Entzündungsprozesses ist die Symbiose der Krankheitserreger. Früher glaubte man, dass die Beziehung zwischen Anaerobiern und Aerobiern auf antagonistischen Prinzipien beruht. Heute gibt es eine diametral entgegengesetzte Ansicht: Bakterielle Synergien sind die führende ätiologische Form nicht-clostridialer anaerober Infektionen. Zahlreiche Studien und Literaturanalysen lassen den Schluss zu, dass Synergien keine zufälligen mechanischen, sondern physiologisch bedingten Bakterienkombinationen sind.

Daher ist die Identifizierung von Krankheitserregern für die Wahl der antibakteriellen Therapie äußerst wichtig, die Ergebnisse bakteriologischer Untersuchungen werden jedoch von verschiedenen Faktoren beeinflusst, nämlich:

• Dauer der Krankheit;
• Merkmale der Materialentnahme: Technik, Gründlichkeit, Entnahmezeitpunkt (vor der Antibiotikatherapie bei einem frischen Prozess, während oder danach, während einer Exazerbation oder Remission);
• Dauer und Art der antibakteriellen Therapie;
• Laborausrüstung.

Es sollten nur Kulturen untersucht werden, die aus der Bauchhöhlenflüssigkeit oder aus dem Abszessinhalt isoliert wurden. Dies sind die einzigen zuverlässigen mikrobiologischen Indikatoren für eine Infektion. Daher verwendeten wir während der präoperativen Vorbereitung Material für bakteriologische Untersuchungen nicht nur aus dem Gebärmutterhalskanal, der Vagina und der Harnröhre, sondern auch direkt aus dem Abszess durch eine einmalige Punktion durch den hinteren Scheidenbogen oder während einer Laparoskopie.

Beim Vergleich der Mikroflora fanden wir einige interessante Daten: Die aus dem eitrigen Herd und der Gebärmutter gewonnenen Erreger waren bei 60 % der Patientinnen identisch, während nur bei 7–12 % des eitrigen Herdes, des Gebärmutterhalskanals und der Harnröhre eine ähnliche Mikroflora beobachtet wurde. Dies bestätigt erneut, dass die Entstehung des Zungenbeinfortsatzes der Gliedmaßen von der Gebärmutter aus erfolgt, und weist auch auf die Unzuverlässigkeit des bakteriologischen Bildes bei der Entnahme von Material an typischen Stellen hin.

Den Daten zufolge wurden bei 80,1 % der Patienten mit eitrig-entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane, die durch die Bildung von Genitalfisteln kompliziert wurden, verschiedene Assoziationen der mikrobiellen Flora festgestellt, wobei 36 % von ihnen eine aerob-anaerobe Flora mit überwiegend gramnegativen Bakterien aufwiesen.

Eitrige Erkrankungen gehen unabhängig von ihrer Ätiologie mit einer ausgeprägten Dysbakteriose einher, die durch die Einnahme antibakterieller Medikamente verschlimmert wird, und jeder zweite Patient entwickelt eine allergische Reaktion, die die Anwendung antibakterieller Medikamente einschränkt.

Neben dem mikrobiellen Faktor spielen provozierende Faktoren eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Entzündungsprozesses und der Schwere seiner klinischen Manifestationen. Sie sind der Hauptmechanismus der Invasion oder Aktivierung des Infektionserregers.

Den ersten Platz unter den Faktoren, die eine eitrige Entzündung hervorrufen, nehmen Intrauterinpessare (IUP) und Abtreibungen ein

Zahlreiche Studien weisen auf den negativen Einfluss bestimmter Verhütungsmethoden, insbesondere der Spirale, auf die Entstehung von Entzündungsprozessen der inneren Geschlechtsorgane hin.

Nur eine kleine Gruppe von Autoren ist der Ansicht, dass bei sorgfältiger Auswahl der Patientinnen für die Einlage einer Spirale das Risiko einer Beckenentzündung gering ist.

