Diagnose eines engen Beckens

Klinisch sollte die Diagnostik eines engen Beckens aus einer sorgfältig erhobenen Anamnese, einer allgemeinen Untersuchung der Schwangeren oder Gebärenden und einer inneren Untersuchung bestehen. Die wichtigsten Daten erhält der Arzt bei der Anamneseerhebung – er ermittelt das Alter, frühere Allgemein- und Infektionskrankheiten, die die allgemeine Körperentwicklung (Infantilismus, Hypoplasie) und die korrekte Beckenbildung (Rachitis, Knochentuberkulose) beeinträchtigen können.

Die wichtigsten geburtshilflichen Anamnesen sind: verspäteter Menstruationsbeginn, Rhythmusstörungen, langwierige vorangegangene Wehen mit schwacher Wehentätigkeit, operative Entbindung, insbesondere Kaiserschnitt, Uterusperforation und konservative Myomektomie, fetalzerstörende Operationen und Entbindung eines großen Fötus.

Bei einer allgemeinen äußeren Untersuchung wird auf die Körpergröße geachtet – klein – 155–145 cm und darunter, als Voraussetzung für ein allgemein gleichmäßig verengtes Becken; groß – 165 cm und darüber – ein trichterförmiges Becken; Anzeichen von Rachitis – flaches rachitisches sowie ein einfaches flaches Becken; Lahmheit, Verkürzung des Beins, Veränderung der Form der Hüftgelenke (ein oder zwei) – das Vorhandensein von schräg verengten Becken.

Zur Klärung der Form und insbesondere des Ausmaßes der Verengung des Beckens ist vor allem eine vaginale Untersuchung zur Bestimmung der Diagonalkonjugate wichtig. Bei den häufigsten Beckenformen – meist gleichmäßig verengt und flach – ist dies die Bestimmung des Fassungsvermögens der Beckenhälften und die Messung der Diagonalkonjugate. Bei seltenen Beckenformen (unregelmäßige Form) ist dies die Bestimmung des Fassungsvermögens der Beckenhälften und die Messung der Diagonalkonjugate.

Um den Grad der Verengung des kyphotischen Beckens zu beurteilen, ist es notwendig, die geraden und transversalen Abmessungen des Beckenausgangs zu messen – letzterer hat normalerweise eine runde Form mit einem Durchmesser der angegebenen Abmessungen von 10,5–11 cm.

Der Mechanismus bzw. Biomechanismus der Wehen bei engen Becken, insbesondere bei typischen und häufigen, ist gut untersucht. Er ist sehr spezifisch und besteht aus adaptiven Kopfbewegungen zur Überwindung individueller Hindernisse oder einer allgemeinen Beckenverengung. Zusätzlich bilden sich ein Geburtstumor und eine Konfiguration des Kopfes, die seine Größe reduziert und so die Passage durch das dafür verengte Becken erleichtert. Ohne Kenntnis dieser Merkmale ist es unmöglich, den Verlauf der Wehen bei der einen oder anderen Form eines engen Beckens zu verstehen oder durchzuführen.

Zu den absoluten Indikationen für einen Kaiserschnitt zählen ein anatomisch schmales Becken III. Grades (wahres Konjugat weniger als 7 cm), manchmal II. Grades bei einem großen Fötus, sowie eine klinische Diskrepanz zwischen dem Becken der Frau und dem Kopf des Fötus.

Relative Indikationen können ein anatomisch schmales Becken der Grade I und II mit einem echten Konjugat von 11 bis 7 cm sein. Bei der Entscheidung für eine Bauchgeburt kann auch die Kombination eines anatomisch schmalen Beckens mit dem fortgeschrittenen Alter der Frau, einer Vorgeschichte von Totgeburten, Beckenendlage, großem Fetus, falscher Kopfeinlage usw. wichtig sein; der Arzt überweist solche Frauen aus Hochrisikogruppen umgehend an eine qualifizierte geburtshilfliche Einrichtung.

