Ursachen und Pathogenese der akuten Nebenniereninsuffizienz

Bei Patienten mit primärer oder sekundärer Nebennierenerkrankung kommt es häufiger zu Nebennieren- oder Addison-Krisen. Bei Patienten ohne vorherige Nebennierenerkrankung sind sie seltener.

Die Dekompensation von Stoffwechselprozessen bei Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz, die auf eine unzureichende Substitutionstherapie vor dem Hintergrund akuter Infektionen, Verletzungen, Operationen, Klimawandel und schwerer körperlicher Anstrengung zurückzuführen ist, geht mit der Entwicklung einer akuten Form der Erkrankung einher. Die Entwicklung einer Addison-Krise ist manchmal die erste Manifestation der Erkrankung bei latenter und nicht diagnostizierter Addison-Krankheit, dem Schmidt-Syndrom. Eine akute Nebenniereninsuffizienz bedroht ständig Patienten mit bilateraler Adrenalektomie, die bei Patienten mit Morbus Itsenko-Cushing und anderen Erkrankungen durchgeführt wird.

Zu den Erkrankungen der Nebennieren, die Addison-Krisen auslösen können, gehören das Adrenogenitalsyndrom und der isolierte Aldosteronsekretionsmangel. Eine akute Nebenniereninsuffizienz tritt bei Kindern mit der Salzverlustform des Adrenogenitalsyndroms und bei Erwachsenen bei interkurrenten Erkrankungen und extremen Bedingungen auf. Ihre Entwicklung ist bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz möglich: Erkrankungen hypothalamisch-hypophysären Ursprungs und nicht-endokrine Erkrankungen aufgrund der exogenen Gabe von Kortikosteroiden. Bei Hypothalamus-Hypophyseninsuffizienz, begleitet von einem Mangel an ACTH und anderen tropischen Hormonen, beim Simonds-Syndrom, Sheehan-Syndrom usw., der chirurgischen Entfernung von Hypophysenadenomen und Strahlentherapie bei Akromegalie, Itsenko-Cushing-Krankheit, Prolaktinomen in Stresssituationen besteht die Möglichkeit einer Nebennierenkrise.

Eine besondere Gruppe bilden Patienten, die zuvor mit Glukokortikoiden gegen nicht-endokrine Erkrankungen behandelt wurden. Durch die langfristige Einnahme von Glukokortikoiden nimmt ihre Funktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems ab, am häufigsten bei chirurgischem oder infektiösem Stress. Es zeigt sich ein Funktionsausfall der Nebennierenrinde – es entwickelt sich eine Addison-Krise. Ein Entzugssyndrom, das als akute Nebenniereninsuffizienz auftritt, tritt bei Patienten mit schnellem Hormonentzug auf, wenn diese langfristig bei verschiedenen Erkrankungen, meist autoimmunen Ursprungs, angewendet werden. Manifestationen einer akuten Nebenniereninsuffizienz entwickeln sich auch ohne einen vorangegangenen pathologischen Prozess in den Nebennieren. Die durch eine Thrombose oder Embolie der Nebennierenvenen verursachte Erkrankung wird als Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bezeichnet. Ein hämorrhagischer Nebenniereninfarkt tritt bei diesem Syndrom vor dem Hintergrund einer Meningokokken- (klassische Variante), Pneumokokken- oder Streptokokken-Bakteriämie auf, kann aber auch bei einer Poliovirus-Infektion beobachtet werden. Das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom tritt in jedem Alter auf. Bei Neugeborenen ist die häufigste Ursache für einen Nebennierenapoplex ein Geburtstrauma, gefolgt von infektiösen und toxischen Faktoren.

Akute Nebennierenblutungen wurden bei verschiedenen Belastungen, schweren Operationen, Sepsis, Verbrennungen, während der Behandlung mit ACTH und Antikoagulanzien, bei Schwangeren und bei AIDS-Patienten beschrieben. Schwere Stresssituationen führen bei Militärangehörigen zu beidseitigen Nebennierenblutungen. Akute Infarkte treten bei Herzoperationen bei Magen- und Speiseröhrenkrebs auf. Sepsis und septische Zustände bei Peritonitis und Bronchopneumonie können mit Nebennierenblutungen einhergehen. Bei Verbrennungen treten infolge anhaltender Belastung sowohl akute Infarkte als auch eine verminderte Hormonausschüttung der Nebennierenrinde auf.