Die Häufigkeit entzündlicher Komplikationen bei der Anwendung der intrauterinen Kontrazeption variiert laut verschiedenen Autoren erheblich – von 0,2 bis 29,9 % der Fälle.

Nach Angaben einiger Ärzte treten bei 29,9 % der Trägerinnen von Spiralen entzündliche Erkrankungen der Gebärmutter und der Gliedmaßen auf, Menstruationsstörungen bei 15 %, Austreibungen bei 8 % und Schwangerschaften bei 3 % der Frauen, während der Autor entzündliche Erkrankungen als die gefährlichste Komplikation der Spiralenanwendung ansieht, sowohl zum Zeitpunkt ihres Auftretens und ihrer Entwicklung als auch im Zusammenhang mit den langfristigen Folgen für die Fortpflanzungsfunktion einer Frau.

In der Struktur der entzündlichen Komplikationen vor dem Hintergrund der Spirale überwiegen Endomyometritis (31,8 %) und kombinierte Läsionen der Gebärmutter und der Gliedmaßen (30,9 %).

Das Risiko einer Beckeninfektion ist bei Frauen mit einer Spirale um das Dreifache erhöht, bei Frauen ohne Kind sogar um das Siebenfache.

Die empfängnisverhütende Wirkung der Spirale besteht in der Veränderung des intrauterinen Milieus, was sich negativ auf den Durchgang der Spermien durch die Gebärmutter auswirkt – die Bildung von „biologischem Schaum“ in der Gebärmutterhöhle, der Fibrinfäden, Phagozyten und eiweißspaltende Enzyme enthält. Spiralen stimulieren die Bildung von Prostaglandinen in der Gebärmutterhöhle, was zu Entzündungen und ständigen Kontraktionen der Gebärmutter führt. Elektronenmikroskopische Untersuchungen des Endometriums bei Spiralträgerinnen zeigen entzündliche Veränderungen in den oberflächlichen Bereichen.

Bekannt ist auch der „Docht“-Effekt der Spiralfäden, der die anhaltende Ausbreitung von Mikroorganismen aus der Scheide und dem Gebärmutterhals in die oberen Bereiche erleichtert.

Einige Autoren gehen davon aus, dass das Auftreten entzündlicher Erkrankungen bei IUP-Trägerinnen mit einer Verschlimmerung eines bereits bestehenden chronischen Entzündungsprozesses in der Gebärmutter und den Gebärmutteranhangsgebilden einhergeht.

Laut der International Planned Parenthood Federation sollten zur Risikogruppe für die Entwicklung entzündlicher Komplikationen vor dem Hintergrund einer Spirale Frauen mit chronisch entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge in der Vorgeschichte sowie Patientinnen gehören, bei denen bei einer bakterioskopischen Untersuchung persistente Mikroorganismen isoliert werden.

Es wird angenommen, dass die mit der Anwendung von Spiralen verbundene Beckenentzündung mit einer Gonorrhoe- oder Chlamydieninfektion assoziiert ist. Daher sollten Spiralen bei Frauen mit Anzeichen einer Endozervizitis nicht angewendet werden. Laut diesen Autoren wurde bei 5,8 % der Spiralträgerinnen Chlamydien diagnostiziert, und 0,6 % von ihnen entwickelten anschließend eine aufsteigende Infektion.

Verschiedene Spiraltypen unterscheiden sich im Grad des möglichen Risikos, an entzündlichen Erkrankungen des Beckens zu erkranken. Am gefährlichsten sind in dieser Hinsicht die Spiralen vom Typ Dalkon, die nicht mehr hergestellt werden. Bei progesteronhaltigen Spiralen erhöht sich das Risiko für entzündliche Erkrankungen des Beckens um das 2,2-fache, bei kupferhaltigen Spiralen um das 1,9-fache, bei Saf-T-Coil um das 1,3-fache und bei der Lippes-Schleife um das 1,2-fache.

