Verwirrung

Bewusstseinsverwirrung ist eine Form der Bewusstseinstrübung, die einzelne Elemente ihrer verschiedenen Syndrome, vor allem Amentia und Delirium, kombiniert. Neurologische Ursachen für akute Verwirrung treten am häufigsten in Form einer Amentivstörung auf. Es kommt zu Desorientierung (teilweise oder vollständig) in Bezug auf Ort und Zeit, die eigene Persönlichkeit, erhöhte Ablenkbarkeit, Verwirrung und ein Gefühl der Verwirrung. Die Aufmerksamkeit ist schwer zu fixieren, Wahrnehmung und Reaktionen sind langsam, es besteht eine unzureichende Emotionalität, das Vorhandensein amorpher, instabiler Illusionen und Halluzinationen sowie fragmentarischer Wahnerlebnisse.

Bei Patienten mit akuten Verwirrtheitszuständen ist es oft unmöglich, eine Anamnese zu erheben. In diesem Fall muss eine Vielzahl möglicher Diagnosen in Betracht gezogen werden. Es ist auch zu bedenken, dass eine symptomatische Therapie das Bild verändern und die Klärung der Ursache akuter Verwirrtheitszustände verhindern kann. Darüber hinaus müssen mögliche Ursachen schnell gruppiert werden, um die Anzahl der Diagnoseverfahren zu reduzieren. Folgende Gruppierungen potenzieller Ursachen für akute Verwirrtheit können verwendet werden: toxisch, entzündlich, vaskulär, Verschlimmerung einer degenerativen Erkrankung, metabolisch, traumatisch, sonstige.

[ 1 ]

Die Hauptursachen für Verwirrung sind:

1. Alkoholentzugssyndrom
2. Drogenvergiftung
3. Enzephalitis
4. Zerebrovaskuläre Erkrankungen
5. Alzheimer-Krankheit
6. Stoffwechselstörungen
7. Versteckte Blutungen (einschließlich Darm)
8. Epileptische Dämmerzustände
9. Posttraumatische Psychose
10. Künstlich (nach der Wiederbelebung, nach mehreren ECT-Sitzungen).

Alkoholentzugssyndrom

Alkoholvergiftung ist die häufigste. Der Zustand akuter Verwirrtheit aufgrund der Einnahme großer Alkoholmengen ist leicht zu erkennen. Das Gesamtbild des Alkoholentzugssyndroms („zittriger Zustand“) sollte für die Diagnose kein ernsthaftes Problem darstellen. Solche Patienten sind in der Regel ängstlich und aufgeregt, zeitlich und örtlich desorientiert und verstehen die Situation, in der sie sich befinden, nicht, wenn sie danach gefragt werden. Da der Beginn des Entzugssyndroms eine lange Alkoholaufnahme erfordert, zeigt eine Untersuchung einen alkoholbedingten Tremor der ausgestreckten Arme. Ergänzt wird das Bild durch einen Ikterus der Lederhaut und eine vergrößerte Leber bei der Palpation. Die aussagekräftigsten Laboruntersuchungen sind Daten, die auf eine Verletzung der Leberenzyme hinweisen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Drogenvergiftung

Auch Beruhigungsmittel können zu Intoxikationen und damit zu Verwirrtheit und Desorientierung führen. Betroffene Patienten sind nicht ängstlich oder aufgeregt, sondern weisen eine verminderte Aufmerksamkeit auf. Augensymptome sind in diesen Fällen hilfreich: Viele Medikamente verursachen Nystagmus und Pupillenanomalien.

Augensymptome bei Vergiftung

Augensymptome	Ursache
Miosis	Morphin-Derivate Reserpin Meprobamat Acetylcholinesterase-Hemmer
Mydriasis	Belladonna-Alkaloide Chlorperphenazin Imipramin Botulismus Kokain
Nystagmus	Barbiturate Benzodiazepine Diphenin

Tremor kann vorhanden sein, es liegt jedoch kein Sklerenikterus vor, und die Laborbefunde sind unauffällig. Eine Medikamentenintoxikation ist in der Regel im EEG erkennbar: frontale (Barbiturate) oder generalisierte (Benzodiazepine) Betawellen oder dysrhythmische Wellengruppen, vorwiegend temporal. Eine Urintoxikologie ist hilfreich, dauert aber meist lange genug, um vor Ort aussagekräftig zu sein. Wenn Serumspiegel antiepileptischer Medikamente enzymatisch bestimmt werden können, gilt dies auch für Barbiturate und Benzodiazepine, die am häufigsten eingesetzten Medikamente. Weitere Psychopharmaka wie Lithium stehen ebenfalls zur Verfügung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enzephalitis