In letzter Zeit wird aufgrund der häufigeren Entwicklung großer Feten oft eine ungünstige geburtshilfliche Situation bei normalen Beckenmaßen und insbesondere bei seiner initialen Verengung beobachtet. Es entsteht das Bild einer relativen, manchmal ausgeprägteren klinischen Insuffizienz. Ein großer Kopf bleibt relativ lange beweglich oder wird nur schwach an den Beckeneingang gedrückt. Dadurch wird das untere Segment während der Wehen übermäßig gedehnt und kann sich nicht mehr richtig zusammenziehen, was derzeit für einen normalen Wehenverlauf als notwendig erachtet wird, was zu einer langsamen Öffnung des Gebärmutterhalses führt. In diesem Fall kommt es oft zu unkoordinierten Wehen, begleitet von vorzeitigem Fruchtwasserabfluss und der Entwicklung einer Wehenschwäche. Das Ausbleiben der Bildung eines Geburtstumors und eine ausreichende Konfiguration des Kopfes zur Überwindung des bekannten Beckenwiderstands schaffen die Voraussetzungen für die Entwicklung eines klinisch schmalen Beckens. Während früher die überwiegende Mehrheit der Geburten, selbst bei einer Beckenverengung I. Grades, in 80–90 % spontan endete, stößt heute aufgrund der großen Anzahl großer Feten die Passage eines großen Kopfes selbst bei normaler Beckengröße auf erhebliche, schwer zu überwindende Hindernisse.

Die Verwendung von krampflösenden Mitteln, die rechtzeitige Bereitstellung von Schlaf-Ruhe mit anschließender oder vorläufiger Schaffung eines Östrogen-Glukose-Vitamin-Kalzium-Hintergrunds sowie die intravaginale Verwendung eines Gels mit Prostaglandinen und die Verwendung von Wehenstimulation zusammen mit der Vorbeugung von Infektionen und Maßnahmen, die die Vitalaktivität des intrauterinen Fötus verbessern, ermöglichen den Abschluss der Wehen durch den natürlichen Geburtskanal.

Um den Gebärmutterhals schnellstmöglich zu öffnen, schmerzhafte und unproduktive Kontraktionen zu beseitigen und die Wehen zu normalisieren, hat eine Epiduralanalgesie, die von einem hochqualifizierten Anästhesisten durchgeführt werden sollte, häufig eine wohltuende (krampflösende und schmerzstillende) Wirkung. Um die Entwicklung großer Föten zu verhindern, ist es notwendig, das Übergewicht großer Föten durch diätetische und andere Maßnahmen aktiver zu regulieren, da die bestehende Beschleunigung des intrauterinen Fötus bei erhaltener normaler Beckengröße bei Frauen gewisse Wehenschwierigkeiten verursacht.

Bei der Geburt mit einem schmalen Becken treten häufig verschiedene Komplikationen auf. Es gibt allgemeine Komplikationen, die bei allen schmalen Becken beobachtet werden, und einige davon sind charakteristisch für einzelne Typen (Varianten) von schmalen Becken, die mit der Spezifität des Geburtsmechanismus verbunden sind.

Eine häufige Komplikation bei engen Becken ist der vorzeitige (sowohl vorzeitige als auch frühe) Wasserabgang, der fünfmal häufiger als gewöhnlich beobachtet wird. Dies erklärt sich normalerweise durch das längere Stehen des Kopfes, beweglich über dem Beckeneingang oder am Eingang des kleinen Beckens. Dies wird häufiger bei flachen Becken beobachtet, bei denen der Kontaktgürtel des Kopfes mit der Ebene des Beckeneingangs nicht ausreichend ausgebildet ist, und seltener bei einem insgesamt gleichmäßig verengten Becken. Dies erklärt auch den häufigeren Vorfall kleiner Teile des Fötus und den besonders ungünstigen Vorfall der Nabelschnurschlaufen; eine langsamere Öffnung des Gebärmutterhalses (Kollaps seiner Ränder nach Wasserabgang und fehlender Durchgang des Kopfes), was zu langwierigen Wehen und einer langen wasserfreien Pause sowie Ermüdung der Gebärenden führt. Eine noch ungünstigere Komplikation ist das Auftreten einer Infektion (Fieber während der Wehen und Endometritis) und Asphyxie des intrauterinen Fötus. Die Entwicklung einer primären Wehenschwäche wird häufig beobachtet, insbesondere bei Erstgebärenden. Dies liegt daran, dass die Hindernisse eines verengten Beckens lange Zeit überwunden werden müssen. Bei Erstgebärenden ist diese Komplikation oft mit allgemeiner Unterentwicklung und Infantilismus verbunden, bei Mehrgebärenden mit einer Überdehnung der Gebärmuttermuskulatur, die durch vorherige langwierige Wehen verändert wurde. Oft entwickelt sich eine sekundäre Wehenschwäche.