Man geht davon aus, dass Spiralen das Risiko einer Beckenentzündung im Durchschnitt um das Dreifache erhöhen, wobei es sich bei inerten Kunststoffmodellen um das 3,3-Fache und bei kupferhaltigen Spiralen um das 1,8-Fache erhöht.

Es ist nicht erwiesen, dass ein regelmäßiger Wechsel des Verhütungsmittels das Risiko eitriger Komplikationen verringert.

Nach Ansicht einiger Ärzte treten die meisten entzündlichen Komplikationen in den ersten drei Monaten nach der Einführung des Verhütungsmittels auf, nämlich in den ersten 20 Tagen.

Die Inzidenz einer PID sinkt von 9,66 pro 1.000 Frauen in den ersten 20 Tagen nach der Einführung auf 1,38 pro 1.000 Frauen später.

Es wurde ein klarer Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Entzündung und der Tragedauer der Spirale festgestellt. So machte Salpingoophoritis im ersten Jahr der Anwendung des Verhütungsmittels 38,5 % der Fälle aus; Patientinnen mit tubo-ovariellen Erkrankungen wurden nicht identifiziert. Bei einer Tragedauer der Spirale von einem bis drei Jahren wurde bei 21,8 % der Patientinnen eine Salpingoophoritis beobachtet, bei 16,3 % entwickelten sich tubo-ovarielle Erkrankungen. Bei einer Tragedauer des Verhütungsmittels von 5 bis 7 Jahren machten Salpingoophoritis und tubo-ovarielle Erkrankungen 14,3 % bzw. 37,1 % aus.

Es gibt zahlreiche Berichte über die Entwicklung von Entzündungen, die Bildung von Tuboovarialtumoren und Abszessbildungen der Gliedmaßen bei der Verwendung von Intrauterinpessaren.

Wissenschaftler weisen darauf hin, dass Spiralen verschiedene Mikroben besiedeln können, von denen E. coli, Anaerobier und manchmal auch Aktinomyceten eine besondere Gefahr für die Abszessbildung darstellen. Die Anwendung intrauteriner Kontrazeptiva hat zur Entwicklung schwerer Beckeninfektionen, einschließlich Sepsis, geführt.

So beschrieb Smith (1983) eine Reihe von Todesfällen im Vereinigten Königreich im Zusammenhang mit der Verwendung von IUPs, bei denen die Todesursache eine Beckensepsis war.

Das langfristige Tragen der Spirale kann zur Entwicklung von tubo-ovariellen und in einigen Fällen auch multiplen extragenitalen Abszessen führen, die durch Actinomycetis Israeli und Anaerobier verursacht werden und einen äußerst ungünstigen klinischen Verlauf haben.

Es werden sechs Fälle von pelviner Aktinomykose beschrieben, die direkt mit einer Spirale assoziiert waren. Aufgrund der Schwere der Läsion wurde in allen Fällen eine Hysterektomie mit beidseitiger oder einseitiger Salpingoophorektomie durchgeführt. Die Autoren fanden keinen Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer pelvinen Aktinomykose und der Art der Spirale, stellten jedoch eine direkte Korrelation zwischen der Erkrankung und der Tragedauer des Verhütungsmittels fest.

Es ist bekannt, dass sich nach spontanen und insbesondere kriminellen Abtreibungen häufig eine schwere eitrige Entzündung der inneren Geschlechtsorgane entwickelt. Trotz der Tatsache, dass die Häufigkeit außerklinischer Abtreibungen derzeit zurückgegangen ist, sind die schwerwiegendsten Komplikationen des eitrigen Prozesses wie tubo-ovarielle Abszesse, Parametritis und Sepsis die Ursache der Müttersterblichkeit und machen bis zu 30 % ihrer Struktur aus.