Die nächste Erkrankung mit akutem Verwirrtheitsbeginn ist die Enzephalitis. Das Vorliegen einer fieberhaften Erkrankung vor Beginn der Enzephalitis ist nicht zwingend erforderlich. Leider sind die ersten Krankheitssymptome – Verwirrtheit und EEG-Veränderungen – recht unspezifisch. Neurologische Symptome treten möglicherweise nicht sofort auf. Hyperthermie ist nicht immer vorhanden. Eine Pleozytose im Liquor ist noch nicht nachweisbar. Erst ein erhöhter Proteinspiegel lässt die Diagnose einer Enzephalitis vermuten. Serologische Daten liegen frühestens in einer Woche vor.

Die Diagnose einer Enzephalitis wird häufig durch den Ausschluss anderer möglicher Ursachen gestellt. Es ist sinnvoll, auf akutes Auftreten von Fieber, Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen zu achten. Bei einer raschen Verschlechterung des Zustands des Patienten ist es ratsam, auch dann mit der Therapie zu beginnen, wenn die serologische Bestätigung noch fehlt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Die Untergruppe der Gefäßerkrankungen umfasst Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die sich meist leicht voneinander unterscheiden lassen. Bei einem ischämischen Schlaganfall stehen psychische Störungen selten im Vordergrund, während intrazerebrale Blutungen zu Verwirrtheit führen können, bevor sich eine Hemiplegie oder ein Hirnstammsyndrom entwickelt. Die Diagnose kann vermutet werden, wenn der Patient schon lange an arterieller Hypertonie leidet. Dieser Umstand sollte jedoch nicht die einzige Rechtfertigung für eine Lumbalpunktion sein. Die Zunahme lokaler und generalisierter Veränderungen im EEG kann die Diagnose bestätigen, aber nur die Bildgebung des Gehirns ermöglicht eine genaue Diagnose. Eine Subarachnoidalblutung setzt plötzlich ein und verursacht in der Regel Kopfschmerzen bei Personen, die zuvor noch nie Verwirrtheitserfahrungen hatten. Mit sehr wenigen Ausnahmen kommt es zu Nackensteifigkeit. Weitere meningeale Symptome treten später auf. Okulomotorische und pupillomotorische Symptome sowie ein subfebriler Zustand werden häufig festgestellt. Bei einer Lumbalpunktion wird Blut im Liquor cerebrospinalis nachgewiesen, das nach Zentrifugation xanthochrom wird.

Bei bilateralen Schlaganfällen im Bereich der hinteren Hirnarterie treten häufig Sehverlust und Verwirrtheit auf. Bei akuter kortikaler Blindheit kann Anosognosie vorliegen. Solche Patienten reagieren nicht auf visuelle Reize, auditive Reize ziehen den Blick an, die Fixierung ist jedoch nicht sehr präzise. Darüber hinaus leugnen die Patienten die Existenz einer Blindheit und beschreiben ihre Umgebung auf Anfrage, wobei sie auf Konfabulationen zurückgreifen, die die Verwirrtheit ergänzen. Ein optokinetischer Nystagmus fehlt.

Multiinfarktdemenz kann zu periodischen Verwirrtheitszuständen führen. Eine Reihe kleiner (manchmal auch großer) Schlaganfälle führt zu einer allmählichen Verschlechterung verschiedener kognitiver Funktionen wie Gedächtnis, Sprache und Aufmerksamkeit, was zu einer Multiinfarktdemenz führt. Häufig kommt es zu nächtlichen Verwirrtheitsepisoden. Die Emotionalität wird abgeflacht, Selbstzufriedenheit tritt auf, manchmal entwickeln sich pathologisches Lachen und Weinen.

In dieser Situation hinterlässt der nachfolgende Schlaganfall den Patienten in einem Zustand der Verwirrtheit. Die Diagnose basiert auf der charakteristischen Anamnese und den neurologischen Defiziten, die der Läsion in einem bestimmten Gefäßpool entsprechen. Neuroimaging-Untersuchungen zeigen Resteffekte früherer Schlaganfälle.

In der Praxis ist es sehr wichtig, „atherosklerotische“ Patienten zu unterscheiden, die keine Multiinfarktdemenz in der Anamnese haben, sondern ausgeglichene, vernünftige ältere Menschen sind. Erst nach beispielsweise einer Operation unter Vollnarkose können sie in einem Zustand tiefer Verwirrung aufwachen, ebenso wie bei jeder akuten Erkrankung. Die MRT zeigt Anzeichen vergangener „stiller“ Infarkte, meist lakunar.