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Pathogenese der akuten Nebenniereninsuffizienz

Die Pathogenese des akuten Hypokortizismus beruht auf einer Dekompensation aller Arten von Stoffwechsel- und Anpassungsprozessen, die mit der Einstellung der Hormonsekretion der Nebennierenrinde verbunden sind.

Im Krankheitsfall verliert der Körper aufgrund der fehlenden Synthese von Gluko- und Mineralocorticoidhormonen durch die Nebennierenrinde Natrium- und Chloridionen mit dem Urin, und deren Aufnahme im Darm nimmt ab. Gleichzeitig wird Flüssigkeit aus dem Körper ausgeschieden. Bei unbehandelter akuter Nebenniereninsuffizienz kommt es aufgrund des Verlusts von extrazellulärer Flüssigkeit und des sekundären Wasserübergangs vom Extrazellulärraum in die Zelle zu Dehydration. Durch die starke Dehydration des Körpers nimmt das Blutvolumen ab, was zu einem Schock führt. Flüssigkeitsverlust tritt auch über den Magen-Darm-Trakt auf. Unkontrollierbares Erbrechen und häufiger weicher Stuhlgang sind Ausdruck eines schweren Elektrolytungleichgewichts.

Eine Störung des Kaliumstoffwechsels ist auch an der Pathogenese einer akuten Nebenniereninsuffizienz beteiligt. In Abwesenheit von Nebennierenrindenhormonen steigt der Kaliumspiegel im Blutserum, in der Interzellularflüssigkeit und in den Zellen an. Bei Nebenniereninsuffizienz nimmt die Kaliumausscheidung im Urin ab, da Aldosteron die Kaliumausscheidung durch die distalen Teile der gewundenen Tubuli der Nieren fördert. Überschüssiges Kalium im Herzmuskel führt zu einer Verletzung der Kontraktilität des Myokards, es können lokale Veränderungen auftreten und die funktionellen Reserven des Myokards nehmen ab. Das Herz kann auf erhöhten Stress nicht ausreichend reagieren.

Bei der akuten Form der Erkrankung ist der Kohlenhydratstoffwechsel im Körper gestört: Der Blutzuckerspiegel sinkt, die Glykogenreserven in Leber und Skelettmuskulatur nehmen ab und die Insulinsensitivität steigt. Bei unzureichender Glukokortikoidsekretion sind die Glykogensynthese und der Stoffwechsel in der Leber gestört. Als Reaktion auf eine Hypoglykämie erhöht die Leber die Glukoseausschüttung nicht. Die Gabe von Glukokortikoiden durch die Förderung der Gluconeogenese in der Leber aus Proteinen, Fetten und anderen Vorläufern führt zur Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels. Klinische Manifestationen einer Hypoglykämie gehen mit einer akuten Nebenniereninsuffizienz einher. In einigen Fällen entwickelt sich jedoch aufgrund eines akuten Glukosemangels im Gewebe ein hypoglykämisches Koma.

Bei einem Mangel an Glukokortikoiden sinkt der Harnstoffspiegel, das Endprodukt des Stickstoffstoffwechsels. Die Wirkung von Glukokortikoiden auf den Proteinstoffwechsel ist nicht nur katabol oder antianabol. Sie ist viel komplexer und hängt von vielen Faktoren ab.

Pathologische Anatomie der akuten Nebenniereninsuffizienz

Nebennierenläsionen beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom können fokal und diffus, nekrotisch und hämorrhagisch sein. Am typischsten für dieses Syndrom ist die Mischform – nekrotisch-hämorrhagisch. Veränderungen werden häufiger in zwei Nebennieren beobachtet, seltener in einer.