Es wird angenommen, dass entzündliche Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane häufige Komplikationen bei künstlichen Schwangerschaftsabbrüchen sind und das Vorhandensein von sexuell übertragbaren Krankheiten das Risiko von Komplikationen bei Schwangerschaftsabbrüchen erhöht.

Spontane und künstliche Schwangerschaftsabbrüche, die eine Kürettage der Gebärmutterhöhle erfordern, sind oft das Anfangsstadium schwerer infektiöser Komplikationen: Salpingoophoritis, Parametritis, Peritonitis.

Es wurde festgestellt, dass der Entwicklung einer PID bei 30 % der Patienten intrauterine Eingriffe vorausgehen, 15 % der Patienten hatten zuvor Episoden von entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane.

Die zweithäufigste (20,3 %) Ursache für eitrige Entzündungen im kleinen Becken sind Komplikationen früherer Operationen. In diesem Fall können alle abdominalen oder laparoskopischen gynäkologischen Eingriffe und insbesondere palliative und nicht radikale chirurgische Eingriffe bei eitrigen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge ein provozierender Faktor sein. Die Entwicklung eitriger Komplikationen wird zweifellos durch Fehler im Verlauf chirurgischer Eingriffe (Verbleiben von Servietten, Drainagen oder deren Fragmenten in der Bauchhöhle) sowie durch eine schlechte technische Durchführung manchmal routinemäßiger Operationen (unzureichende Blutstillung und Hämatombildung, wiederholte Ligaturen mit langen Seiden- oder Nylonligaturen, die in Form von "Kugeln" auf den Stümpfen verbleiben, sowie lange Operationen mit erheblichem Blutverlust) begünstigt.

Bei der Analyse der möglichen Ursachen für Eiterungen im Becken nach gynäkologischen Operationen werden die Verwendung von unzureichendem Nahtmaterial und übermäßige Diathermokoagulation von Geweben hervorgehoben, während Morbus Crohn und Tuberkulose als Risikofaktoren gelten.

Den Forschern zufolge erschwerten „Infektionen der Beckenhöhle“ – Infiltrate und Abszesse des paravaginalen Gewebes sowie Harnwegsinfektionen – den Verlauf der postoperativen Phase bei 25 % der Patientinnen, die sich einer Hysterektomie unterzogen hatten.

Es wird berichtet, dass die Häufigkeit infektiöser Komplikationen nach Hysterektomien (Analyse von 1060 Fällen) 23 % beträgt. Davon sind 9,4 % Wundinfektionen und Infektionen im Operationsgebiet, 13 % Harnwegsinfektionen und 4 % Infektionen, die nicht mit dem Operationsgebiet in Zusammenhang stehen (Thrombophlebitis der unteren Extremitäten usw.). Ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen ist zuverlässig mit dem Wertheim-Verfahren, einem Blutverlust von über 1000 ml und dem Vorliegen einer bakteriellen Vaginose verbunden.

Nach Angaben einiger Ärzte in Entwicklungsländern, insbesondere in Uganda, ist die Rate postoperativer eitriger infektiöser Komplikationen deutlich höher:

• 10,7 % – nach einer Operation wegen einer Eileiterschwangerschaft;
• 20,0 % – nach Hysterektomie;
• 38,2 % – nach Kaiserschnitt.

Einen besonderen Stellenwert nehmen derzeit entzündliche Komplikationen laparoskopischer Operationen ein. Die Einführung endoskopischer Behandlungsmethoden in die breite klinische Praxis mit der Liberalisierung der Indikationen dafür, die oft unzureichende Untersuchung von Patienten mit chronischen Entzündungsprozessen und Unfruchtbarkeit (z. B. fehlende Tests auf sexuell übertragbare Krankheiten), der Einsatz von Chromohydrotubation während der Laparoskopie und oft massive Diathermokoagulation zur Blutstillung haben zu einem Anstieg leichter bis mittelschwerer entzündlicher Erkrankungen geführt, bei denen Patienten ambulant behandelt werden, auch mit starken antibakteriellen Mitteln, sowie schwerer eitriger Erkrankungen, die zu Krankenhausaufenthalten und wiederholten Operationen führen.