Alzheimer-Krankheit

Im Gegensatz dazu ist die Alzheimer-Krankheit durch ein fortschreitendes neuropsychologisches Defizit gekennzeichnet. Leichte neurologische Symptome können auftreten (insbesondere bei gemischter Demenz). Emotionale Reaktionen und die gewohnten sozialen Fähigkeiten der Patienten bleiben zunächst erhalten. Das Auftreten akuter Verwirrtheit ist häufig mit Veränderungen im Leben des Patienten verbunden, wie z. B. einem Umzug, dem Verlust eines geliebten Menschen oder einem Krankenhausaufenthalt. Neuroimaging-Daten weisen auf eine allgemeine Abnahme des Hirnvolumens hin. Neuropsychologische Tests bestätigen die Diagnose.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Stoffwechselstörungen

Akute Verwirrtheit aufgrund von Stoffwechselstörungen ist klinisch kaum zu diagnostizieren. Es ist bekannt, dass flatternder Tremor, d. h. Asterixis, bei Leber- und Nierenerkrankungen sowie anderen Stoffwechselstörungen auftritt. Die Diagnose basiert jedoch in der Regel auf Labordaten. Bei akuter Verwirrtheit unbekannter Ätiologie ist ein Screening auf Stoffwechselstörungen erforderlich.

Die Liste der Hauptursachen, die sicherlich nicht vollständig ist, umfasst: Diabetes mellitus, Morbus Addison, Dehydration, Hyperkalzämie, Hyperinsulinismus, Hyper- und Hypoparathyreoidismus, Porphyrie, respiratorische Azidose und Thiaminmangel, Nieren- und Leberversagen, chronische Lungenerkrankungen usw. Metabolische Enzephalopathien gehen normalerweise mit einer Tendenz zur Verlangsamung der bioelektrischen Aktivität im EEG einher.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Versteckte Blutungen

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass versteckte Blutungen, einschließlich Darmblutungen, zu einer derartigen Verringerung der zirkulierenden roten Blutkörperchen führen können, dass eine globale zerebrale Hypoxie auftritt, die mit einem Zustand der Verwirrtheit ohne neuropsychologische Störungen oder verminderte Wachheit einhergeht. Charakteristisch sind Blässe und insbesondere Tachykardie im Sitzen; bei Darmblutungen schwarzer Kot. Häufiger führen versteckte innere Blutungen zu Ohnmachtsanfällen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptische Dämmerzustände

Epileptische Dämmerzustände können nicht nur bei Patienten auftreten, die sich ihrer Krankheit bewusst sind, sondern auch nach dem ersten Anfall. Sie können einem schweren Anfall oder einer Anfallsserie folgen. In diesem Fall ist der Patient desorientiert und kann die Situation nicht richtig einschätzen. Der Patient kann Wahnvorstellungen, ein vages Gefühl der Gefahr, eine Fehlinterpretation selbst neutraler Bewegungen seiner Umgebung und Aggression entwickeln.

Bei kontinuierlichen Serien komplexer partieller Anfälle ist Aggressivität untypisch. Die Patienten bewegen sich oft langsam, führen unangemessene Handlungen aus und erwecken den Eindruck teilweiser Wachheit. Die Diagnose wird erheblich erleichtert, wenn orale Automatismen wie Kauen, Schlucken und/oder stereotype Handbewegungen vorhanden sind, wie dies häufig bei isolierten partiellen komplexen Anfällen beobachtet wird. Die endgültige Diagnose basiert auf Patientenbeobachtung und EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatische Psychose

Die posttraumatische Psychose wird oft nicht diagnostiziert, wenn ein Patient nach einem posttraumatischen Bewusstseinsverlust auf einer chirurgischen Station erwacht. Charakteristische Merkmale sind Angst, Unruhe und eine illusorische, gestörte Wahrnehmung der Umgebung. Patienten neigen dazu, trotz strenger Anweisung, im Bett zu bleiben, ihr Bett zu verlassen oder sogar die Station zu verlassen. Dies wird oft als Verstoß gegen das Behandlungsregime angesehen, und der pathologische Charakter des Zustands wird nicht erkannt.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Künstlicher Verwirrungszustand

Manchmal entwickelt sich im Zustand nach der Wiederbelebung oder nach mehreren Sitzungen der Elektrokrampftherapie ein vorübergehender Zustand der Verwirrtheit mit Desorientierung und unangemessenem Verhalten.

[ 42 ]

Diagnosetests für Verwirrung

Allgemeine und biochemische Blutuntersuchung, Urinuntersuchung, EEG, psychiatrische Konsultation, MRT oder CT, EKG, allgemeine und biochemische Blutuntersuchung, Screening auf Stoffwechselstörungen.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]