Bei hohem oder nur gedrücktem Kopf und unvollständiger Öffnung des Muttermundes wird das Auftreten vorzeitiger oder falscher Versuche als Ausdruck eines Hindernisses für die Kopfvorwärtsbewegung wahrgenommen. Laut französischen Autoren ist dies der „Schrei“ eines schmalen Beckens. Längeres Stehen des Kopfes in einer Beckenebene verursacht schmerzhafte, intensive, manchmal krampfartige Kontraktionen, die manchmal mit einer Überdehnung des unteren Gebärmutterabschnitts und einem hohen Stand der Randleiste (Schatz-Unterberger-Furche) einhergehen. Dies ist auch ein Signal für einen drohenden oder beginnenden Uterusriss (Auftreten von serösem Ausfluss). Das fehlende Vorrücken des Kopfes ist auch wichtig für die Kompression von Weichteilen (deren Ischämie), der Blase (Auftreten von Blut im Urin). Wenn der Arzt diese bedrohlichen Symptome nicht ausreichend beachtet, können in Zukunft Gewebenekrosen und die Bildung von Urogenitalfisteln auftreten.

Das Einklemmen der vorderen Lippe des Gebärmutterhalses, das sich durch blutigen Ausfluss und schmerzhaftes unwillkürliches Drücken äußert, erfordert ein rechtzeitiges Einziehen des Gebärmutterhalses, um ein Trauma zu vermeiden und das Vorrücken des Kopfes zu erleichtern. Ein stark erschwerter Durchgang des Kopfes, insbesondere eines großen, durch ein verengtes Becken sowie die Anwendung geburtshilflicher Operationen (Anwendung einer Zange, insbesondere einer Bauchzange, oder eines Vakuumextraktors) können zu einer Ruptur der Schambeinfuge führen.

Ein schmales Becken ist häufig die Ursache für Fehlstellungen des Fötus und für das Einführen des Kopfes (vor allem Extension), wodurch dieser mit großen Ausmaßen hindurchtritt, was meist zusätzliche Schwierigkeiten schafft und zu klinisch schmalen Beckenerscheinungen führen kann.

Es gibt eine beträchtliche Anzahl anderer Komplikationen mit einem schmalen Becken, die der Arzt nicht vergessen sollte. So ist die Zahl der Fälle von vorzeitigem Wassersprung (mehr als jede dritte Frau während der Wehen), Fieber während der Wehen (jede zehnte) und intrauteriner Asphyxie des Fötus (fast die Hälfte der Frauen mit einem schmalen Becken) besonders hoch.

Die große Zahl der fetalen Lebensstörungen erklärt sich teilweise dadurch, dass sie unter modernen Bedingungen mit Hilfe von Hardware-Forschungsmethoden (Kardiotokographie) festgestellt werden, ohne dass offensichtliche klinische Manifestationen von Veränderungen der auskultatorischen (geburtshilflichen Stethoskop-) Natur des fetalen Herzschlags oder des Vorhandenseins von Mekonium im Fruchtwasser vorliegen.

Instrumentelle Messung des Beckens. Mit einem Beckenmessgerät wird der Abstand zwischen bestimmten Punkten des Skeletts – Knochenvorsprüngen – in liegender Position der Frau gemessen. Drei Querdimensionen werden gemessen:

1. Abstand zwischen den Stacheln (Distantia spinarum) beträgt 25-26 cm;
2. Abstand zwischen den Waben (Distantia cristarum) gleich 28-29 cm;
3. Abstand zwischen den großen Rollhügeln (Distantia trochanterica) beträgt 30–31 cm.