Die Art dieser Komplikationen ist äußerst vielfältig – von der Verschlimmerung bestehender chronisch-entzündlicher Erkrankungen oder der Entwicklung einer aufsteigenden Infektion infolge einer Schädigung der Gebärmutterhalsbarriere (Chromohydrotubation oder Hysteroskopie) bis hin zur Eiterung ausgedehnter Hämatome in der Beckenhöhle (Hämostasedefekte) und der Entwicklung einer Stuhl- oder Harnperitonitis aufgrund einer nicht erkannten Verletzung des Darms, der Blase oder der Harnleiter aufgrund einer Verletzung der Technik oder Technologie der Operation (Koagulationsnekrose oder Gewebeschädigung bei der Trennung von Verwachsungen).

Der Einsatz massiver Koagulation bei der Hysteroresektoskopie und das Eindringen reaktiver nekrotischer Embolien in das Gebärmuttergefäßbett können zur Entwicklung eines akuten septischen Schocks mit allen sich daraus ergebenden Folgen führen.

Leider gibt es derzeit keine zuverlässige Erfassung dieser Komplikationen. Viele werden einfach vertuscht; viele Patienten werden verlegt oder nach der Entlassung in chirurgische, gynäkologische oder urologische Krankenhäuser eingewiesen. Das Fehlen statistischer Daten führt dazu, dass mögliche eitrig-septische Komplikationen bei Patienten nach endoskopischen Behandlungen nicht ausreichend berücksichtigt werden und erst spät diagnostiziert werden.

In den letzten Jahrzehnten wurden Methoden der In-vitro-Fertilisation (IVF) weltweit weit verbreitet. Die Ausweitung der Indikationen für diese Methode ohne ausreichende Untersuchung der Patienten und Hygienemaßnahmen (insbesondere übertragbare Infektionen) hat in letzter Zeit zum Auftreten schwerer eitriger Komplikationen geführt.

So listen AJ Peter et al. (1993) nach der Meldung eines Falles von Pyosalpinx, der durch Laparoskopie nach IVF-ET bestätigt wurde, die möglichen Ursachen der Abszessbildung auf:

• Aktivierung einer anhaltenden Infektion bei Patienten mit subakuter oder chronischer Salpingitis;
• Punktion des Darms während der Operation;
• Einführung der zervikovaginalen Flora in diesen Bereich.

Die Autoren sind der Ansicht, dass das Infektionsrisiko nach einer IVF-ET eine prophylaktische Gabe von Antibiotika erfordert.

SJ Bennett et al. (1995) analysierten die Folgen von 2670 Punktionen des hinteren Fornix zur Gewinnung von Eizellen für die IVF und stellten fest, dass jede zehnte Frau schwere Komplikationen hatte: 9 % der Patientinnen entwickelten Hämatome im Eierstock oder kleinen Becken, die in zwei Fällen eine Notfalllaparotomie erforderten (es wurde auch ein Fall der Bildung eines Beckenhämatoms infolge einer Schädigung der Beckengefäße festgestellt), 18 Patientinnen (0,6 % der Fälle) entwickelten eine Infektion, die Hälfte davon entwickelte Beckenabszesse. Der wahrscheinlichste Infektionsweg ist den Autoren zufolge die Einschleppung der Vaginalflora während der Punktion.

SD Marlowe et al. (1996) kamen zu dem Schluss, dass alle an der Behandlung von Unfruchtbarkeit beteiligten Ärzte sich der Möglichkeit einer tubo-ovariellen Abszessbildung nach transvaginaler Hysterektomie zur Eizellentnahme im Rahmen eines IVF-Programms bewusst sein sollten. Zu den seltenen Ursachen für Abszessbildung nach invasiven Eingriffen zählen mögliche Komplikationen nach der Insemination. Daher sind S. Friedler et al. (1996) der Ansicht, dass ein schwerwiegender Entzündungsprozess, einschließlich eines tubo-ovariellen Abszesses, auch ohne transvaginale Eizellentnahme als mögliche Komplikation nach einer Insemination in Betracht gezogen werden sollte.

