Wie wird das Retinoblastom behandelt?

Das Retinoblastom ist einer der erfolgreichsten soliden Tumoren im Kindesalter, sofern es rechtzeitig diagnostiziert und mit modernen Methoden (Brachytherapie, Photokoagulation, Thermochemotherapie, Kryotherapie, Chemotherapie) behandelt wird. Das Gesamtüberleben liegt laut verschiedenen Literaturangaben zwischen 90 und 95 %. Die Haupttodesursachen im ersten Lebensjahrzehnt (bis zu 50 %) sind die Entwicklung eines intrakraniellen Tumors synchron oder metachron mit dem Retinoblastom, eine schlecht kontrollierte Tumormetastasierung über das Zentralnervensystem hinaus und die Entwicklung zusätzlicher bösartiger Neubildungen.

Die Wahl der Behandlungsmethode für ein Retinoblastom hängt von Größe, Lokalisation und Anzahl der Läsionen, der Erfahrung und den Möglichkeiten des medizinischen Zentrums sowie dem Risiko einer Beteiligung des zweiten Auges ab. Bei den meisten Kindern mit einseitigen Tumoren wird die Erkrankung in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, oft ohne die Möglichkeit, das Sehvermögen des betroffenen Auges zu erhalten. Deshalb ist die Enukleation oft die Behandlung der Wahl. Bei frühzeitiger Diagnose können alternative Behandlungen zum Seherhalt eingesetzt werden – Photokoagulation, Kryotherapie oder Bestrahlung.

Die Behandlung bilateraler Läsionen hängt weitgehend vom jeweiligen Krankheitsausmaß ab. Eine bilaterale Enukleation kann empfohlen werden, wenn die Erkrankung so weit fortgeschritten ist, dass ein Erhalt des Sehvermögens nicht mehr möglich ist. Häufiger wird nur das stärker betroffene Auge entfernt, oder, wenn die Sehfunktion zumindest teilweise erhalten ist, wird auf die Enukleation verzichtet und die Erkrankung konservativ behandelt. Eine initiale Bestrahlung führt selbst bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zu einer Tumorregression, und das Sehvermögen kann teilweise erhalten bleiben. Bei einer extraokularen Ausbreitung werden andere Methoden eingesetzt. Eine Ausbreitung in die Augenhöhle, das Gehirn und das Knochenmark weist auf eine schlechte Prognose hin. Solche Patienten benötigen eine Chemotherapie und eine Bestrahlung der Augenhöhle oder des ZNS.

Bei der Enukleation muss das Ausmaß der Tumorpenetration in den Sehnerv oder die Augenmembranen bestimmt werden. Das Metastasierungsrisiko hängt vom Ausmaß der Penetration in den Sehnerv und die Sklera ab. Solche Patienten benötigen eine Chemotherapie und in manchen Fällen eine Orbitalbestrahlung. Ein wichtiger technischer Aspekt der Enukleation ist die Entfernung eines ausreichend langen Abschnitts des Sehnervs zusammen mit dem Augapfel. Ein künstliches Auge kann bereits 6 Wochen nach der Operation eingesetzt werden. Der kosmetische Defekt entsteht dadurch, dass bei Kleinkindern nach der Entfernung des Auges das normale Wachstum der Augenhöhle verlangsamt ist. Dies geschieht auch nach Bestrahlung der Augenhöhlenknochen.

Der Vorteil der Kryotherapie und Photokoagulation gegenüber der Bestrahlung liegt in der geringeren Anzahl von Komplikationen und der Möglichkeit wiederholter Behandlungen. Der Nachteil dieser Methoden ist ihre Unwirksamkeit bei großen Tumormassen. Darüber hinaus können sie eine Narbe auf der Netzhaut verursachen, die zu einem größeren Sehverlust führt als die Bestrahlung (besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Austrittsstelle des Sehnervs betroffen ist).

Strahlentherapie wird traditionell bei großen Tumoren mit Beteiligung des Sehnervs und mehreren Läsionen angewendet. Einseitige solitäre Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 15 mm und einer Dicke von weniger als 10 mm, die in einem Abstand von mehr als 3 mm vom Sehnervenkopf liegen, können lokal mit radioaktiven Platten unter Verwendung von Kobalt ( ⁶⁰ Co), Iridium ( ¹⁹² Ig) oder Jod ( ¹²⁵ I) behandelt werden, ohne umliegendes Gewebe mit einzubeziehen. Das Retinoblastom wird als strahlenempfindlicher Tumor eingestuft. Ziel der Bestrahlung ist eine ausreichende lokale Kontrolle bei gleichzeitiger Erhaltung des Sehvermögens. Empfohlene Dosen: 40-50 Gy im Fraktionierungsmodus über 4,5-6 Wochen. Bei Beteiligung des Sehnervs oder Wachstum in die Augenhöhle ist eine Strahlentherapie für den gesamten Augenhöhlenbereich mit einer Dosis von 50-54 Gy über 5-6 Wochen erforderlich. Bei Vorliegen eines trilateralen Retinoblastoms mit Beteiligung der Zirbeldrüse wird eine kraniospinale Bestrahlung empfohlen.

Indikationen für Behandlungsarten bei Retinoblastom

Verfahren	Anzeige
Enukleation	Es gibt keine Möglichkeit, das Sehvermögen zu erhalten
	Neovaskuläres Glaukom
	Unfähigkeit, den Tumor mit konservativen Methoden zu kontrollieren
	Unmöglichkeit der Netzhautuntersuchung nach konservativer Therapie
Kryotherapie	Kleine primäre oder rezidivierende Tumoren in der vorderen Netzhaut
	Kleinere Rückfälle nach der Bestrahlung
Photokoagulation	Kleine primäre oder rezidivierende Tumoren in der hinteren Netzhaut
	Retinale Neovaskularisation bei Strahlenretinopathie

In jüngster Zeit wurde der Reduzierung möglicher Nebenwirkungen durch die Anwendung der lateralen Portbestrahlungsmethode und die Einführung einer intensiven Chemotherapie mit Autotransplantation hämatopoetischer Stammzellen große Aufmerksamkeit gewidmet. Standardchemotherapieschemata zeigten keine signifikante Wirksamkeit, da die intraokulare Penetration von Chemotherapeutika reduziert ist und der Tumor das Membranglykoprotein p170 exprimiert und schnell resistent wird. Zu den in der kombinierten Behandlung des Retinoblastoms eingesetzten Medikamenten gehören Vincristin, Platinpräparate, Cyclophosphamid, Etoposid und Doxorubicin. Da der Prozess bei 90 % der Patienten begrenzt ist, wird die Tumorkontrolle hauptsächlich durch lokale Maßnahmen erreicht.

Im Falle eines Rückfalls und einer metastasierten Ausbreitung des Prozesses ist die Prognose äußerst ungünstig.

Die Überlebensrate von Patienten mit Retinoblastom liegt bei 90 %, daher konzentrieren sich die Hauptbereiche der Therapie auf Versuche, die Sehfunktion zu erhalten und die Anzahl der Komplikationen zu reduzieren. Die Früherkennung von Trägern des mutierten RB-Gens und dessen direkter Ersatz sind vielversprechend.

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