Dabei werden die Enden des Zirkels auf die markantesten Punkte der vorderen oberen Stachel, auf die markantesten Punkte der Kammbeine und auf die markantesten Punkte der Außenfläche der großen Rollhügel aufgesetzt.

Bei der Messung der äußeren direkten Größe des Beckens befindet sich die Frau in einer Seitenlage, wobei das Bein, auf dem die Frau liegt, an den Hüft- und Kniegelenken angewinkelt und das andere Bein ausgestreckt ist. Ein Bein des Pelvimeters wird auf der Vorderseite der Symphyse nahe ihrer Oberkante platziert und das andere - in der Vertiefung zwischen dem letzten Lendenwirbel und einem Kreuzbeinwirbel - in der oberen Ecke der Michaelis-Raute. Dies ist die äußere direkte Größe oder das äußere Konjugat, das normalerweise 20-21 cm beträgt. Sie kann auch verwendet werden, um die Größe des inneren wahren Konjugats zu beurteilen, für das 9,5-10 cm von der Größe des äußeren Konjugats abgezogen werden müssen. Die innere direkte Größe beträgt 11 cm.

Es gibt noch eine weitere Dimension – die laterale Konjugation. Dies ist der Abstand zwischen den Spina iliaca anterior und posterior auf derselben Seite, der es uns ermöglicht, die Innenmaße des Beckens zu beurteilen; normalerweise beträgt er 14,5–15 cm, bei flachen Becken 13–13,5 cm.

Beim Messen der transversalen Größe des Beckenausgangs werden die Spitzen des Beckenmeters auf die Innenkanten der Sitzbeinhöcker gesetzt und zum resultierenden Wert von 9,5 cm werden 1 bis 1,5 cm für die Dicke der Weichteile addiert. Beim Messen der direkten Größe des Beckenausgangs werden die Spitzen des Zirkels auf die Oberseite des Steißbeins und auf die Unterkante der Symphyse gesetzt und vom resultierenden Wert von 12 bis 12,5 cm für die Dicke des Kreuzbeins und der Weichteile 1,5 cm abgezogen. Die Dicke der Beckenknochen kann mit dem Soloviev-Index beurteilt werden - dem Bereich des Umfangs des Handgelenks, der bei einer Frau mit normaler Statur 14,5 bis 15,5 cm beträgt.

Anschließend müssen Leopolds Techniken angewendet werden, um die Position des Fötus, seinen Typ, seine Position und seinen vorangehenden Körperteil zu bestimmen. Es ist sehr wichtig, die Position des Kopfes in Bezug auf die Ebene des Eingangs und der Beckenhöhle zu bestimmen, was für das Verständnis der Biomechanik der Wehen wichtig ist.

1. Ein Kopf hoch über dem Beckeneingang oder ein „Balloting“ des Kopfes zeigt an, dass sich dieser bei Bewegung durch die Hand des Geburtshelfers frei zur Seite bewegt.
2. Der Kopf wird an den Eingang des Beckens gedrückt – solche Verschiebungen des Kopfes sind nicht möglich, das Bewegen des Kopfes mit der Hand ist schwierig. Weiterhin wird unterschieden, ob der Kopf durch ein kleines, mittleres oder großes Segment in das Becken eingeführt wird. Der Ausdruck „der Kopf durch ein großes Segment am Eingang des Beckens“ wird von manchen Geburtshelfern durch den Ausdruck „der Kopf im oberen Teil der Beckenhöhle“ ersetzt. Der Kopf durch ein kleines Segment – wenn sich nur ein unbedeutender Teil oder Pol des Kopfes unterhalb der Ebene des Beckeneingangs befindet. Der Kopf durch ein großes Segment – befindet sich mit der Fossa suboccipitalis und den Tuberculum frontalis am Eingang des Beckens und der durch die angegebenen anatomischen Grenzen gezogene Kreis stellt die Basis des großen Segments dar. Der Kopf befindet sich in der Beckenhöhle – der Kopf befindet sich vollständig in der Höhle des kleinen Beckens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]