Eitrige Komplikationen treten nach einem Kaiserschnitt auf. Darüber hinaus treten sie infolge dieser Operationen 8-10 mal häufiger auf als nach einer Spontangeburt und nehmen einen der ersten Plätze in der Struktur der mütterlichen Morbidität und Mortalität ein. Die direkt mit der Operation verbundene Mortalität beträgt 0,05 % (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) glaubt, dass die Müttersterblichkeit nach der Operation derzeit sehr niedrig ist, dennoch ist ein Kaiserschnitt 5,5-mal gefährlicher als eine vaginale Entbindung. F. Borruto (1989) spricht von einer Häufigkeit infektiöser Komplikationen nach einem Kaiserschnitt in 25 % der Fälle.

Ähnliche Daten liefert SA Rasmussen (1990). Ihm zufolge traten bei 29,3 % der Frauen nach einem CS eine oder mehrere Komplikationen auf (8,5 % intraoperativ und 23,1 % postoperativ). Die häufigsten Komplikationen waren infektiöser Natur (22,3 %).

P. Litta und P. Vita (1995) berichten, dass 13,2 % der Patientinnen nach einem Kaiserschnitt an infektiösen Komplikationen litten (1,3 % Wundinfektion, 0,6 % Endometritis, 7,2 % Fieber unbekannter Ätiologie, 4,1 % Harnwegsinfektion). Als Risikofaktoren für die Entwicklung infektiöser Komplikationen, insbesondere einer Endometritis, gelten das Alter der Mutter, die Dauer der Wehen, ein vorzeitiger Blasensprung und eine Anämie (jedoch unter 9 g/l).

A. Scheller und R. Terinde (1992) stellten bei 3799 geplanten, Notfall- und „kritischen“ Kaiserschnitten schwerwiegende intraoperative Komplikationen mit Schäden an benachbarten Organen fest (in 1,6 % der Fälle bei geplanten und Notfallkaiserschnitten und in 4,7 % der Fälle bei „kritischen“ Kaiserschnitten). Infektiöse Komplikationen beliefen sich auf 8,6; 11,5 bzw. 9,9 %, was durch den häufigeren prophylaktischen Einsatz von Antibiotika in der „kritischen“ Gruppe erklärt werden könnte.

Als häufigste intraoperative Komplikation gilt eine Blasenschädigung (7,27 % der Patienten), postoperative Komplikationen sind Wundinfektionen (20,0 %), Harnwegsinfekte (5,45 %) und Bauchfellentzündungen (1,82 %).

Den dritten Platz unter den provozierenden Faktoren nehmen Spontangeburten ein. Ein deutlicher Rückgang der Zahl der Spontangeburten sowie das Aufkommen wirksamer antibakterieller Medikamente führten nicht zu einem signifikanten Rückgang der postpartalen eitrigen Komplikationen, da ungünstige soziale Faktoren stark zugenommen haben.

Zusätzlich zu den oben genannten mikrobiellen und provozierenden Faktoren ("Eintrittspforten für Infektionen") gibt es derzeit eine erhebliche Anzahl von Risikofaktoren für die Entwicklung entzündlicher Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane, die eine Art Sammler anhaltender Infektionen sein können. Unter ihnen ist es notwendig, hervorzuheben: genitale, extragenitale, soziale und Verhaltensfaktoren (Gewohnheiten).

Zu den genitalen Faktoren gehört das Vorhandensein der folgenden gynäkologischen Erkrankungen:

• chronische Erkrankungen der Gebärmutter und der Anhangsgebilde: 70,4 % der Patientinnen mit akuten entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde litten an einer chronischen Entzündung. 58 % der Patientinnen mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane waren zuvor wegen einer Entzündung der Gebärmutter und der Anhangsgebilde behandelt worden;
• sexuell übertragbare Infektionen: Bis zu 60 % der bestätigten Fälle von entzündlichen Erkrankungen des Beckens stehen mit dem Vorhandensein von sexuell übertragbaren Krankheiten in Zusammenhang;
• bakterielle Vaginose: Zu den Komplikationen einer bakteriellen Vaginose zählen Frühgeburten, postpartale Endometritis, entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane und postoperative infektiöse Komplikationen in der Gynäkologie. Sie betrachten das Vorhandensein anaerober fakultativer Bakterien in der Vaginalflora von Patientinnen mit bakterieller Vaginose als eine wichtige Ursache der Entzündung.
• das Vorhandensein von urogenitalen Erkrankungen beim Ehemann (Partner);
• eine Vorgeschichte von Komplikationen entzündlicher Natur nach der Geburt, Abtreibungen oder jeglichen intrauterinen Manipulationen sowie Fehlgeburten und der Geburt von Kindern mit Anzeichen einer intrauterinen Infektion.

Extragenitale Faktoren implizieren das Vorhandensein der folgenden Krankheiten und Zustände: Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Anämie, entzündliche Erkrankungen der Nieren und des Harnsystems, Immunschwächezustände (AIDS, Krebs, Langzeitbehandlung mit antibakteriellen und zytostatischen Medikamenten), Dysbakteriose sowie Krankheiten, die den Einsatz von Antazida und Glukokortikoiden erfordern. Im Falle einer unspezifischen Ätiologie der Krankheit besteht ein Zusammenhang mit dem Vorhandensein extragenitaler Entzündungsherde.

Zu den sozialen Faktoren zählen:

• chronische Stresssituationen;
• niedriger Lebensstandard, einschließlich unzureichender und ungesunder Ernährung;
• chronischer Alkoholismus und Drogensucht.

Zu den Verhaltensfaktoren (Gewohnheiten) zählen einige Merkmale des Sexuallebens:

• früher Beginn der sexuellen Aktivität;
• hohe Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs;
• eine große Anzahl von Sexualpartnern;
• nicht-traditionelle Formen des Geschlechtsverkehrs – orogenital, anal;
• Geschlechtsverkehr während der Menstruation und die Anwendung hormoneller Verhütungsmittel anstelle von Barrieremethoden. Bei Frauen, die zwei oder mehr Jahre lang Barrieremethoden zur Empfängnisverhütung angewendet haben, ist die Inzidenz einer Beckenentzündung um 23 % geringer.

Es wird angenommen, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva zu einem latenten Verlauf einer Endometritis führt.

Es wird angenommen, dass bei der Anwendung oraler Kontrazeptiva der leichte oder mittelschwere Charakter der Entzündung durch das Verschwinden klinischer Manifestationen erklärt wird.

Es wird angenommen, dass Spülungen zu Verhütungs- und Hygienezwecken ein Risikofaktor für die Entwicklung akuter entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane sein können. Es wurde festgestellt, dass Analsex zur Entwicklung von Herpes genitalis, Kondylomen, Hepatitis und Gonorrhoe beiträgt; Spülungen zu Hygienezwecken erhöhen das Risiko für entzündliche Erkrankungen. Es wird angenommen, dass häufiges Spülen das Risiko für entzündliche Erkrankungen der Beckenorgane um 73 %, das Risiko einer Eileiterschwangerschaft um 76 % erhöht und zur Entstehung von Gebärmutterhalskrebs beitragen kann.

Natürlich bilden die aufgeführten Faktoren nicht nur den Hintergrund, vor dem der Entzündungsprozess abläuft, sondern bestimmen auch die Besonderheiten seiner Entwicklung und seines Verlaufs infolge von Veränderungen der körpereigenen Abwehrkräfte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]